(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

TỔNG QUAN

Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay

Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn 5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:

Bảng 1.1 Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG

Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ số khả dĩ dương

Do đó, hiện nay Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP

Mức AFP 200ng/ml được xem là ngưỡng cao gợi ý cho việc chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG) Mặc dù AFP cao có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán và dự đoán tiên lượng bệnh, nhưng nó không đủ để xác định chẩn đoán UTTBG một cách chính xác.

Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết [71]

1.2.2 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc tầm soát và phát hiện ung thư tuyến tiền liệt (UTTBG) theo nhiều phác đồ nghiên cứu trên thế giới Đây là phương tiện chẩn đoán ít xâm hại, phổ biến, và dễ thực hiện với chi phí thấp cho bệnh nhân Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán UTTBG dao động từ 65-80%, trong khi độ đặc hiệu đạt hơn 90%.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)

Trong phim chụp CCLĐT hoặc CHT, UTTBG điển hình minh họa quá trình tăng bắt thuốc cản quang hoặc cản từ trong động mạch, đồng thời thể hiện việc thải thuốc trong tĩnh mạch hoặc ở thì muộn.

Theo các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan toàn cầu, khi hình ảnh khối u gan trên CCLĐT hoặc CHT thể hiện đặc điểm điển hình của u tế bào gan, có thể chẩn đoán xác định u tế bào gan mà không cần thực hiện sinh thiết.

1.2.3 Vai trò của sinh thiết gan

Sinh thiết gan là phương pháp chuẩn vàng để xác định bản chất giải phẫu bệnh của khối u và chẩn đoán ung thư Tuy nhiên, đối với u tế bào gan, khả năng thực hiện sinh thiết phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u Đặc biệt, trong các trường hợp chẩn đoán sớm, việc sinh thiết cho các khối u nhỏ hơn 2cm không phải lúc nào cũng khả thi.

Hiện nay, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi có sang thương ở gan không có các đặc điểm hình ảnh điển hình và có kích thước lớn hơn 1 cm.

1.2.4 Phác đồ chẩn đoán UTTBG

Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh này trên thế giới

Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19]

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ

Siêu âm lại sau 3 tháng

U phát triển/thay đổi thuộc tính

Khảo sát tùy thuộc kích thước

CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì / CHT động học có chất tương phản

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc CHT)

Bắt thuốc thì động mạch

VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Các phác đồ chẩn đoán UTTBG được xây dựng dựa trên nguyên tắc chung, nhưng được điều chỉnh để phù hợp với tình hình dịch tễ, đặc điểm bệnh nhân và điều kiện y tế của từng địa phương.

Chẩn đoán giai đoạn UTTBG

Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN

Bảng phân loại giai đoạn UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) là hệ thống đánh giá phổ biến nhất hiện nay Với nhiều ưu điểm nổi bật, bảng phân loại này được các nước Âu Mỹ ưa chuộng và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu.

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BCLC

Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan

A1 0 Đơn độc ≤ 5cm Áp lực TMC bình thường

A2 0 Đơn độc ≤ 5cm Tăng áp lực TMC

A3 0 Đơn độc ≤ 5cm Áp lực TMC bình thường

Tăng bilirubin máu A4 0 Số u ≤ 3 và u < 3cm Child-Pugh A-B B: Trung gian 0 Số u > 3 hay u ≥ 3cm Child-Pugh A-B

C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan Child-Pugh A-B

D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng và kích thước Child-Pugh C

Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG

 Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG

Lựa chọn chiến lược và chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG phụ thuộc vào tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của bệnh nhân Ngoài ra, điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế và kinh nghiệm của bác sĩ cũng ảnh hưởng lớn đến phương pháp điều trị Hiện nay, trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG, tất cả đều tuân theo nguyên tắc chung nhưng có những điều chỉnh để phù hợp với thực tiễn.

1.4.1 Phác đồ điều trị của Hội UTTBG Barcelona (BCLC) Đây là bảng phân loại giai đoạn bệnh UTTBG, cũng là phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG được nhiều nước ở Châu Âu [93] và Mỹ [19] áp dụng

Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:

- Đối với bệnh nhân GĐ rất sớm (0): hướng điều trị có thể phẫu thuật hay hủy khối u bằng sóng vô tuyến

- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay RFA

- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%

- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ thể trạng

1.4.2 Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL)

Nếu UTTBG chưa di căn ra ngoài gan và không có huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên nếu có khả năng cắt bỏ hoàn toàn phần gan chứa khối u Đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, có thể xem xét lựa chọn RFA hoặc các phương pháp hủy khối u tại chỗ.

Trong những trường hợp không thể thực hiện cắt gan, phương pháp điều trị sẽ được chỉ định dựa trên kích thước và số lượng khối u cũng như chức năng gan Các lựa chọn điều trị khác như hủy khối u tại chỗ, ghép gan hoặc TACE sẽ được áp dụng tùy theo từng tình huống cụ thể.

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị UTTBG

≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch

> 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính

UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn

Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân

Ghép gan TACE Điều trị nâng đỡ Hủy u tại chỗ

1.4.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam (2012)

Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam

Xem xét khả năng ghép gan

TACE (Nút mạch hoá chất)

Sorafenib GĐ cuối Điều trị triệu chứng

Có bệnh lý đi kèm*

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B

Bất kể kích thước PST 0-1

Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC

Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1

Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC

UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

Có nhiễm HBV hay HCV AFP ≥ 400 ng/ml

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan/MRI không điển hình hoặc AFP không tăng

Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật

Đánh giá chính xác giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt (UTTBG) trước khi phẫu thuật và chỉ định phương pháp điều trị hợp lý là rất quan trọng Điều này giúp hạn chế các biến chứng và nguy cơ tử vong, đồng thời cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân mắc UTTBG.

Các tiêu chuẩn đánh giá giai đọan UTTBG trước mổ nhằm chọn lựa

BN phẫu thuật bao gồm: đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng sức khỏe chung của BN Đánh giá đặc điểm của khối u

Trước khi phẫu thuật, cần đánh giá các đặc điểm của khối u như kích thước (dưới 3 cm, từ 3-5 cm, và trên 5 cm), vị trí, sự hiện diện của vỏ bao, số lượng khối u (một hay nhiều) và tình trạng xâm lấn vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan Đặc biệt, chức năng gan cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng, vì phần lớn bệnh nhân u tế bào gan (UTTBG) có tình trạng xơ gan do viêm gan siêu vi Việc đánh giá này giúp chọn lựa mức độ cắt gan phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tử vong cho bệnh nhân.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ gồm có:

Thang điểm Child-Pugh (CP)

Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu, INR, bệnh não gan và báng bụng

Bảng 1.3 Phân loại chức năng gan theo CP

Lâm sàng và sinh hóa Điểm

Bệnh não gan Không Trung bình Nặng

Báng bụng Không Trung bình Nặng

Các nước Tây Âu thường áp dụng thang điểm Child-Pugh (CP) để đánh giá chức năng gan trước khi phẫu thuật Mổ cắt gan thường được chỉ định an toàn cho bệnh nhân có điểm CP A Tuy nhiên, thang điểm CP không cung cấp đánh giá đầy đủ về chức năng gan cũng như nguy cơ phẫu thuật đối với bệnh nhân ung thư tế bào gan (UTTBG).

Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan Bilirubin từ 1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế

Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định khi áp lực vượt quá 10 mmHg, trong khi mức bình thường chỉ từ 5-8 mmHg Nếu không được điều trị, tình trạng này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật, bao gồm vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy gan Các bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, tuần hoàn bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III và tiểu cầu dưới 100.000/mm³ thường sẽ bị chống chỉ định phẫu thuật.

Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG

Một số xét nghiệm giúp đánh giá chính xác và khách quan chức năng gan bao gồm xét nghiệm độ thanh lọc ICG, khả năng bài tiết galactose và aminopyrine Trong số đó, xét nghiệm ICG được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất.

Các trung tâm ở Tây Âu thường sử dụng thang điểm CP và áp lực tĩnh mạch cửa để đánh giá chức năng gan, trong khi các phẫu thuật viên Châu Á lại ưa chuộng xét nghiệm ICG Mặc dù tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật không khác biệt, nhưng nghiên cứu ở Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn và tiên lượng sống còn tốt hơn Việc đánh giá thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan là rất quan trọng trong quá trình này.

Chụp CT scan là phương pháp chính xác để đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau khi cắt gan (FLR) và được áp dụng rộng rãi Thể tích gan toàn bộ (TLV) được tính toán dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA) Tỉ số FLR/TLV cho biết thể tích gan chuẩn còn lại, thể hiện phần trăm của thể tích gan toàn bộ sau cắt gan.

Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan và ghép gan [81]

Cắt gan lớn an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan còn lại đủ để ngăn ngừa suy gan sau phẫu thuật FLR tối thiểu cho gan bình thường là 30%, trong khi đối với bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan, FLR tối thiểu cần đạt khoảng 40% Nếu thể tích gan dự kiến còn lại không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) có thể được áp dụng để kích thích gan trái phì đại trong vòng 2 tuần, nhằm đảm bảo cắt gan phải an toàn Việc đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân cũng rất quan trọng.

Thang điểm phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân (BN) là công cụ quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của BN trước khi quyết định cắt gan Ngoài ra, thang điểm này còn được áp dụng trong việc đánh giá giai đoạn ung thư tế bào gan (UTTBG) theo tiêu chí BCLC.

Có 5 mức độ đánh giá như sau:

Bảng 1.4 Phân loại năng lực hoạt động BN

PS Tình trạng thể chất

0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng

1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường

2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian

3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian

4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn

Lựa chọn chỉ định phẫu thuật điều trị UTTBG

Tiêu chuẩn và chỉ định lựa chọn bệnh nhân cho điều trị cắt gan hiện nay đang có sự thay đổi đáng kể trên toàn thế giới Các phác đồ điều trị ung thư tế bào gan (UTTBG) giữa các quốc gia châu Âu, Mỹ và châu Á cũng thể hiện sự khác biệt rõ rệt.

Các quốc gia Âu Mỹ thường áp dụng phác đồ điều trị của BCLC, trong đó ghép gan và TACE là những phương pháp chủ yếu Trong khi đó, chỉ định phẫu thuật được giới hạn cho các khối u đơn độc có kích thước tối đa 5cm.

Châu Á đang mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA) đối với các trường hợp khối u còn khu trú tại gan và chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, với khả năng cắt bỏ khối u Tại Việt Nam, hầu hết các trường hợp u tế bào gan (UTTBG) được phát hiện ở giai đoạn muộn, và phương pháp ghép gan chưa phổ biến, vì vậy phác đồ điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương trở nên phù hợp hơn với thực tiễn địa phương.

Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG

Cắt gan hiện nay được coi là phương pháp điều trị triệt để hiệu quả lâu dài nhất Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, với khối u lớn, chức năng gan suy giảm, và có thể có di căn trong gan hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa, thậm chí xâm lấn ra ngoài gan.

Theo hướng dẫn của BCLC, điều trị ghép gan và TACE được ưu tiên, trong khi phẫu thuật chỉ được chỉ định cho các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm.

Hiện nay, với sự tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức sau mổ, cắt gan đã trở nên an toàn và hiệu quả hơn, với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù có tiên lượng kém hơn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân có nhiều khối u, khối u lớn, u đa ổ, u gan tái phát, hoặc đã xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, giúp kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

 Ung thư tế bào gan kích thước > 5cm

Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 4 năm 2016, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã thực hiện phẫu thuật cắt gan cho bệnh nhân ung thư tế bào gan, áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki.

Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chí sau:

- Chẩn đoán ung thư tế bào gan

- Có chỉ định cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thƣ tế bào gan

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG) trước phẫu thuật theo hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) Theo hướng dẫn này, chẩn đoán UTTBG được xác định khi bệnh nhân đáp ứng một trong hai tiêu chuẩn cụ thể.

Hình ảnh CCLĐT hoặc CHT có sử dụng thuốc tăng tương phản giúp phát hiện khối u với đặc điểm tăng bắt thuốc ở động mạch và thải thuốc ở tĩnh mạch hoặc trong giai đoạn muộn.

- Kết quả sinh thiết khối u là UTTBG (đối với các trường hợp thương tổn ở gan lớn hơn 1cm nhưng không có hình ảnh điển hình UTTBG)

Lựa chọn bệnh nhân cho cắt gan

Chúng tôi chọn lựa BN chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL) [19]

Chỉ định cắt gan dành cho các BN chưa có di căn ngoài gan, TMC chưa bị xâm lấn và chức năng gan cho phép cắt gan.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Can thiệp lâm sàng, tiền cứu, không nhóm chứng

- Dự kiến tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90% theo nghiên cứu của Yamamoto 2014 [95] Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%

- Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu:

Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 138 trường hợp Dự trù mất dấu 20%, nên cỡ mẫu dự kiến là 166 trường hợp

2.2.1.3 Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu Cắt gan với kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki được xác định là thành công khi cắt gan được thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật phẫu tích

Kỹ thuật cắt gan với kiểm soát cuống Glisson ngã sau có thể gặp thất bại khi không thực hiện được phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki Nguyên nhân của thất bại thường là do tai biến rách tĩnh mạch cửa hoặc đường mật, dẫn đến việc phải chuyển đổi sang các kỹ thuật khác như Pringle hoặc kẹp nửa cuống gan ngoài bao Glisson.

Lượng máu mất trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu trong bình hút và số lượng gạc thấm máu (đơn vị tính bằng ml)

Lượng máu truyền trong mổ được xác định dựa vào thể tích máu truyền trong mổ (đơn vị tính bằng ml)

Thời gian mổ được tính bắt đầu từ lúc rạch da đến khi khâu da kết thúc phẫu thuật (đơn vị phút)

Thời gian phẫu tích cuống Glisson được tính từ khi bắt đầu phẫu tích rốn gan cho đến khi kiểm soát hoàn toàn các cuống Glisson, và được đo bằng đơn vị giây.

Thời gian thiếu máu nhu mô gan để lại được tính bằng tổng thời gian kẹp cuống Glisson của phần gan để lại (đơn vị phút)

Kích thước khối u được xác định theo đường kính dài nhất của khối u trong bệnh phẩm

Khoảng cách từ khối u đến diện cắt được xác định bằng khoảng cách ngắn nhất từ bờ của khối u đến mặt cắt phẫu thuật

Diện cắt có tế bào ung thư hay không được xác định thông qua kết quả mô tả vi thể của bệnh phẩm tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian BN có trung tiện được xác định dựa vào ngày BN có trung tiện lần đầu tiên sau mổ (đơn vị tính bằng ngày)

Thời gian bệnh nhân (BN) bắt đầu tự sinh hoạt được xác định dựa vào ngày hậu phẫu mà họ có khả năng tự đi lại, với đơn vị tính là ngày.

Thời gian nằm viện được tính từ ngày mổ đến khi xuất viện

Biến chứng rò mật được xác định khi ống dẫn lưu khoang bụng có ra dịch mật hay có ổ tụ dịch ở diện cắt và chọc dò ra dịch mật

Báng bụng có thể xảy ra ở bệnh nhân khi siêu âm cho thấy tình trạng báng bụng hoặc khi có dịch báng chảy qua ống dẫn lưu kéo dài hơn một tuần sau phẫu thuật, nhưng thường sẽ dứt hẳn sau thời gian này.

Biến chứng suy gan được xác định theo tiêu chuẩn của Belghiti khi tỷ lệ Prothrombin giảm xuống dưới 50% và mức bilirubin trong máu vượt quá 50 micromol% vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật.

Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo

Mức độ nghiêm trọng của biến chứng sau mổ trong nhóm nghiên cứu được phân loại dựa theo bảng phân loại của Clavien-Dindo [23]

Bảng 2.3 Phân loại biến chứng

Mức độ Định nghĩa Độ I

Bất kỳ biến chứng hậu phẫu không cần phải điều trị bằng thuốc đặc trị, phẫu thuật hay can thiệp qua nội soi hay qua da

Chỉ sử dụng thuốc không đặc trị cho các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ tại giường bệnh ở độ II Các biến chứng nghiêm trọng hơn cần được điều trị bằng thuốc đặc trị, tương tự như ở độ I Đối với độ III, cần thực hiện các biện pháp như truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn.

Cần phẫu thuật, nội soi hoặc hình ảnh học can thiệp

IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân Độ IV

Các biến chứng đe doạ mạng sống

IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa cơ quan Độ V Tử vong

Thời gian sống không bệnh (chưa tái phát) được tính từ ngày phẫu thuật cho đến khi phát hiện tái phát trong các lần tái khám, hoặc đến ngày tái khám cuối cùng nếu không có dấu hiệu tái phát Thời gian này được đo bằng đơn vị tháng.

Thời gian sống toàn bộ được tính từ ngày phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân qua đời hoặc đến ngày tái khám cuối cùng, bao gồm cả những bệnh nhân có và không có tái phát Thời gian này được ghi nhận theo đơn vị tháng.

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tổn thương ung thư tế bào gan

2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, BMI, tình trạng viêm gan, điểm số Child-Pugh, tĩnh mạch thực quản dãn, số lượng tiểu cầu, nồng độ Bilirubin, men gan, nồng độ AFP trong máu, đánh giá nguy cơ phẫu thuật

2.2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư tế bào gan: số lượng u, kích thước u, vỏ bao u, vị trí u, phân loại giai đoạn BCLC, kết quả giải phẫu bệnh

2.2.3 Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki

2.2.3.1 Dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt cho mổ cắt gan

Bộ kéo sườn chuyên cho mổ cắt gan (Takasagoika Nhật Bản)

Bộ dụng cụ luồn dây và thắt cuống gan của Hàn Quốc

Dao đốt điện đơn cực

Dao đốt điện lưỡng cực có kênh nước

Clip kẹp mạch máu mổ mở Aesculap (Đức)

Bộ Satansky kẹp cuống Glisson và tĩnh mạch gan

Kìm Kelly kẹp nhu mô gan

Dao CUSA cắt nhu mô gan

2.2.3.2 Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

 Gây mê: Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch xâm lấn, thông tiểu

 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

BN nằm ngửa, 2 chân khép, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV

 Mở bụng và bộc lộ phẫu trường

Tùy theo thương tổn, chủ yếu đường trắng trên rốn kéo xuống dưới sườn phải Kéo sườn bộc lộ phẫu trường

Thám sát tình trạng khoang phúc mạc

Thám sát tình trạng xơ gan đại thể bao gồm việc đánh giá độ cứng, bờ gan, bề mặt gan và sự hiện diện của dịch bụng Đồng thời, cần xác định vị trí của khối u, liệu nó nằm trên bề mặt hay sâu trong nhu mô gan, cũng như tình trạng xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như cơ hoành, mạc nối, dạ dày, tá tràng và đại tràng.

Siêu âm gan trong mổ (hãng Aloka) tìm nhân vệ tinh, đánh giá vị trí khối u và liên quan mạch máu, xác định diện cắt gan

 Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki

Kiểm soát cuống Glisson gan phải và gan trái

Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn bộ cuống gan Người phụ 1

Để dễ dàng tiếp cận rốn gan, cần thực hiện 4 bước quan trọng Phẫu tích tách tại vị trí chia đôi cuống Glisson bên trái và phải, đồng thời khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ đổ vào nhu mô gan quanh cuống Glisson nhằm tránh rò mật và chảy máu Tiến hành phẫu tích vào mặt sau cuống gan, đúng vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống Glisson phân thùy sau Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ mặt phẫu tích trước qua mặt phẫu tích sau, đồng thời dùng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và bên trái, thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu giữa gan trái và gan phải.

Kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau

Sau khi kiểm soát cuống Glisson bên trái và phải, tiến hành phẫu tích tại vị trí chia cuống Glisson phân thùy trước và sau Sử dụng kẹp cong để luồn qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích, sau đó luồn dây lụa để kiểm soát cuống Glisson phân thùy trước và tương tự cho phân thùy sau Tại rốn gan, ba cuống Glisson của gan trái, phân thùy trước và sau đã được phẫu tích, sẵn sàng cho việc kiểm soát chọn lọc máu vào gan Việc thắt chọn lọc cuống Glisson không chỉ giúp xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan mà còn xác định vị trí u trong gan, diện cắt và kiểu cắt gan.

Hình 2.2 Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy trước-sau

Hình 2.3 Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu

Hình 2.4 Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson

Cắt dây chằng tam giác giúp bộc lộ vị trí hợp lưu của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ trên gan Khi thực hiện cắt gan trái, cần di động gan trái và cắt các hạ phân thùy bên trái, hoặc xoay gan sang phải để thuận tiện cho việc di động gan phải.

Di động gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên Lưu ý tránh đè ép gan quá nhiều dẫn đến thiếu máu nhu mô

 Kiểm soát máu ra khỏi gan

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN