Cắt gan phân thùy trước
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô bên phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt bên trái. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh mạch gan giữa.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt bên phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.12. Xác định diện cắt gan Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống Glisson PT trước Glisson PT trước
Cắt gan phân thùy sau
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy
máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.14. Cắt nhu mơ theo ranh giới giải phẫu
Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt
Cắt gan trung tâm (cắt hạ phân thùy 4, 5, 8)
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô bên phải. Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt bên trái
Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng trịn để tìm cắt các cuống Glisson hạ phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt bên phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.16. Cắt nhu mơ cắt HPT 4,5,8 Hình 2.17. Cắt cuống Glisson PT trước tận gốc
Cắt hạ phân thùy 5, 6
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt HPT 6.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để giảm chảy máu diện cắt hạ phân thùy 5.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về phía cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước để giảm chảy máu diện hạ phân thùy 6.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt. Hồn tất cắt nhu mơ theo ranh giới giải phẫu của hạ phân thùy 5, 6.
Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới HPT 5,6 HPT 5,6
Hình 2.19. Cuống Glisson HPT 5,6 sau cắt
Cắt gan hạ phân thùy 7, 8
Chỉ định khi UTTBG nằm ở hạ phân thùy 7,8 mà không thể cắt gan phải và bệnh nhân có tĩnh mạch gan phải dưới hồi lưu máu cho HPT 6.
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 7 và hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 7,8, khâu buột mỏm cắt. cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 6, 7, 8
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm sốt tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mô.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 8, khâu buột mỏm cắt. Cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 5, 6, 7
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc mỏm cắt.Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buột mỏm cắt. Hồn tất thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 5
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về phía cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ.
Hình 2.24. Ranh giới HPT 5 Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson HPT 5
Cắt gan hạ phân thùy 6
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ
Cắt gan hạ phân thùy 7
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 7. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 7, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mô
Cắt gan hạ phân thùy 8
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt gan bên phải.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 8, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 2
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngoài gan của gan trái và gan phải. Di động gan trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng trịn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân thùy 2. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 2. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 2, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt nhu mô gan.
Cắt gan hạ phân thùy 3
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan của gan trái và gan phải. Di động gan trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng trịn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân thùy 3. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 3. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 3, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt nhu mô gan.
Cắt gan phân thùy trái giữa (phân thùy 4)
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng trịn để tìm cắt các cuống Glisson hạ phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy để giảm chảy máu diện cắt gan bên phải.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan giữa.
Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái Hình 2.31. Diện cắt gan HPT 4
Cắt gan phân thùy 1 (thùy đi)
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan của gan trái và gan phải. Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson cho thùy đi xuất phát từ cuống Glisson gan trái và gan phải. Thắt cuống Glisson thùy đuôi để xác định ranh giới giải phẫu.
Di động gan phải và gan trái, di động thùy đuôi khỏi tĩnh mạch chủ. Cắt các cuống Glisson thùy đuôi. Thắt cuống Glisson bên gan phải từng đợt 15 phút để giảm chảy máu diện cắt bên phải, Thắt cuống Glisson gan trái từng đợt 15 phút để giảm chảy máu diện cắt bên trái.
Hình 2.32. Kiểm sốt cuống gan thùy đi thùy đi
Hình 2.33. Diện cắt thùy đi
2.2.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật
2.2.4.1. Kết quả trong mổ: các phương tiện dùng để cắt nhu mô gan, tỷ lệ
thành công của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki, số nhánh vào hạ phân thùy 4 cần thắt khi kiểm soát cuống gan, thời gian phẫu tích cuống gan, tai biến trong khi phẫu tích cuống gan, loại cắt gan, cắt gan khó, cắt gan theo giải phẫu, thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ, lượng máu truyền trong mổ, khoàng cách từ điểm cắt đến bờ khối u và diện cắt còn tế bào ác tính.
2.2.4.2. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm: liên quan khối u
nằm gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan, liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ, liên quan mức độ cắt gan và máu mất, liên quan giữa cắt gan khó và thời gian cắt nhu mơ, thời gian mổ, máu mất và truyền máu, liên quan cắt gan khó và biến chứng sau mổ, liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu và thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu.
2.2.4.3. Kết quà sớm sau mổ:
Hồi phục sau mổ: thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột, tự sinh hoạt, rút ống dẫn lưu bụng, nằm viện.
Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo,
2.2.5. Nội dung theo dõi sau mổ
Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Liver Cancer Clinic).
Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Khi nghi ngờ tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (ví dụ: lượng AFP trong máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng.
Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, bổ sung các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung (tham khảo phụ lục tái khám). Tình trạng viêm gan siêu vi B, C được tư vấn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa. Cụ thể:
Siêu âm, định lượng AFP trong máu, chức năng gan, tình trạng viêm gan siêu vi được đánh giá thường qui.
X quang phổi được thực hiện để tầm soát tổn thương bất thường mới xuất hiện. Khi phát hiện tổn thương, chụp cắt lớp điện toán được chỉ định để xác định chẩn đốn.
CCLĐT sọ não khi BN có triệu chứng đau đầu kéo dài mà khơng tìm được ngun nhân hay có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Xạ hình xương được chỉ định khi BN đau nhức cơ thể kéo dài mà khơng tìm được nguyên nhân.
CCLĐT kết hợp xạ hình tồn thân (PET CT) được chỉ định khi BN có tình trạng tăng AFP nhưng khơng tìm được thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương tiện chẩn đoán khác.
Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ AASLD năm 2010.
Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010.
Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước đây.
Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi BN được ghi nhận. Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.
2.2.6. Đánh giá kết quả lâu dài
2.2.6.1. Thời gian sống thêm khơng bệnh, thời gian sống thêm tồn bộ và so
sánh với giai đoạn bệnh.
2.2.6.2. Phân tích các yếu tố liên quan tái phát và sống thêm sau mổ.
Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ (phân tích đơn biến và đa biến).
Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm tồn bộ (phân tích đơn biến và đa biến).
Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn sớm BCLC A.
Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn trung gian BCLC B.
2.2.7. Phƣơng pháp thống kê và đạo đức nghiên cứu
2.2.7.1. Phương pháp thống kê
Số liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 - Tần số, tỷ số, tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính.
- Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu khơng tn theo phân phối bình thường.
Các phép kiểm thống kê bao gồm:
- Phép kiểm t để so sánh hai trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm phi tham số Mann - Whitney U dùng để so sánh hai trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường.
- Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu.
- Phân tích Kaplan Meier để xác định thời gian sống cịn khơng bệnh và tồn bộ. Phân tích đơn biến và đa biến cho phép xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tiên lượng sống còn sau mổ.
- Kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống thêm của 2 nhóm BCLC A và BCLC B và xác định yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
- Mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.7.2. Đạo đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu can thiệp điều trị bằng kỹ thuật mới, có theo dõi kết