Nguồn Takasaki [83]
Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo kiểu Takasaki:
Thuận lợi về mặt kỹ thuật: Kiểm soát máu vào gan chọn lọc và triệt
để. Nhận biết một cách chính xác và rõ ràng ranh giới phân chia các phân thùy gan, hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.
Bảo tồn chức năng gan: Tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại. Giúp
để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.
Triệt để về phƣơng diện ung thƣ học: Cắt gan theo đúng giải phẫu
lấy trọn phân thùy hay hạ phân thùy mang u và các di căn theo tĩnh mạch cửa giúp hạn chế tái phát.
Hình 1.6. Đơn vị hình nón hạ phân thùy 5.
“Nguồn: Takasaki 2007” [83]
Một số kỹ thuật khác trong cắt gan:
Kỹ thuật treo gan (hanging maneuver)
Kỹ thuật này được Belghiti [18] mô tả đầu tiên năm 2001 và nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong kỹ thuật cắt gan phải.
Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước. “Nguồn: Takasaki 2007” [83] “Nguồn: Takasaki 2007” [83]
Mặt phẳng vô mạch giữa mặt sau gan và tĩnh mạch chủ dưới được phẫu tích mù bằng Kelly đầu tù bắt đầu từ phía dưới gan đến khoảng giữa chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ của tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Luồn một sợi dây qua mặt phẳng này treo gan về phía trước giúp kiểm sốt mặt trước tĩnh mạch chủ. Khi kết hợp với kỹ thuật cắt gan theo ngã trước, kỹ thuật này rất hữu ích khi cắt gan phải đối với các khối u to mà không cần di động gan.
Kỹ thuật cắt gan ngã trước
Trong khi cắt gan phải điều trị UTTBG, di động hồn tồn gan phải và kiểm sốt tĩnh mạch gan phải trước khi cắt nhu mô được xem là kỹ thuật mổ kinh điển giúp hạn chế mất máu. Tuy nhiên kỹ thuật này thường gặp khó khăn khi cắt gan phải đối với các khối u to do u thường xâm lấn các cấu trúc lân cận làm hạn chế di động gan, nguy cơ vỡ u và di căn trong mổ, chảy máu do rách các nhánh tĩnh mạch gan phụ, thiếu máu nhu mô gan trái do xoắn vặn cuống gan quá mức. Do đó, vào năm 1992 Ozawa [72] đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo ngã trước trong cắt gan phải do u to, khi kết hợp với kỹ thuật treo gan (hanging). Kỹ thuật cắt gan theo ngã trước có nhiều ưu điểm vượt trội như: rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy cơ di căn trong gan, tối ưu tưới máu phần gan bảo tồn, ít mất máu. Hiện nay kỹ thuật cắt gan theo ngã trước kết hợp treo gan là phẫu thuật tiêu chuẩn trong cắt gan phải điều trị UTTBG có kích thước lớn.
Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước.
“Nguồn: Takasaki 2007” [83]
1.5.5. Kiểm soát máu vào và ra khỏi gan trong cắt gan Các kỹ thuật kiểm soát máu vào gan:
Kẹp toàn bộ cuống gan
Pringle là người đầu tiên đã mơ tả kỹ thuật kẹp tạm thời tồn bộ cuống gan để hạn chế chảy máu khi cắt gan [75]. Đây là kỹ thuật rất an toàn và đươc
áp dụng rộng rãi trong cắt gan. Người ta thường kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng để hạn chế tổn thương gan và ảnh hưởng huyết động.
Toàn bộ cuống gan được thắt bằng kỹ thuật luồn dây qua dây chằng gan tá tràng. Khi khơng cịn sờ thấy mạch đập của động mạch gan sau kẹp chứng tỏ đã kiểm sốt cuống gan hồn tồn. Khi có biến đổi giải phẫu động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái, cần kẹp ln nhánh này để đảm bảo kiểm sốt máu vào gan hiệu quả. Trong khi thực hiện thủ thuật lưu ý tránh làm tổn thương tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. Có thể kẹp toàn bộ cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng.
Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng giúp hạn chế tổn thương nhu mô mà không gây mất máu nhiều hơn so với kẹp toàn bộ cuống gan liên tục [18].
Có thể hồn tất việc cắt nhu mơ một cách nhanh chóng khi kẹp tồn bộ cuống gan liên tục so với kẹp cuống gan ngắt quãng. Tuy nhiên kẹp cuống gan ngắt quãng giúp hạn chế tổn thương gan do thiếu máu kéo dài, thường được áp dụng khi có xơ gan.
Một số tác giả cho rằng có thể cắt nhu mơ mà không cần kẹp cuống gan. Kỹ thuật này thường được áp dụng trong khi lấy mảnh ghép để ghép gan từ người cho sống [35].
Thắt nửa cuống gan và thắt chọn lọc cuống phân thùy gan
Thắt nửa cuống gan ngắt quãng khi cắt gan giúp xác định ranh giới của gan phải -gan trái, tránh thiếu máu phần gan còn lại, giảm sung huyết lách và ảnh hưởng huyết động [56].
Người ta có thể kiểm sốt nửa cuống gan bằng hai kỹ thuật: trong bao và ngoài bao Glisson.
Kiểm sốt nửa cuống gan bằng phẫu tích trong bao Glisson
Cắt túi mật, phẫu tích từ bên phải và phía sau cuống gan, bộc lộ tĩnh mạch cửa chính và ngã ba tĩnh mạch cửa. Lưu ý các biến đổi giải phẫu của động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Luồn dây tĩnh mạch cửa phải và động mạch gan phải. Tương tự phẫu tích bên trái cuống gan để luồn dây tĩnh mạch cửa trái và động mạch gan trái. Tránh tuyệt đối khơng phẫu tích vào đường mật vì có thể gây tổn thương hoặc thiếu máu nuôi động mạch của đường mật. Kẹp các cuống mạch sẽ thấy rõ ranh giới của gan phải-gan trái.
Kiểm sốt nửa cuống gan bằng phẫu tích ngồi bao Glisson
Cắt túi mật để bộc lộ cuống gan. nâng mặt dưới hạ phân thùy 4 để xác định vi trí ngã ba cuống gan. Kẹp tạm một nửa bên cuống Glisson mà không cần phẫu tích giúp xác định ranh giới gan phải-gan trái. Ưu điểm của kỹ thuật này là an toàn, thực hiện nhanh chóng, đơn giản. Vì khơng phẫu tích vào cuống gan giúp hạn chế báng bụng sau mổ và tổn thương các thành phần cuống gan.
Kiểm soát chọn lọc cuống phân thùy gan
Takasaki [98] đã phát triển kỹ thuật kiểm soát các cuống Glisson ngã sau được ứng dụng rất hiệu quả trong cắt gan. Cho đến nay, kỹ thuật này được nhiều phẫu thuật viên gan mật ứng dụng trong cắt gan.
Cắt gan an tồn với kỹ phẫu tích mạch máu ra và vào gan
Phẫu tích để sẵn sàng kiểm sốt các mạch máu ra và vào gan được xem như một thì mổ bắt buột trong cắt gan khó. Trong trường hợp khối u nằm sát hoặc xâm lấn vào tĩnh mạch gan-tĩnh mạch chủ. Các biến chứng chảy máu nguy hiểm hoặc thun tắc khí có thể xảy ra tức thì. Thắt ngay các mạch máu
lớn ra và vào gan giúp cầm máu nhanh chóng, giảm thời gian cắt nhu mô và hạn chế thiếu máu gan.
Trong thì cắt nhu mơ, khi cần phẫu tích sát tĩnh mạch gan, thắt tạm thời tĩnh mạch gan tương ứng giúp dự phịng thun tắc khí nếu có rách thành bên tĩnh mạch gan.
Tóm lại mỗi một kỹ thuật kiểm soát máu vào và ra khỏi gan đóng một vai trị nhất định tùy theo cắt gan lớn hay nhỏ, tùy theo vị trí khối u, chức năng gan, tình trạng tim mạch của bệnh nhân và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Hiểu biết tường tận về khả năng kiểm soát chảy máu, ảnh hưởng huyết động cũng như các giới hạn của từng kỹ thuật giúp phẫu thuật viên lựa chọn kế hoạch mổ phù hợp cho từng bệnh nhân.
Kiểm soát máu vào và ra khỏi gan giúp hạn chế mất máu và truyền máu. Trước khi mổ phẫu thuật viên nên thảo luận cùng bác sĩ gây mê về chiến lược mổ và các nguy cơ có thể xảy ra. Bác sĩ gây mê cần theo dõi huyết động liên tục để kịp thời điều chỉnh nhằm hạn chế tai biến chảy máu nguy hiểm hoặc thuyên tắc khí.
Các cơng trình nghiên cứu đều cho thấy kỹ thuật loại trừ toàn bộ máu vào và ra khỏi gan là kỹ thuật nguy hiểm phức tạp và không giúp giảm mất máu hơn so với kẹp cuống gan. Chỉ định hạn chế khi u nằm gần hoặc xâm lấn tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ. Khi u to xâm lấn cơ hoành, kỹ thuật treo gan và cắt gan ngã trước tỏ ra rất an toàn và hiệu quả.
Tương lai, các nghiên cứu về tác động của tổn thương gan do thiếu máu và tái tưới máu hứa hẹn sẽ phát triễn thêm các kỹ thuật kiểm soát chọn lọc mới. Thắt tĩnh mạch chủ dưới gan để hạn chế mất máu là kỹ thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả nên được áp dụng thường quy trong cắt gan.
1.5.6. Cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu điều trị UTTBG Định nghĩa:
Cắt gan theo giải phẫu
Cắt gan theo giải phẫu là cắt gan dựa trên sự phân chia giải phẫu các phân thùy gan theo phân bố cuống Glisson để cắt tại gốc của cuống Glisson (trong đó có TMC, động mạch gan và đường mật) và toàn bộ nhu mô gan tương ứng được chi phối bởi cuống Glisson đó. Phẫu thuật giúp lấy bỏ tất cả những nốt di căn có thể có trong cùng đơn vị chi phối của nhánh TMC tương ứng. Đây là cơ sở lý thuyết mà nhiều tác giả cho rằng cắt gan theo giải phẫu giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ so với cắt gan không theo giải phẫu.
Cắt gan không theo giải phẫu
Cắt gan không theo giải phẫu là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan chứa khối u và nhu mô gan quanh u tối thiểu 1 cm mà không dựa trên sự phân chia giải phẫu của các phân thùy gan. Khi chức năng gan không tốt, cần thiết bảo tồn tối đa nhu mô gan lành để tránh suy gan sau mổ, người ta thường sử dụng kỹ thuật cắt gan không theo giải phẫu (hay còn gọi là cắt gan không điển hình).
Kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu:
Cắt gan theo giải phẫu một cách hiệu quả nhất phụ thuộc vào việc xác định chính xác ranh giới giải phẫu giữa các phân thùy, hạ phân thùy gan và kiểm soát tốt lượng máu vào phân thùy gan dự định cắt bỏ đồng thời hạn chế tối đa thiếu máu nhu mô gan để lại.
Các kỹ thuật xác định ranh giới phân chia phân thùy gan trong cắt gan theo giải phẫu bao gồm:
- Xác định ranh giới phân thùy, hạ phân thùy gan dựa vào ước lượng một cách tương đối các mốc giải phẫu ở bề mặt gan [7].
- Siêu âm trong mổ có hoặc khơng có sử dụng chất tương phản để xác định đường đi của TM cửa và TM gan [32]. Phương pháp này còn giúp xác định các nhân vệ tinh, phân biệt với các nốt xơ, đánh giá liên quan của u và các mạch máu trong gan, giúp PTV nắm rõ giải phẫu của gan trong mổ. Tuy nhiên kỹ thuật đòi hỏi kinh nghiệm về siêu âm gan trong mổ.
- Bơm chất màu vào tĩnh mạch cửa trong mổ.
Dưới hướng dẫn siêu âm chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắc bằng bóng hoặc bơm chất nhuộm màu [59] để xác định ranh giới của các phân thùy gan. Hạn chế của kỹ thuật này là khó chọc chính xác vào các nhánh TM cửa rất nhỏ trong gan và khi chọc không đúng bơm chất màu lan rộng không xác định rõ được ranh giới các phân thùy gan.
- Xác định ranh giới giải phẫu giữa gan phải-gan trái, có thể áp dụng một trong hai cách sau:
Phẫu tích cuống gan trong bao để thắt riêng động mạch gan và tĩnh
mạch cửa của nửa gan giúp xác định ranh giới của gan phải-gan trái.
Kẹp nửa cuống Glisson của gan phải hoặc gan trái giúp xác định ranh
giới giải phẫu gan phải-gan trái. Ưu điểm của kỹ thuật là tránh thương tổn do biến đổi giải phẫu ở cuống gan, tuy nhiên kỹ thuật cũng chỉ giúp xác định ranh giới giữa gan phải và gan trái mà không giúp xác định ranh giới giữa các phân thùy gan.
- Phẫu tích chọn lọc cuống Glisson ngã sau (Kiểu Takasaki) [83]
Kỹ thuật này giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm, hiện nay kỹ thuật này được nhiều phẫu thuật viên ứng dụng trong cắt gan.
Hình 1.9. Cắt gan HPT 5 theo giải phẫu “Nguồn: Takasaki 2007” [83]
1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan 1.6.1. Biến chứng và tử vong
Sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến hành vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỷ lệ tử vong sau cắt gan lớn là 21% và 58% đối với BN xơ gan [29]. Hiện nay tỷ lệ tử vong khoảng 5% thậm chí khơng tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới [55],[89].
Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% [28],[92]. Các biến chứng thường xảy ra khi cắt gan lớn trên BN có xơ gan. Các biến chứng hay gặp liên quan đến phẫu thuật bao gồm tràn dịch màng phổi phải, áp xe dưới hồnh, rị mật, chảy máu, báng bụng kéo dài và suy gan. Mất nhiều máu và truyền máu làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng [57],[80]. Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp cắt gan lớn điều trị UTTBG, phân tích đa biến cho thấy thủ thuật Pringle và truyền máu là yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng đối với BN có bệnh nội khoa kèm theo. Truyền máu là yếu tố liên quan độc lập với tử vong sau mổ [92]. Biến chứng báng bụng thường xảy ra khi thực hiện thủ thuật Pringle kéo dài hơn 80 phút.
Biến chứng suy gan là nguyên nhân chính gây tử vong sau cắt gan. Suy gan có liên quan mật thiết với chức năng gan trước mổ, mức độ cắt gan và thể tích gan cịn lại sau mổ (FLR). Thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) giúp tăng sinh gan trái để đạt được thể tích gan cịn lại an tồn sau mổ đối với các trường hợp thiếu thể tích gan0
1.6.2. Kết quả cắt gan về phƣơng diện ung thƣ
Kết quả sống còn:
Cắt gan là phương pháp điều trị chọn lựa mang ý nghĩa triệt để cho những bệnh nhân UTTBG có khối u cịn khả năng cắt bỏ, chức năng gan bảo tồn tốt, với kết quả sống 5 năm từ 60 đến 80% [49].
Tiên lượng của bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u và GĐ bệnh. Với các trường hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5 năm đạt khoảng 70%.
Ở các bệnh nhân UTTBG tế bào gan kèm xơ gan, cắt gan mang đến tỷ lệ sống còn sau mổ 5 năm khoảng 60%, tỷ lệ tử vong chu phẫu khoảng 2-3%, nhu cầu truyền máu dưới 10% [49].
Ở bệnh nhân không xơ gan, cắt gan lớn có thể thực hiện được với nguy cơ biến chứng thấp và kết quả sống còn tương đối tốt, khoảng 30-50% sau 5 năm [71].
Tình trạng tái phát sau mổ và các yếu tố liên quan tái phát
BN cắt gan điều trị UTTBG tế bào gan, tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao, khoảng 50-80% trong thời gian 5 năm sau mổ. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm hạn chế tái phát sau mổ cắt gan điều trị UTTBG nhưng đến nay vẫn chưa có biện pháp nào hiệu quả có thể làm giảm tình trạng tái phát UTTBG [19],[71].
Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ UTTBG bao gồm: yếu tố khối u, yếu tố BN và yếu tố phẫu thuật.
Yếu tố khối u
Đặc điểm nổi bật của khối UTTBG là xâm lấn mạch máu, xâm lấn mạch máu trên vi thể là yếu tố tiên lượng rất quan trọng đối với sự tái phát sau mổ [79].
Đa số các tác giả đều cho rằng di căn theo đường tĩnh mạch cửa là cơ chế quan trọng nhất của tái phát trong gan [79]. U gan > 5 cm thường xâm lấn mạch máu và dễ di căn trong gan. Đa số các nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước khối u > 5 cm làm tăng tỷ lệ tái phát sau mổ [43]. Tuy nhiên một số ít các nghiên cứu khơng thấy mối liên quan có ý nghĩa của kích thước u và tái