1.5.1. Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân
Đánh giá chính xác giai đoạn UTTBG trước mổ, chỉ định điều trị hợp lý giúp hạn chế biến chứng, tử vong và cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân UTTBG.
Các tiêu chuẩn đánh giá giai đọan UTTBG trước mổ nhằm chọn lựa BN phẫu thuật bao gồm: đặc điểm của khối u, chức năng gan và tình trạng
sức khỏe chung của BN.
Đánh giá đặc điểm của khối u
Các đặc điểm của khối u cần đánh giá trước mổ bao gồm kích thước u (<3 cm, 3-5 cm, > 5 cm), vị trí u, có hoặc khơng có vỏ bao, số lượng khối u (một u hay nhiều u), tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan.
Đánh giá chức năng gan
Đa số bệnh nhân UTTBG có xơ gan do viêm gan siêu vi, do đó bệnh nhân UTTBG cần được đánh giá đầy đủ chức năng gan trước mổ để lựa chọn mức độ cắt gan nhằm hạn chế biến chứng và tử vong.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ gồm có:
Thang điểm Child-Pugh (CP)
Thang điểm Child-Pugh gồm 5 thông số Albumin/ máu, Bilirubin/ máu, INR, bệnh não gan và báng bụng.
Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo CP.
Lâm sàng và sinh hóa Điểm
1 2 3
Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 Bilirubin (mg/dl) < 2 2 - 3 > 3 Prothrombin % > 60 40 - 60 < 40 Prothrombin INR <1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 Bệnh não gan Không Trung bình Nặng Báng bụng Khơng Trung bình Nặng
5-6 điểm: A, 7-9 điểm: B, 10-15 điểm: C.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]
Các nước Tây Âu thường sử dụng thang điểm Child-Pugh (CP) để đánh giá chức năng gan trước mổ. Thơng thường chỉ định mổ cắt gan an tồn đối với BN có CP A. Tuy nhiên, CP không đánh giá đầy đủ chức năng gan và nguy cơ phẫu thuật trước mổ bệnh nhân UTTBG.
Bilirubin trên 2 mg/dl được xem là chống chỉ định cắt gan. Bilirubin từ 1-2 mg/dl cần lựa chọn BN cẩn thận và chỉ định cắt gan hạn chế.
Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 10mmHg (bình thường từ 5-8 mmHg). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không điều trị sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ như vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng kéo dài và suy gan. BN có các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, tuần hoàn bàng hệ, dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu dưới 100.000/mm3
thường là chống chỉ định phẫu thuật.
Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG
giá độ thanh lọc ICG, đánh giá khả năng bài tiết galastose, khả năng bài tiết aminopyrine. Trong đó ICG là xét nghiệm được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất.
Các trung tâm ở Tây Âu thường dùng thang điểm CP và áp lực tĩnh mạch cửa để đánh giá chức năng gan, trong khi đó các phẫu thuật viên Châu Á thường sử dụng xét nghiệm ICG. Tỷ lệ biến chứng sau mổ thường không khác biệt, nhưng các nghiên cứu của Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn và tiên lượng sống cịn tốt hơn.
Đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan
Chụp CT scan giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến cịn lại sau cắt gan (FLR). Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng rãi. Thể tích gan tồn bộ (TLV) được tính tốn dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA). Tỉ số FLR/TLV được gọi là thể tích gan chuẩn cịn lại là bao nhiêu % của thể tích gan tồn bộ sau cắt gan.
Cho đến nay, cơng thức tính tốn này được dùng phổ biến trong cắt gan và ghép gan [81].
Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan cịn lại đủ để tránh suy gan sau mổ. Nhìn chung FLR tối thiểu đối với gan hồn tồn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan FLR tối thiểu phải đạt khoảng 40% [76], [81]. Nếu thể tích gan dự kiến cịn lại sau cắt gan (FLR) không đủ, kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải (PVE) có thể giúp gan trái phì đại sau 2 tuần để xét cắt gan phải an tồn.
Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân
Thang điểm phân loại năng lực hoạt động BN thường được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe chung của BN khi lựa chọn cắt gan. Thang điểm này cũng được sử dụng trong đánh giá giai đoạn UTTBG theo BCLC.
Có 5 mức độ đánh giá như sau:
Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động BN.
PS Tình trạng thể chất
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, khơng có triệu chứng 1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường
2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng khơng thể hoạt động thể lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian 4 Khơng thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hồn toàn
“Nguồn: Bruix 2011” [19] Lựa chọn chỉ định phẫu thuật điều trị UTTBG
Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện nay rất thay đổi. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu - Mỹ và Châu Á cũng có phần khác nhau.
Các nước Âu Mỹ có khuynh hướng sử dụng phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc kích thước khơng q 5cm [19],[93].
Trong khi đó, Châu Á có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u bằng sóng cao tần (RFA). Các trường hợp khối u cịn khu trú tại gan, chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, cịn khả năng cắt bỏ khối u là có chỉ định cắt gan.
Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn.
Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG
Hiện nay, cắt gan được xem là các phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Tuy nhiên đa phần bệnh nhân đến muộn khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển với u to, chức năng gan kém, di căn trong gan với huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn ngoài gan.
Theo phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế, chỉ định phẫu thuật tương đối bị giới hạn, chỉ bao gồm các khối u đơn độc ≤ 5cm.
Cho đến nay, cùng với sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng dù có tiên lượng kém hơn nhưng các trường hợp BN có nhiều khối u, khối u có kích thước lớn, u đa ổ, u gan tái phát, hay đã có tình trạng xâm lấn tĩnh mạch lớn trong gan, phẫu thuật vẫn là cách điều trị tốt nhất nhằm kéo dài thời gian sống cho người bệnh [71].
Ung thư tế bào gan kích thước > 5cm
Khoảng 50% bệnh nhân UTTBG đến bệnh viện ở giai đoạn bệnh tiến triển. Các khối u gan > 5cm thường phát triển rất nhanh với hàm lượng AFP cao, nguy cơ vỡ u, có nhân vệ tinh và dễ xâm lấn mạch máu gây di căn trong gan. Khối u to thường gây khó khăn trong khi di động gan và kiểm sốt các nhánh tĩnh mạch gan. Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy cắt gan đối với u gan > 5 cm tỏ ra an tồn và hiệu quả. Vì vậy đối với UTTBG > 5cm thông thường khơng cịn chỉ định ghép gan, và nếu cịn mổ được thì cắt gan là điều trị được lựa chọn hàng đầu [43].
Ung thư tế bào gan đa ổ
Ung thư tế bào gan đa ổ có thể có nguồn gốc từ một khối u ban đầu phát triển đến giai đoạn bệnh tiến triển và di căn nhiều ổ trong gan hoặc nhiều khối u gan phát triển cùng một lúc riêng biệt trên nền gan bệnh lý. UTTBG đa
ổ do di căn thường có tiên lượng bệnh xấu hơn hẳn so với UTTBG đa ổ không do di căn trong gan. Theo phác đồ BCLC khi số lượng u vượt quá 3 u hoặc có một u lớn hơn 3 cm thường khơng có chỉ định mổ.
Cắt gan đối với UTTBG đa ổ thường là cắt gan lớn do đó thể tích gan cịn lại là rất quan trọng để tránh suy gan sau mổ. Kết quả một nghiên cứu [82] trên 380 bệnh nhân UTTBG giai đoạn trung gian (u đa ổ, u> 5cm) cho thấy tử vong là 2,4% và tỷ lệ bệnh nhân sống 5 năm sau mổ là 39%. Trong số 78 bệnh nhân UTTBG đa ổ hai thùy, Liu và cộng sự [48] cho thấy bệnh nhân cắt gan có tiên lượng sống cịn tốt hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp khơng phẫu thuật. Vì vậy, tác giả cho rằng khi còn mổ được nên chỉ định cắt gan trọn khối, cắt bỏ các khối u ở 2 thùy gan riêng biệt hoặc cắt gan kèm với điều trị tại chỗ các khối u cho các trường hợp ung thư tế bào gan đa ổ 2 thùy gan.
Do đó chỉ định cắt gan ngày càng được mở rộng trong phác đồ điều trị trên thế giới như: phác đồ điều trị UTTBG của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương, phác đồ điều trị UUTBG của Hiệp hội Ung thư gan Nhật Bản, phác đồ điều trị UUTBG của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012.
1.5.2. Kỹ thuật cắt gan 1.5.3. Nguyên tắc chung
Nguyên tắc khi cắt gan điều trị UTTBG đó là đảm bảo an tồn về mặt ung thư và bảo tồn chức năng gan sau mổ.
Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt phải trên hoặc bằng 1 cm. Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan đó để hạn chế tái phát.
Bảo tồn chức năng gan: phần gan còn lại phải đảm bảo chức năng đầy đủ, tránh suy gan cấp sau phẫu thuật do thiếu thể tích gan khi phần gan cắt bỏ lớn.
Hai nguyên tắc trên đơi khi khó có thể bảo đảm trên một BN. Nếu muốn đảm bảo triệt để về mặt ung thư học thì phần gan cắt đi quá lớn, phần gan cịn lại khơng đảm bảo đủ chức năng gan và ngược lại, muốn bảo tồn chức năng gan thì phẫu thuật khơng triệt để về mặt ung thư học dẫn đến dễ tái phát sau phẫu thuật. Do đó, việc lựa chọn BN phẫu thuật hết sức quan trọng.
1.5.4. Các kỹ thuật cắt gan và tên gọi
Cắt gan có kế hoạch và khơng có kế hoạch
Từ thời kỳ đầu của cắt gan, chưa có nhiều hiểu biết tường tận về sự phân chia ranh giới giải phẫu của các phân thùy và hạ phân thùy gan theo phân bố mạch máu và đường mật. Người ta cắt bỏ một phần gan mà hồn tồn khơng theo sự phân chia giải phẫu của gan. Phẫu thuật viên cắt nhu mô đi qua ranh giới của các phân thùy gan một cách ngẫu nhiên mà khơng có định hướng từ trước mổ. Phẫu thuật này thường dễ xảy ra tai biến, biến chứng và không đảm bảo về mặt ung thư học. Các tác giả gọi đây là cắt gan khơng có kế hoạch.
Cho đến năm 1954, Claude Couinaud [47] ở Paris dựa trên sự phân chia của tĩnh mạch cửa và đường mật trong gan đã mô tả sự phân chia các phân thùy gan bao gồm 8 hạ phân thùy. Phân chia giải phẫu gan theo cách này là tiền đề chính cho kỹ thuật cắt gan về sau. Tại Việt Nam, vào năm 1962, Tôn Thất Tùng [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa vào kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson trong gan. Cắt gan được thực hiện dựa vào các rãnh gan để phẫu tích tìm thắt các cuống Glisson trong gan qua nhu mô. Tác giả gọi đây là cắt gan có kế hoạch. Cắt gan có kế hoạch được thực hiện dựa trên hiểu biết rõ ràng về cấu trúc giải phẫu của gan. Trước mổ, phẫu thuật viên có kế hoạch cắt bỏ các phân thùy và hạ phân thùy gan dự kiến một cách rõ ràng, cũng như kỹ thuật kiểm soát chảy máu trong mổ. Hiện nay, cắt gan có kế hoạch là phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UTTBG.
Cắt gan bằng cách tiếp cận (phẫu tích) trong bao Glisson và ngồi bao Glisson
Tiếp cận trong bao Glisson
Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên phẫu tích cuống gan để mở bao Glisson kiểm soát các thành phần riêng biệt (động mạch gan và tĩnh mạch cửa) của gan phải hoặc gan trái. Thắt tạm động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan giúp xác định ranh giới giải phẫu của gan phải và gan trái (đường Rex Cantlie) và khống chế máu vào nửa gan trong khi cắt nhu mơ.
Hình 1.1. Kiểm sốt các thành phần cuống Glisson trong bao
“Nguồn: Lehmann 2011” [47]
Tiếp cận ngoài bao Glisson:
Tiếp cận ngồi bao Glisson ngã trước qua nhu mơ là kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu của Tôn Thất Tùng [7]. Với kỹ thuật này, cuống gan được thắt toàn bộ tạm thời từng đợt bằng kỹ thuật Pringle. Nhu mô gan được cắt mở theo các rãnh gan vào tìm thắt các cuống Glisson trong nhu mô của phân thùy hay hạ phân thùy gan. Như vậy các cuống Glisson được thắt và cắt chọn lọc sau khi cắt nhu mơ.
Tiếp cận ngồi bao Glisson ngã sau là kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu của Takasaki. Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể phẫu tích riêng biệt ba cuống Glisson của phân thùy phải, phân thùy giữa và phân thùy trái ngay tại
rốn gan. Kỹ thuật này cho phép khống chế chọn lọc máu vào gan trước khi cắt nhu mô.
Với các ưu điểm của kỹ thuật như: thực hiện một cách dễ dàng nhanh chóng, an toàn và triệt để về mặt ung thư học. Hiện nay, cắt gan giải phẫu theo kiểu tiếp cận ngoài bao Glisson ngã sau được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTBG.
Hình 1.2. Cắt gan giải phẫu theo Takasaki.
“Nguồn: Takasaki [83]”
Một số tên kỹ thuật cắt gan hay đƣợc nhắc đến
Cắt gan theo phương pháp Lortat Jacob
Vào năm 1952, Lortat Jacob [47] đã mô tả kỹ thuật cắt gan phải theo giải phẫu đầu tiên trên thế giới. Với kỹ thuật này, động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải được phẫu tích và kiểm sốt trong bao Glisson ngoài gan. Thắt các nhánh mạch máu này giúp xác định mặt phằng cắt nhu mơ.
Kiểm sốt các mạch máu vào gan theo kỹ thuật phẫu tích trong bao Glisson của Lortat Jacob đã được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Kỹ thuật này cũng được ứng dụng trong kiểu cắt gan theo Henry Bismuth.
Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Tác giả đã mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa trên những hiểu biết rõ ràng về sự phân chia ranh giới các phân thùy và hạ phân thùy gan.
Cuống gan được thắt tạm thời bằng thủ thuật Pringle, dựa vào các mốc giải phẫu của các tĩnh mạch gan (tác gải gọi là các rãnh gan), phẫu thuật viên cắt nhu mô gan để bộc lộ các cuống Glisson trong gan. Kẹp và cắt các cuống Glisson này để thực hiện cắt gan theo giải phẫu.
Kỹ thuật này còn được gọi tên là kỹ thuật cắt gan có kế hoạch theo giải phẫu hay phương pháp cắt gan Châu Á.
Cắt gan theo phương pháp Henry Bismuth
Cắt gan kiểu Henry Bismuth [47] là phương pháp cắt gan kết hợp hai kỹ thuật: kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong bao theo Lortat Jacob và kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson qua nhu mô theo Tôn Thất Tùng.
Với kỹ thuật này, cuống Glisson sẽ được phẫu tích trong bao để thắt động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa gan giúp hạn chế máu vào gan. Tiếp