2.2.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật
2.2.4.1. Kết quả trong mổ: các phương tiện dùng để cắt nhu mô gan, tỷ lệ
thành công của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki, số nhánh vào hạ phân thùy 4 cần thắt khi kiểm soát cuống gan, thời gian phẫu tích cuống gan, tai biến trong khi phẫu tích cuống gan, loại cắt gan, cắt gan khó, cắt gan theo giải phẫu, thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ, lượng máu truyền trong mổ, khoàng cách từ điểm cắt đến bờ khối u và diện cắt còn tế bào ác tính.
2.2.4.2. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm: liên quan khối u
nằm gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan, liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ, liên quan mức độ cắt gan và máu mất, liên quan giữa cắt gan khó và thời gian cắt nhu mơ, thời gian mổ, máu mất và truyền máu, liên quan cắt gan khó và biến chứng sau mổ, liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu và thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu.
2.2.4.3. Kết quà sớm sau mổ:
Hồi phục sau mổ: thời gian bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột, tự sinh hoạt, rút ống dẫn lưu bụng, nằm viện.
Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo,
2.2.5. Nội dung theo dõi sau mổ
Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Liver Cancer Clinic).
Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Khi nghi ngờ tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (ví dụ: lượng AFP trong máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng.
Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, bổ sung các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung (tham khảo phụ lục tái khám). Tình trạng viêm gan siêu vi B, C được tư vấn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa. Cụ thể:
Siêu âm, định lượng AFP trong máu, chức năng gan, tình trạng viêm gan siêu vi được đánh giá thường qui.
X quang phổi được thực hiện để tầm soát tổn thương bất thường mới xuất hiện. Khi phát hiện tổn thương, chụp cắt lớp điện toán được chỉ định để xác định chẩn đốn.
CCLĐT sọ não khi BN có triệu chứng đau đầu kéo dài mà khơng tìm được ngun nhân hay có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Xạ hình xương được chỉ định khi BN đau nhức cơ thể kéo dài mà khơng tìm được nguyên nhân.
CCLĐT kết hợp xạ hình tồn thân (PET CT) được chỉ định khi BN có tình trạng tăng AFP nhưng khơng tìm được thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương tiện chẩn đoán khác.
Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ AASLD năm 2010.
Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010.
Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước đây.
Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi BN được ghi nhận. Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.
2.2.6. Đánh giá kết quả lâu dài
2.2.6.1. Thời gian sống thêm khơng bệnh, thời gian sống thêm tồn bộ và so
sánh với giai đoạn bệnh.
2.2.6.2. Phân tích các yếu tố liên quan tái phát và sống thêm sau mổ.
Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ (phân tích đơn biến và đa biến).
Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm tồn bộ (phân tích đơn biến và đa biến).
Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn sớm BCLC A.
Phân tích vai trị cắt gan theo giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn trung gian BCLC B.
2.2.7. Phƣơng pháp thống kê và đạo đức nghiên cứu
2.2.7.1. Phương pháp thống kê
Số liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 - Tần số, tỷ số, tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính.
- Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu khơng tn theo phân phối bình thường.
Các phép kiểm thống kê bao gồm:
- Phép kiểm t để so sánh hai trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm phi tham số Mann - Whitney U dùng để so sánh hai trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường.
- Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu.
- Phân tích Kaplan Meier để xác định thời gian sống cịn khơng bệnh và tồn bộ. Phân tích đơn biến và đa biến cho phép xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tiên lượng sống còn sau mổ.
- Kiểm định Log Rank (Mantel-Cox) để so sánh thời gian sống thêm của 2 nhóm BCLC A và BCLC B và xác định yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
- Mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.7.2. Đạo đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu can thiệp điều trị bằng kỹ thuật mới, có theo dõi kết quả sau điều trị. Dựa trên cơ sở nhiều kết quả của các nghiên cứu trên thế giới, nhận thấy đây là phương pháp kiểm soát máu vào gan trong cắt gan rất đơn giản, hiệu quả và an tồn. Nhóm nghiên cứu là những phẫu thuật viên gan mật có kinh ngiệm và đã được đào tạo về kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao để cắt gan. Đề tài được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với đầy đủ các trang thiết bị hiện đại cho việc chẩn đoán, đánh giá trước mổ, phẫu thuật và hồi sức sau mổ.
Đề tài đã được Hội đồng đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh xét duyệt theo qui trình đầy đủ và đã được hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho phép thực hiện.
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dân số mẫu
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2016 chúng
tôi chọn được 250 bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh.
Chúng tôi thực hiện thành cơng việc kiểm sốt cuống Glisson ngã sau
mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ. Như vậy, trong nghiên cứu này còn lại 246 bệnh nhân được cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau.
Những bệnh nhân này được theo dõi đến ngày 01/08/2016.
3.1.1. Tuổi
Trong 246 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 19
tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi, trung bình là 54,7 ± 11,4 (trung vị: 55 tuổi). Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi
Nhóm tuổi thường gặp là 41 - 60 tuổi, chiếm 56,4%
3.1.2. Giới
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ nam: nữ là 5: 1
Nhóm tuổi Số ca Tỷ lệ % ≤ 20 1 0,4 21-40 24 9,7 41-60 141 56,4 61-80 80 32,5 Tổng cộng 246 100,0
Bảng 3.2. Phân bố giới
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, hầu hết bệnh nhân có BMI bình
thường (78,8%). Bảng 3.3. Phân bố BMI Nhóm BMI Số ca Tỷ lệ % < 18 (gầy) 15 6,1 18 - 25 (bình thường) 197 80,1 25 - 30 (béo phì độ I) 30 12,2 30 - 35 (béo phì độ II) 4 1,6 Tổng cộng 246 100,0 3.1.4. Tình trạng viêm gan Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN nhiễm viêm gan siêu vi B hay C. Tỷ lệ nhiễm siêu vi B chiếm ưu thế, một số BN mắc đồng thời cả siêu vi B và C.
Giới Số ca Tỷ lệ %
Nữ 44 17,8
Nam 202 82,2
Tổng cộng 246 100,0
Tình trạng nhiễm siêu vi viêm gan Số ca Tỷ lệ %
Không 23 9,34
Siêu vi B 165 67,1
Siêu vi C 47 19,1
Siêu vi B và C 11 4,4
3.1.5. Điểm số Child-Pugh
Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh
Điểm số Child-Pugh Số ca Tỷ lệ %
Child-Pugh A 5 239 97,1
6 7 2,9
Tổng cộng 246 100,0
Tất cả BN có chức năng gan Child-Pugh A (5 hay 6 điểm).
3.1.6. Tĩnh mạch thực quản dãn Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản Tĩnh mạch thực quản dãn Số ca Tỷ lệ % Không 220 89,4 Độ 1 25 10,2 Độ 2 1 0,4 Tổng cộng 246 100,0
Đa số bệnh nhân khơng có tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản, hoặc
chỉ dãn độ 1, chỉ có 1 bệnh nhân có tĩnh mạch thực quản dãn độ 2.
3.1.7. Số lƣợng tiểu cầu
Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu
Tiểu cầu (/mm3) Số ca Tỷ lệ % 80.000 – 100.000 12 4,9 100.000 – 150.000 45 18,2 >150.000 – 200.000 79 32,1 > 200.000 110 44,8 Tổng cộng 246 100,0
Số lượng tiểu cầu thấp nhất: 80.000/mm3 Số lượng tiểu cầu cao nhất: 413.000/mm3 Số lượng tiểu cầu trung vị: 187.000/mm3
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bênh nhân có số
lượng tiểu cầu ≥ 100.000/mm3
, chỉ có 12 (4,9%) bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3.
3.1.8. Lƣợng Bilirubin toàn phần trong máu
Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần
Billirubin toàn phần (mg%)
Trung bình 0,83
Trung vị 0,74
Thấp nhất 0,20
Cao nhất 6,80
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu có lượng bilirubin tồn phần
bình thường, chỉ có 1 trường hợp lượng bilirubin là 6,8 mg% do khối u to nằm gần rốn gan gây chèn ép đường mật trong gan.
3.1.9. Men gan
Trong nghiên cứu chúng tôi:
- AST máu trung bình 50U/L (thấp nhất 19 U/L, cao nhất 77 U/L). - ALT máu trung bình 45,4U/L (thấp nhất 12U/L, cao nhất 86U/L).
3.1.10. Lƣợng AFP trong máu
Trong 246 TH nghiên cứu của chúng tôi trung vị AFP: 100 ng/mL. Trong nghiên cứu:
- 48,7% BN khơng có tăng lượng AFP trong máu (< 20ng/ml). - 24% BN có lượng AFP tăng cao trên 200ng/ml.
Bảng 3.9. Lượng AFP trong máu Lƣợng AFP (ng/ml) Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % < 200 < 20 120 48,7 189 75,6 20 – 200 67 27,3 > 200 201 – 400 13 5,3 83 24,4 > 400 46 18,7 Tổng cộng 246 100 246 100
3.1.11. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật
Nguy cơ phẫu thuật trong nghiên cứu được đánh giá và phân loại
theobảng phân độ nguy cơ phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society Anesthesiologists - ASA).
- Đa số các BN có nguy cơ phẫu thuật ASA II (76,%).
Bảng 3.10. Phân độ ASA
ASA Số ca Tỷ lệ %
I 56 22,7
II 190 77,3
Tổng cộng 246 100,0
3.2. Đặc điểm ung thƣ tế bào gan 3.2.1. Số lƣợng u
Chúng tôi đánh giá số lượng khối u dựa vào hình ảnh, CT-Scan hoặc
MRI đối chiếu với bệnh phẩm sau mổ:
- U dạng đơn độc chiếm đa số 85%.
- U có kèm nhân vệ tinh: u và vài nốt nhỏ lân cận bao quanh khối u
Bảng 3.11. Số lượng u Số lƣợng u Số ca Tỷ lệ % Số lƣợng u Số ca Tỷ lệ % U đơn độc 209 85 U có kèm nhân vệ tinh 37 15 Tổng cộng 246 100,0 3.2.2. Kích thƣớc u
Trong 246 bệnh nhân nghiên cứu, kích thước u chính nhỏ nhất 1,5 cm,
kích thước u lớn nhất 25 cm. - Kích thước trung bình u là 5,5 cm. - Kích thước trung vị u là 5 cm. Bảng 3.12. Kích thước u Kích thƣớc u (cm) Số ca Tỷ lệ % ≤ 5 107 43,4 > 5 139 56,6 Tổng cộng 246 100,0
Trong nghiên cứu 56,6% bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn 5cm.
3.2.3. Vỏ bao u Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u Vỏ bao u Số ca Tỷ lệ % Không 30 12,2 Có 216 87,8 Tổng cộng 246 100,0
Trong nghiên cứu, hầu hết các trường hợp khối u có vỏ bao rõ, chiếm
3.2.4. Vị trí u
Hầu hết u nằm xa vị trí xa rốn gan (85%). Khối u gần rốn gan chiếm tỷ
lệ 15%. Bảng 3.14. Khoảng cách u đến rốn gan Khoảng cách Số ca Tỷ lệ % Xa rốn gan 209 85 Gần rốn gan 37 15 Tổng cộng 246 100,0
3.2.5. Phân giai đoạn BCLC
Bảng 3.15. Giai đoạn UTTBG theo BCLC
Giai đoạn Số ca Tỷ lệ %
A 117 47,6
B 129 52,4
Tổng cộng 246 100,0
Trong nghiên cứu, BN thuộc giai đoạn sớm (BCLC A) chiếm tỷ lệ
47,6%, bệnh nhân thuộc giai đoạn trung gian (BCLC B) chiếm tỷ lệ 52,4%.
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Các phƣơng tiện dùng để cắt nhu mô gan
Chúng tôi chủ yếu sử dụng kìm Kelly để cắt nhu mô gan với tỷ lệ
84,9%.
Tỷ lệ sử dụng dao CUSA là 15,1%, dùng dao CUSA cho các trường
Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan
Phƣơng tiện cắt gan Số ca Tỷ lệ %
Kìm Kelly 209 84,9
CUSA 37 15,1
Tổng cộng 246 100,0
3.3.2. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật kiểm sốt ngồi bao Glisson ngã sau
Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
Thành công Số ca Tỷ lệ %
Có 246 98,4
Không 4 1,6
Tổng cộng 250 100,0
Trong hầu hết các trường hợp (98,4%) thực hiện thành cơng việc kiểm sốt cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp (1,6%) chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ.
3.3.3. Số nhánh hạ phân thùy 4 cần thắt khi kiểm soát cuống gan
Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4
Số nhánh vào hạ phân thùy 4 Số ca Tỷ lệ %
0 157 63,8 1 67 27,3 2 16 6,5 3 2 0,8 5 2 0,8 6 2 0,8 Tổng cộng 246 100,0
Trong nghiên cứu, khi phẫu tích kiểm sốt cuống gan hầu hết không
cần thắt hoặc chỉ thắt 1 nhánh vào HPT 4 (91,1%). Có 2 TH có đến 6 nhánh nhỏ vào hpt 4 cần thắt khi phẫu tích cuống gan.
3.3.4. Thời gian phẫu tích cuống gan
Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan
Thời gian (giây) Trung vị Độ lệch Ngắn nhất Dài nhất
Phẫu tích cuống phải-trái 120 64 30 300
Phẫu tích cuống trước- sau 120 97 60 450
Tổng cộng 200 54 120 550
Chúng tơi nhận thấy có thể thực hiện kỹ thuật phẫu tích để kiểm sốt
cuống Glisson ngã sau một cách đơn giản và nhanh trong hầu hết các trường hợp. Thời gian phẫu tich cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64 (nhanh nhất là 30 giây, chậm nhất là 300 giây). Thời gian phẫu tich cuống gan trước- sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh nhất là 60 giây, chậm nhất là 450 giây).
3.3.5. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan
Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan
Tai biến Số ca Tỷ lệ %
Rách đường mật phân thùy trước 1 0,4
Rách tĩnh mạch cửa 3 1,2
Tổng cộng 4 1,6
Tai biến bao gồm 1 trường hợp rách đường mật nhánh phân thùy trước
3.3.6. Loại cắt gan
Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu
Mức độ cắt gan Loại cắt gan Số ca (%) Số ca cắt gan theo giải phẫu
Cắt gan nhỏ 1 HPT HPT 1 3 1,2 3 HPT 4 13 5,6 1 HPT 5 18 7,6 5 HPT 6 10 4,4 2 HPT 7 6 2,8 1 HPT 8 9 3,6 1 Cắt gan nhỏ 2 HPT
Phân thùy sau 42 16,8 30 Phân thùy trước 40 16 27 Phân thùy trái bên 4 1,6 4 HPT 5,6 17 6,8 3 HPT 6,8 1 0,4 0 HPT 7,8 4 1,6 0 HPT 4,8 2 0,8 0 Cắt gan lớn 3 HPT Gan trái 30 12 30 Cắt gan trung tâm 18 7,2 18 HPT 2,7,8 2 0,8 0 HPT 5,6,7 3 1,2 1 HPT 4,5,6 2 0,8 0 HPT 6,7,8 2 0,8 1 4 HPT Gan phải (hanging) 20 8,0 20
Tổng cộng 246 100 147
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ cắt gan lớn là 30,8%, tỷ lệ cắt gan nhỏ là 69,2%. Có 3 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 1 chiếm tỷ lệ