Hình 2.4. Khâu cột tồn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson
Di động gan
Cắt dây chằng tam giác để bộc lộ chỗ hợp lưu các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ trên gan. Di động gan trái khi cắt gan trái, cắt các hạ phân thùy bên trái hoặc khi cần xoay gan sang phải để dễ dàng di động gan phải.
Di động gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên. Lưu ý tránh đè ép gan quá nhiều dẫn đến thiếu máu nhu mô.
Kiểm soát máu ra khỏi gan
Kiểm soát tĩnh mạch gan phải: sau khi di động hoàn toàn gan phải từ phải sang trái, từ dưới lên trên, cắt dây chằng gan-tĩnh mạch chủ, luồn dây để kiểm sốt tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ.
Kiểm soát tĩnh mạch gan giữa và gan trái: thường được kiểm soát trong nhu mơ khi gần hồn tất mặt cắt nhu mơ.
Hình 2.5. Kiểm sốt TM gan phải và kiểm soát TM gan trái
Cắt nhu mô
Cắt nhu mô gan theo diện cắt gan đã được đánh dấu bằng kỹ thuật bóp nát nhu mơ để bộc lộ các cuống mạch. Các nhánh mạch máu và đường mật được tìm và buộc tại mặt cắt. Có thể cắt gan theo giải phẫu hoặc cắt gan không theo giải phẫu. Sử dụng dao cắt CUSA cho các TH khối u nằm gần các cấu trúc mạch máu quan trọng cần bảo tồn.
Cắt tĩnh mạch gan: các tĩnh mạch gan được cắt khi kết thúc thì cắt nhu mơ. Khâu tĩnh mạch gan bằng chỉ Prolene 5.0.
Kiểm tra cầm máu, rị mật diện cắt và đóng bụng
Kiểm tra cầm máu diện cắt gan, khâu các điểm chảy máu hay rò mật bằng chỉ prolene 5.0.
Đặt dẫn lưu tại diện cắt. Đóng thành bụng, kết thúc phẫu thuật.
Các kiểu cắt gan
Cắt gan theo giải phẫu
Sau khi người phụ 1 kéo dây lụa để bảo vệ cuống Glisson phần gan lành, Cuống Glisson của phân thùy hay hạ phân thùy tương ứng dự kiến cắt bỏ được kẹp và cắt bỏ sát về phía nhu mơ. Cắt nhu mô gan theo đúng ranh giới giải phẫu đã được xác định sẵn, phần gan chứa khối u được cắt trọn khối theo đúng giải phẫu lấy bỏ cuống Glisson tận gốc.
Cắt gan không theo giải phẫu
Thắt tạm cuống Glisson chi phối cho vùng gan mang khối u. Cắt nhu mô gan theo diện cắt được định sẵn đảm bảo diện cắt >1cm.
Các kiểu cắt gan trong nghiên cứu
Danh pháp cắt gan dựa trên phân loại Brisbane 2000. Cắt gan với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong nghiên cứu, bao gồm:
- Cắt gan phải: cắt hạ phân thùy 5, 6, 7, 8. - Cắt gan trái: cắt hạ phân thùy 2, 3, 4. - Cắt thùy trái: cắt hạ phân thùy 2, 3.
- Cắt gan trung tâm: cắt hạ phân thùy 4, 5, 8. - Cắt phân thùy trước: cắt hạ phân thùy 5, 8. - Cắt phân thùy sau: cắt hạ phân thùy 6, 7.
Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi còn thực hiện các loại cắt gan khác như: - Cắt gan hạ phân thùy 7, 8: cắt hạ phân thùy 7, 8 kèm cắt tĩnh mạch gan phải.
- Cắt gan hạ phân thùy 5, 6: cắt hạ phân thùy 5, 6.
- Cắt gan hạ phân thùy 5, 6, 7: cắt hạ phân thùy 5, 6, 7 bảo tồn tĩnh mạch gan phải.
- Cắt gan hạ phân thùy 6, 7, 8: cắt hạ phân thùy 6, 7, 8 kèm cắt bỏ tĩnh mạch gan phải.
Các kỹ thuật cắt gan
Các thì mổ cơ bản áp dụng cho các loại cắt gan
Kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan kiểu Takasaki.
Thắt cuống Glisson vùng gan dự kiến cắt bỏ để xác định ranh giới giải phẫu và tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.
Cắt cuống Glisson của vùng gan cắt bỏ. Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã xác định. Kiểm tra cầm máu và rò mật mặt cắt. Dẫn lưu cạnh mặt cắt gan và đóng bụng
Cắt gan phải tiêu chuẩn
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên
Di động hoàn toàn gan phải, cắt dây chằng gan tĩnh mạch chủ, bộc lộ kiểm sốt tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ.
Cắt lần lượt các cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau. Khâu buộc mỏm cắt.
Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã đánh dấu hướng về tĩnh mạch chủ. Cắt tĩnh mạch gan phải sau khi hồn tất cắt nhu mơ.
Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan phải-trái phải-trái
Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau phân thùy trước-sau
Cắt gan phải kết hợp kỹ thuật treo gan
Kiểm sốt các cuống Glisson ngồi gan, thực hiện kỹ thuật treo gan như sau:
Bóc tách một đoạn ngắn tĩnh mạch chủ dưới gan, dùng kẹp đầu tù dài phẫu tích vào khe giữa tĩnh mạch chủ và mặt sau gan ở vị trí 9-12 giờ cho đến khe giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Luồn dây nâng gan để
tương tự cắt gan phải tiêu chuẩn. Khi bệnh nhân có khối u to ở vị trí gan phải, di động gan có nguy cơ vỡ u hoặc phát tán tế bào ung thư, chúng tôi thực hiện cắt gan phải ngã trước kết hợp kỹ thuật treo gan.
Hình 2.8. Kỹ thuật treo gan Hình 2.9. Cắt gan phải với treo gan
Cắt gan trái
Chỉ cần phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson của gan phải và gan trái với kỹ thuật chi tiết như mơ tả ở trên. Di động hồn tồn gan trái, chúng tôi bộc lộ và cắt tĩnh mạch gan trái ở cuối thì cắt nhu mơ.
Cắt cuống Glisson gan trái sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt. Cắt nhu mô gan theo diện cắt đã đánh dấu. Cắt tĩnh mạch gan trái sau khi hồn tất cắt nhu mơ.
Cắt gan phân thùy trước
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô bên phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt bên trái. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh mạch gan giữa.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt bên phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.12. Xác định diện cắt gan Hình 2.13. Cắt tận gốc cuống Glisson PT trước Glisson PT trước
Cắt gan phân thùy sau
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy
máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu ở bờ phải của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.14. Cắt nhu mơ theo ranh giới giải phẫu
Hình 2.15. TM gan phải ở diện cắt
Cắt gan trung tâm (cắt hạ phân thùy 4, 5, 8)
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt nhu mô bên phải. Cắt cuống Glisson phân thùy trước sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt bên trái
Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng trịn để tìm cắt các cuống Glisson hạ phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái. Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt bên phải. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan phải.
Hình 2.16. Cắt nhu mơ cắt HPT 4,5,8 Hình 2.17. Cắt cuống Glisson PT trước tận gốc
Cắt hạ phân thùy 5, 6
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động một phần gan phải tạo thuận lợi cho mặt cắt HPT 6.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để giảm chảy máu diện cắt hạ phân thùy 5.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về phía cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước để giảm chảy máu diện hạ phân thùy 6.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt. Hồn tất cắt nhu mơ theo ranh giới giải phẫu của hạ phân thùy 5, 6.
Hình 2.18. U nằm giữa ranh giới HPT 5,6 HPT 5,6
Hình 2.19. Cuống Glisson HPT 5,6 sau cắt
Cắt gan hạ phân thùy 7, 8
Chỉ định khi UTTBG nằm ở hạ phân thùy 7,8 mà không thể cắt gan phải và bệnh nhân có tĩnh mạch gan phải dưới hồi lưu máu cho HPT 6.
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm soát tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mơ.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy sau và phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 7 và hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 7,8, khâu buột mỏm cắt. cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 6, 7, 8
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Di động hoàn toàn gan phải, bộc lộ kiểm sốt tĩnh mạch gan phải ngồi nhu mô.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mơ gan. Khâu buộc mỏm cắt.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 8, khâu buột mỏm cắt. Cắt bỏ tĩnh mạch gan phải cuối thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 5, 6, 7
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngoài gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Di động hoàn toàn gan phải.
Cắt cuống Glisson phân thùy sau sát về phía nhu mô gan. Khâu buộc mỏm cắt.Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buột mỏm cắt. Hồn tất thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 5
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau. Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc bên phải về phía cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 5. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy trước để xác định ranh giới hạ phân thùy 5. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 5, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ.
Hình 2.24. Ranh giới HPT 5 Hình 2.25. Kẹp cuống Glisson HPT 5
Cắt gan hạ phân thùy 6
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 6. Tháo kẹp cuống Glisson phân thùy sau để xác định ranh giới hạ phân thùy 6. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 6, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ
Cắt gan hạ phân thùy 7
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy sau, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 7. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 7, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mô
Cắt gan hạ phân thùy 8
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau với kỹ thuật chi tiết như mô tả ở trên. Thắt cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu và diện cắt gan. Thắt cuống Glisson nhằm tránh phát tán tế bào ung thư trong khi di động gan.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau để giảm chảy máu diện cắt gan bên phải.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt đã đánh dấu dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tìm và kẹp cuống Glisson hạ phân thùy 8. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 8, khâu buộc mỏm cắt và hồn tất thì cắt nhu mơ.
Cắt gan hạ phân thùy 2
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngoài gan của gan trái và gan phải. Di động gan trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng trịn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân thùy 2. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 2. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 2, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt nhu mô gan.
Cắt gan hạ phân thùy 3
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan của gan trái và gan phải. Di động gan trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ trái dây chằng trịn để tìm thắt cuống Glisson hạ phân thùy 3. Thả kẹp cuống Glisson gan trái để xác định ranh giới hạ phân thùy 3. Cắt cuống Glisson hạ phân thùy 3, khâu buột mỏm cắt và hoàn tất diện cắt nhu mô gan.
Cắt gan phân thùy trái giữa (phân thùy 4)
Phẫu tích kiểm sốt 3 cuống Glisson ngồi gan của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson gan trái để giảm chảy máu diện cắt gan bên trái.
Phẫu tích dọc bờ phải dây chằng trịn để tìm cắt các cuống Glisson hạ phân thùy 4 b. Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên trái đã đánh dấu ở bờ phải dây chằng liềm, cắt cuống Glisson hạ phân thùy 4a hoàn tất diện cắt bên trái.
Thắt từng đợt 15 phút cuống Glisson phân thùy để giảm chảy máu diện cắt gan bên phải.
Cắt nhu mô gan ở diện cắt bên phải đã đánh dấu ở bờ trái của tĩnh mạch gan giữa.
Hình 2.30. Thắt cuống Glisson gan trái Hình 2.31. Diện cắt gan HPT 4
Cắt gan phân thùy 1 (thùy đi)
Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan của gan trái và gan phải. Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson cho thùy đi xuất phát từ cuống Glisson gan