KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Trong thời gian từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 3 năm 2018 có 68 BN trong đối tượng NC được mổ cắt gan có KSCLCG
Tuổi Sốlượng BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm NC là 50,7 ± 12,5 thấp nhất là 13 tuổi, cao nhất là 71 tuổi BN ở độ tuổi 51 - 60 tuổi gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 38,2%
Biểu đồ 3 1 Giới Nhận xét: Nam giới chiếm đa số (83,8 %), tỷ lệ nam/nữ là 5,2
Lâm sàng và cận lâm sàng
Gia đình có người u gan 2 2,9
Bệnh nhân thường có tiền sử viêm gan B và nghiện rượu, với 52,9% có tiền sử viêm gan B Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B lên tới 79,4%, cho thấy có một số lượng lớn bệnh nhân không nhận thức được việc nhiễm virus viêm gan B.
* Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng:
Biểu đồ 3 2 Lâm sàng Nhận xét: Đau hạsườn phải là triệu chứng thường gặp nhất (56,76%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Đau bụng Gầy sút cân Lách to Dịch cổ chướng Tự sờ thấy u Vàng da
Biểu đồ 3 3 Hoàn cảnh phát hiện bệnh Nhận xét: Phần lớn BN UTBG không có triệu chứng trên lâm sàng, 54% phát hiện bệnh qua khám kiểm tra sức khỏe.
Bảng 3 3 Máu toàn bộ và Prothrombin
Chỉ số Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Nhận xét: BN có số lượng hồng cầu và huyết sắc tố trong giới hạn bình thường
Chỉ số Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Bilirubin toàn phần (mmol/l) 15,1 ± 20,2 3,6 176,1 Bilirubin trực tiếp (mmol/l) 3,9 ± 9,7 0,5 78
Nhận xét: Xét nghiệm sinh hóa của BN trước mổ chỉ thấy men gan tăng nhẹ
Bảng 3 5 Dấu ấn viêm gan
Dấu ấn viêm gan Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 83,8% BN nhiễm virus viêm gan, trong đó HbsAg (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 79,4%
Nhận xét: AFP huyết thanh trung bình trong NC 5244,45 ± 21294,56 (0,5 - 160200) ng/ml Nhóm BN có nồng độ AFP < 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%
Biểu đồ 3 5 Sinh thiết gan
Nhận xét: 10,3% (7/68) BN được sinh thiết trước mổ, hầu hết các BN được sinh thiết gan khi không có dấu hiệu UTBG điển hình trên CLVT
* Thương tổ n gi ả i ph ẫ u b ệ nh
Bảng 3.6 Đặc điểm khối u trên GPB Đặc điểm khối u Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Chủ yếu các khối u có độ biệt hóa vừa và cao Tỷ lệ khối u xâm lấn mạch máu ở mức vi thể rất cao chiếm 89,7%
* Ch ẩn đoán hình ả nh
Bảng 3 7 Số lượng khối u trên CLVT
Sốlượng u Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn BN có 1 khối u gan chiếm 86,8%
Kích thước khối u trung bình: 5,68 ± 2,62 cm, trong đó khối u nhỏ nhất kích thước 2cm, lớn nhất 15 cm
Bảng 3 8 Kích thước khối u trên CLVT
Kích thước khối u Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ bênh nhân có khối u kích thước lớn hơn 5 cm chiếm 58,8%
Bảng 3 9 Phân bố vị trí u trên CLVT
Vị trí khối u Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ khối u gan bên phải chiếm 70,6%, u gan trung tâm chiếm 4,4%, u gan trái 25%
Xâm l ấ n m ạ ch máu trên CLVT
Biểu đồ 3.6 Xâm lấn mạch máu trên CLVT
Nhận xét: Trên CLVT chỉ có 11,8% có dấu hiệu u xâm lấn mạch
Thương tổ n khác trên CLVT
Bảng 3 10 Thương tổn khác trên CLVT
Tỷ lệ khối u có dấu hiệu thải thuốc rõ ràng đạt 83,8%, đây là biểu hiện điển hình của ung thư bàng quang (UTBG) Ngoài ra, 89,7% khối u có ranh giới rõ ràng, cho thấy sự phân định rõ giữa khối u và mô xung quanh Tỷ lệ huyết khối nhánh cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này.
TM cửa chiếm 8,8%, trong khi các dấu hiệu của xơ gan như lách to, cổ trướng chỉ chiếm 4,4% mỗi loại
Phân lo ại giai đoạ n b ệ nh theo TNM
Bảng 3 11 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn BN phân loại giai đoạn II (72,1%) Theo phân loại TNM, giai đoạn A (79,4%) theo BCLC
Bảng 3.1 2 Can thiệp mạch trước mổ
Nút ĐM gan trước mổ 18 26,5%
Nút TM cửa tăng thể tích 5 7,4%
Trong nghiên cứu, có 26,5% bệnh nhân được thực hiện tái cấu trúc gan trước phẫu thuật Đặc biệt, trong số này, có 5 trường hợp cắt gan lớn đã được tiến hành nút tĩnh mạch cửa trước khi phẫu thuật nhằm tăng thể tích gan còn lại Tất cả các trường hợp nút tĩnh mạch cửa đều được thực hiện nút động mạch gan trước đó.
Kỹ thuật
Bảng 3 13 Đường mở bụng Đường mổ Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đường mở bụng được sử dụng phổ biến trong NC là đường chữ J chiếm tỷ lệ 76,4%
Bảng 3 14 Tình trạng nhu mô gan
Tình trạng nhu mô gan Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 69,1% bệnh nhân có gan xơ
Biểu đồ 3 7 Tình trạng dịch ổ bụng Nhận xét: Chỉ có 5,9 % BN có dịch ổ bụng, không có BN nào có di căn phúc mạc
3.3.2 Các loại cắt gan trong nghiên cứu
Bảng 3 15 C ác loại cắt gan
Loại phẫu thuật Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 68 trường hợp được phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, trong đó phẫu thuật cắt gan lớn chiếm 45,6%, Cắt gan nhỏ chiếm 54,4%
Biểu đồ 3 8 Phương tiện cắt gan Nhận xét: Trong NC sử dụng 2 phương tiện cắt gan phổ biến hiện nay là dao siêu âm Harmonic và dao CUSA
Bảng 3 16 Xử lý túi mật khi phẫu tích cuống Glisson
Cắt túi mật Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Có Đặt dẫn lưu cổ túi mật, rút trong mổ 8 11,8 Đặt dẫn lưu cổ túi mật, lưu theo dõi sau mổ 26 38,2
Không dẫn lưu cổ túi mật 28 41,2
Nhận xét: 91,2% BN được cắt túi mật, trong đó 41,2% Bn không đặt dẫn lưu cổ túi mật, 38,2% được đặt dẫn lưu cổ túi mật và theo dõi sau mổ.
* K ỹ thu ậ t ki ể m soát cu ố ng Glisson
Biểu đồ 3 9 Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson Nhận xét: 86,9% BN được KSCLCG theo kỹ thuật Takasaki
Bảng 3 17 Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson liên quan đến can thiệp mạch
BN nút TM cửa+ ĐM gan 2 (40%) 3 (60%) 5
BN không can thiệp mạch 44 (97,8%) 1 (2,2%) 45
Tỷ lệ thành công của kỹ thuật KSCLCG đạt 100%, trong đó kỹ thuật Takasaki chiếm 86,8% Những trường hợp thất bại theo kỹ thuật Takasaki sẽ được chuyển sang kỹ thuật KSCLCG của Machado, chiếm 13,2% Đối với bệnh nhân không có can thiệp mạch trước mổ, tỷ lệ thành công theo kỹ thuật Takasaki là 97,8%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân chỉ thực hiện nút ĐM gan là 72,2%.
Tỷ lệ thành công của kỹ thuật Takasaki trong điều trị TM cửa và ĐM gan chỉ đạt 40% Tất cả bệnh nhân không thành công khi thực hiện kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki đều đã được điều trị thành công bằng kỹ thuật KSCLCG của Machado.
* M ứ c ki ể m soát cu ố ng Glisson
Biểu đồ 3 10 Mức độ kiểm soát cuống Glisson
Cuống phải -tráiCuống phân thùy
Tỷ lệ KSCLCG mức PT đạt 80,9%, trong khi tỷ lệ cuống phải-trái là 19,1% Điều này xảy ra trong một số trường hợp cắt gan 1 hoặc 2 HPT không cùng mức PT nhưng lại nằm trên cùng cuống Glisson phải hoặc trái, chẳng hạn như HPT 5-6, HPT 7-8, và HPT 3-4a.
Bảng 3 18 Cặp cuống gan toàn bộ
Số lần cặp cuống toàn bộ Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ BN phải cặp cuống gan toàn bộ khi cắt nhu mô gan chiếm
48,5%, trong đó số lần cặp ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 4 lần, thường gặp nhất là 3 lần chiếm 25%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Trong 68 BN UTBG thuộc đối tượng NC, tuổi thấp nhất là 13 tuổi, cao nhất là 71 tuổi, tuổi trung bình là 50,7 ± 12,5 Độ tuổi 51 đến 60 gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 38,2% NC của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong nước như Nguyễn Quang Nghĩa (50,65), Văn Tần (60), Lê Lộc (57,6) Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ mắc ung thư gan tăng theo độ tuổi, thường gặp ở người lớn tuổi do thời gian nhiễm bệnh lâu ngày (uống rượu, viêm gan B) có nhiều nguy cơ dẫn đến xơ gan và là yếu tố thuận lợi để phát triển thành ung thư gan, trong NC của Nishikawa tuổi trung bình là 67,7 tuổi, NC của Ja Young Kang năm tuổi trung bình là 52,4 Năm 2012, trong NC của El Serag thấy độ tuổi trung bình được chẩn đoán UTBG tại Trung Quốc là 55-
59 tuổi Tại Châu Âu và Bắc Mỹ độ tuổi trung bình được chẩn đoán UTBG là 63-65 tuổi Có 21,2% trường hợp > 60 tuổi, tuổi cao nhất là 71 tuổi Trong
Nghiên cứu của Belghiti cho thấy tuổi cao nhất trong 200 trường hợp cắt gan là 83 tuổi, trong khi nghiên cứu của Asanuma ghi nhận tuổi cao nhất là 68 tuổi Menon cho rằng tuổi trên 70 không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan Đặc biệt, Shirabe chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện giữa bệnh nhân dưới 80 tuổi.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi thọ trung bình sau phẫu thuật là 80 tuổi, tuy nhiên, điều này chỉ áp dụng cho những ca phẫu thuật được thực hiện tại các trung tâm lớn với trang thiết bị hiện đại và điều kiện gây mê hồi sức tốt.
Do đó, chỉ định cắt gan cho BN cao tuổi vẫn phải hết sức thận trọng
Tỉ lệ mắc UTBG ở nam giới chiếm ưu thế: 83,8%, tỉ lệ nam: nữ là 5,2
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ tương tự như các nghiên cứu trước đây, với Yamashita (2007) ghi nhận tỷ lệ 5,28 nam trên 1 nữ, Dương Huỳnh Thiện (2016) là 8,3/1, Tanaka K là 7/1, và Wu là 5/1.
Nghiên cứu toàn cầu cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô gan (UTBG) ở nam giới cao hơn nữ giới, do các yếu tố như tiêu thụ rượu, bia, và tiếp xúc với môi trường Ngoài ra, nam giới cũng có xu hướng tích lũy gen tổng hợp trong xơ gan nhiều hơn so với nữ giới, theo dữ liệu từ GLOBOCAN.
2002, tỉ lệ nam: nữ ở Đông Nam Á và Việt Nam lần lượt là 3,2 và 4,1 [76]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam nữ là 5,2, cao hơn so với kết quả trước đó Tuy nhiên, kết quả của GLOBOCAN 2002 bao gồm tất cả các đối tượng mắc ung thư bàng quang, trong khi chúng tôi chỉ lựa chọn các bệnh nhân ung thư bàng quang có chức năng gan được xếp loại Child A.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52,9% trường hợp ung thư biểu mô gan (UTBG) đã được chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B, nhưng thực tế tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao hơn nhiều, lên tới 79,4% Chỉ có 2 bệnh nhân phát hiện nhiễm virus viêm gan C, chiếm 2,9% Trong số 68 bệnh nhân, có 16 người nghiện rượu, tương đương 23,5% Điều này cho thấy tỉ lệ viêm gan virus B trong nghiên cứu rất cao, là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây UTBG, nhưng chỉ 52,9% bệnh nhân biết mình mắc virus viêm gan B và được theo dõi điều trị, trong khi phần còn lại không được phát hiện và điều trị kịp thời Nhiễm virus viêm gan mãn tính đã được xác định là một trong những yếu tố nguy cơ chính của UTBG, với virus viêm gan B liên quan đến 50-80% trường hợp UTBG toàn cầu, trong khi 10-25% trường hợp liên quan đến nhiễm virus viêm gan C.
Trong nghiên cứu của Nishikawa, tỷ lệ mắc viêm gan virus B chỉ chiếm 13,6%, trong khi tỷ lệ mắc viêm gan virus C lại cao hơn, đạt 57,3% Ngược lại, nghiên cứu của Ja Young Kang cho thấy tỷ lệ viêm gan virus B lên tới 84,4%.
Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam đã chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm viêm gan B và ung thư bàng quang (UTBG) Cụ thể, nghiên cứu của Phan Thị Phi Phi (1993) ghi nhận tỷ lệ HbsAg dương tính ở bệnh nhân UTBG là 82% Nghiên cứu của Bùi Hiền (1994) cho thấy tỷ lệ này lên tới 91,3%, trong khi nghiên cứu của Hoàng Trọng Thảng (2003) ghi nhận tỷ lệ 84%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) chỉ ra rằng, bệnh nhân mang HbsAg (+) có nguy cơ mắc ung thư bàng quang (UTBG) cao gấp 17 lần so với nhóm chứng Ngoài ra, tiền sử uống rượu làm tăng nguy cơ lên 7 lần, và có người trong gia đình bị UTBG cũng làm tăng nguy cơ lên 5,52 lần Virus viêm gan B và C thúc đẩy quá trình xơ gan, với tỷ lệ mắc UTBG trong 5 năm ở người xơ gan dao động từ 5-30%.
NC phụ thuộc vào vùng địa lí, chủng tộc và giai đoạn xơ gan
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân khi khám bệnh tình cờ phát hiện u gan chiếm tỷ lệ 54%, với triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng vùng gan (58,8%) và gầy sút cân (29,4%) Triệu chứng lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG) thường nghèo nàn, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, với 80% trường hợp được chẩn đoán khi bệnh đã tiến triển Các triệu chứng có thể gặp bao gồm đau bụng dưới sườn phải, vàng da, sốt, và có thể xuất hiện các triệu chứng xơ gan mất bù ở giai đoạn cuối như dịch ổ bụng và chảy máu tiêu hóa Nghiên cứu tại Đài Loan cho thấy đau bụng dưới sườn phải chiếm 75,5%, trong khi triệu chứng vàng da thường xuất hiện ở giai đoạn muộn (19-40%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào có biểu hiện vàng da lâm sàng, nhưng có 2 bệnh nhân được phát hiện dịch ổ bụng qua chẩn đoán hình ảnh Năm 2014, Arnaoutakis báo cáo một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ với 334 bệnh nhân UTBG, trong đó 319 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan, cho thấy triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%), và 6% bệnh nhân tự phát hiện khối u.
Nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình cho thấy, các triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bao gồm đau bụng dưới sườn phải (85%) và ăn kém (74,2%) Trong khi đó, nghiên cứu của Văn Tần ghi nhận 12% bệnh nhân có dấu hiệu cổ trướng Theo Dương Huỳnh Thiện (2016), triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang (UTBG) thường gặp là đau bụng (68%), ăn kém (30,7%), sút cân (10%), và 20% bệnh nhân được phát hiện tình cờ trong các đợt khám sức khỏe.
Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng thực thể của ung thư bàng quang (UTBG) rất ít ỏi, chỉ có 4,4% bệnh nhân có gan to và có thể sờ thấy khối u Điều này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy (2016), trong đó 18,18% bệnh nhân UTBG được ghi nhận có gan to hoặc sờ thấy khối u.
4.1.3 Đặc điể m c ậ n lâm sàng 4.1.3 1 Xét nghiệm máu
* Công th ức máu, đông máu, sinh hoá
Các chỉ số xét nghiệm đều nằm trong giới hạn bình thường, với số lượng tiểu cầu trung bình của nhóm nghiên cứu là 210,2 ± 76,8 G/L Tỉ lệ Prothrombin trung bình đạt 90,0 ± 14,7, và tất cả bệnh nhân đều có tỉ lệ Prothrombin lớn hơn 65% Nồng độ GOT trung bình ghi nhận là 47,3 ± 29,3 U/L, trong khi nồng độ GPT trung bình là 52,5 ± 40,8 U/L.
Bilirubin toàn phần trung bình được ghi nhận là 15,1 ± 20,2 àmol/L, trong khi nồng độ Albumin trung bình là 41,5 ± 3,3g/L Trong số các bệnh nhân, có 2 trường hợp Albumin máu dưới 35 g/L, nhưng chức năng gan của họ vẫn thuộc loại Child-Pugh A Không có bệnh nhân nào có Bilirubin toàn phần vượt quá 34 mmol/L, và giá trị Bilirubin cao nhất trong nghiên cứu là 26,1 mmol/L Theo Miyagawa, Bilirubin toàn phần trên 34 mmol/L (ở bệnh nhân không tắc mật) là chống chỉ định cho phẫu thuật cắt gan, trong khi mức từ 27,4 đến 34 mmol/L chỉ nên cắt bỏ u, và từ 18,8 đến 25,6 mmol/L chỉ thực hiện cắt gan nhỏ trong phẫu thuật.
Đặc điểm phẫu thuật
Trong 68 BN thuộc đối tượng NC, có 31 BN được cắt gan lớn chiếm 45,6%, 37 BN được cắt gan nhỏ chiếm 54,4%, phẫu thuật thường gặp là cắt PTS (17 BN) cắt gan phải (16 BN), cắt gan trái (11 BN)
4.2.1 Đường mổ Đường mổ đóng vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật cắt gan, yêu cầu của đường mổ cho phép di động gan một cách dễ dàng để có thể bộc lộ tổn thương và phần gan định cắt bỏ rõ ràng nhất, tuy nhiên cần tránh mở rộng quá mức cần thiết - đường mổ rộng ảnh hưởng đến đau sau mổ, biến chứng sau mổ và tính thẩm mỹ Có 4 đường mổ cơ bản thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt gan: đường dưới sườn hai bên, đường Mercedes, dưới sườn phải (hay đường mổ chữ J), đường trắng giữa trên dưới rốn Trong NC này các trường hợp cần bộc lộ rộng rãi thương tổn chúng tôi sử dụng đường Mercedes chứ không sử dụng đường mổ dưới sườn 2 bên Đường Mercedes: Đường mổ gồm 2 thành phần chính: đường dưới sườn 2 bên và một đường kéo dọc lên mũi ức, đường mổ cũng có thể bắt đầu từ đường dưới sườn phải sau đó mở rộng sang trái Ưu điểm của đường mổ là trường mổ rộng rãi, bộc lộ toàn bộ gan Tuy nhiên đường mổ này có các nhược điểm: gây đau và ảnh hưởng đến hô hấp ngoài ra tồn tại điểm yếu ở chỗ giao 2 đường (5% có thoát vị) Đường dưới sườn phải hay đường chữ J: là một trong những đường mở bụng phổ biến nhất hiện nay [105] Đường mổ xuất phát từ mũi ức rạch theo đường trắng trên rốn, tới trung điểm của điểm nối giữa mũi ức và rốn (khoảng 5cm trên rốn) thì vòng sang phải theo bờ dưới sườn Ưu điểm của đường mổ là có thể bộc lộ toàn bộ gan phải và TM gan phải Về lý thuyết nhược điểm của đường mổ là gây hạn chế trường mổ so với đường mổ Mercedes do đó gây khó khăn trong phẫu tích các thành phần của cuống gan Thực tế trong NC này, đây lại là đường mở bụng được sử dụng nhiều nhất chiếm tỉ lệ 76,4% Đường mổđường trắng giữa: sử dụng cho các trường hợp khối u nhỏ, nằm gọn trong thùy trái, không gặp khó khăn khi giải phóng và cắt thùy trái Ưu điểm của đường mổ này là không phải cắt cơ nên BN ít đau sau mổ, tuy nhiên đường mổ này không cho phép bộc lộ toàn bộ gan, đặc biệt rất khó bộc lộ phẫu trường phẫu thuật trong trường hợp cần thao tác các loại cắt gan bên phải Trong NC của chúng tôi có 8 BN được thực hiện cắt gan bằng đường mổ này chiếm 11,8%, hầu hết các NC trên thế giới cũng cho thấy tỉ lệ thoát vị thành bụng sau mổ gặp nhiều hơn ở nhóm thực hiện đường mổ trắng giữa
Việc lựa chọn giữa đường mở bụng dưới sườn phải và đường Mercedes trong phẫu thuật cắt gan phụ thuộc nhiều vào thói quen của phẫu thuật viên Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu chính thức đánh giá hiệu quả của các đường mở bụng, một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra ưu thế của đường dưới sườn phải so với đường Mercedes Năm 2006, Michael D’Angelica đã thực hiện một nghiên cứu liên quan đến vấn đề này.
Nghiên cứu trên 1426 bệnh nhân mổ cắt gan cho thấy, thời gian cặp cuống gan (Pringle) và thời gian mổ ở nhóm thực hiện đường mổ Mercedez (856 BN) ngắn hơn so với nhóm đường mổ chữ J (570 BN) Mặc dù các biến chứng về hô hấp và nhiễm trùng vết mổ ở hai nhóm tương đương nhau, nhưng tỷ lệ biến chứng thoát vị thành bụng sau mổ ở nhóm đường mổ Mercedez cao hơn đáng kể so với nhóm đường mổ chữ J với p 10 cm lần lượt là 45% và 43% Tương tự, nghiên cứu của Pawlik (2005) trên 300 bệnh nhân có khối u > 10 cm cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân không có xâm lấn mạch là 40 - 45% Các tác giả đều thống nhất rằng phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị hiệu quả ngay cả với các khối u lớn > 5 cm.
4.2.4 C ắ t túi m ật, đặ t d ẫn lưu vào ố ng c ổ túi m ậ t
Cắt túi mật là một bước cần thiết trong các ca cắt gan P, gan T hoặc cắt gan trung tâm, nhưng không phải trong tất cả các trường hợp cắt gan nhỏ như cắt thuỳ T hay cắt HPT 2, 3 Trong nghiên cứu của chúng tôi, mọi ca cắt gan bên P như PT sau hay HPT 6 đều được thực hiện cắt túi mật để hỗ trợ phẫu tích và kiểm soát cuống Glisson Thêm vào đó, việc cắt túi mật còn giúp theo dõi tình trạng rò mật sau phẫu thuật và đánh giá suy gan sau mổ thông qua lượng dịch mật chảy ra hàng ngày qua dẫn lưu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91,2% bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật Trong số đó, 50% bệnh nhân cắt túi mật có kèm theo việc luồn dẫn lưu qua ống cổ túi mật nhằm kiểm soát tình trạng rò mật sau khi cắt nhu mô gan, trong khi 41,2% bệnh nhân cắt túi mật không đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật (Bảng 3.17).
Theo thống kê của Ninh Việt Khải (2018), cắt túi mật được thực hiện cho tất cả bệnh nhân cắt gan phải, với tỷ lệ luồn dẫn lưu qua ống túi mật để đánh giá rò mật sau cắt nhu mô gan đạt 68,1% Các nghiên cứu của Bai Ji (2012), Giordano (2010) và Mouly (2013) cho thấy cắt túi mật được áp dụng cho 100% trường hợp.
Trong các trường hợp không sử dụng dẫn lưu ống cổ túi mật để kiểm soát rò mật, chúng tôi thực hiện kiểm tra bằng cách đặt một gạc trắng thấm vào diện cắt để xác định rò mật kín đáo Nếu phát hiện rò mật, chúng sẽ được khâu lại Việc đặt dẫn lưu vào ống cổ túi mật không phải là yêu cầu bắt buộc trong kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson chọn lọc ngoài gan, mà phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên.
Kết quả phẫu thuật
4.3.1 Kết quả trong mổ 4.3.1.1 Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình 179,8 ±56,8 phút, ngắn nhất 85 phút, dài nhất
Thời gian phẫu thuật cắt gan lớn trung bình là 180±54,9 phút, trong khi cắt gan nhỏ là 179,5±59,2 phút, cho thấy không có sự chênh lệch đáng kể giữa hai nhóm Nguyên nhân là do thời gian phẫu tích cuống Glisson và cắt nhu mô gan của cả hai nhóm tương đương Thêm vào đó, thời gian phẫu thuật còn phụ thuộc vào đặc điểm và vị trí khối u, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cũng như phương tiện sử dụng trong quá trình cắt nhu mô gan Kết quả nghiên cứu này khác biệt so với các nghiên cứu trước đây.
Theo nghiên cứu của Karamarkovic (2016), thời gian mổ trung bình cho cắt gan nhỏ là 105,1 ± 21,1 phút, trong khi cắt gan lớn kéo dài 225,6 ± 75,6 phút Jarnagin (2002) ghi nhận thời gian mổ trung bình cho cắt gan là 253 ± 2 phút Thêm vào đó, thời gian mổ trung bình cho cắt gan có KSCLCG theo Fu là 133,5 ± 44,6 phút, và theo Chau là 321 ± 97 phút.
Figueras là 219 45 phút, tuy nhiên Tanaka lại lên đến 465 phút [126]
4.3.1.2 Thời gian phẫu tích cuống Glisson
Thời gian phẫu tích cuống Glisson chọn lọc ngoài gan trung bình là 14,8±9,3 phút, với thời gian dài nhất trong cắt gan trung tâm là 25,0±10,8 phút và ngắn nhất trong cắt thùy gan trái là 7,5±3,5 phút Thời gian phẫu tích kiểm soát cuống Glisson phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân; trong trường hợp gan xơ, thời gian kiểm soát cuống sẽ lâu hơn do tình trạng chảy máu quanh cuống.
Trong quá trình phẫu thuật, việc kiểm soát cuống Glisson kiểu Takasaki gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân đã từng mổ bụng hoặc nút mạch trước đó Điều này có thể dẫn đến rách bao Glisson, chảy máu nhu mô và tổn thương các thành phần trong bao Glisson như đường mật và tĩnh mạch cửa Để giải quyết tình huống này, chúng tôi đã chuyển sang áp dụng kỹ thuật Machado, với 13,2% bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng phương pháp này để kiểm soát cuống Glisson chọn lọc ngoài gan.
4.3.1.3 Lượng máu mất và truyền
Mất máu là một trong những mối lo ngại chính trong phẫu thuật cắt gan, có thể xảy ra trong quá trình giải phóng gan, phẫu tích cuống gan và tĩnh mạch gan, cũng như khi cắt nhu mô gan Nguy cơ mất máu tăng cao ở những ca phẫu thuật cắt gan lớn và trong trường hợp nhu mô gan xơ Mất máu nhiều và cấp tính do tổn thương tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới có thể dẫn đến tử vong trong quá trình phẫu thuật.
Trong quá trình mổ, lượng máu mất trung bình là 236,0 ± 109,2 ml, với 7,3% bệnh nhân cần truyền máu Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả quốc tế như Wu và Belghiti.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vượt trội so với thống kê của Lê Lộc (2010), trong đó tác giả ghi nhận tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật cắt gan lên tới 65,06% với trung bình 2 đơn vị máu được truyền Đặc biệt, tất cả các ca cắt gan trong nghiên cứu này đều được thực hiện theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
Mất máu và truyền máu trong quá trình phẫu thuật là những yếu tố độc lập có ảnh hưởng lớn đến biến chứng và tỷ lệ tử vong trong và sau mổ Nghiên cứu của Gozzetti và Jarnagin đã chỉ ra rằng mất máu và việc truyền máu có tác động đáng kể đến các biến chứng và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật Theo Nanashima và các cộng sự, những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng để cải thiện kết quả phẫu thuật.
Theo nghiên cứu năm 2013, mất hơn 1500ml máu có thể làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân Do đó, việc kiểm soát chảy máu và truyền máu trở nên vô cùng quan trọng trong phẫu thuật cắt gan Makino chỉ ra rằng việc truyền máu do mất máu trong quá trình phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ tái phát Vì vậy, việc kiểm soát mất máu và đặc biệt là tránh mất máu nhiều cần được chú trọng trong phẫu thuật cắt gan.
Mất máu trong phẫu thuật cắt gan chủ yếu xảy ra khi cắt nhu mô gan Để kiểm soát tình trạng này, các phương pháp như thủ thuật Pringle, cặp kiểm soát mạch máu và KSCL cuống gan được áp dụng Kiến thức về giải phẫu gan và kỹ năng phẫu tích rất quan trọng, cùng với việc xác định chính xác diện cắt để tránh tổn thương các nhánh mạch Sử dụng các thiết bị hiện đại như dao CUSA, dao đốt điện lượng cực và dao siêu âm cũng góp phần giảm thiểu lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật là 261,4 ± 202,9 ml Mất máu nhiều nhất ghi nhận trong phẫu thuật cắt gan HPT 7-8 với 383,3 ± 160,7 ml, trong khi mất máu ít nhất xảy ra trong phẫu thuật cắt thùy gan trái với 100,0 ± 70,7 ml Kết quả cho thấy mức độ mất máu trong phẫu thuật cắt gan lớn và nhỏ gần tương đương nhau Đặc biệt, lượng máu mất trong phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Fu (354,4 ± 240,3 ml) và Nguyễn Cường Thịnh (300 ± 232 ml).
Việc kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật là rất quan trọng và cần được đánh giá trước khi tiến hành Theo nghiên cứu của Yamamoto, có 5 yếu tố nguy cơ chính có thể dẫn đến chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật, với lượng máu mất vượt quá 1500ml, trong đó có chỉ số Prothrombin thấp.
70%, khối u nằm sâu, xâm lấn TM gan, chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 và phẫu thuật cắt gan lớn
Theo Jones và cộng sự (1998), kiểm soát áp lực TM trung tâm ≤ 5cm
Nước (H2O) là phương pháp đơn giản và hiệu quả để giảm thiểu lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật Theo nghiên cứu của Nanashima và cộng sự (2012), việc truyền máu nên được bắt đầu khi lượng máu mất đạt 850ml.
Chỉ định truyền máu trong mổ được bác sỹ gây mê quyết định dựa trên lượng máu mất ước lượng trên 500ml, tình trạng da niêm mạc nhợt và Hematocrit < 30% Nanashima và cộng sự khuyến nghị bắt đầu truyền máu khi lượng máu mất khoảng 850 ml trở lên, trong khi Hu (2009) đề xuất chỉ truyền máu khi Hemoglobin < 70 g/l Trong nghiên cứu của chúng tôi, 92,7% bệnh nhân không cần truyền máu trong mổ, chỉ 7,3% bệnh nhân phải truyền máu, trong đó 4,4% phải truyền 1 đơn vị (300ml) và 2,9% phải truyền 2 đơn vị (600ml) Kết quả này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Dương Huỳnh Thiện (2016), cho thấy 14,66% bệnh nhân cần truyền máu trong mổ với lượng máu mất trung bình 353,3 ml.
Theo nghiên cứu của Yamashita (2007), tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong phẫu thuật là 32%, với lượng máu mất trung bình là 1353 ± 83 ml Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận tỷ lệ truyền máu trong mổ là 25,2%, trong khi Chau cho tỷ lệ này là 57% Đặc biệt, Lê Lộc đã báo cáo tỷ lệ truyền máu cao nhất lên đến 65%.
(có đến 38,7% trường hợp cắt gan không kiểm soát cuống gan) [14],[128],[3]