Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
UTBG
Đánh giá khả năng phẫu thuật: Khối U, Child Pugh A , Thể tích gan cịn lại
- Thể tích gan cịn lại đủ
- 1 Khối u
CẮT GAN
Nút ĐM gan + nút TM cửa
Mơ tả đặc điểm kỹ thuật KSCLCG
- Thể tích gan còn lại < 1% Trọng lượng cơ thể Đánh giá kết quả gần Đánh giá kết quả xa - Nhiều khối U - Kích thước khối u >10cm - Ranh giới khối u không rõ
2.2.3. Chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu NC được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
-Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tỉ lệ Prothrombin tại Khoa Huyết học
BVVĐ bằng máy CELL DYN 3700 của hãng ABBOTT (Mỹ).
- Định nhóm máu ABO tại Khoa huyết học BVVĐ.
-Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Protein toàn phần, Albumin tại Khoa Sinh hóa BVVĐ bằng máy AU 400 OLYMPUS (Nhật Bản).
- Định lượng AFP huyết thanh tại Khoa Miễn dịch bằng phương pháp ELISA. -Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan: HBsAg, anti-HCV làm tại Khoa Sinh
hóa BVVĐ.
-Chụp CLVT được tiến hành trên các máy Somatom Esprit của Siemens và VCT 64 Light Speed của General Electric.
-Bộ dụng cụ mổ mở. -Kìm Kelly kẹp nhu mơ gan.
-Disectot để phẫu tích cuống Glisson.
-Dao CUSA execl+ (Cavitron Ultrasonic Surgicel Aspirator) Integra, dao siêu âm Harmonic Scalpel, dao Valley-Lab.
- Dao điện đơn cực và lưỡng của hãng AESCULAP (Đức).
-Clip kẹp mạch máu dùng trong mổ mở: LT 200 của hãng Ethicon (Mỹ). - Cân đĩa: cân gạc sau mổ.
2.2.5. Quy trình phẫu thuật
2.2.5.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt gan * Chỉđịnh:
- U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (nửa gan trái hoặc nửa gan phải) hoặc các PT (PT trước, PT sau, PT giữa, PT bên) hoặc nằm khu trú trong các HPT 4,5,8.
- Khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn: TM chủ, hợp lưu của các TM gan và thân TM cửa.
- Chưa có di căn xa. - Chức năng gan Child -A.
Ngoài ra đối với cắt gan lớn cịn cần thêm:
- Thể tích gan còn lại đủ, tỉ lệ gan lành còn lại/ trọng lượng cơ thể≥1%.
- Chỉ số PST ≤ 2.
Trong đó thang điểm PST (Performance status) được tính như sau:
0đ: Hoạt động bình thường, khơng hạn chế.
1đ: Hạn chế hoạt động thể lực. Chỉ có thểlàm được việc nhẹ.
2đ: Khơng làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân tồn phần. 3đ: Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải
nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.
4đ: Hạn chế hồn tồn, khơng thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc
ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức.
* Chống chỉđịnh
- Có di căn ngồi gan. -U ở hai thùy trở lên.
-Khối u xâm lấn thân TM cửa.
-Huyết khối thân TM cửa hoặc TM chủ bụng. -U ở rốn gan.
2.2.5.2. Quy trình chung * Gây mê:
Gây mê toàn thân, đặt đường truyền TM trung tâm, sonde tiểu.
* Tư thế BN và PTV:
BN nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vng góc, PTV đứng bên phải,
* Các thì phẫu thuật:
Bước 1: Đường mở bụng
Mở bụng theo đường chữ J, đường Mercedes (cho các trường hợp u kích thước lớn) và đường trắng giữa trên rốn (cho các khối u gan trái).
Hình 2.2. Đường mở bụng
Nguồn: Theo Castaing (1999)[65]
Bước 2: Kiểm tra ổ bụng
Kiểm tra đánh giá ổ bụng, hạch cuống gan, gan, tổn thương đại thể khối
u (kích thước, vị trí, số lượng). Mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đi và
quan sát nhóm hạch tạng. Đưa các ngón tay qua khe Winslow để khảo sát TM cửa và nhóm hạch cuống gan, các hạch nghi ngờ sẽ được lấy và gửi làm sinh thiết tức thì.
Hình 2.3. Tình trạng nhu mơ gan xơ nặng
Bước 3: Di động gan
Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng gan ra khỏi mặt trước TM chủ dưới, thắt các nhánh TM gan phụ. Trong trường hợp khối u dính vào cơ hồnh, có
thể cắt một phần cơ hồnh sau đó tái tạo lại cơ hồnh.
Bước 4: Kiểm sốt cuống Glisson khi cắt gan
Có thể cắt túi mật hoặc khơng, tùy vào vị trí u, khi cắt túi mật có thể
đặt dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật hoặc khơng.
Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống Glisson PT trước, cuống Glisson PT sau, PT bên, PT giữa. Trong quá trình KSCLCG theo kỹ thuật của Takasaki thất bại thì sẽ chuyển qua kỹ thuật KSCLCG của Machado, nếu thất bại sẽ chuyển qua kỹ thuật cặp nửa cuống gan của Makuuchi (khơng phẫu tích vào mảng rốn gan) kèm cặp cuống gan toàn bộ cách quãng (thủ thuật Pringle).
Hình 2.4. Quy trình kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson
KSCLCG theo Takasaki
Thành công
Cắt nhu mơ gan (Nếu chảy máu nhiều->cặp cuống tồn bộ cách quãng)
KSCLCG theo Machado Thất bại
Thành công Cắt gan theo phương pháp Tơn
Thất Tùng Thất bại
Hình 2.5. Kiểm sốt cuống Glisson phải, PT trước, PT sau
Nguồn: BN Vũ Văn T (Mã bệnh án 19404)
Bước 5: Cắt nhu mô gan và xử lý cuống Glisson và TM gan
Cặp cuống Glisson: nhìn thấy đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu
và gan bình thường, đường cắt gan sẽ theo đường thiếu máu.
Hình 2.6. Cặp cuống Glisson trái
Nguồn: BN Vũ Văn Tr (Mã bệnh án 8957)
Hình 2.7. Diện thiếu máu nhu mơ gan phân thùy sau
Hình 2.8. Diện thiếu máu nhu mô phân thùy trước
Nguồn: BN Nguyễn Duy Ch (Mã bệnh án 21165)
Cắt cuống Glisson trước hoặc sau khi cắt nhu mô gan.
Tùy vào đặc điểm về vị trí và kích thước khối u trong q trình mổ có
thể áp dụng thêm 1 số kỹ thuật giúp cho quá trình cắt gan được thuận lợi như kỹ thuật treo gan của Belghiti áp dụng với các trường hợp khối u lớn bên phải,
khó khăn trong q trình giải phóng gan, kỹ thuật luồn lắc TM gan, cặp TM chủdưới đoạn dưới gan để giảm áp lực TM trung tâm hạn chế chảy máu...
Cắt nhu mô gan: bằng Kelly, dao siêu âm, Ligasure hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mơ gan khi chảy máu nhiều có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 15 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút. Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ, cặp và
cắt cuống Glisson khâu buộc lại bằng chỉ prolen 3.0 hoặc 4.0. TM gan, các nhánh bên lớn của TM gan được khâu bằng chỉ prolen 4.0.
Cầm máu diện cắt gan: khâu cầm máu bằng chỉ Prolen hoặc đốt điện bằng dao đơn cực, dao lưỡng cực (dao Bipolar).
Hình 2.9. Diện cắt gan phải
Nguồn: BN Lâm Hải Đ (Mã bệnh án 36063)
Hình 2.10. Diện cắt gan trái
Nguồn: BN Ngô Văn L (Mã bệnh án 24220)
Hình 2.11. Diện cắt gan phân thùy trước
Kiểm sốt rị mật: bơm chất chỉ thị màu qua ống cổ túi mật hoặc đặt gạc trắng lên diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolen.
Che phủ diện cắt bằng Surgicel (nếu cần thiết).
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
+ Tuổi: phân thành các nhóm cách nhau 10 tuổi.
+ Giới: Nam/Nữ
+ Các yếu tốnguy cơ: khai thác tiền sử BN trước đó có nghiện rượu, có biết bị nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C hay không.
2.3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng2.3.2.1. Lâm sàng 2.3.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
+ Tiền sử: nghiện rượu, viêm gan B, bệnh lý u khác, bệnh lý khác kèm theo. + Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, ăn kém, gầy sút cân, tự sờ thấy u, thời gian diễn biến của các triệu chứng.
* Triệu chứng thực thể:
+ Đo chiều cao (cm), cân nặng (kg).
+ Khám phát hiện các triệu chứng: thiếu máu, vàng da, gan to, lách to, bụng
chướng, dịch ổ bụng và các triệu chứng khác nếu có.
2.3.2.2. Cận lâm sàng * Tế bào máu ngoại vi
+ BN được chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO (2001) khi nồng độ Hb dưới giới hạn sau:
- Nam: Hb dưới 130g/l - Nữ: Hb dưới 120g/l
+ Tiểu cầu:
- Tăng tiểu cầu: > 450 G/l - Giảm tiểu cầu: < 140 G/l + Bạch cầu:
- Giảm bạch cầu: < 4,5 G/l - Tăng bạch cầu: > 10,5 G/l
* Tỉ lệ % Prothrombin:
+ Chia 3 nhóm theo phân loại Child - Pugh - Prothrombin > 55%
- Prothrombin từ 45 -55% - Prothrombin < 45%
* Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói:
+ Glucose đánh giá theo Hội đái tháo đường Mỹ:
- Tăng đường máu: Glucose máu lúc đói > 7 mmol/l
- Hạ đường máu: Glucose máu lúc đói < 3,9 mmol/l + Ure:
- Ure máu tăng khi > 6,6 mmol/l
- Ure máu giảm khi < 2,1 mmol/l + Creatinin:
- Creatinin máu tăng: Nam: > 115 µmol/l; Nữ: > 88 µmol/l
+ GOT: tăng: Nam: > 25 U/l; Nữ: > 21 U/l
+ Bilirubin toàn phần: phân loại theo Child Pugh Chia 3 nhóm:
- Bilirubin tồn phần < 26 µmol/l - Bilirubin tồn phần từ 26 đến 51 µmol/l - Bilirubin toàn phần > 51 µmol/l + Protein máu toàn phần:
-Protein toàn phần máu tăng khi > 80 g/l -Protein toàn phần máu giảm khi < 60 g/l
+ Albumin máu: phân loại theo Child Pugh, chia 3 nhóm: -Albumin máu > 35 g/l
-Albumin máu từ 28 đến 35 g/l -Albumin máu < 28 g/l
* Đánh giá chức năng gan dựa theo Child-Pugh:
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh
Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Khơng có Giai đoạn I, II Giai đoạn III, IV
Cổtrướng Khơng có Vừa Nhiều
Albumin máu > 35 g/l 28 - 35 g/l < 28 g/l
Billirubin toàn phần < 34 µmol/l 34 - 51 µmol/l > 51 µmol/l
PT % > 55% 45 - 55% < 45%
Phân loại: Child A: 5 - 6 điểm Child B: 7 - 9 điểm Child C: 10 - 15 điểm
* Marker viêm gan:
-HBsAg: âm tính hay dương tính -Anti-HCV: âm tính hay dương tính
* Định lượng AFP huyết thanh:
Chia làm 3 nhóm:
AFP dưới 20 ng/dl
AFP từ 20 đến 400 ng/dl AFP từ trên 400 ng/dl
* Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang:
Đánh giá khối u
- Vị trí u: phân thành các nhóm: gan phải, gan trái, gan trung tâm, và vị
trí ở các PT, HPT.
- Kích thước và số lượng u: phân thành các nhóm.
+ U đơn độc: kích thước < 3cm, từ 3 đến 5 cm, và > 5cm + Đa u
- Ranh giới khối u rõ hay khơng? - Dấu hiệu rửa thuốc: có hay khơng? - Tăng sinh mạch: có hay khơng?
Đánh giá tình trạng ổ bụng.
- Xâm lấn tạng trong ổ bụng. - Dịch ổ bụng.
- Giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn I : T1N0M0
Giai đoạn II : T2N0M0
Giai đoạn IIIa : T3N0M0
Giai đoạn IIIb : T4N0M0
Giai đoạn IIIc : T bất kỳ, N1M0
Giai đoạn IV : T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Được coi là di căn hạch vùng (N1) khi hạch di căn ở rốn gan, cuống
gan và các hạch cạnh TM chủ, TM cửa, ĐM gan.
2.3.2.3. Can thiệp mạch trước mổ
BN có được nút ĐM gan trước mổ hay khơng.
BN có được nút TM cửa kèm nút ĐM gan trước mổ để tăng thể tich
gan cịn lại hay khơng.
2.3.2.4. Sinh thiết khối u
Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT, kết quả sinh thiết được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh BVVĐ.
Kết quả cho biết có hay khơng có UTBG.
2.3.2.5. Giải phẫu bệnh
* Bản chất tế bào học khối u: UTBG hay thể hỗn hợp giữa UTBG và ung
thư đường mật.
Hình 2.12. Nốt vệ tinh quanh khối u
Nguồn: BN Vũ Hoài N (Mã bệnh án 23490)
* Khối u có xâm nhập mạch máu: có hay khơng. * Mức độ biệt hóa tế bào: thấp, vừa và cao. 2.3.3. Loại phẫu thuật
Danh pháp cắt gan trong NC dựa trên phân loại Brisbane 2000.
Bảng 2.2. Danh pháp cắt gan
Cắt HPT Việt Nam Pháp Brisbane (2000)
2,3,4 Cắt gan trái Hepatectomie gauche Left hemihepatectomy 5,6,7,8 Cắt gan phải Hepatectomie droite Right hemihepatectomy
2,3 Cắt thùy trái Lobectomie gauche Left lateral sectionectomy 4,5,6,7,8 Cắt thùy phải Hepatectomie droite
elargie Extended right hepatectomy 6,7 Cắt PT sau Bisegmentectomie posterieure droite Bisegmentectomy VI - VII 5,8 Cắt PT trước Bisegmentectomie anterieure droite Bisegmentectomy V - VIII 1,2…8 Cắt HPT Segmentectomie Segmentectomy 5-6, 7-8,.. Cắt 2 HPT Bisegmentectomie Bisegmentectomie
Cắt gan lớn: là các trường hợp cắt từ 3 HPT gan liền kề nhau trở lên bao gồm: - Cắt gan phải và cắt gan trái.
- Cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải + HPT 4 hoặc cắt gan phải + HPT 1) và cắt gan trái mở rộng (cắt gan trái + HPT 1).
- Một số hình thái cắt gan lớn khác: cắt gan HPT 4, 5, 6 hoặc cắt gan HPT 4, 5, 8 hoặc cắt gan HPT 1, 4, 5.
Cắt gan nhỏ: là các trường hợp cắt ít hơn hoặc bằng hai HPT gan như cắt gan
PT, HPT hoặc dưới mức HPT bao gồm:
- Cắt gan hai HPT: cắt PT bên (cắt thuỳ gan T), cắt PT trước, cắt gan PT
sau, cắt gan HPT 5, 6…
- Cắt gan HPT hoặc dưới mức HPT: cắt gan HPT 4, cắt gan HPT 5, cắt 1 phần HPT 4, cắt gan thuỳ Spiegel.
Cắt gan mở rộng: là các trường hợp cắt gan theo giải phẫu lấy thêm 1 phần
gan ở phần lân cận mà không tạo thành đơn vị giải phẫu theo danh pháp cắt
gan (ví dụ: cắt gan phải mở rộng là cắt gan phải và 1 phần HPT 4, cắt gan phải và HPT 4 là cắt thùy gan phải, cắt gan PTS mở rộng là cắt PTS và 1 phần PTT hoặc HPT 5 hoặc HPT 8….).
2.3.4. Kết quả cắt gan2.3.4.1. Kỹthuật trong mổ2.3.4.1. Kỹthuật trong mổ 2.3.4.1. Kỹthuật trong mổ
- Đường mổ: đường Mercedes, đường mổ trên dưới rốn, đường mổ dưới
sườn phải (đường mổ chữ J), đường dưới sườn hai bên.
- Đánh giá ổ bụng: dịch ổ bụng, nhu mơ gan (bình thường, xơ, nhiễm mỡ). - Tổn thương: vị trí, số lượng và kíchthước.
- Giải phóng gan:
+ Tai biến: rách cơ hồnh (u xâm lấn cơ hoành cần phải cắt cơ hồnh khơng vào nhóm này), vỡ u, tổn thương: tuyến thượng thận, TM gan, TM chủ.
+ Khối u có xâm lấn cơ hồnh khơng.
- Kỹ thuật KSCLCG theo kiểu Takasaki hay Machado: tất cả các BN sẽ được KSCLCG theo kỹ thuật Takasaki, nếu thất bại sẽ chuyển qua kỹ thuật của Machado.
- Thời gian kiểm soát cuống từ lúc phẫu tích cuống đến lúc luồn được dây treo cuống Glisson (PT trước, PT sau, gan trái) tùy vào mỗi loại cắt gan,
đơn vị tính là phút.
- Tai biến khi phẫu tích cuống (mạch máu, đường mật), cách xử trí. - Cắt cuống Glisson:
+ Trước hay sau khi cắt nhu mô gan.
+ Đối với cắt gan phải: cắt cuống PT trước và PT sau riêng biệt.
+ Khâu số 8 và buộc hay khâu vắt bằng chỉ Prolen 4/0, 5/0.
- Cắt nhu mô gan:
+ KSCLCG trong q trình cắt nhu mơ gan.
+ Kết hợp kiểm sốt tồn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle):Có phải cặp không, số lần cặp.
+ Phương tiện: Dao siêu âm, CUSA.
+ Tai biến: tổn thương phần cuống Glisson phần gan còn lại, TM gan, TM chủ. - Cầm máu diện cắt: + Đốt bằng dao đơn cực.