Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan
1.4.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Đánh giá chức năng gan dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và
được hầu hết các PTV sử dụng. Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BN
Child-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child-B. Vì vậy đối với các trường hợp Child-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan.
Tuy nhiên, thực tế có những trường hợp chức năng gan đã bị suy giảm khá nhiều chuẩn bị bước sang Child-B song vẫn được phân loại là Child-A. Vì vậy, một số tác giảđề nghị sử dụng thêm các yếu tốkhác đểđánh giá chức
năng gan bao gồm: áp lực TM cửa và độ thanh thải Indocyanine (test ICG), ICG15 < 15% có ý nghĩa chức năng gan cịn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực hiện cắt gan chọn lọc và
ICG15 > 40% là chống chỉ định cắt gan [37]. Đa số các NC về chỉ định cắt gan
đều sử dụng phối hợp độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để lựa chọn phương
pháp thích hợp nhưng tại Việt Nam hiện nay chỉ 1 số ít đơn vị làm được xét nghiệm này.
1.4.1.2. Đo thể tích gan lành cịn lại
Đo thể tích gan lành cịn lại được thực hiện trên CLVT, đây là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất hiện nay để đánh giá thể tích gan trước mổ và
Thể tích gan cịn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi
trong ghép gan và cắt gan điều trị UTBG.
Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan cịn lại/ trọng lượng cơ
thể < 1% hoặc tỉ lệ thể tích gan cịn lại/thể tích gan chuẩn < 30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% [38].
1.4.1.3. Nút tĩnh mạchcửa gây phì đại gan
Quá trình tái sinh sau mổ của nhu mô gan có thể hạn chế trong các
trường hợp có xơ gan đặc biệt là trong các trường hợp thể tích gan cịn lại sau
mổ <40 % tổng thể tích gan. Nút TM cửa trước phẫu thuật với mục đích gây phì đại các phần gan sau phẫu thuật được phát triển nhằm tăng tính an tồn và khả năng chịu đựng phẫu thuật cắt gan lớn trong cả trường hợp nhu mơ gan bình thường và bị tổn thương.
NC của Farges (2003), đánh giá vai trò của nút TM cửa trước cắt gan lớn cho thấy nút TM cửa có vai trị làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ ở
nhóm gan xơ [39]. Nút TM cửa được tiến hành trong trường hợp thể tích gan
lành cịn lại khơng đủ, đánh giá lại sau 2 tuần, nếu đủ sẽ tiến hành cắt gan. Tại Việt Nam, phương pháp này được Trịnh Hồng Sơn và cộng sự
(2010) báo cáo lần đầu tiên trên Tạp chí Y học thực hành, tác giả kết luận đây
là phương pháp làm tăng cơ hội cho các BN khơng đủ thể tích gan sau mổ [40]. NC của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) đi sâu hơn vào vấn đề chỉ định và
đưa ra kết quả phương pháp nên được thực hiện khi tỉ lệ thể tích gan
lành/trọng lượng cơ thể < 1% [1].
1.4.1.4. Nút mạch hóa chất trước mổ
Do nguồn cấp máu chính của khối u là từ ĐM gan và nút TM cửa gây
tăng lưu lượng của ĐM gan, điều này gây ra mối quan ngại về việc khối u sẽ
Để giải quyết vấn đề này, TACE được đặt ra như phương pháp phối
hợp với nút TM cửa nhằm hạn chế sự phát triển của khối u đồng thời gây hoại tử một phần khối u.
Hiện nay TACE còn được áp dụng trước mổ với các BN UTTG kích
thước quá lớn, hoặc nghi ngờ có nhân vệ tinh, BN có AFP quá cao khơng tương xứng với kích thước khối u, hoặc trong một số trường hợp khối u ở vị trí khó, nguy cơ chảy máu trong mổ cao.