Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi tại các trạm y tế xã, tỉnh hậu giang năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ PHAN THỊ DIỄM THÚY NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM HÔ HẤP CẤP TRẺ EM DƢỚI TUỔI TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, TỈNH HẬU GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ PHAN THỊ DIỄM THÚY NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM HÔ HẤP CẤP TRẺ EM DƢỚI TUỔI TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, TỈNH HẬU GIANG NĂM 2018 Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC Mã số: 8720412.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS DS PHẠM THỊ TỐ LIÊN CẦN THƠ - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết đề tài trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác NGƢỜI CAM ĐOAN Phan Thị Diễm Thúy LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận đƣợc giúp đỡ nhiều từ phía nhà Trƣờng, q thầy, quan, đơn vị địa phƣơng Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, khoa, phịng, mơn trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, xin cảm ơn quí thầy, cô Khoa Dƣợc quan tâm hƣớng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu; xin cảm ơn anh, chị Trạm Y tế xã, thị trấn địa bàn huyện Phụng Hiệp thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang tạo điều kiện thuận lợi cho tiến hành nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn q thầy, mơn trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ truyền đạt kiến thức quí báo cho chúng tơi suốt q trình học tập Xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn TS DS Phạm Thị Tố Liên tận tình trực tiếp hƣớng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện luận văn Xin cảm ơn anh, chị em chung lớp giúp đỡ học tập nghiên cứu Phan Thị Diễm Thúy MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng kháng sinh 1.2 Bệnh viêm đƣờng hơ hấp cấp tính 11 1.3 Sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý 16 1.4 Nghiên cứu nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính 22 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.3 Đạo đức nghiên cứu 35 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung ngƣời bệnh Trạm Y tế 36 3.2 Tình hình sử dụng loại kháng sinh điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dƣới tuổi 38 3.3 Xác định tỷ lệ kháng sinh sử dụng an toàn, hợp lý điều trị viêm đƣờng hô hấp cấp trẻ em dƣới tuổi trạm y tế xã thuộc huyện Phụng Hiệp Thị xã Long Mỹ tỉnh Hậu Giang năm 2018 42 Chƣơng BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhi 53 4.2 Tình hình sử dụng loại kháng sinh điều trị viêm hô hấp cấp trẻ em dƣới tuổi 56 4.3 Xác định tỷ lệ kháng sinh sử dụng an toàn, hợp lý điều trị viêm đƣờng hô hấp cấp trẻ em dƣới tuổi trạm y tế xã thuộc huyện Phụng Hiệp Thị xã Long Mỹ tỉnh Hậu Giang năm 2018 62 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ tiếng Việt ADR Phản ứng có hại thuốc ATHL An tồn, hợp lý BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế KS Kháng sinh NK Nhiễm khuẩn NKHHCT Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính TE Trẻ em TYT Trạm Y tế VK Vi khuẩn VP Viêm phổi WHO Tổ chức y tế Thế Giới Từ nguyên tiếng Anh Adverse Drug Reactions World Health Organization DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1 Tình hình thu thập số liệu trạm y tế xã, thị trấn thuộc huyện Phụng Hiệp tỉnh Hậu Giang 27 Bảng 2.2 Tình hình thu thập số liệu trạm y tế xã, thị trấn thuộc Thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang 28 Bảng 3.1 Phân bố trẻ theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố trẻ theo vị trí viêm hô hấp 37 Bảng 3.3 Tên kháng sinh sử dụng 39 Bảng 3.4 Tên kháng sinh sử dụng theo vị trí viêm hơ hấp 40 Bảng 3.5 Số ngày sử dụng kháng sinh 41 Bảng 3.6 Đánh giá chọn loại kháng sinh 42 Bảng 3.7 Đánh giá phù hợp liều sử dụng kháng sinh 43 Bảng 3.8 Đánh giá liều dùng Cefaclor dựa theo hàm lƣợng 44 Bảng 3.9 Đánh giá liều dùng Cefaclor dựa theo số ngày dùng thuốc 45 Bảng 3.10 Đánh giá liều sử dụng Amoxicillin+Acid Clavulanic theo hàm lƣợng 45 Bảng 3.11 Đánh giá liều sử dụng Amoxicillin+Acid Clavulanic theo số ngày 46 Bảng 3.12 Đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo liều dùng 47 Bảng 3.13 Đánh giá chung sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo liều dùng 48 Bảng 3.14 Đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo ngày dùng 48 Bảng 3.15 Đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo loại 49 Bảng 3.16 Đánh giá chung sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý 50 Bảng 3.17 Đánh giá sử dụng kháng sinh theo tuổi trẻ 51 Bảng 3.18 Đánh giá sử dụng kháng sinh theo vị trí viêm đƣờng hơ hấp trẻ 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính trẻ nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.2 Nhóm kháng sinh sử dụng 38 67 Sử dụng KS gây áp lực chọn lọc, tăng chủng đề kháng; chiến lƣợc cải thiện sử dụng KS hợp lý nhằm bảo vệ nguồn KS có Tỷ lệ sử dụng KS amoxicillin + acid clavulanic ATHL Long Mỹ 100%, cao so với Phụng Hiệp 60% khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tỷ lệ sử dụng KS ATHL Long Mỹ 70,5%, cao so với Phụng Hiệp 47,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,06 µg/ml theo tiêu chuẩn EUCAST Tại nơng thôn Việt Nam, phế cầu ký sinh phát 50,0% trẻ bình thƣờng, đề kháng với amoxicillin benzylpenicillin thấp (4,0%, 17/421) theo tiêu chuẩn CLSI mới, nhƣng 95,0% đề kháng với KS (cotrimoxazole 78,0%, erythromycin 70,0%, 68 ciprofloxacin 28,0%) [62] Nghiên cứu Việt Nam khẳng định nhạy cảm phế cầu (bệnh phẩm hô hấp) penicillin (penicillin 87,0%, sử dụng tiêu chuẩn CLSI mới), nhiên nhạy cảm với cephalosporin macrolide (cefuroxime 19,0%, cefaclor 8,0%, azithromycin 4,0%) [64] Kết hỗ trợ cho phác đồ quốc gia khuyến cáo dùng liều cao (90 mg/kg/ngày) amoxicillin thuốc đầu tay điều trị VP mắc phải cộng đồng TE [69] Khó khăn phân biệt VP virus VK nguyên nhân sử dụng KS Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Việt Nam cho thấy xét nghiệm CRP chỗ giúp giảm sử dụng KS không phù hợp trƣờng hợp nhiễm trùng hô hấp không nặng [55] nhiên tuyến y tế sở nhƣ TYT việc lại làm Hầu hết tử vong VP TE tác nhân VK, phác đồ WHO khuyến cáo sử dụng KS tất trƣờng hợp VP Cách tiếp cận làm tăng sử dụng mức KS, đặc biệt trẻ khơng có dấu hiệu nặng, trẻ có biểu khò khè, gợi ý tác nhân virus không cần thiết sử dụng KS Trong nghiên cứu sử dụng KS hợp lý VP TE tác giả Nguyễn Thị Kim Phƣơng cộng sự, liệt kê số yếu tố liên quan đến nhân viên y tế thúc đẩy sử dụng KS khơng hợp lý khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, lấy Việt Nam ví dụ nhƣ sau: Bác sỹ trẻ kê đơn theo thói quen/kinh nghiệm bác sỹ lớn tuổi mà khơng có kiến thảo luận đọc lại y văn, kê KS không hợp lý, theo ý kiến bác sỹ “có kinh nghiệm” phổ biến khoa phụ sản, khoa ngoại, Bác sỹ BN thƣờng thích KS hệ đắt tiền, thuốc đƣợc xem “mạnh hơn” thuốc hệ cũ, Bác sỹ kê KS để điều trị trƣờng hợp bệnh mà cân nhắc nguy kháng thuốc cộng đồng, Bác sỹ có xu hƣớng làm hài lòng ngƣời nhà BN, kê đơn KS ngƣời nhà mong muốn, Bác sỹ khơng có thời gian nhƣ động lực để giải thích cho BN lý không nên 69 sử dụng KS Sợ kết điều trị xấu mấu chốt sử dụng KS phổ rộng, sử dụng KS phổ rộng theo kinh nghiệm phổ biến sở thiếu hỗ trợ phòng xét nghiệm chức Tại Việt Nam, kê đơn KS giảm nhiều bệnh viện có xét nghiệm vi sinh xác định đƣợc tác nhân gây bệnh [36] Trong bối cảnh VK gây bệnh kháng thuốc nhƣ nay, số khuyến cáo thực hành đƣợc đề xuất có đồng thuận cao nhu cầu cần thiết phải có nghiên cứu theo dõi tình hình kháng thuốc VK gây bệnh, VK phổ biến Điều trị nhiễm trùng hô hấp ngoại trú thông thƣờng công việc y tế tuyến ban đầu Ở đây, điều kiện hạn chế lực, khó để chẩn đoán bệnh xác định tác nhân vi sinh gây bệnh KS nên đƣợc định sớm có chẩn đoán VP Kháng sinh cần đƣợc xem xét có chẩn đốn ERS/ESCMID 2014 cho amoxicillin thuốc lựa chọn hàng đầu có nhiều kinh nghiệm sử dụng nguy tác dụng phụ Nếu khơng dung nạp thuốc macrolide thuốc thay Chỉ định KS không hợp lý đƣợc đề cập đến y văn nhiễm trùng hô hấp dƣới cấp tính cộng đồng Những hệ lụy kéo theo bao gồm tác dụng phụ, chi phí, gia tăng kháng thuốc Lợi ích điều trị KS nhiễm trùng hơ hấp dƣới cộng đồng khơng VP cịn có nhiều bàn cãi, viêm phế quản cấp tính Các phân tích gộp có nghiên cứu so sánh với giả dƣợc, thiếu phân tích dƣới nhóm (subgroup) thiếu tiêu chuẩn đầu vào giống quan trọng (nhƣ số ngày mắc bệnh, bệnh đồng mắc, triệu chứng hơ hấp kèm, tuổi) nên cho thấy lợi ích điều trị KS Mặt khác, lợi ích sử dụng KS cho viêm phế quản cấp khơng thấy đƣa nhóm có nhiều nguy nhiễm trùng khỏi nghiên cứu Một nghiên cứu đánh giá việc xử trí KS tuyến chăm sóc ban đầu cho nhiễm trùng hơ hấp dƣới Anh (năm 2004) nhận định nhiễm trùng hô hấp dƣới (bao gồm: cúm, VP viêm phế quản) định KS chẩn đoán giúp làm giảm 70 nhập viện tử vong nhiễm trùng hơ hấp KS giúp phịng biến chứng số BN nhiễm trùng hô hấp dƣới Năm 2016, tạp chí Annals of Internal Medicine, Hội Thầy thuốc Lâm sàng Mỹ CDC khuyến cáo nên điều trị KS cho trƣờng hợp: nghi ngờ VP, viêm họng Streptocuccus nhóm A (triệu chứng gợi ý: sƣng amidan họng xuất tiết, sƣng hạch vùng), viêm mũi xoang kéo dài 10 ngày, triệu chứng hô hấp nặng sốt cao (>39oC), xỉ mũi mủ đau vùng mặt kéo dài ngày, khởi đầu với triệu chứng nhiễm virus nhƣng xấu sau ngày [36] Có lẽ hƣớng dẫn thực hành cụ thể cho NK hô hấp cấp Đối với trƣờng hợp nặng, nhập viện, yếu tố nguy NK khó trị cần đƣợc lƣu ý xác định Đối với trƣờng hợp có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm vi sinh thƣờng quy điều trị KS phổ rộng bao vây kết hợp cần thiết Kháng sinh đƣợc điều chỉnh tùy theo đáp ứng ngƣời bệnh kết xét nghiệm có đƣợc sau Cịn lại trƣờng hợp khác đa số cần điều trị đơn trị liệu KS phổ hẹp nhƣ trình bày đủ Ngoài cần giáo dục truyền thông cho ngƣời dân hiểu tác hại việc dùng thuốc KS khơng hợp lý kiểm sốt chặt chẽ quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn nhân viên y tế nhằm giảm tình trạng kháng thuốc VK gây bệnh Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chọn loại kháng sinh an toàn, hợp lý huyện Phụng Hiệp 94,4% cao so với Thị xã Long Mỹ 82,9% nhƣng phân tích việc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý Thị xã Long Mỹ 70,5%, cao so với Phụng Hiệp 47,1% Lý giải cho điều thầy thuốc Phụng Hiệp có tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh theo hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế (2015) Thị xã Long Mỹ, nhiên trình sử dụng loại kháng sinh lại chƣa phù hợp liều sử dụng thời gian Cụ thể, phân tích theo số ngày sử dụng kháng sinh, nhận thấy tỷ lệ sử dụng amoxicillin, 71 cefaclor, cefuroxim, cefixim, spiramycin an toàn hợp lý theo số ngày sử dụng Long Mỹ cao Phụng Hiệp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p