Chuyên đề thực hành ung thư vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ~~~~~~*~~~~~~ BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ Sinh viên thực Lớp Mã sinh viên : : : Trần Nhật Thúy YHCT19 – Tổ 16 311194184 Lời cảm ơn Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến giảng viên môn Ung thư – Khoa Y Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dạy dỗ truyền đạt kiến thức quý báu tạo điều kiện cho em thực tập bệnh viện Ung bướu Qua buổi học lý thuyết giảng đường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh buổi thực tập lâm sàng bệnh viện, em tiếp thu thêm nhiều kiến thức quý báu hoàn thiện kỹ khám bệnh thân, hành trang vững để phục vụ cho công việc khám chữa bệnh sau Học phần thực hành Ung thư học phần vô thú vị, lượng kiến thức lớn kèm với tình lâm sàng phức tạp, địi hỏi thân sinh viên phải tích cực học tập trau dồi ngày Trong trình thực tập trình làm chuyên đề, khó tránh khỏi sai sót mong thầy bỏ qua Đồng thời trình độ kiến thức kinh nghiệm thực tiễn hạn chế nên chun đề khơng tránh khỏi thiếu sót em mong nhận ý kiến đóng góp từ thầy cô để em học hỏi thêm nhiều kinh nghiệm hoàn thành tốt chuyên đề tương lai Em xin chân thành cảm ơn! MỤC LỤC Lời nói đầu CHƯƠNG I: TỔNG QUAN DỊCH TỄ HỌC: GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ: SINH LÝ BỆNH UNG THƯ VÚ: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ VÚ: TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ VÚ: CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ: 10 CHẨN ĐOÁN TNM VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ: 11 ĐIỀU TRỊ: 12 Phẫu thuật 12 Đánh giá hạch bạch huyết 13 Quá trình phục hồi thẩm mỹ 13 Liệu pháp xạ 13 Hóa trị bổ trợ liệu pháp nội tiết 13 CHƯƠNG 2: KỸ NĂNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN VÚ 14 HỎI BỆNH: 14 THĂM KHÁM LÂM SÀNG: 15 a) Chuẩn bị: 15 b) Nhìn: 16 c) Sờ: 18 d) Kết thúc thăm khám 22 CHƯƠNG 3: NÂNG CAO NHẬN THỨC CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ TRONG VIỆC DỰ PHÒNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ 22 Tầm quan trọng việc nâng cao nhận thức người phụ nữ việc dự phòng phát sớm ung thư vú: 23 Giải pháp nâng cao nhận thức người phụ nữ việc dự phòng phát sớm ung thư vú: 23 Các biện pháp cụ thể phòng ngừa Ung thư vú: 24 a) Giảm yếu tố nguy cơ: 24 b) Đối với phụ nữ có tăng nguy ung thư vú 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO 26 Lời nói đầu Ung thư vú loại ung thư thường gặp nữ giới Hàng năm, giới có khoảng triệu người chẩn đoán mắc ung thư vú khoảng người 600.000 người tử vong bệnh Theo thống kê GLOBOCAN năm 2018, nước ta có gần 165.000 số ca mắc ung thư, ung thư vú 15.000 người mắc chiếm tỷ lệ 9,2% Cũng năm 2018, Việt Nam ghi nhận 6.000 trường hợp tử vong bệnh Đây thực số đáng lo ngại, ung thư vú bệnh ung thư thường gặp nữ giới, mối quan tâm nhiều chị em phụ nữ Ung thư vú giai đoạn sớm có tỷ lệ chữa khỏi hồn tồn cao Do việc sàng lọc ung thư vú đẩy mạnh nhiều quốc gia Do việc sàng lọc ung thư vú đẩy mạnh nhiều quốc gia biện pháp: Tự khám vú, khám lâm sàng tuyến vú, Chụp tuyến vú Những biện pháp giúp cho hầu hết ca bệnh ung thư tuyến vú phát giai đoạn sớm với tiên lượng tốt Qua việc thực hành lâm sàng vòng tuần bệnh viện Ung bướu rút nhiều kinh nghiệm việc thực tập khám người bệnh, đồng thời giúp người hiểu rõ bệnh ung thư vú, cách khám tuyến vú giải pháp nâng cao nhận thức cho người phụ nữ nhằm dự phòng gia tăng việc phát sớm ung thư vú cộng đồng, chuyên đề Ung thư vú điều cần biết giới thiệu vấn đề Trong q trình thực cịn nhiều sai sót mong quý thầy cô nhận xét chỉnh sửa để chuyên đề hoàn thiện Trần Nhật Thúy CHƯƠNG I: TỔNG QUAN DỊCH TỄ HỌC: Ung thư vú loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi phụ nữ toàn cầu Tại Việt Nam, Bùi Diệu (2011) báo cáo ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2005-2008 với tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi 40,3/100.000 dân, đứng đầu loại ung thư nữ Hình 1: Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú giới GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ: Tuyến vú quan đôi chứa tuyến sữa nằm thành trước ngực, hình nửa khối cầu, trịn lồi phía tạo thành rãnh vú ngăn cách vú với da ngực ­ Hình thể ngồi: trung tâm mặt trước có lồi trịn gọi núm vú hay đầu vú, có nhiều lỗ nhỏ lỗ tiết ống tiết sữa Xung quanh đầu vú có lớp da sẫm gọi quầng vú mặt quầng vú lên cục nhỏ ­ Cấu tạo: từ nông vào sâu, tuyến vú cấu tạo bởi: ➢ Da: mềm mại, tăng cường thớ trơn quầng vú ➢ Các tuyến sữa: loại tuyến chùm tạo thành tiểu thùy, nhiều tiểu thùy hợp thành thùy Mỗi thùy tuyến vú đổ đầu vú ống tiết sữa Trước đổ đầu vú, ống tiết sữa phình tạo thành xoang sữa Hình 2: Giải phẫu tuyến vú Mạch máu thần kinh: ➢ Động mạch cấp máu cho tuyến vú gồm nguồn: động mạch ngực nhánh động mạch đòn, cho nhánh xuyên để tưới máu cho phần vú Động mạch gian sườn sau cho nhánh bên tưới máu cho gai trước, ngực, tuyến vú ➢ Bạch mạch đổ chuỗi hạch chuỗi hạch nách, chuỗi hạch ngực chuỗi hạch địn Hình 3: Hạch vùng đường bạch huyết tuyến vú (Theo Atlas Giải phẫu người – Frank H.Netter – 2016) Phân chia vùng tuyến vú: Về mặt lâm sàng, tuyến vú chia thành bốn phần đường thẳng vng góc với đường thẳng ngang đầu vú Sự phân chia vùng tuyến vú để xác định vị trí khối u, bao gồm 1/4 ngoài, 1/4 trong, 1/4 ngoài, 1/4 phần trung tâm bao gồm tổn thương nằm quầng vú đầu vú SINH LÝ BỆNH UNG THƯ VÚ: Hầu hết bệnh ung thư vú khối u biểu mô phát triển từ tế bào biểu mô ống tuyến tiểu thuỳ, phổ biến ung thư biểu mô tổ chức mô đệm nâng đỡ tuyến vú (ví dụ anglosarcoma, stromal sarcoma nguyên phát, khối u phyllode) Ung thư chia thành ung thư chỗ ung thư xâm lấn Ưng thư chỗ gia tăng tế bào ung thư ống dẫn tiểu thuỳ khơng xâm lấn mơ đệm Có loại: • Ung thư ống tuyến chỗ (DCIS): Khoảng 85% ung thư chỗ loại Ung thư ống tuyến chỗ thường phát chụp Xquang tuyến vú • Ung thư biểu mơ tiểu thuỳ tế bào chỗ (LCIS): LCIS thường đa ổ hai bên Tổn thương sờ thấy thường phát qua sinh thiết Ung thư biểu mô xâm lấn chủ yếu ung thư biểu mô tuyến nguyên phát Khoảng 80% loại ống tuyến xâm nhập; hầu hết trường hợp lại tiểu thuỳ xâm nhập Các loại bao gồm ung thư nội tuỷ - medullary, ung thư dạng nhầy - mucinous, dị sản - metaplastic ung thư biểu mơ hình ống.tubular Ung thư biểu mơ dạng nhầy có xu hướng phát triển phụ nữ cao tuổi phát triển chậm Ung thư vú xâm lân chỗ lây lan qua hạch bạch huyết khu vực, mạch máu, hai Ung thư vú di ảnh hưởng đến hầu hết quan thểnhất phổi, gan, xương, não da Hầu hết di da xảy gần nơi phẫu thuật vú; di da đầu không phổ biến Một số bệnh ung thư vú tái phát sớm bệnh khác; tái phát thường dự đốn dựa chất điểm khối u CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ VÚ: Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy ung thư vú bao gồm: • Tuổi tác: Yếu tố nguy cao (>60 tuổi) • • • • • • • • Tiền sử gia đình: Có người thân bị ung thư vú làm tăng gấp đôi tăng gấp ba nguy phát triển ung thư Đột biến gen ung thư vú: Khoảng đến 10% phụ nữ bị ung thư vú mang đột biến gen ung thư vú biết, BRCA1 BRCA2 Phụ nữ mà BRCA1 BRCA2 đột biến cần phải giám sát chặt chẽ biện pháp phòng ngừa trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú để giảm nguy Tiền sử thân: Đã mắc ung thư vú chỗ xâm lấn làm tăng nguy Tiền sử bệnh phụ khoa: Có kinh sớm, mãn kinh trễ, mang thai lần đầu muộn làm tăng nguy Những phụ nữ mang thai lần đầu sau 30 tuổi có nguy cao người khơng có tiền sử Thay đổi vú: Những tổn thương lành tính liên quan đến tăng nhẹ nguy phát triển ung thư vú xâm lấn bao gồm: khối u xơ nang phức tạp, q sản tuyến vú (khơng điển hình), phì đại tuyến vú u nhú Liệu pháp tia xạ: Tiếp xúc với xạ trị trước tuổi 30 làm tăng nguy Chế độ ăn: Chế độ ăn uống góp phần vào phát triển tăng trưởng ung thư vú Các yếu tố lối sống: Hút thuốc rượu góp phần làm tăng nguy bị ung thư vú Phụ nữ khuyên nên ngừng hút thuốc giảm uống rượu TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ VÚ: ­ Khối u: hầu hết u sờ thấy có khối có đường kính > cm, vị trí thường gặp 1/4 ngồi tuyến vú chiếm khoảng 44% khối u có mật độ cứng, bờ khơng đều, đau di động so với mô vú xung quanh ­ Đau tuyến vú: thường gặp giai đoạn muộn không thường xuyên ­ Chảy dịch đầu vú: triệu chứng gặp, chiếm khoảng 3-5% Ung thư vú chảy dịch không màu, dịch nhầy thường dịch màu hồng nhạt có máu ­ Biến đổi da tuyến vú: da bị co kéo, mảng da bị nhiễm cứng, sùi loét, dễ chảy u, phù nề tổ chức lymphô da với đặc trưng sẩn da cam ­ Biến đổi đầu vú: lệch, tụt loét đầu vú Đầu vú dày lên hạt đỏ bình thường ­ Di hạch khu vực: giai đoạn đầu, hạch nách thường nhỏ, mềm, khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn, hạch mật độ chắc, cứng thường khơng di động hạch vỡ vỏ dính với dính với mơ xung quanh ­ Giai đoạn muộn: thường xuất triệu chứng liên quan đến quan di xương, gan, phổi não gây đau xương, gãy xương bệnh lý, ho, khó thở, tràn dịch màng phổi, gan lớn, nhức đầu, yếu liệt khu trú liệt tứ chi - Giai đoạn 0: TisN0M0 - Giai đoạn IA: T1N0M0 - Giai đoạn IB: T0,1 N1miM0 T2N0M0 - Giai đoạn IIA: T0,1,2N1M0 T2N0M0 - Giai đoạn IIB: T2N1M0 T3N0M0 - Giai đoạn IIIA: T0,1,2N2M0 T3N1,2M0 - Giai đoạn IIIB: T4N0,1,2M0 - Giai đoạn IIIC: kích thước T, N3M0 - Giai đoạn IV: kích thước T, N có M1 N1mi: hạch di vi thể kích thước hạch > 0,2mm ≤ 2mm ĐIỀU TRỊ: ­ Phẫu thuật ­ Thường liệu pháp xạ trị ­ Điều trị tồn thân: Liệu pháp hormone, hóa trị, hai Đối với hầu hết loại ung thư vú, điều trị liên quan đến phẫu thuật, xạ trị điều trị toàn thân Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào đặc điểm khối u bệnh nhân Phẫu thuật Phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt bỏ vú phẫu thuật bảo tồn vú cộng với xạ trị Phẫu thuật cắt bỏ vú loại bỏ toàn vú bao gồm loại sau: • Phẫu thuật cắt bỏ vú hạn chế bỏ da: Tiết giảm ngực da đủ để che vết thương, làm cho việc tái tạo vú trở nên dễ dàng hơn, hạch bạch huyết hạch nách khơng vét • Phẫu thuật cắt bỏ vú để lại núm vú: Giống phương pháp phẫu thuật hạn chế bỏ da cộng thêm để lại núm vú quầng vú • Phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản: Để lại ngực hạch bạch huyết nách • Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng cải biên: Để lại ngực loại bỏ số hạch bạch huyết nách • Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng: Loại bỏ hạch bạch huyết ngực ngực Phẫu thuật cắt bỏ triệt để thực trừ ung thư xâm lấn vào ngực Phẫu thuật bảo tồn vú bao gồm việc xác định kích thước khối u lề rìa cần thiết (dựa kích thước khối u so với thể tích vú), sau phẫu thuật cắt bỏ khối u với lề rìa Các thuật ngữ khác sử dụng để mô tả lượng mô vú bị cắt bỏ Đối với bệnh nhân ung thư xâm lấn, tỉ lệ sống sót tỷ lệ tái phát không khác đáng kể làm phẫu thuật cắt bỏ vú phẫu thuật bảo tồn vú xạ trị sử dụng 12 Vì vậy, ưu tiên bệnh nhân hướng dẫn lựa chọn điều trị giới hạn Ưu điểm phẫu thuật bảo tồn vú cộng với xạ trị phẫu thuật rộng rãi có hội giữ vú Nhu cầu cắt bỏ tồn khối u có bờ khơng có khối u quan trọng cân nhắc thẩm mỹ Tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ phẫu thuật tạo hình ung thư hữu ích bệnh nhân có ngực xệ (chảy xệ), đồng thời đạt biên độ cắt bỏ hiệu Đánh giá hạch bạch huyết Trong phẫu thuật cắt bỏ vú phẫu thuật bảo tồn vú, hạch bạch huyết nách thường đánh giá Các phương pháp bao gồm • Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết nách (ALND) • Sinh thiết hạch bạch huyết tiền tiêu (SLNB) Quá trình phục hồi thẩm mỹ Quá trình phục hồi thẩm mỹ bao gồm: Phục hồi phận giả: Đặt phận silicon nước muối, sau sử dụng tổ chức làm giãn nở • Phục hồi tái tạo tự thân: Dịch chuyển bắp (sử dụng lưng, mông, bụng dưới) chuyển khơng có bắp Việc tái tạo vú thực q trình phẫu thuật cắt bỏ vú phẫu thuật bảo tồn vú sau thủ thuật riêng biệt Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào ưu tiên bệnh nhân nhu cầu điều trị bổ trợ xạ trị • Ưu điểm việc tái tạo vú bao gồm cải thiện sức khoẻ tâm thần bệnh nhân cắt bỏ vú Liệu pháp xạ Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn vú làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát chỗ vú hạch bạch huyết khu vực cải thiện sống cịn tổng thể Xạ trị định sau cắt bỏ vú có dấu hiệu sau đây: • Khối u nguyên phát ≥ cm • Hạch nách bị thâm nhiễm • Bờ dương tính với ung thư mô bị cắt bỏ Trong trường hợp vậy, xạ trị sau cắt bỏ vú làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát chỗ thành ngực hạch bạch huyết khu vực cải thiện sống cịn tổng thể Hóa trị bổ trợ liệu pháp nội tiết 13 Hóa trị liệu pháp nội tiết trì hỗn ngăn ngừa tái phát hầu hết bệnh nhân kéo dài thời gian sống thêm số bệnh nhân Các định thơng thường cho hóa trị nhiều định sau: • Thụ thể estrogen (ER) thụ thể progesterone (PR) âm tính Yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2) dương tính với gen gây ung thư • ER/PR + hạch bạch huyết dương tính bệnh nhân tiền mãn kinh • ER/PR + HER2- với điểm số Oncotype Dx™ cao • CHƯƠNG 2: KỸ NĂNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN VÚ HỎI BỆNH: Hỏi bệnh có vai trị quan trọng chẩn đốn, chẩn đốn phân biệt dự kiến phác đồ điều trị Hỏi bệnh cần làm rõ vấn đề sau: ­ Những dấu hiệu triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải khám bệnh: ➢ Đau vú vùng nách: đau hậu thương tổn loạn dưỡng hay viêm, biểu lộ đợt bộc phát ung thư ➢ Phát thấy có khối bệnh lí bất thường thay đổi bất thường vùng vú như: o Thay đổi da vùng vú: màu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ da vùng vú, phát thấy vùng da vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có nốt, hạt bất thường xuất da vùng vú, có chỗ loét da… Những bất thường da xuất từ cách xuất dấu hiệu o Mất cân xứng hai vú: kích thước, vị trí hai núm vú, vị trí hai nếp lằn vú,… o Những thay đổi bất thường núm vú vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi màu sắc đầu núm vú, chảy dịch bất thường qua đầu núm vú cách tự nhiên bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú o Sờ thấy hạch bất thường nách vị trí khác hố thượng đòn, bẹn, màng cánh hai bên… ­ Những yếu tố liên quan đến trình bệnh lý: ➢ Thời gian phát thấy bất thường vú làm bệnh nhân phải khám bệnh ➢ Vị trí: bên vú hay hai bên Ở vị trí vú: ¼ ngồi, trong, ngoài, trong, trung hay chiếm toàn tuyến vú ➢ Kích thước 14 ➢ Liên quan đến tổ chức xung quanh: có dính vào da tổ chức da khơng, có dính vào ngực lớn khơng, có kèm chảy dịch đầu núm vú khơng, có liên quan đến kinh nguyệt không ➢ Mật độ: mềm, chắc, cứng ➢ Bề mặt: nhẵn, phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề,… ➢ Diến tiến: nhanh hay chậm, thời gian khối bệnh lý to lên gấp đôi ­ Tiền sử: ➢ Tiền sử kinh nguyệt: cần khai thác tuổi có kinh lần đầu tiên, tuổi có thai, tuổi có lần đầu, số lần mang thai: Đối với phụ nữ chưa mãn kinh cần hỏi thêm số thông tin: + Thời gian có kinh nguyệt gần thời điểm khám + Khoảng thời gian chu kỳ kinh nguyệt + Chu kỳ kinh nguyệt có hay khơng + Bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai đường uống hay không? Đối với phụ nữ mãn kinh cần hỏi thêm: + Tuổi mãn kinh + Triệu chứng thời kỳ mãn kinh + Tiền sử dùng thuốc hormon thay ➢ Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung buồng trứng chưa ➢ Tiền sử mang thai tiết sữa: có bị sảy thai khơng, có ni sữa mẹ khơng, có sử dụng chất oestrogen progestin ngoại sinh để thay cho thời kỳ mãn kinh để tránh thai khơng ➢ Tiền sử gia đình: người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em gái) ung thư vú THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Bao gồm bước: ­ Chuẩn bị ­ Nhìn ­ Sờ ­ Kết thúc thăm khám a) Chuẩn bị: – Bác sĩ lâm sàng tự giới thiệu, giải thích ngắn gọn mục đích bước thăm khám Lưu ý sử dụng từ ngữ thông dụng, dễ hiểu, nhẹ nhàng, xây dựng thiện cảm với người bệnh 15 – Giới thiệu có mặt đồng nghiệp nữ giới khác buồng khám với vai trị hỗ trợ chứng kiến q trình thăm khám – Đảm bảo người bệnh hiểu rõ, đầy đủ thông tin – Làm tay với dung dịch sát khuẩn – Dành không gian riêng tư cho người bệnh cởi áo, hướng dẫn bộc lộ vùng tuyến vú hai bên Nếu người bệnh tự sờ thấy khối u vú, ghi nhận thông tin vị trí tổn thương, điều hữu ích cho bước thăm khám Lưu ý mức độ lực sử dụng động tác thăm khám người bệnh có biểu đau tuyến vú b) Nhìn: Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp Cần bộc lộ rõ toàn hai vú hướng ngực bệnh nhân phía có nguồn sáng Có thể khám bệnh nhân tư đứng thẳng, tư ngồi nằm + Quan sát tỉ mỉ vú để phát khối bệnh lý, không cân xứng hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú thay đổi xuất bề mặt da hai vú + Khám kỹ tình trạng hai núm vú so sánh hai núm vú để phát dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget) + Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để phát dấu hiệu lõm da tinh tế tụt núm vú tổ chức ung thư xâm lấn vào dây chằng Cooper phía gây co kéo + Phát thay đổi da vùng vú như: tượng giãn lỗ chân lông, da cam, điểm lõm da (có thể làm bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hồn bàng hệ điều kiện xuất + Để làm lộ rõ cân xứng hai vú dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú bệnh nhân tư cánh tay duỗi đưa lên cao đầu (để kéo căng cố định ngực lớn) nâng nhẹ vú bệnh nhân lên để quan sát + Khơng nên hiểu lầm dấu hiệu dính da biểu tình trạng ung thư tiến triển Dấu hiệu thường gặp trường hợp có khối u cứng, nhỏ, thường không phát triển thành khối có kích thước lớn Những chỗ lõm bề mặt da co kéo, tụt đầu núm vú dấu hiệu đặc biệt tổ chức ung thư nằm bên 16 + Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ bề mặt da tạo dấu hiệu lâm sàng giống dấu hiệu da cam (hình 4) Khi khối ung thư có biểu viêm phù da thường kết hợp với triệu chứng như: mềm, nóng nên chẩn đốn nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính Các triệu chứng bị bỏ qua thăm khám bệnh nhân có da đen điều kiện khơng có đủ ánh sáng Các biểu viêm phù da tắc nghẽn đường bạch huyết tế bào ung thư gây Một khối u có kích thước lớn đè ép đường bạch huyết lớn gây tình trạng phù bề mặt da Hình - Mối liên quan núm vú vùng quầng vú: thay đổi vùng núm vú quầng vú thường có liên quan trực tiếp với khối u tiên phát nằm tổ chức vú vùng quầng vú Khối u vùng thường co kéo làm tụt núm vú Tình trạng bẹt lộn ngược núm vú q trình xơ hố khu vực có biểu bệnh lý lành tính, đặc biệt ống tuyến bị ứ đọng bị giãn nằm vùng quầng vú gây Nếu triệu chứng nói có hai bên vú biến đổi núm vú xuất nhiều năm thường biểu lành tính Nếu tình trạng tụt núm vú xảy bên co rút núm vú xảy vịng vài tuần vài tháng cần nghĩ nhiều đến ung thư vú Các khối u nằm trung tâm xâm nhiễm trực tiếp gây tình trạng loét da vùng quầng vú núm vú Những khối u nằm ngoại vi làm cân xứng núm vú co kéo vào dây chằng Cooper Những thay đổi vùng quầng vú núm vú hay gặp bệnh Paget James Paget mô tả vào năm 1874 Do tế bào ung thư phát triển vào lòng ống tuyến xoang lớn nằm phía núm vú xâm lấn qua lớp biểu mơ vào lớp biểu bì da vùng núm vú nên gây viêm da kiểu eczema làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nến (khô ướt) Thơng thường, q trình bệnh lý giới hạn lại vùng núm vú, lan tràn tới da vùng quầng vú 17 c) Sờ: * Phương pháp khám hạch: + Có thể khám bệnh nhân tư ngồi nằm Cần khám kỹ tỉ mỉ hệ thống hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch sờ thấy, tính chất hạch (cứng, mềm, độc lập hay dính với thành đám, di động hay dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch + Phương pháp khám hạch tư ngồi: Người khám đỡ cánh tay bệnh nhân khám nách để phát hạch bạch huyết to có hõm nách bệnh nhân Sau cần sờ nắn cẩn thận để phát hạch có hố thượng địn Hình 5: Thăm khám nhóm hạch vùng cịn lại: hạch cổ - thượng địn – hạ địn Khơng thể xác định khối u ác tính dựa vào nhận thấy có hạch nách, khơng thể phủ định khối u ác tính không sờ thấy hạch nách Việc thăm khám hạch nách bệnh nhân béo, có hõm nách sâu khơng cho phép kết luận có nhiều hạch bị chìm mỡ đám mỡ bị nhầm hạch nách Cũng có hạch mà lâm sàng nên khơng thể sờ thấy Các thương tổn ung thư, đặc biệt tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm 18 theo Ngồi gặp hạch lao vùng nách Những hạch to lên vùng nách lúc hạch di ung thư, mà có phản ứng hạch Đôi di ung thư lại phát hạch có kích thước nhỏ, nhỏ, khơng sờ thấy lâm sàng Hình 6: Tư khám hạch nách *Phương pháp khám vú: + Sờ vú thường tiến hành tư bệnh nhân nằm ngửa mặt giường cứng cánh tay giơ lên đầu Sờ nắn vú bệnh nhân tư ngồi thường khơng nhậy cảm khơng xác Người khám dùng tay đè nhu mô tuyến vú lên thành ngực, tuyến vú trượt hai bình diện thành ngực bệnh nhân mặt phẳng tạo da lòng bàn tay ngón tay người thầy thuốc Khi vú bệnh nhân q to bị sa tuyến vú trượt lịng bàn tay ngón tay người thầy thuốc; cần nắm tuyến vú lòng bàn tay nắn theo chiều dày tuyến Sờ nắn hai bên để xác định hình dạng chung vú Cần tránh thao tác khám tuyến vú đầu ngón tay làm nhầm tuyến vú với khối u vú + Cần khám cẩn thận vùng tuyến vú phần tổ chức tuyến vú nằm quầng vú theo trình tự định để tránh bỏ sót Có thể khám theo trình tự từ xuống dưới, từ ngồi vào thăm khám vú theo chiều quay kim đồng hồ Nếu phát thấy khối bệnh lý, cần mô tả kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý - Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh tiến triển khối u, thường xuất trước dấu hiệu dính da - Tình trạng thâm nhiễm khối u nằm sát da phát dễ dàng Đối với khối u nằm sâu tuyến vú tổ chức mỡ, xác 19 định tình trạng thâm nhiễm khối u qua dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn lỗ chân lơng thâm nhiễm da cách kín đáo - Cần ý tìm dấu hiệu dính núm vú kéo Dấu hiệu gặp sớm khối u nằm núm vú hay ống dẫn sữa, lại gặp muộn khối u nằm ngoại vi tuyết vú có kích thước lớn Dấu hiệu đối lập với dấu hiệu co núm vú dấu hiệu điển hình ung thư vú Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm núm vú + Để đánh giá tình trạng dính khối u vào ngực lớn làm dấu hiệu Tillax: khám bệnh nhân tư đứng, tay chống vào mạng sườn ưỡn căng phía sau để cố định ngực lớn Thầy thuốc dùng tay lắc vú bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính tuyến vú vào ngực lớn - Những khối u lành tính tuyến vú u tuyến xơ u nang tuyến thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm di động dễ dàng Khối ung thư vú thường có mật độ hơn, ranh giới khơng rõ ràng, di động thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh - Các khối u nằm rãnh vú loại trung gian ung thư da ung thư vú Chúng giống loại sau có hạch sớm giống loại trước nhậy cảm tia xạ Vùng vú gặp áp xe lạnh u nang bã đậu bị ung thư hóa - Đối với khối u sâu 1/4 vú (tương ứng với khoảng gian sườn 6) cần chẩn đoán phân biệt với áp xe lạnh lồng ngực vỡ thành ngực - Đối với khối u vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt ung thư liên bào phát triển núm vú bệnh Paget - Đối với khối u nằm núm vú thường gây tình trạng chảy dịch qua đầu núm vú Đơi có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú mà khơng sờ thấy u ung thư thể nội ống + Tùy theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mà đánh giá tổn thương lành hay ác tính Các bệnh vú hay gây triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú viêm vú, u nhú, ung thư tuyến vú bệnh Paget Màu sắc dịch chảy qua đầu núm vú có thể đỏ máu, nâu nhạt, dịch, vàng nhạt, màu xanh đục sữa Đơi khi, sờ thấy ống dẫn sữa cứng sợi dây thừng, nằm khối u lỗ núm vú 20 - Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chảy máu thường có biểu chảy dịch lẫn máu qua nhiều lỗ núm vú Một tổn thương lành tính thường chảy dịch qua lỗ bề mặt núm vú không sờ thấy u bên Một số loại ung thư vú thể ẩn thường khơng sờ thấy u có triệu chứng lâm sàng như: hạch nách to, chảy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da co da *Phương pháp bệnh nhân tự khám vú (breast self -examination = B.S.E): Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, phương pháp có hiệu góp phần phát sớm ung thư vú Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, - 10 ngày sau kinh Nếu chưa có kinh nguyệt cần phải tiến hành khám vú vào ngày định tháng + Nhìn: - Đứng ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ tỉ mỉ vú riêng biệt Cần ý tới kích thước, hình dạng, màu sắc, đường viền, vị trí hướng vú núm vú - Giơ hai tay lên cao đầu quay nghiêng, từ từ hạ tay bên xuống để quan sát đường viền vú - Chống hai tay vào mạng sườn vươn hai vai phía trước để quan sát phát chỗ da bị lúm xuống nhăn lại Kiểm tra tình trạng tiết dịch phát thay đổi kích thước, hình dáng hay màu sắc hai núm vú + Sờ nắn vú: - Đứng ngắn trước gương Dùng bàn tay trái để khám vú phải ngược lại Để cho tuyến vú trượt hai bình diện lịng bàn tay dùng để khám thành ngực bệnh nhân Cần ép với lực không đổi lên vùng nhỏ da theo quy luật định (từ xuống dưới, từ sau trước hay khám theo hình nan hoa ) đổi tay lại làm tương tự vú bên đối diện - Nằm xuống mặt phẳng, kê gối bên vai có vú khám Dùng lịng bàn tay ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngồi vú Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ Đưa cánh tay bên vú khám lên đầu tiếp tục khám dọc theo phần xương đòn vùng nách Lập lại cách làm vú bên 21 Hình 7: Một số hình ảnh bất thường chị em nên đến khám sở chuyên khoa phát d) Kết thúc thăm khám – Thông báo cho người bệnh trình thăm khám tuyến vú kết thúc, cảm ơn để lại cho họ khoảng không gian riêng tư để mặc lại trang phục – Làm tay với dung dịch sát khuẩn – Ghi nhận kết thăm khám CHƯƠNG 3: NÂNG CAO NHẬN THỨC CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ TRONG VIỆC DỰ PHÒNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ VÚ 22 Tầm quan trọng việc nâng cao nhận thức người phụ nữ việc dự phòng phát sớm ung thư vú: Nhận thức ung thư vú ảnh hưởng đáng kể đến kiến thức triệu chứng, yếu tố nguy bệnh ung thư vú thực hành tự khám vú Vai trị truyền thơng – giáo dục sức khỏe bao gồm ảnh hưởng gia đình, bạn bè, văn hóa, truyền thơng cơng nghệ hành vi sức khỏe (biết cách truy cập sử dụng thông tin sức khỏe hợp lệ) sử dụng kỹ giao tiếp, định, thiết lập mục tiêu vận động để tham gia vào việc nâng cao sức khỏe hành vi Nhu cầu nâng cao nhận thức bệnh ung thư vú thông qua giáo dục sức khỏe lớn, có tầm quan trọng để cải thiện sức khỏe cứu sống phụ nữ Các nỗ lực tiếp cận cộng đồng để nâng cao nhận thức ung thư vú kết hợp với việc tăng cường đưa tin phương tiện truyền thơng, chụp X-quang vú sàng lọc tìm kiếm thông tin trực tuyến Phương tiện truyền thông đại chúng truyền thống nâng cao phương tiện truyền thông xã hội Trong nước từ nhiều năm nay, chương trình phịng chống ung thư vú Bộ y tế, ban ngành liên quan tổ chức lễ phát động chiến dịch ―Tầm soát ung thư vú sang tuổi 40 Với việc tăng cường kiến thức biện pháp sàng lọc, phát sớm bệnh ung thư vú, chương trình giúp chị em phụ nữ nâng cao nhận thức bệnh gây tử vong hàng đầu này, chủ động khám sàng lọc, kêu gọi doanh nghiệp, tổ chức cần đưa chương trình khám tầm sốt ung thư nói chung ung thư vú nói riêng phụ nữ bước sang tuổi 40, hoạt động nhằm giúp tạo thói quen cho chị em phụ nữ việc khám sàng lọc định kỳ bệnh ung thư vú Giải pháp nâng cao nhận thức người phụ nữ việc dự phòng phát sớm ung thư vú: Thành lập câu lạc bệnh nhân ung thư vú Tại bệnh nhân trao đổi phương thức liên lạc với nhau, chia sẻ cho bệnh minh, gặp mặt cách hẹn tái khám vào ngày định góp phần cho đời sống tinh thần thêm vui vẻ, yêu đời, bệnh tình cải thiện tiến triển tốt Thành lập nhóm tuyên truyền tư vấn gồm bác sĩ, điều dưỡng nhằm tập huấn chuyên môn, kỹ tuyên truyền giải thích, thuyết phục Tổ chức buổi tuyên truyền Bệnh viện gồm phụ nữ bệnh nhân có thêm đối tượng khác Tư vấn bệnh ung thư vú, giải đáp thắc mắc băn khoăn cho bệnh nhân Tầm quan trọng phòng bệnh(tự khám vú, tiêm phòng HPV ) 23 Hướng dẫn bệnh nhân tìm tài liệu, tự tìm hiểu, tuyên truyền Tư vấn tiêm phòng, khám phụ khoa làm xét nghiệm khác,… Phát tờ rơi tuyên truyền bệnh ung thư vú Hướng dẫn phụ nữ tuyên truyền hội phụ nữ xóm, phụ nữ khác cộng đồng quanh nơi bệnh nhân cư trú, dòng họ dịp lễ tết, giỗ, lễ hội quê ( Tuyên truyền dòng họ hữu hiệu phụ nữ biết ung thư vú có tính chất gia đình) Các biện pháp cụ thể phòng ngừa Ung thư vú: a) Giảm yếu tố nguy cơ: khơng có cách chắn để ngăn ngừa ung thư vú dự phịng hiệu cách làm giảm yếu tố nguy Đạt trì cân nặng hợp lý: trọng lượng thể tăng tăng cân trưởng thành có nguy ung thư vú cao sau mãn kinh Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị nên giữ cân nặng hợp lý suốt đời, dựa BMI tránh tăng cân mức cách cân lượng thức ăn với hoạt động thể chất Hoạt động thể chất: nhiều nghiên cứu hoạt động thể chất vừa phải đến mạnh mẽ có liên quan đến việc giảm nguy ung thư vú Nên dành 30 phút ngày để bộ, chạy bộ, bơi,… Tránh hạn chế rượu: rượu làm tăng nguy ung thư vú Tốt khơng uống rượu Đối với phụ nữ thích uống rượu, họ không nên uống ly rượu ngày Các yếu tố khác làm giảm nguy cơ: - Cho bú - Lựa chọn phương thức không chứa hormone để điều trị triệu chứng mãn kinh b) Đối với phụ nữ có tăng nguy ung thư vú Nếu người phụ nữ có nguy gia tăng ung thư vú tiền sử gia đình có đột biến gen BRCA1 BRCA2, có ung thư biểu mơ ống dẫn sữa chỗ (DCIS) ung thư biểu mô tiểu thùy chỗ (LCIS), cần: Tư vấn di truyền xét nghiệm nguy ung thư vú (nếu chưa thực hiện) Khám vú định kì để phát dấu hiệu sớm ung thư vú Cách tiếp cận bao gồm: 24 + Thăm khám bác sĩ thường xuyên hơn, từ đến 12 tháng lần + Bắt đầu tầm soát ung thư vú chụp X-quang vú hàng năm + Có thể thêm xét nghiệm sàng lọc khác, ví dụ MRI vú Mặc dù phương pháp không làm giảm nguy ung thư vú, giúp phát bệnh sớm, có khả điều trị dễ dàng Thuốc giảm nguy ung thư vú: sử dụng số phụ nữ có nguy mắc ung thư vú cao Tuy nhiên loại thuốc có tác dụng phụ, cần cân nhắc lợi ích nguy dùng chúng Phẫu thuật dự phịng cho phụ nữ có nguy ung thư vú cao: phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng cắt bỏ buồng trứng, nguồn cung cấp estrogen thể 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers JAMA 317 (23):2402–2416, 2017 doi: 10.1001/jama.2017.7112 Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al: Breast cancer risk genes — Association analysis in more than 113,000 women N Engl J Med 4;384 (5):428–439, 2021 doi: 10.1056/NEJMoa1913948 Xuất điện tử ngày 20 tháng năm 2021 American Cancer Society (ACOG): Lobular Carcinoma in Situ (LCIS) Truy cập 3/7/22 Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013 doi: 10.1007/s10549-0132715-7 Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial JAMA 305 (6):569-575, 2011 doi: 10.1001/jama.2011.90 NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices Tháng năm 2010 Truy cập vào 8/31/20 Đào Thị Hải Yến (2022), Luận án tiến sĩ Thực trạng kiến thức, thái độ thực hành phụ nữ nhân viên y tế phát sớm ung thư vú hai huyện Hải Phòng hiệu giải pháp can thiệp, Trường Đại học Y dược Hải Phòng Nguyễn Văn Cầu (2020), Luận án tiến sĩ Y học Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn di hóa trị phối hợp Anthracycline Taxane, Đại học Huế Trường Đại học Y dược 26 ... LÝ BỆNH UNG THƯ VÚ: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ VÚ: TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ VÚ: CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ: 10 CHẨN ĐOÁN TNM VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ: 11... đình: Có người thân bị ung thư vú làm tăng gấp đôi tăng gấp ba nguy phát triển ung thư Đột biến gen ung thư vú: Khoảng đến 10% phụ nữ bị ung thư vú mang đột biến gen ung thư vú biết, BRCA1 BRCA2... ung thư vú CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ: Chẩn đoán ung thư vú ban đầu dựa xét nghiệm X quang, tiền sử bệnh khám thực thể Nếu phát thấy khối u, chụp tuyến vú tiến hành để xác định bất thư? ??ng Siêu âm vú