BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên NGUYỄN QUỐC ĐÔNG Giới tính Nam Tuổi 30 2 Nghề nghiệp làm thuê Dân tộc Kinh 3 Địa chỉ Ô Môn – Cần Thơ 4 Ngày nhập viện 22 giờ ngày 03/5/2020 II P[.]
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN QUỐC ĐƠNG - Giới tính: Nam - Tuổi: 30 Nghề nghiệp: làm thuê - Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ơ Mơn – Cần Thơ Ngày nhập viện: 22 ngày 03/5/2020 II- PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Biến dạng cẳng chân (P) / TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân sau uống rượu ngồi sau xe gắn máy chạy đường tự ngã, lúc ngã có cẳng chân bàn chân (P) đ ập xu ống đ ường Sau ngã, bệnh nhân thấy cẳng chân (P) biến dạng, đau nhiều, có v ết th ương m ặt trước cẳng chân chảy máu, lộ đầu xương trắng không cử động Bệnh nhân cố định chân (P) gỗ, đưa đến nhập viện bệnh viện ĐKTW Cần Thơ ô tô Tiền sử: a) Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa mãn tính, ngoại khoa, ti ền s phẫu thuật b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c) Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - DHST: M: 90 lần/phút; HA: 110/60 mmHg o T : 37 C; NT: 20 lần/phút - Vết thương 1/3 cẳng chân (P) # 1cm máu thấm băng - Biến dạng cẳng chân (P), lộ đầu xương - Mạch mu chân rõ - Được xử trí: Khâu vết thương Tenafotin 2g 1lọ (TMC) SAT ống (TB) Tramadol 100mg ống (TB) Nẹp bột đùi – cẳng – bàn chân Diễn tiến bệnh phòng: Bệnh nhân giảm đau cẳng chân (P), n ẹp b ột đùi cẳng bàn chân, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Tình trạng tại: Giảm đau cẳng chân (P), ăn uống Khám lâm sàng: (8h ngày 06/5/2020, ngày thứ bệnh phòng) a) Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình BMI: 19.3 kg/m2 (CC: 1,7 m; CN: 56 kg) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: M: 85 lần/phút; HA: 110/60 mmHg o o T : 37 C; NT: 18 lần/phút b) Khám – xương – khớp: - Sưng nề, mảng bầm cẳng chân (P) khoảng 10x5cm - Vết thương mặt trước 1/3 cẳng chân khoảng 1cm khâu mũi đ ơn, không tan, chân khô, không rỉ dịch - Trục cẳng bàn chân thẳng từ xương bánh chè – cổ chân – ngón II bàn chân - Sờ liên tục bờ trước xương chày vị trí nối 1/3 - 1/3 gi ữa 1/3 gi ữa - 1/3 Ấn đau chói - Hạn chế vận động cẳng chân (P) - Đo chiều dài tương đối, chiều dài tuyệt đối chân (P) ngắn (T) - Vận động ngón chân (P) - Vận động chi khác giới hạn bình thường c) Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường - T1, T2 rõ, không âm thổi - Mạch quay trụ bên, mạch mu chân bên rõ d) Khám hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu hai bên e) Khám bụng: - Bụng cân đối, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Nhu động ruột khoảng lần/2 phút - Không nghe thấy âm thổi ĐMC bụng - Gõ vang - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 30 tuổi vào viện biến dạng cẳng chân (P)/TNGT Qua h ỏi bệnh thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng chắn gãy xương: Biến dạng chân (P) s m ất liên t ục m ặt tr ước xương chày (P) vị trí: nối 1/3 – 1/3 1/3 – 1/3 - Triệu chứng không chắn gãy xương: Sưng đau bầm tím c ẳng chân (P), hạn chế vận động cẳng chân (P), ấn đau mặt trước cẳng chân - Triệu chứng gãy xương hở: thấy vết thương #1cm có đầu xương gãy lộ ngồi Chẩn đốn biện luận: a) Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ I theo Gustilo thân xương cẳng chân (P) vị trí chưa ghi nhận biến chứng b) Biện luận: Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương cẳng chân nh Biến dạng chân (P) sờ liên tục mặt trước xương chày (P) ; đo chiều dài tương đối, chiều dài tuyệt đối chân (P) nhỏ bên (T), theo vị trí sờ ểm liên tục cần XQ để xác định kiểu gãy, đường gãy di lệch Chẩn đoán gãy hở lúc nhập viện có thấy đầu xương gãy vết th ương chảy máu Vết thương nhỏ 1cm xử lí sớm nên chẩn đốn đ ộ I theo Gustilo Gãy xương vùng cẳng chân vị trí th ường có bi ến ch ứng nh s ốc chấn thương, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu,… bệnh nhân lúc nhập viện có sinh hiệu ổn định, vận động ngón chân được, mạch mu chân bên rõ ,theo dõi diễn tiến bệnh phịng khơng có dấu hi ệu c dọa chèn ép khoang nên chưa ghi nhận biến chứng Cận lâm sàng: a) Đề nghị CLS: X quang cẳng chân (P) thẳng nghiêng Cơng thức máu Sinh hóa máu b) Kết cận lâm sàng Xquang Công thức máu Hb: 14.2 g/dL Hct: 45.2 % MCV: 98 fl MCH: 30.8 pg MCHC: 31.5 g/L SLTC: 125 x109/L SLBC: 19.7 x109/L %Neu:78.15% Sinh hóa máu ALT: 26 U/L AST: 45 U/L Urea: 5.6 μmol/L Glucose: 7.7 mmol/L GFR: 106.17 ml/phút Na+: 139 mmol/L K+: 3.2 mmol/L Cl-: 99 mmol/L Định nhóm máu ABO – Rh: B (+) 10 Chẩn đoán sau cùng: Gãy hở độ I theo Gustilo hai xương cẳng chân (P) t ầng ch ưa ghi nh ận biến chứng 11 Điều trị: a) Nguyên tắc điều trị: - Nắn chỉnh hết di lệch xương - Cố định vững chắc, liên tục, đủ thời gian - Cho bệnh nhân tập vận động sớm b) Điều trị cụ thể - Phẫu thuật KHX đinh nội tủy có chốt - Thuốc Cefoxitin 1g lọ x (TMC) ngày lần Meloxicam 15mg ống (TB) ngày Paracetamol 500mg viên x (uống) ngày lần Alphachymotrypsin 4,5mg viên x ngậm lưỡi ngày lần 12 Tiên lượng: - Gần: Trung bình kiểu gẫy phức tạp tầng, vết thương hở độ I đ ược may kín khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, nên định phẫu thu ật s ớm n ắn ch ỉnh tốt vết thương, vận động sớm giúp máu lưu thơng ổ gãy tốt khả lành xương tốt Tránh biến chứng teo cứng khớp Trong mổ có nguy nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương mạch máu nguy c chèn ép khoang sau mổ - Xa: Trung bình Bệnh nhân sau phẫu thuật v ẫn có nguy c xa nh nhi ễm trùng, hạn chế vận động sau phẫu thuật nên cần tuân thủ tập v ận động, vật lí tr ị liệu để giúp lấy lại tầm hoạt động tối đa khớp Sau theo dõi s ự lành x ương lấy dụng cụ liền xương hẳn 13 Dự phòng: - Sử dụng thuốc tái khám hẹn - Ăn uống điều độ tránh uống bia, rượu - Tập thể dục, vật lý trị liệu hợp lý: tập vận động từ nhẹ đến nặng, từ thụ động đến chủ động, nâng tầm vận động từ từ - Tái khám sau tuần tháng đến lành xương ... chứng không chắn gãy xương: Sưng đau bầm tím c ẳng chân (P), hạn chế vận động cẳng chân (P), ấn đau mặt trước cẳng chân - Triệu chứng gãy xương hở: thấy vết thương #1cm có đầu xương gãy lộ ngồi Chẩn... luận: a) Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ I theo Gustilo thân xương cẳng chân (P) vị trí chưa ghi nhận biến chứng b) Biện luận: Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương cẳng chân nh Biến dạng chân (P) sờ... xương – khớp: - Sưng nề, mảng bầm cẳng chân (P) khoảng 10x5cm - Vết thương mặt trước 1/3 cẳng chân khoảng 1cm khâu mũi đ ơn, không tan, chân khô, không rỉ dịch - Trục cẳng bàn chân thẳng từ xương