Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên HUỲNH VĂN PHÚC DỰ Giới tính Nam Tuổi 17 2 Nghề nghiệp Công Nhân Dân tộc Kinh 3 Địa chỉ Vũng Liêm – Vĩnh Long 4 Ngày nhập viện 01 giờ ngày 19/5/2[.]
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: HUỲNH VĂN PHÚC DỰ - Giới tính: Nam - Tuổi: 17 Nghề nghiệp: Công Nhân - Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Vũng Liêm – Vĩnh Long Ngày nhập viện: 01 ngày 19/5/2021 II- PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Gãy xương cẳng chân T / TNGT Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân sau uống bia ều khiển xe máy ch ạy nhanh đường đâm vào trụ đá, người ngã bên phải Chân trái k ẹt c ứng xe trụ đá, bệnh nhân thấy cẳng chân trái bi ến d ạng, đau nhi ều, có v ết thương khoảng 2cm mặt cẳng chân trái lộ đầu xương trắng chảy máu Bệnh nhân vùng tay ép lại vết thương sau khoảng 15 phút đ ược người nhà chuy ển vào bệnh viện đa khoa Vĩnh Long xử trí chuyển dịch, gi ảm đau, khâu v ết thương, máng bột, băng thun đùi cẳng bàn chân, sau chuy ển “theo yêu c ầu” đ ến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tiền sử: a) Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, tiếp xúc - DHST: M: 80 lần/phút; HA: 100/60 mmHg o T : 37 C; NT: 20 lần/phút - Vết thương xay xát da đầu rối T, da mặt T - Vết thương 1/3 cẳng chân (T) # 2cm máu thấm băng - Mạch mu chân rõ Tình trạng tại: Bệnh nhân giảm đau cẳng chân (T), cố định chân máng bột đùi cẳng bàn chân, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng: (10h ngày 19/5/2020, ngày thứ bệnh phòng) a) Khám tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình BMI: 20.2 kg/m2 (CC: 1,65 m; CN: 55 kg) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: M: 78 lần/phút; HA: 100/60 mmHg o o T : 37 C; NT: 18 lần/phút b) Khám – xương – khớp: - Vết thương xay xát da vùng da mặt, đầu gối trái - Vết thương mặt 1/3 cẳng chân trái khoảng 2cm khâu mũi đơn, không tan, không sưng, rỉ dịch đỏ thấm băng Ấn đau chói - Hạn chế vận động cẳng chân (T) - Vận động ngón chân (T) - Vận động chi khác giới hạn bình thường c) Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường - T1, T2 rõ, không âm thổi - Mạch quay trụ bên, mạch mu chân bên rõ, ấm d) Khám hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu hai bên e) Khám bụng: - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Nhu động ruột khoảng lần/2 phút - Không nghe thấy âm thổi ĐMC bụng - Gõ vang - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện gãy chân (T)/TNGT Qua hỏi b ệnh thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng chắn gãy xương: Biến dạng chân (T) - Triệu chứng không chắn gãy xương: hạn chế vận động cẳng chân (P), ấn đau mặt trước cẳng chân - Triệu chứng gãy xương hở: thấy vết thương # 2cm có đầu xương gãy lộ ngồi Chẩn đốn biện luận: a) Chẩn đốn sơ bộ: Gãy hở độ II theo Gustilo thân xương cẳng chân (T) ch ưa ghi nh ận biến chứng b) Biện luận: Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương cẳng chân nh Biến dạng chân (P) sờ liên tục mặt trước xương chày (P) ; đo chiều dài tương đối, chiều dài tuyệt đối chân (P) nhỏ bên (T), theo vị trí sờ ểm liên tục cần XQ để xác định kiểu gãy, đường gãy di lệch Chẩn đốn gãy hở lúc nhập viện có thấy đầu xương gãy vết th ương chảy máu Vết thương nhỏ 1cm xử lí sớm nên chẩn đoán đ ộ I theo Gustilo Gãy xương vùng cẳng chân vị trí th ường có bi ến ch ứng nh s ốc chấn thương, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu,… bệnh nhân lúc nhập viện có sinh hiệu ổn định, vận động ngón chân được, mạch mu chân bên rõ ,theo dõi diễn tiến bệnh phịng khơng có dấu hi ệu c dọa chèn ép khoang nên chưa ghi nhận biến chứng Cận lâm sàng: a) Đề nghị CLS: X quang cẳng chân (P) thẳng nghiêng Công thức máu Sinh hóa máu b) Kết cận lâm sàng Xquang: https://bitly.com.vn/inw3ps Chẩn đoán sau cùng: Gãy hở độ II theo Gustilo hai xương cẳng chân (P) tầng ch ưa ghi nhận biến chứng 10 Điều trị: a) Nguyên tắc điều trị: - Nắn chỉnh hết di lệch xương - Cố định vững chắc, liên tục, đủ thời gian - Cho bệnh nhân tập vận động sớm b) Điều trị cụ thể - Phẫu thuật KHX đinh nẹp vít - Thuốc Meloxicam 15mg ống (TB) ngày Paracetamol 500mg viên x (uống) ngày lần 11 Tiên lượng: - Gần: Trung bình kiểu gẫy phức tạp tầng, vết thương hở độ II đ ược may kín khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, nên định phẫu thu ật s ớm n ắn ch ỉnh tốt vết thương, vận động sớm giúp máu lưu thơng ổ gãy tốt khả lành xương tốt Tránh biến chứng teo cứng khớp Trong mổ có nguy nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương mạch máu nguy c chèn ép khoang sau mổ - Xa: Trung bình Bệnh nhân sau phẫu thuật v ẫn có nguy c xa nh nhi ễm trùng, hạn chế vận động sau phẫu thuật nên cần tuân thủ tập v ận động, vật lí tr ị liệu để giúp lấy lại tầm hoạt động tối đa khớp Sau theo dõi s ự lành x ương lấy dụng cụ liền xương hẳn 12 Dự phòng: - Sử dụng thuốc tái khám hẹn - Ăn uống điều độ tránh uống bia, rượu - Tập thể dục, vật lý trị liệu hợp lý: tập vận động từ nhẹ đến nặng, từ thụ động đến chủ động, nâng tầm vận động từ từ - Tái khám sau tuần tháng đến lành xương ... động cẳng chân (P), ấn đau mặt trước cẳng chân - Triệu chứng gãy xương hở: thấy vết thương # 2cm có đầu xương gãy lộ ngồi Chẩn đốn biện luận: a) Chẩn đoán sơ bộ: Gãy hở độ II theo Gustilo thân xương. .. thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện gãy chân (T)/TNGT Qua hỏi b ệnh thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng chắn gãy xương: Biến dạng chân (T) - Triệu chứng không chắn gãy xương: hạn... theo Gustilo thân xương cẳng chân (T) ch ưa ghi nh ận biến chứng b) Biện luận: Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương cẳng chân nh Biến dạng chân (P) sờ liên tục mặt trước xương chày (P) ; đo chiều