Bệnh án gãy xương vùng khuỷu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ NHƯ TRANG 2 Tuổi 47 3 Giới nữ 4 Nghề nghiệp nội trợ 5 Địa chỉ Long Hậu – Lai Vung – Đồng Tháp 6 Ngày giờ vào viện 13 giờ ngày 29/04/2020 II CHUYÊ[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ NHƯ TRANG Tuổi: 47 Giới: nữ Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Long Hậu – Lai Vung – Đồng Tháp Ngày vào viện: 13 ngày 29/04/2020 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau khuỷu (P)/ TNSH Bệnh sử Bệnh cách nhập viện ngày, bệnh nhân té từ ghế cao #1m xuống đất, tư té ngửa, chống tay (P) sau Sau té khớp vai đau nhiều, không khép được, khớp khuỷu đau, sưng to, hạn chế cử động gập duỗi Người nhà không xử trí gì, cho nhập viện BVĐK Sa Đéc Tại bệnh nhân cho thuốc giảm đau, chụp X-quang, chẩn đoán trật khớp vai (P), gãy chỏm xương quay (P), nắn lại khớp vai, đeo đai treo cánh bàn tay chuyển BV ĐKTƯ Cần Thơ xe máy Tiền sử: 3.1 Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, da niêm hồng Sưng đau vùng khuỷu (T) Mạch quay rõ Vận động ngón Tim phổi bụng mềm Xử trí cấp cứu: Voltaren 75mg 1A TB Diễn tiến bệnh phòng trước mổ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, giảm đau khuỷu, khớp khuỷu hạn chế cử động gập duỗi, cẳng tay hạn chế sấp-ngửa Chẩn đốn lâm sàng Gãy kín đầu xương quay (P)/TNSH Cận lâm sàng trước mổ Công thức máu:  HC: 4,35x1012 tb/l  Hb: 12,8 g/dl  Hct: 41%  MCV: 85 fL  MCH: 29,5 pg  MCHC: 31 g/dl  BC: 10,8 x109tb/l  Neu: 70 %  TC: 278 x109 TB/l Hóa sinh máu:  Ure 3,5 mmol/L  Creatinin: 56mcmol/L  AST: 20 U/L  ALT: 24 U/L  Glucose: 5,9 mmol/L  Na+: 134mmol/L  K+: 3,6 mmol/L  Cl-: 96 mmol/L Xquang Chẩn đoán trước mổ: Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P) Tường trình phẫu thuật Tê tùng Sát khuẩn Trải khăn Garo cánh tay (P) áp lực 250 mmHg Rạch da mặt ngồi khuỷu (P) khoảng 6cm Bóc tách bộc lộ vào khớp khuỷu Rạch bao khớp, thấy chỏm quay (P) gãy phạm khớp mảnh rời, bán trật khớp khuỷu (P) Tiến hành lấy bỏ mảnh rời, nắn khớp khuỷu Làm sạch, lau rửa khớp khuỷu kiểm tra khớp Xả garo, cầm máu Khâu bao khớp, đóng vết mổ lớp 10.Chẩn đoán sau mổ Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P) 11.Diễn tiến hậu phẫu Bệnh tỉnh, da niêm hồng Vùng khuỷu (P) giảm đau, cử động hạn chế, vết mổ khơ 12.Tình trạng Bệnh tỉnh, đau vết mổ, động khớp khuỷu đau, cử động sấp ngửa cẳng tay hạn chế 13.Khám lâm sàng: lúc 30 phút ngày 5/5/2010 (bệnh phòng ngày 4) 13.1 Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu:  Mạch 80 lần/phút  Huyết áp: 120/60 mmHg  Nhiệt độ: 37oC  Nhịp thở: 20 l/p  CN: 55 kg  CC: 1m55 13.2 Khám xương khớp Khuỷu (P) sưng, bầm, gập duỗi hạn chế, cử động sấp ngửa cẳng tay (P) hạn chế Mạch quay cịn, đầu ngón cịn hồng, cử động được, cẳng bàn tay (P) khơng tê bì, dị cảm Vết mổ mặt ngồi khuỷu (P) khoảng 6cm, khơ, khâu nilon 13.3 Khám tim Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V trung đòn (T) Rung miu (-), Harzer (-) T1 T2 rõ, tần số 80 lần/phút 13.4 Khám phổi Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung bên Gõ vang Rì rào phế nang, êm dịu phế trường 13.5 Khám bụng Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ Nhu động ruột cịn Bụng mềm khơng điểm đau khu trú 13.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 14.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, vào viện đau khuỷu (P)/ TNSH Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: Cơ chế chấn thương: té chống tay sau tư ngửa từ độ cao #1m Vùng khuỷu (P) sưng đau, bầm mặt sau, hạn chế cử động gập duỗi Cẳng tay (P) hạn chế cử động sấp ngửa Đầu ngón cịn hồng, gập duỗi được, cẳng bàn tay không rối loạn cảm giác Mạch quay 15.Kết luận HP ngày 2, phẫu thuật điều trị trật khớp khuỷu, ổn 16.Điều trị Giảm đau Chăm sóc vết mổ Vận động: theo dõi vận động vùng khuỷu, cổ bàn tay, ngón tay Ăn uống đầy đủ chất Điều trị cụ thể Paracetamol 1g chaix3 TTM Cg/p Rửa vết thương thay băng ngày Tập vận động chủ động cổ tay ngón tay 17.Tiên lượng Gần: Khá gãy chỏm quay có mảnh rời, bán trật khớp khuỷu phẫu thuật bệnh nhân giảm đau, chưa ghi nhận biến chứng Xa: bệnh nhân nữ, tuổi tiền mãn kinh, trình lành xương chậm, lấy bỏ phần chỏm quay nên cử động sấp ngửa cẳng tay hạn chế sau Vì gãy xương vùng khớp, nguy có cứng khớp nên cần tập vận động chủ động trước sau tháo nẹp 18.Dự phịng Chăm sóc vết mổ ngày để dự phịng nhễm trùng Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung thức ăn giàu canxi, vitamin D, Tập vận động sớm tránh teo cứng khớp 19.Nhận xét Về bệnh nhân: bệnh nhân sau té không sơ cứu, cố định xương, chở bệnh nhân xe máy đến bệnh viện chưa tốt, tăng nguy xảy biến chứng Về xử trí tuyến dưới: chậm trễ, sau chân đoán bệnh nhân gãy chỏm quay (P), khả điều trị nên chuyển tuyến sớm Bệnh nhân định mổ chương trình hợp lý tình trạng bệnh nhân khơng có vấn đề cần cấp cứu  ... 10.Chẩn đốn sau mổ Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P) 11.Diễn tiến hậu phẫu Bệnh tỉnh, da niêm hồng Vùng khuỷu (P) giảm đau, cử động hạn chế, vết mổ khơ 12.Tình trạng Bệnh tỉnh, cịn... Xquang Chẩn đoán trước mổ: Gãy chỏm xương quay (P) + bán trật khớp khuỷu (P) Tường trình phẫu thuật Tê tùng Sát khuẩn Trải khăn Garo cánh tay (P) áp lực 250 mmHg Rạch da mặt ngồi khuỷu (P) khoảng... 14.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, vào viện đau khuỷu (P)/ TNSH Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: Cơ chế chấn thương: té chống tay sau tư ngửa từ độ cao #1m Vùng khuỷu (P)