Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CHU VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC CHU VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph a CHU VĂN TUẤN rm ac y, VN KHOA Y DƯỢC of M ed ici n ea nd NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 NGÀNH Y ĐA KHOA KHĨA: QH.2013.Y Người hướng dẫn: PGS.TS HỒNG THỊ PHƯỢNG Co p yri gh t@ Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI - 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ tình cảm, lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị Phượng - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội ln hướng dẫn, bảo tận tình, truyền đạt cho em nhiều kiến thức quý báu tinh thần học tập, làm việc nghiêm túc trình thực khóa luận nd Ph a rm Em xin chân thành cảm ơn tồn thể khoa, phịng bệnh viện Phổi Trung ương, cụ thể Trung tâm Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Phòng Lưu trữ bệnh án tạo điều kiện để em thực khóa luận ici n ea Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, toàn thể thầy cô giáo Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội truyền đạt em kiến thức quý báu trình học tập trường of M ed Em xin bày tỏ lòng biết ơn chia sẻ bệnh nhân đồng hành với em qua hồ sơ bệnh án suốt trình thực nghiên cứu Sc ho ol Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, giúp đỡ, động viên em suốt trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 Co p yri gh t@ Xin chân thành cảm ơn! Chu Văn Tuấn PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U LỜI CAM ĐOAN VN Em Chu Văn Tuấn, sinh viên khóa QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan: ac y, Đây Khóa luận thân em trực tiếp thực hướng rm dẫn PGS.TS Hồng Thị Phượng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác Ph a công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung nd thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên ea cứu ici n Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Người viết cam đoan Chu Văn Tuấn Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 ac y, 1.1 Đại cương viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa phân loại viêm phổi bệnh viện .3 rm 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập yếu tố nguy .4 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện Ph a 1.2.1 Tình hình mắc VPBV giới Việt Nam 1.2.2 Tình hình mắc VPBV bệnh nhân có bệnh COPD nd 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VPBV .8 ea 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng .9 ici n 1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện .13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 ed 2.1 Địa điểm nghiên cứu 15 of M 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .15 ho ol 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 15 2.3.3 Nội dung biến số nghiên cứu 15 Sc 2.3 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 18 2.4 Sai sô cách khắc phục 18 t@ 2.5 Xử lý số liệu 18 gh 2.6 Thời gian nghiên cứu .18 2.7 Đạo đức nghiên cứu 18 Co p yri CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung yếu tố nguy bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo 20 3.1.1 Đặc điểm giới 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 20 VN U 3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị bệnh viện trước mắc VPBV 21 3.1.4 Các yếu tố nguy VPBV 21 ac y, 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 24 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 24 rm 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 27 3.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 29 Ph a 3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn 29 3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập 29 nd CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .33 ea 4.1 Những hạn chế nghiên cứu 33 4.2 Đặc điểm giới, tuổi, thời gian xuất VPBV 33 ici n 4.2.1 Đặc điểm giới 33 ed 4.2.2 Đặc điểm tuổi 33 4.2.3 Thời gian xuất VPBV 34 of M 4.3 Các yếu tố nguy VPBV 34 4.3.1 Các yếu tố nguy liên quan đến người bệnh 34 ho ol 4.3.2 Các yếu tố nguy liên quan đến can thiệp, điều trị .34 4.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 35 4.4.1 Triệu chứng lâm sàng 35 Sc 4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 36 t@ 4.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 38 4.5.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập bệnh nhân .38 gh 4.5.2 Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập 38 yri 4.5.3 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn 39 KẾT LUẬN .40 Co p TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma CFU Rửa phế quản phế nang Colony forming units VN Broncho-alveolar lavage ac y, BAL U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT rm Đơn vị khóm vi khuẩn Chronic obstructive pulmonary disease CRP Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C – reactive protein ETAs Protein C phản ứng Endotracheal aspirates ICU Dịch hút nội khí quản Intensive care unit VPBV Đơn vị điều trị tích cực Viêm phổi bệnh viện Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph a COPD PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị bệnh viện trước VPBV 21 ac y, Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh lý người bệnh VPBV 22 Bảng 3.4: Tỷ lệ yếu tố can thiệp trước bị VPBV 23 Ph a rm Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy liên quan đến môi trường 24 Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng khởi phát bệnh nhân 25 nd Bảng 3.7: Tỷ lệ triệu chứng 25 Bảng 3.8: Tỷ lệ triệu chứng toàn thân 26 ea Bảng 3.9: Tỷ lệ triệu chứng thực thể 27 ici n Bảng 3.10: Tỷ lệ triệu chứng cận lâm sàng 27 ed Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương X quang phổi 28 of M Bảng 3.12: Số loài vi khuẩn phân lập bệnh nhân .29 Bảng 3.13: Tỷ lệ phân bố chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 29 Bảng 3.14: Tỷ lệ loài vi khuẩn phân lập 30 ho ol Bảng 3.15: Phân bố loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 31 DANH MỤC HÌNH gh t@ Sc Bảng 3.16: So sánh phân bố vi khuẩn phân lập Đờm Dịch hút nội khí quản 32 Co p yri Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U ĐẶT VẤN ĐỀ rm ac y, VN Viêm phổi bệnh viện (VPBV) loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện Mặc dù có nhiều tiến cơng tác phịng ngừa bệnh điều trị, nay, VPBV cịn thách thức lớn cơng tác chăm sóc y tế ici n ea nd Ph a Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% tổng số trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ cao gấp – 20 lần bệnh nhân thở máy Tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPBV cao, từ 30-70% Chi phí điều trị liên quan đến VPBV gánh nặng cho xã hội Ước tính Hoa Kỳ, VPBV bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày chi phí điều trị tăng thêm bệnh nhân khoảng 40.000 USD [28, 33] ho ol of M ed Tại Việt Nam, VPBV thách thức to lớn Nghiên cứu gần cho thấy VPBV loại nhiễm khuẩn thường gặp chiếm tỷ lệ từ 41,9% - 79,4% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [5, 36] Theo số liệu Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho trường hợp mắc bệnh [2] yri gh t@ Sc Chẩn đốn, điều trị VPBV cịn gặp nhiều khó khăn khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn VPBV tình hình dịch tễ đa dạng vi khuẩn gây bệnh Đặc biệt đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây VPBV thay đổi, khác bệnh viện, khu vực Tình trạng sử dụng kháng sinh khơng phù hợp làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Tình trạng lạm dụng kháng sinh bệnh nhân làm cho triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi VPBV thay đổi không kinh điển mô tả Do vậy, cần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VPBV tình hình Co p Trong đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong giới [35] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, COPD đứng thứ nguyên nhân gây tử vong tăng nhanh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma nd Ph a rm ac y, VN U nước phát triển Với đặc trưng bệnh COPD tắc nghẽn đường dẫn khí tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm mức phế quản gây nên hậu ứ đọng dịch tiết phế quản giảm sút chức hô hấp Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid nhóm thuốc cường beta mang lại hiệu tích cực việc làm chậm trình tiến triển bệnh cải thiện chức hô hấp, nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy viêm phổi dẫn đến đợt cấp COPD Điều đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị có nhu cầu hỗ trợ hô hấp Do vậy, bệnh nhân COPD tăng nguy mắc VPBV nhóm bệnh nhân khác Trong đó, việc chẩn đốn VPBV bệnh nhân COPD chưa thực quan tâm trọng chưa có tiểu chuẩn chẩn đốn sớm ici n ea Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD” với mục tiêu: ed Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm phổi bệnh viện bệnh nhân COPD Co p yri gh t@ Sc ho ol of M Xác định chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện bệnh nhân COPD PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VN 1.1 Đại cương viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa phân loại viêm phổi bệnh viện ac y, 1.1.1.1 Định nghĩa Ph a rm Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi xảy sau 48 nhập viện mà trước khơng có triệu chứng hơ hấp hay nhiễm trùng khơng có tổn thương hay tiến triển X quang ngực trước 48 nhập viện [4, 40] 1.1.1.2 Phân loại ici n ea nd Có nhiều cách phân loại viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện phân loại theo yếu tố nguy như: phân loại theo thời gian xuất viêm phổi sớm hay muộn sau nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước mắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường phân loại: of M ed Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất bệnh nhân sau 48 đặt ống nội khí quản mở khí quản [4, 40] Đây hình thái viêm phổi thường xảy bệnh nhân nằm đơn vị điều trị tích cực (ICU) Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ho ol Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: viêm phổi bệnh viện bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản t@ Sc Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: hình thái viêm phổi xem phận VPBV phổ vi khuẩn tương tự VPBV thực Khi bệnh nhân chăm sóc hay điều trị sau xem viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: - Đã nhập viện > 48 vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng gh - Cư trú nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn yri - Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị thời gian gần hay Co p chăm sóc vết thương vòng 30 ngày - Chạy thận nhân tạo bệnh viện hay đơn vị chạy thận PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế khơng có đặc điểm liên quan đến nguy mắc viêm phổi bệnh viện thông qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế ac y, Do đó, thuật ngữ VPBV bao gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi thở máy 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập yếu tố nguy rm 1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh ici n ea nd Ph a Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ hai nguồn gốc khác nhau: vi khuẩn nội sinh, thường cư trú lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình thường da có khoảng 13 lồi vi khuẩn khí phân bố khắp thể có vai trị ngăn cản xâm nhập vi sinh vật gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh trở thành nguyên nhiễm trùng khả bảo vệ tự nhiên vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, khơng khí, nước lây nhiễm chéo bệnh nhân ho ol of M ed Viêm phổi bệnh viện thường vi khuẩn gây nên Dịch tễ vi khuẩn gây bệnh VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Tần suất loại vi khuẩn khác khu vực, nước chí bệnh viện Trong đó, hay gặp chủ yếu vi khuẩn Gram(-) Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … vi khuẩn Gram(+) Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus [18] Co p yri gh t@ Sc Một số vi rút nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện vi rút viêm gan B C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng theo đường phân-miệng Các vi rút khác lây truyền bệnh viện Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes Varicella-Zoste Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện nguyên virus thấp bệnh nhân suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu nhận thấy có tới 70% trường hợp VPBV virus virus cúm, virus phó cúm, virus hợp bào hơ hấp thường xảy theo mùa; đặc biệt, trẻ em thường gặp virus hợp bào hô hấp, người lớn virus cúm A [24] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Nguyên nhân gây VPBV ký sinh trùng hay nấm Viêm phổi bệnh viện nấm Cadida species Aspergillus fumigatus gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch[19, 30] ac y, 1.1.2.2 Đường xâm nhập rm Vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào đường hơ hấp qua đường thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, nhân lên xâm nhập vi khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dày-thực quản… chiếm chủ yếu ea nd Ph a Các dụng cụ hỗ trợ hơ hấp bình làm ẩm oxy, máy khí dung… nguồn lây bệnh viện Đặc biệt, bệnh nhân COPD, máy khí dung thường dùng để phun loại thuốc giãn phế quản, corticoid nguồn lây VPBV máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay người sử dụng, phận khơng khử khuẩn thích hợp lần sử dụng of M 1.1.2.3 Yếu tố nguy ed ici n Vi khuẩn gây bệnh lan đến phổi đường máu từ phận khác thể qua đường kế cận từ khoang màng phổi, qua đường khơng khí hít phải khơng khí bị nhiễm gặp khơng phổ biến ho ol Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy VPBV đặc điểm người bệnh, can thiệp điều trị mơi trường kiểm soát nhiễm khuẩn sở y tế Các yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân Co p yri gh t@ Sc Tuổi cao: Tuổi cao yếu tố nguy độc lập VPBV Người ≥ 65 tuổi có nguy mắc VPBV cao 2,1 lần so với người trẻ tuổi [17] Nguy mắc VPBV cao người cao tuổi suy giảm chức quan theo tuổi; suy giảm chức lọc hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả lọc khơng khí, làm dịch tiết đường thở Tuổi cao thường kèm với suy yếu hệ miễn dịch, đáp ứng với kháng sinh hơn, kèm theo bệnh lý mạn tính Người cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài làm gia tăng khả tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Các tình trạng bệnh lý bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư, suy dinh dưỡng… yếu tố nguy VPBV Trong đó, COPD bệnh tổn thương đường hơ hấp với đặc trưng q trình viêm mạn tính gây nên hậu tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức hô hấp, suy yếu hệ thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh ac y, Các yếu tố nguy liên quan đến can thiệp, điều trị Ph a rm Các yếu tố nguy liên quan đến điều trị cho làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả bảo vệ hàng rào bảo vệ chống lại xâm nhập vi khuẩn tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh đường hơ hấp ea nd Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: cho yếu tố nguy hàng đầu Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy mắc viêm phổi cao gấp từ – 21 lần so với người bệnh khơng có đặt nội khí quản [42] ici n Sử dụng thuốc: việc sử dụng thuốc corticoid điều trị COPD dẫn đến giảm chức hệ thống miễn dịch, điều làm tăng nguy VPBV bệnh nhân sử dụng Corticoid of M ed Phẫu thuật thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cao bị VPBV Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy viêm phổi sau phẫu thuật loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúc phổi mạn tính…[15] ho ol Các yếu tố liên quan mơi trường kiểm soát nhiễm khuẩn gh t@ Sc Lây truyền vi khuẩn qua tay nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV trực khuẩn gram âm, S.aureus cho thấy phổ biến bệnh viện Sự lan truyền vi khuẩn sang người bệnh thường xuyên xảy qua bàn tay bị nhiễm khuẩn nhân viên y tế hoạt động chăm sóc người bệnh, thực thủ thuật hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt ống nơi khí quản… Lây truyền vi khuẩn qua thiết bị can thiệp quan hô hấp: Co p yri Các thiết bị sử dụng can thiệp quan hơ hấp máy thở, khí dung, ống nội khí quản, dây thở, … có nguy nơi dự trữ phương tiện lây truyền vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác từ vị trí khác thể đến quan hơ hấp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U Theo Takigawa cộng (1993) báo cáo 16 trường hợp VPBV Burkholderia cepacia hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43] VN Lây nhiễm môi trường nước không khí bệnh viện bị nhiễm khuẩn: ea 1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện nd Ph a rm ac y, Lây nhiễm môi trường nước bị nhiễm khuẩn gặp VPBV chủng Legionella [29] Lây nhiễm qua khơng khí xảy lây lan giọt nước có kích thước nhỏ 5µm phát sinh bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo hạt lơ lửng khơng khí, thường gặp vi khuẩn lao, virus sởi, virus gây hội chứng hơ hấp cấp tính Ngồi ra, loại nấm Candida, Aspregillus lây truyền theo bụi, đặc biệt bệnh viện có sửa chữa phịng điều trị, sở hạ tầng 1.2.1 Tình hình mắc VPBV giới Việt Nam ici n 1.2.1.1 Trên giới: of M ed Viêm phổi bệnh viện loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nước phát triển nước phát triển Đặc biệt đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% tất trường hợp nhiễm trùng [42] ho ol Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc VPBV Tỷ lệ mắc VPBV nằm khoảng -10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tăng lên từ đến 20 lần bệnh nhân có thơng khí nhân tạo [44] t@ Sc Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV chiếm tỷ lệ cao số bệnh nhân điều trị viện Nghiên cứu Azmi S cộng cho thấy tỷ lệ VPBV Philippines, Malaysia Indonesia 5,61%, 2,19% 0,54% [16] gh 1.2.1.2 Tại Việt Nam: Co p yri Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú nhiễm khuẩn hô hấp loại thường gặp nhất, chiếm 41,9% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5] Nghiên cứu Vũ Đình Phú cộng năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.2.2 Tình hình mắc VPBV bệnh nhân có bệnh COPD ea nd Ph a rm ac y, VN U Với đặc trưng bệnh COPD tắc nghẽn đường dẫn khí tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm mức phế quản gây nên hậu ứ đọng dịch tiết phế quản giảm sút chức hô hấp Việc điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid nhóm thuốc cường beta mang lại hiệu tích cực việc làm chậm trình tiến triển bệnh cải thiện chức hô hấp, nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy viêm phổi dẫn đến đợt cấp COPD [23] Điều đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị có nhu cầu hỗ trợ hơ hấp Do đó, bệnh nhân COPD tăng nguy mắc VPBV nhóm bệnh nhân khác Trong đó, việc chẩn đốn VPBV bệnh nhân COPD chưa thực quan tâm trọng chưa có tiểu chuẩn chẩn đốn sớm ed ici n Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinh trước nhập viện, điều yếu tố nguy làm thay đổi chủng vi khuẩn cư trú thông thường đường hơ hấp trên, làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện nhóm bệnh nhân COPD of M 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh VPBV 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Sc ho ol Giống nhóm bệnh nhân mắc VPBV khác, nhóm bệnh nhân COPD gặp triệu chứng bệnh viêm phổi nói chung ngồi có triệu chứng bệnh COPD bệnh mắc từ trước bị VPBV 1.3.1.1 Các triệu chứng Co p yri gh t@ Ho khạc đờm triệu chứng thường gặp Đờm màu trắng đục, mủ xanh vàng tùy trường hợp ho máu Đối với bệnh nhân thở máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau từ nhẹ đến đau Khó thở nhanh nơng, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương rộng khó thở nhiều PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân rm ac y, VN U Sốt biểu thường gặp Sốt 38ºC, thành hay liên tục kèm theo ớn lạnh Giảm nhiệt độ gặp trường hợp bệnh nhân nặng, suy kiệt Ngồi ra, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc như: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn dấu hiệu khác tùy thuộc mức độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: dấu hiệu suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật vã,…) Ph a 1.3.1.3 Triệu chứng thực thể Ran nổ, ran ẩm triệu chứng thường gặp VPBV gặp hội chứng đơng đặc of M ed ici n ea nd Các triệu chứng lâm sàng VPBV khơng đặc hiệu khơng có dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh Các triệu chứng lâm sàng VPBV gặp nhiều bệnh lý khác suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển… Triệu chứng lâm sàng VPBV khó phát hiện, bị che lấp triệu chứng bệnh mắc trước địi hỏi phải nhập viện trước bị VPBV VPBV tiến triển chậm, lúc đầu phát sau chụp X quang phổi tiến triển nhanh, biểu rầm rộ với triệu chứng nhiễm trùng suy đa tạng [38] ho ol Theo nghiên cứu Shah PM cộng sự, triệu chứng VPBV gặp với tỷ lệ: ho có khơng có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau ngực 46%, ran phổi hội chứng đông đặc gặp với tỷ lệ 85% 64%, ngồi ra, gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39] gh t@ Sc Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác từ 39,3% đến 84,1% Tăng tiết đờm thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ 95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1% Ran phổi gặp với tỷ lệ từ 71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10] yri 1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.3.2.1 Công thức máu Co p Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu Số lượng bạch cầu thường tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U tình trạng nhiễm khuẩn Số lượng bạch cầu giảm trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11] ac y, VN Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với triệu chứng lâm sàng sốt, đờm dịch tiết phế quản mủ bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm tiến triển có giá trị chẩn đốn VPBV [26] 1.3.2.2 X quang phổi Ph a rm Chụp X quang phổi thường quy kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng chẩn đoán VPBV chẩn đoán viêm phổi nói chung X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Ngồi ra, X quang phổi cịn xác định bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi… ea nd Biểu VPBV phim X quang phổi thường quy tổn thương thâm nhiễm xuất tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm biểu sau: ed ici n Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng đám mờ hình tam giác, tương đối đồng chiếm thùy phân thùy phổi có hình ảnh phế quản bên of M Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh đám mờ không nhất, phân bố không đồng đều, xen lẫn với vùng phổi lành, rải rác phân thùy phổi Các đám mờ chồng lên tạo thành hình mờ đậm ho ol Hình ảnh viêm phổi mơ kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới lưới nốt hai phổi, đơi hình mờ đốm, thường xuất thùy [47] t@ Sc Theo nghiên cứu Wunderink RG cộng cho thấy hình ảnh thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm nhiễm khu trú 20,3% [46] Co p yri gh Tại Việt Nam, nghiên cứu Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp bên phổi 71,43%, tổn thương bên phải 17,46%, bên trái 11,11% Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04% Ngoài ra, tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, tràn dịch màng phổi bên chiếm tỷ lệ 50,79%, nhiên mức độ thường không nhiều [3] 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma rm ac y, VN U Tuy nhiên, hình ảnh tổn thương phim X quang phổi không đặc hiệu Có nhiều bệnh lý phổi biểu tổn thương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Song, chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị chẩn đốn loại trừ VPBV khơng có tổn thương phim X quang Theo Nseir S cộng sự, bệnh nhân có triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ kết cấy đờm dịch hút khí quản dương tính khơng có tổn thương phim X quang phổi nên xem xét chẩn đốn viêm khí phế quản [34] ici n ea nd Ph a Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực giúp phát tốt tổn thương đặc biệt tổn thương vùng dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác trường hợp tổn thương phức tạp phim X quang phổi chuẩn Hiện khơng có nhiều thơng tin vai trị kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chụp PET (positron emission tomography) chẩn đoán VPBV Tuy vậy, số đánh giá bước đầu cho thấy khơng có nhiều lợi ích kỹ thuật chẩn đoán VPBV [32] ed 1.3.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định of M Tìm nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm quan hô hấp t@ Sc ho ol Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hơ hấp đóng vai trị quan trọng chẩn đoán xác định, để làm xét nghiệm định danh làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cư trú đường hô hấp đặc biệt, cư trú đường hô hấp trường bệnh nhân đặt ống nội khí quản cao, vi khuẩn tìm từ bệnh phẩm khơng hồn tồn loại trừ vi khuẩn không gây bệnh cư trú đường hô hấp Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, kết hợp kết cấy bệnh phẩm hô hấp với kết khám lâm sàng X quang phổi làm tăng độ đặc hiệu chẩn đoán xác định VPBV chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh yri gh Nhuộm đờm, bệnh phẩm từ đường hô hấp thường khơng mang lại giá trị chẩn đốn xác định giúp định hướng cho nhà lâm sàng kháng sinh sử dụng thời điểm ban đầu nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện Co p Về kỹ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm quan hơ hấp cấy phân lập vi khuẩn kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng cấy bán định lượng Kỹ thuật cấy định lượng xác định mức độ vi khuẩn 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, VN U bệnh phẩm cho phân biệt vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn cư trú đường hô hấp nhờ xác định nồng độ vi khuẩn bệnh phẩm Nhiều tác giả đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh bệnh phẩm đờm ≥ 105 cfu/mL, với bệnh phẩm dịch hút qua ống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang ≥ 104 cfu/mL với bệnh phẩm chải phế quản ≥ 103 cfu/mL [25, 32, 40] Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph a rm Về các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hơ hấp dưới: Đã có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp thực Các bệnh phẩm đường hô hấp thu thập kĩ thuật đa số tác giả phân thành loại gồm: bệnh phẩm khơng xâm nhập bệnh phẩm xâm nhập Có nhiều ý kiến bất đồng mức độ tin cậy vi khuẩn nguyên phân lập từ bệnh phẩm không xâm nhập, bệnh phẩm không xâm nhập có nhiều nguy bị nhiễm vi khuẩn khơng gây bệnh cư trú đường hô hấp nên kĩ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập thực nhằm hạn chế nhược điểm kĩ thuật lấy bệnh phẩm khơng xâm nhập giảm nguy bị nhiễm vi khuẩn đường hô hấp trình lấy mẫu để lấy mẫu vị trí tổn thương Tuy nhiên, theo kết nghiên cứu so sánh kĩ thuật cấy định lượng cấy bán định lượng bệnh phẩm xâm nhập không xâm nhập hô hấp dưới, nhận thấy chứng cho thấy có khác kết lâm sàng bệnh nhân VPBV áp dụng mẫu bệnh phẩm xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng áp dụng mẫu bệnh phẩm không xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng cấy bán định lượng Do vậy, Hội đồng xây dựng Hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập chẩn đoán VPBV [27] t@ Xét nghiệm cấy máu: yri gh Cấy máu kĩ thuật thường định bệnh nhân nghi ngờ VPBV, vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) vi khuẩn phân lập từ cấy máu khơng phải xuất phát từ phổi mà từ quan khác, chí bệnh nhân có viêm phổi Co p Một nghiên cứu 162 bệnh nhân thông khí học có chứng viêm phổi phát có liên quan chủng vi khuẩn phân lập 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... ac y, VN KHOA Y DƯỢC of M ed ici n ea nd NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015 NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA:... VPBV bệnh nhân COPD chưa thực quan tâm trọng chưa có tiểu chuẩn chẩn đốn sớm ici n ea Vì v? ?y, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện. .. viện có bệnh COPD? ?? với mục tiêu: ed Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm phổi bệnh viện bệnh nhân COPD Co p yri gh t@ Sc ho ol of M Xác định chủng vi khuẩn g? ?y viêm phổi bệnh viện bệnh