ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ NHUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ NHUNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thuận Lợi ThS Huỳnh Thị Nhung người hướng dẫn tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu giúp em hồn thành khóa luận tốt nghiệp Trong q trình nghiên cứu, thầy cô hỗ trợ tạo điều kiện tốt để em thực tốt đề tài khóa luận Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới thầy cơng tác Khoa Y – Dược, đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Thị Luyến chủ nhiệm môn liên chuyên khoa Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, đặc biệt GS TS Mai Trọng Khoa, PGS TS Trần Đình Hà PGS TS Phạm Cẩm Phương toàn thể bác sĩ điều dưỡng Trung tâm, quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thực luận án Em xin cảm ơn tồn thể thầy cơ, anh chị, nghiên cứu viên Đơn vị Gen - Trung Tâm YHHN Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn vè người thân quan tâm, động viên tinh thần suốt trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Tuy nhiên, kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu xót, em mong nhận góp ý để khóa luận hoàn thiện Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Vũ Thị Nhung VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ph ar m ac y, 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thiệu chung 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư đại trực tràng 1.1.3 1.1.4 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng Chẩn đoán mô bệnh học ung thư đại trực tràng Các chất điểm u thường dùng 1.1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng 10 ne an d 1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 13 1.2.1 Con đường tín hiệu MAPK (Mitogen activated protein kinase) ung thư đại trực tràng 13 ed ici 1.2.2 Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ung thư đại trực tràng 14 1.2.3 Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Việt Nam 15 CHƢƠNG – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 of M 2.1 ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 17 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17 Sc ho ol 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 17 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23 ht @ 2.2.5 Xử lý số liệu 23 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 Co py rig 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 24 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U Vị trí khối u nguyên phát 25 3.1.3 3.1.4 3.1.5 Lý vào viện 25 Đặc điểm cận lâm sàng 26 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 27 3.2 ac y, 3.1.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH 3.3 Ph ar m NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 28 3.2.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 3.2.2 Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 29 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, ne an d BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 31 3.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm tuổi giới tính 31 3.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc ed ici điểm khối u đại trực tràng 32 3.3.3 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai 3.3.4 of M đoạn bệnh tình trạng di xa 34 CHƢƠNG – BÀN LUẬN 35 Sc ho ol 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 35 4.1.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi giới tính 35 4.1.2 Vị trí khối u nguyên phát 36 4.1.3 Lý vào viện 36 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 37 ht @ 4.1.5 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 38 4.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 39 Co py rig 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 40 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U 4.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm ac y, tuổi giới tính 41 4.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 42 Ph ar m 4.3.3 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 43 4.3.4 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh tình trạng di 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤC LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG Ph ar m ac y, Hình Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) đường tín hiệu MAPK 14 Hình Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát 25 Hình Lý vào viện bệnh nhân 25 Hình Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng 27 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát 30 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Bảng Phân loại Dukes cải tiến (Astler – Coller) Bảng Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM AJCC Bảng Phân tích kết đột biến gen KRAS 20 Bảng Phân tích kết đột biến gen NRAS 22 Bảng Phân tích kết đột biến gen BRAF 23 Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân 24 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 26 Bảng Các vị trí di xa ung thư đại trực tràng 28 Bảng Tỷ lệ phát đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 Bảng 10 Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát 30 Bảng 11 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi giới tính 31 Bảng 12 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 Bảng 13 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Bảng 14 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh di xa 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark T n T n An Cancer Antigen 19-9 T nT n V Carcinoembryonic Antigen CT DNA EGF EGFR FDA FFPE MAPK 10 MRI 11 mTOR 12 PET/CT 13 PI3K 14 PTEN Computed Tomography Deoxyribonucleic Acid Epidermal Growth Factor Epidermal Growth Factor Receptor The Food and Drug Administration Formalin-Fixed ParaffinEmbedded Mitogen-Activated Protein Kinase Magnetic resonance imaging Mammalian Target of Rapamycin Positron Emission Tomography/ Computed Tomography Phosphotidylinositol–3 Kinase Phosphatase And Tensin Homolog 15 TNM 16 UTĐTT 17 VEGF háng nguyên ung thư biểu mô phôi Chụp c t lớp vi tính ac y, CEA Yếu tố tăng trưởng biểu bì Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Mô cố định formalin vùi parafin Chụp cộng hưởng t Chụp xạ hình c t lớp Positron of M ed ici ne an d Ph ar m STT Từ ắ CA 19-9 VN U DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Vascular Endothelial Growth Factor Khối u - Hạch vùng – Di xa Ung thư đại trực tràng Yếu tố phát triển nội mô mạch máu Co py rig ht @ Sc ho ol Tumor - Nodule - Metastasis PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ĐẶT VẤN ĐỀ ac y, Ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến giới Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân Ph ar m xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp/ năm [49] Chẩn đoán sớm lựa chọn phác đồ điều trị giúp tăng khả sống sót bệnh nhân Hiện nay, phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất điều trị đích Tuy nhiên, phẫu thuật, điều trị hóa chất xạ trị đơn có hiệu giai đoạn sớm bệnh lại hiệu giai đoạn tiến triển ne an d Trong năm gần đây, phương pháp điều trị đích sinh học bao gồm kháng thể đơn dòng g n với yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - epidermal growth factor receptor) cải thiện đáng kể kết điều trị bệnh nhân m c ed ici ung thư đại trực tràng [34] Các thuốc điều trị đích ức chế thụ thể EGFR (cetuximab, panituximab) đời chứng minh có hiệu điều trị ung thư đại trực tràng Sử dụng riêng lẻ kết hợp thuốc với phác đồ hóa trị chuẩn M cải thiện thời gian sống sót trung bình bệnh nhân ung thư đại trực tràng [97, ht @ Sc ho ol of 98] Sự kích hoạt EGFR chất g n đóng vai trò chủ chốt gây tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di ức chế chết theo chương trình (apotosis) thơng qua hệ thống tín hiệu RAS/RAF/MAPK PI3K/AKT/m-TOR Các đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì hoạt hóa đường tín hiệu độc lập với thụ thể Do đó, đột biến gen làm cho khối u không đáp ứng với thuốc ức chế EGFR Như vậy, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF có vai trị quan trọng cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp cho bệnh nhân, t nâng cao hiệu điều trị, chất lượng sống bệnh nhân tránh chi phí điều trị khơng cần thiết Co py rig Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Tuy nhiên, Việt Nam, gen KRAS BRAF triển khai thực thường quy số bệnh viện lớn, gen NRAS bước đầu triển khai có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu 39 bệnh nhân UTĐT điều trị khoa Ung PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U bướu Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội không phát trường hợp có đột biến NRAS ac y, Qua tìm hiểu phân tích tình hình nghiên cứu giới Việt Nam, thấy gen KRAS, NRAS, BRAF dấu ấn sinh học có ý nghĩa điều trị ung thư đại trực tràng Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét tình ƣ đại trực tràng Ph ar m trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF b n n ân un B nh vi n Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Mô tả mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ph ar m ac y, 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thi u chung Ung thư đại trực tràng ung thư nguyên phát t đại tràng trực tràng gọi tên tùy thuộc vào vị trí xuất ung thư Tùy thuộc vào vị trí khối u khung đại tràng hay trực tràng mức độ lan rộng khối u sang tạng hay quan khác (di căn) biểu triệu chứng khác Các triệu chứng thường gặp có máu phân, thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi khn ne an d phân, đau vùng hạ vị, cảm giác ngồi khơng hết phân, mệt mỏi, sút cân Tuy nhiên, triệu trứng khơng đặc hiệu, gặp nhiều bệnh khác Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến thứ ba nam giới (sau ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến) đứng thứ hai nữ giới (chỉ sau ung thư vú) [31] Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân ed ici xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Ở nước phát triển, bệnh phổ biến (chiếm 55% trường hợp), lệ m c tỷ lệ tử vong giữ ổn định có xu hướng giảm nhẹ, nhiên nước có thu nhập thấp trung bình tỷ lệ of M ngày tăng nhanh chóng Theo liệu GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c, gần 6000 trường hợp tử vong dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp m c/ năm [49] Sc ho ol 1.1.2 Các y u tố n uy un ƣ đại trực tràng Hiện nay, nhiều tranh cãi nguyên nhân xác gây bệnh ung thư đại trực tràng, nhiên có số yếu tố làm tăng khả hình thành phát triển bệnh nghiên cứu nhiều thập kỉ qua ht @ 1.1.2.1 Yếu tố lối sống dinh dưỡng Hơn 75 – 95% người m c ung thư đại trực tràng có gần khơng Co py rig liên quan đến nguy di truyền [41, 104] Các yếu tố nguy bao gồm tuổi cao, giới tính nam [41] yếu tố khác liên quan tới lối sống chế độ dinh dưỡng ăn nhiều chất béo, ăn thịt đỏ, thực phẩm đóng hộp, uống rượi, hút thuốc lá, hoạt động thể chất [39, 104] Thực phẩm nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng hàm lượng acid mật thúc đẩy vi khuẩn lòng ruột phát triển, đặc biệt vi khuẩn yếm khí Clostridia Acid mật tác dụng vi khuẩn biến đổi thành PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U chất chuyển hóa có khả tác động tới phân chia sinh sản tế bào ruột ac y, Những người uống rượu nhiều có nguy ung thư đại trực tràng cao 60% so với người khơng uống rượu uống [58] Và khoảng 10% trường hợp m c bệnh liên quan đến việc thiếu hoạt động thể lực ngày [68] Ph ar m 1.1.2.2 Tuổi Tuổi yếu tố quan trọng làm phát triển ung thư đại trực tràng Khoảng 90% trường hợp m c chẩn đoán bệnh nhân 50 tuổi với độ tuổi trung bình 69 tuổi [56], ngồi ra, tỷ lệ m c bệnh tăng dần theo độ tuổi giới tính hay chủng tộc tỷ lệ gần gấp đôi độ tuổi t 40 dến 80 [84] d Vì vậy, biện pháp sàng lọc khuyến cáo b t đầu t độ tuổi 50 đến 75 đem lại nhiều lợi ích đáng kể [30] ne an 1.1.2.3 Các tổn thương tiền ung thư Các polyp đại trực tràng tiền thân ung thư đại trực tràng [102] Có nhiều loại polyp polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phơi Trong đó, polyp ed ici tuyến chia làm ba loại dựa theo đặc tính mơ học: polyp tuyến thường polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao 50% cấu trúc nhung mao; polyp tuyến ống nhung mao có 25-50% nhung mao Khả ác tính hóa phụ thuộc vào kích thước chất mơ bệnh học polyp, polyp có Sc ho ol of M kích thước 1cm ung thư hóa [14, 92] Trong loại polyp tiền ung thư, polyp tuyến polyp tuyến tiến triển (advanced adenomatous polyps – polyp có kích thước 1cm có cấu trúc nhung mao loạn sản nặng làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng người cao tuổi [70, 80] Thực tế, so với người độ tuổi 40 – 49 tuổi, polyp tuyến polyp tuyến tiến triển người độ tuổi 70 – 75 có tỷ lệ gần gấp đôi [59, 70, 94] Viêm loét đại trực tràng bệnh Crohn tổn thương tiền ung thư nghiên cứu nhiều năm Ung thư đại trực tràng Crohn Rosenberg Co py rig ht @ công nhận lần biến chứng viêm loét đại tràng vào năm 1925 [40] Bệnh Crohn nghiên cứu, xác định yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng [33] Weedon cộng [105] báo cáo có bệnh nhân m c ung thư đại trực tràng số 449 bệnh nhân bị bệnh Crohn, khoảng 1,2% (tức nguy cao 20 lần so với nhóm chứng) Tương tự, Gyde cộng [51] mô tả nguy m c bệnh tăng xấp xỉ lần bệnh nhân bị bệnh Crohn Ở châu Á, bệnh Crohn PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ngày tăng lên ung thư đại trực tràng phát với tỷ lệ cao, đặc biệt vùng trực tràng hậu môn [54] ac y, 1.1.2.4 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng phát sinh phát triển ung Ph ar m thư đại trực tràng Với người có t hai người trở lên gia đình thuộc họ hàng đời thứ (first-degree relatives – cha mẹ, anh chị em ruột con) có nguy m c bệnh cao gấp – lần so với người khơng có tiền sử gia đình nhóm chiếm khoảng 20% trường hợp [77] Một số hội chứng di truyền liên quan đến nguy m c bệnh, phổ biến ung thư đại trực tràng di truyền ne an d polyp (HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer hay Hội chứng Lynch) xuất khoảng 3% người bị ung thư đại trực tràng [41] Các hội chứng khác liên quan chặt chẽ đến ung thư đại trực tràng bao gồm hội chứng Gardner đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP: familial adenomatous polyposis) [62] Nếu m c hội chứng khả cao m c bệnh chiếm khoảng 1% trường hợp [52] ed ici 1.1.3 Chẩn đoán a đoạn un ƣ đại trực tràng Xác định sớm xác giai đoạn bệnh quan trọng cần thiết, t phương hướng điều trị thích hợp tiên lượng bệnh Chẩn đoán giai đoạn dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp c t of M lớp vi tính ổ bụng lồng ngực, chụp cộng hưởng t , xạ hình xương… gần PET/CT với độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn phương pháp chẩn đoán CT MRI [43] Sc ho ol Phân loạ a đoạn Dukes Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes lần đưa hệ thống phân loại giai đoạn cho ung thư trực tràng bao gồm giai đoạn: - Giai đoạn A: khối u xâm lấn tới lớp cơ, giới hạn thành trực tràng, chưa di hạch Co py rig ht @ - Giai đoạn B: khối u xâm lấn mạc tới tổ chức xung quanh chưa di hạch - Giai đoạn C: có di hạch - Giai đoạn D: có di xa Tiếp đó, hệ thống phân loại áp dụng rộng rãi nhiều tác giả cải tiến Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukes thành giai đoạn, áp dụng PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U cho ung thư trực tràng đại tràng [96] Năm 1954 Astler V.B Coller F.A cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết [25] Tình trạng khối u A Khối u giới hạn niêm mạc ruột Ph ar m G a đoạn ac y, ng Phân loại Dukes c i tiến (Astler – Coller)[25] Khối u xâm lấn tới lớp chưa qua lớp mạc, chưa di hạch B1 Khối u xâm lấn qua lớp mạc, chưa di hạch C1 Khối u giai đoạn B1, có di hạch C2 Khối u giai đoạn B2, có di hạch D Có di xa ne an d B2 M ed ici Phân loạ a đoạn theo h thống TNM Hệ thống phân chia giai đoạn phổ biến hệ thống TMN hiệp hội ung thư Hoa ỳ năm 2010 (AJCC) dựa yếu tố: T (tumor) – khối u, N (node) – hạch, M (metastasis) - di xa of T - K ố u n uy n p Tx: Không thể đánh giá khối u nguyên phát Sc ho ol T0: Khơng có chứng khối u ngun phát Tis: Ung thư chỗ Tế bào ung thư tìm thấy lớp niêm mạc lớp hạ niêm mạc T1: Khối u xâm nhập vào lớp niêm mạc T2: Khối u phát triển đến lớp nằm phía lớp niêm mạc T3: Khối u phát triển xuyên qua lớp vào lớp mạc Co py rig ht @ T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào quan khác cấu trúc kế cận và/hoặc thủng phúc mạc tạng T4a: Khối u phát triển vào bề mặt phúc mạc tạng T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp dính trực tiếp vào quan kê cận N - Hạch vùng Nx: hông đánh giá hạch di PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U N0: Khơng có hạch di hạch vùng N1: Di 1-3 hạch vùng: ac y, N1a: Di hạch vùng N1b: Di 2-3 hạch vùng tràng mà khơng có di hạch vùng N2: Di ≥ hạch vùng: N2a: Di tìm thấy 4-6 hạch vùng an d N2b: Di tìm thấy ≥ hạch vùng Ph ar m N1c: Khối u vào lớp mạc, mạc treo ruột, mô quanh trực M - D xa ne Mx: Không thể đánh giá di xa ici M0: hơng có di xa ed M1: Di xa: M M1a: di đến quan hay vùng M1b: di đến nhiều quan hay vùng di lan tràn phúc mạc of ng Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM AJCC [26] G a đoạn N M Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 T1-T2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 ho Sc ol T Co py rig ht @ I IIIA PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark M0 T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 T4a N2a T3-T4a N2b T4b N1-N2 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IIIC M0 M0 Ph ar m IIIB VN U N1/N1c ac y, T3-T4a M0 ƣ đại trực tràng ne 1.1.4 Chẩn đoán mô b nh học un an d Kết hợp thông số T, N, M xác định giai đoạn bệnh t giai đoạn I đến giai đoạn IV với mức độ tiến triển khối u tiên lượng bệnh xấu ici Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm loại sau [55]: ƣ b ểu mô ed Un of M - Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến chia loại sau: ol + Ung thư biểu mô tuyến biệt hố cao: tổn thương có hình thành tuyến lớn rõ ràng với tế bào biểu mơ hình trụ Sc ho + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố v a: tổn thương chiếm ưu khối u trung gian ung thư biểu mơ tuyến biệt hố cao ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp ht @ + Ung thư biểu mơ tuyến biệt hố thấp: tổn thương tuyến không rõ ràng với tế bào biểu mô biệt hoá Co py rig - Ung thư biểu mô tuyến nhày: tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy tế bào tạo thành nốt hay hồ chứa đầy chất nhầy - Ung thư biểu mơ tế bào nhẫn: tế bào có dạng hình vịng nhẫn chứa nhiều chất nhầy, có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ ac y, - Ung thư biểu mô tế bào vảy - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Ung thư biểu mơ tuỷ - Ung thư biểu mơ khơng biệt hố Ph ar m Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính 1.1.5 Các chất đ ểm u ƣờng dùng CEA (Carcinoembryonic antigen – k án n uy n un ƣ b ểu mô phôi): ne an d nhóm glycoprotein sản xuất tế bào ruột trình phát triển thai nhi ng ng sản xuất trước sinh, đó, CEA thường có huyết người khỏe mạnh với nồng độ thấp CEA tăng bệnh ung thư, đặc biệt ung thư đại trực tràng [83] Giá trị CEA coi tăng ng/ml Với bệnh nhân, giá trị CEA ban đầu xác định làm để theo dõi diễn biến bệnh, ed ici sau phẫu thuật c t khối u đại trực tràng, giá trị giảm xuống dần trở mức bình thường sau 4-6 tuần, kéo dài dai dẳng tháng có khả ung thư bị tái phát [28] Xét nghiệm CEA huyết sử dụng chủ yếu để theo dõi đáp ht @ Sc ho ol of M ứng điều trị, phát tái phát tiên lượng bệnh ung thư đại trực tràng Xét nghiệm CEA tăng lên số bệnh ung thư khác ung thư biểu mô dày, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến giáp… số bệnh lành tính bệnh phổi (viêm phổi, khí phế thũng), bệnh gan (viêm gan, xơ gan), bệnh đường tiêu hóa (viêm loét dày tá tràng, viêm loét đại tràng, polyp trực tràng), bệnh vú lành tính gây nên tượng dương tính giả [73] Ngồi ra, CEA huyết tăng người hút thuốc [45] Vì xét nghiệm CEA khơng đủ độ tin cậy để chẩn đoán ung thư hay xét nghiệm sàng lọc phát sớm ung thư [46] Co py rig CA 19 – (Cancer Antigen 19-9 hay Carbohydrate Antigen 19-9): Giá trị CA 19 -9 sử dụng làm chất điểm ung thư bổ sung để theo dõi trình diến biến bệnh người m c ung thư đại trực tràng khơng có tăng CEA [93] Ngoài ra, chất điểm u dùng để tiên lượng bệnh Với bệnh nhân có tăng nồng độ CA 19 – trước phẫu thuật có tỷ lệ sống sót sau năm thấp so với người tăng CEA trước phẫu thuật [93] CA 19 -9 tăng nhiều loại PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ung thư đường tiêu hóa ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản, ung thư biểu mô tế bào gan số bệnh ung thư viêm tụy, xơ gan, bệnh đường mật (t c nghẽn đường mật) [50, 82] Ph ar m ac y, 1.1.6 Đ ều trị ron un ƣ đại trực tràng 1.1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng - Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu UTĐTT bao gồm phẫu thuật triệt cho ung thư mổ được, phẫu thuật tạm thời làm hậu môn nhân tạo nối t t cho ung thư giai đoạn muộn, để chống t c ruột, số trường hợp đặc biệt ung thư tái phát chỗ, mổ c t tổ chức tái phát, ung thư có di đơn ne an d độc, mổ c t khối di Phẫu thuật với mục đích dự phòng ung thư, áp dụng cho thương tổn tiền ung thư polyp - Nguyên t c phẫu thuật UTĐTT triệt phẫu thuật rộng rãi đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể khối di C t bỏ triệt để khối ung thư phẫu thuật phải đảm bảo c t đoạn đại tràng có u với khoảng cách an toàn trên, ed ici u 5cm tổ chức bị xâm lấn, di C t bỏ mạc treo chứa mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột chứa u hệ thống, hạch bạch huyết tương ứng cách rộng rãi Lập lại lưu thơng tiêu hố, giảm thiểu hậu tâm sinh lý cho người bệnh Xạ trị ung thư đại trực tràng 1.1.6.2 Sc ho ol of M Chỉ định - Xạ trị định trường hợp ung thư trực tràng, giai đoạn T3 T4 và/hoặc di hạch [79] - Xạ trị tiền phẫu định cho trường hợp u lớn, di động để làm giảm thể tích khối u tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật làm tăng tỉ lệ bảo tồn tròn ung thư trực tràng trung bình thấp Theo dõi lâu dài Tổ chức điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) thấy xạ trị trước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ cách có ý nghĩa [79] Co py rig ht @ - Xạ trị hậu phẫu định cho trường hợp khối u vượt qua mạc và/hoặc di hạch ung thư trực tràng [79] 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ac y, Nguyên tắc xạ trị - Trường chiếu xạ bao gồm: Khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương hạch chậu - Xạ trị nhiều trường chiếu: Có thể sử dụng 3-4 trường chiếu Ph ar m - Đối với trường hợp phẫu thuật c t bỏ trực tràng qua đường bụngtầng sinh môn (phẫu thuật Miles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn - Liều xạ + 45-50 Gy 25-28 buổi, chiếu cho toàn khung chậu + Các trường hợp c t bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6-10 an d Gy Khối u nhỏ xạ trị liều tối thiểu 45 Gy - Các trường hợp không c t bỏ được: Xạ trị liều cao 54 Gy - Hoá trị 5-FU đồng thời với xạ trị ed ici ne 1.1.6.3 Điều trị nội khoa ung thư đại trực tràng Điều trị hoá chất bổ trợ ung thư đại trực tràng Hố trị có vai trị điều trị bổ trợ UTĐTT giai đoạn II nhóm nguy cao UT có di hạch cải thiện t 2-8% tỉ lệ sống thêm toàn năm tùy theo giai đoạn bệnh Một số phác đồ điều trị UTĐTT: M - P ác đồ 2LV5FU: phác đồ 2LV5FU coi phác đồ chủ yếu điều trị bổ trợ UTĐTT[53] ht @ Sc ho ol of - Fluoropyrimidine uống Capecitabine: So với phác đồ 5-FU/LV (Mayo clinic), kết thời gian sống thêm năm khơng bệnh tồn so sánh nhóm (64% so với 61%, p = 0,05); (81% so với 78%, p = 0,07) [107] Tuy nhiên tác dụng phụ capecitabine nhẹ so với 5-FU/LV, hội chứng tay chân capecitabine nặng nề, thận trọng sử dụng capecitabine cho người già [53] Co py rig - P ác đồ có oxaliplatin Thử nghiệm MOSAIC (FOLFOX 4), thử nghiệm NSABP C-07 (FLOX) cho thấy vai trò oxaliplatin điều trị bổ trợ giúp cải thiện thời gian sống thêm khơng bệnh nhóm BN giai đoạn II, III phẫu thuật triệt [107] Hiện người ta ưu tiên lựa chọn phác đồ FOLFOX FLOX, tính tiện lợi, dễ sử dụng, độc tính 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U Phác đồ XELOX (CAPOX) gồm oxaliplatin capecitabine xem lựa chọn thay cho phác đồ FOLFOX, dễ sử dụng nhƣng độc tính nặng nề ac y, Vai trị thuốc điều trị trúng đích ung thư đại trực tràng - Bevaxizumab: kháng thể đơn dòng người g n vào thụ thể yếu tố phát Ph ar m triển nội mô mạch máu (VEGF), qua ngăn chặn hình thành mạch máu mới, bevacizumab ngăn cản phát triển khối u Bevacizumab chứng minh có giá trị thêm vào phác đồ 5-FU, LV irinotecan oxaliplatin UTĐTT giai đoạn muộn, cho kết cải thiện tỉ lệ đáp ứng thời gian sống thêm qua thử nghiệm NSABP C-08 [87] ne an d - Li u p áp đ ều trị ức ch EGFR Trong năm gần với thành công nghiên cứu chuyên ngành sinh học phân tử bệnh lý ung thư mở phương pháp điều trị mang lại nhiều hy vọng cho người bệnh ung thư nói chung UTĐTT nói riêng Sự phát EGFR đường tín hiệu tế bào giúp cho nhà khoa học làm ed ici sáng tỏ chế phát sinh phát triển tế bào ung thư Những thành tựu khoa học thúc đẩy trình tìm loại thuốc chống ung thư Có hai loại thuốc cetuximab (Erbitux) panitumumab (Vectibix) quan quản lý dược ht @ Sc ho ol of M phẩm thực phẩm Mỹ chấp nhận để điều trị cho người bệnh UTĐTT vào năm 2009 [101] + Cetuximab kháng thể đơn dịng có thành phần phần người phần chuột, g n vào thụ thể yếu tố phát triển biểu mơ (EGFR), qua ngăn chặn truyền thơng tin vào tế bào cho chép nhân tế bào, tế bào khơng gián phân, chết theo chương trình Cetuximab (Erbitux) sử dụng lần đầu năm 2004 FDA chấp thuận 2009 [53] Cetuximab chứng minh có hiệu điều trị UTĐTT giai đoạn di căn, có gen RAS wild-type [101] + Panitumumab kháng thể đơn dịng có nguồn gốc hoàn toàn t người, Co py rig đặc hiệu cho phần màng thụ thể EGFR, phê duyệt quan dược phẩm Châu âu (EMA) tháng 12 năm 2007, Cơ quan y tế Canada năm 2008 FDA năm 2009, định cho UTĐTT giai đoạn tiến triển, di khơng có đột biến gen KRAS Lợi ích cetuximab panitumumab kết hợp với hoá trị giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển thời gian sống thêm toàn Đặc 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U biệt bệnh nhân có gen KRAS wild type cho tỉ lệ đáp ứng cao nhóm ac y, bệnh nhân có gen KRAS (17% so với 0%) [43] Sự không đáp ứng với thuốc ức chế EGFR người bệnh UTĐTT có gen KRAS đột biến đặt cho thấy vấn đề cần phải nghiên cứu làm rõ [69] TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ Ph ar m 1.2 ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.2.1 Con đƣờng tín hi u MAPK (Mitogen activated protein kinase) ung ƣ đại trực tràng ne an d Các trình biến đổi mức độ phân tử sở gây ung thư đại trực tràng Những biến đổi ổn định gen (như đột biến gen sữa chữa ghép cặp DNA hay methyl hóa DNA bất thường) đột biến làm bất hoạt gen ức chế khối u (như APC, TP53, STK11(LKB1), PTEN…) gây ức chế chết theo chương trình (apoptosis) dẫn đến phát triển bất thường tế ed ici bào bình thường Bên cạnh đó, hoạt hóa đường sinh ung thư, đó, đường tín hiệu MAPK đường tín hiệu quan trọng phát triển tế bào ht @ Sc ho ol of M EGFR protein tyrosin kinase có cấu trúc gồm phần: phần ngoại bào có khả g n kết với phối tử, vùng xuyên màng đặc hiệu phần nội bào protein kinase có khả tự phosphoryl hóa tyrosin protein (hoạt tính tyrosin kinase) Yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF có lực cao với thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR bề mặt tế bào g n với thụ thể này, làm kích hoạt phần nội bào thụ thể có hoạt tính tyrosin kinase Sự hoạt hóa thụ thể phổi tử đặc biệt khởi động dịng thác tín hiệu chuỗi phản ứng đường tín hiệu RAS/RAF/MAP đường PI3K/AKT/m-TOR, đóng vai trị quan trọng gây tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di ức chế chết theo chương trình Co py rig (apoptosis) [37] Cetuximab panituximab kháng thể đơn dịng kháng EGFR có tác dụng cạnh tranh với EGF làm phối tử không g n vào vùng ngoại bào thụ thể, ức chế dịng tín hiệu thụ thể vào tế bào, t ức chế q trình tăng trưởng tế bào 13 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark ... đoạn bệnh tình trạng di xa 38 4.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 39 Co py rig 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS,. .. tiên lượng bệnh ung thư đại trực tràng Xét nghiệm CEA tăng lên số bệnh ung thư khác ung thư biểu mô d? ?y, ung thư t? ?y, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến giáp… số bệnh lành tính bệnh phổi... đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Mơ tả mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với số