Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol BÁO CÁO CA BỆNH: CHẨN ĐOÁN BỆNH BẠCH CẦU TẾ BÀO LYMPHO T HẠT LỚN BẰNG KỸ THUẬT FLOW CYTOMETRY TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỖ THỊ VINH AN1, VŨ VĂN TRƯỜNG1, NGUYỄN TUẤN TÙNG1 TÓM TẮT Bệnh bạch cầu lymphocytic hạt lớn (LGL) rối loạn tăng sinh hệ bạch huyết mãn tính, biểu gia tăng mãn tính khơng rõ nguyên nhân (>6 tháng) tế bào lympho dạng hạt lớn (LGL) máu ngoại vi Bệnh bạch cầu lymphocyte hạt lớn tế bào T đặc trưng tham gia tế bào T gây độc tế bào- có hạt) Các tế bào ung thư bệnh hiển thị kiểu miễn dịch tế bào T trưởng thành, với phần lớn trường hợp cho thấy kiểu miễn dịch tế bào T CD4- / CD8 +, TCR dương tính TỔNG QUAN Bệnh bạch cầu tế bào lympho T hạt lớn (T - cell Large granular lymphocytic leukemia - T - LGLL) rối loạn tăng sinh số lượng lympho hạt lớn mạn tính khơng rõ nguyên nhân (>6 tháng) máu ngoại vi, thường có từ - 20G/l[1,2] Bệnh bạch cầu tế bào lympho T hạt lớn CD8 + bệnh tăng sinh mạn tính T lympho bao gồm tăng sinh lympho lympho có hạt T - gamma lympho[3] Hầu hết số ca bệnh có độ tuổi 45 - 75 tuổi (73%)[4,5] Bệnh gây tăng sinh lympho máu ngoại vi, tủy xương, tổn thương gan, lách bề mặt da, gặp hạch to bệnh lý[6] Phần lớn ca bệnh không rõ nguyên nhân, ghi nhận giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu khơng, số lượng tiểu cầu không ghi nhận nhiều thay đổi[7] Tuy nhiên, với ca bệnh có số lượng lympho 2G/l thường gặp tiêu chuẩn khác thích hợp với chẩn đốn bệnh này[8,9,10] Về mặt hình thái, gặp máu ngoại vi tủy xương lympho có nguyên sinh chất rộng nhiều hạt ưa azur Trong tủy xương, khoảng >50% số ca tăng đơn dịng lympho Có thể gặp hình ảnh tăng lympho có hạt lách[11] Địa liên hệ: Đỗ Thị Vinh Anh Email: vinhanhbm@gmail.com Về miễn dịch học, có dấu ấn tế bào lympho T trưởng thành gồm CD3+, CD8+, CD2+, vài trường hợp biến đổi có CD4+, TCRgamma delta +, CD5+, CD7+ CD57 CD16+ mạnh > 80% quần thể[1,9,10] Về điều trị, hàng đầu liệu pháp ức chế miễn dịch, Methotrexate (có khơng có kết hợp Prednisolone), thuốc khác Cyclosporin, Cyclophosphamide Aletuzumab nghiên cứu cho điều trị trường hợp dai dẳng, Calcitrol (thể hoạt động vitamin D) có hiệu theo số liệu thống kê[12,13,14] BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện sốt, bụng chướng Tiền sử: chẩn đoán điều trị xơ gan cổ trướng chưa rõ nguyên nhân khoảng năm bệnh viện Xanh pơn Diễn biến: năm nay, có biểu bụng to tăng dần, có sốt chiều, gầy sút cân, khám chẩn đoán Xơ gan cổ trướng chưa rõ nguyên nhân Cách tháng, làm huyết tủy đồ sinh thiết tủy xương, kết quả: Tăng sinh lympho tủy, chuyển khám Trung tâm Huyết học Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai ngày nay, biểu sốt khoảng 38 độ C, vào viện Ngày nhận bài: 02/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai 87 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Tình trạng vào viện: tỉnh, thể trạng gầy, da niêm mạc hồng nhạt, khơng XHDD, tuần hồn bàng hệ +, khơng sờ thấy hạch ngoại vi, phù hai chân Tim đều, M 98ck/p, tiếng tim rõ, HA 100/60mmHg Phổi khơng rale, rì rào phế nang giảm đáy Bụng chướng nhiều, mềm, gan to bờ sườn, lách to độ Lym (%) 74 65 PT (%) 95 109 rAPTT 1.29 1.21 FIB 30.7 2.57 Về Xét nghiệm huyết học Máu ngoại vi Bảng Kết số xét nghiệm máu ngoại vi Trước điều trị Ngày Hb (g/l) Sau điều trị 21/07 05/08 06/09 102 117 100 TC (G/l) 98 82 76 BC (G/l) 8.2 12.63 6.7 TT (%) 23 30 65.8 Hình Tế bào lympho tiêu máu ngoại vi bệnh nhân Huyết tủy đồ (24/07): Tế bào tủy 119.36G/l, mật độ tế bào tủy tăng, tăng lympho (33%), kích thước khơng đồng đều, nhân thơ, ngun sinh chất có hạt Hình Hình ảnh tiêu máu tủy đồ bệnh nhân Sinh thiết tủy xương (28/07): Mật độ tế bào tăng, khoang sinh máu tăng lympho, hình thái biến đổi, kích thước khơng đồng Hình Hình ảnh tiêu máu sinh thiết tủy xương bệnh nhân Công thức nhiễm sắc thể: 46,XY[20] 88 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Flow cytometry: Quần thể mang dấu ấn CD45+ chiếm 90.2% tế bào quần thể gating Quần thể lympho chiếm 49.5%, dương tính với dấu ấn dòng tế bào T CD2, CD8, CyCD3, CD5, CD7 dấu ấn CD56, CD16 dương tính, TCR- delta gamma dương tính Hình Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Flow bệnh nhân BÀN LUẬN Bệnh nhân báo cáo nữ, 49 tuổi, có biểu lâm sàng mệt mỏi, gan to, điều trị theo hướng xơ gan khoảng năm (khơng hiệu quả) Trong q trình điều trị, bệnh nhân phát có tăng lympho chuyển khám chuyên khoa Huyết học Tại đây, bệnh nhân làm xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương xác định dấu ấn miễn dịch Flow Cytometry Bệnh nhân làm đầy đủ xét nghiệm vi sinh: HBV, HCV, CMV, EBV, Dengue có kết âm tính Cấy nấm, vi khuẩn máu âm tính Như vậy, loại trừ nguyên nhân gây tăng lympho virus, vi khuẩn,… Trong máu ngoại vi, gặp 74% lympho, > 50% tế bào lympho có hạt ưa azur nguyên sinh chất (Hình 1) Trong tủy, gặp 33% lympho (Hình 2), hầu hết lympho có ngun sinh chất rộng, có hạt Hình ảnh sinh thiết tủy xương gặp nhiều lympho khoang sinh máu (Hình 3) Với hình ảnh tế bào trên, bệnh nhân nghĩ tới bệnh bạch cầu mạn dòng lympho (thường tế bào lympho B), điều trị phác đồ có Rituximab, Fludarabin, Khi xác định dấu ấn miễn dịch phương pháp Flow Cytometry, nhận thấy quần thể lympho, hầu hết lympho T trưởng thành, dương tính với dấu ấn CD2, CD5, CD7 Tuy nhiên, dấu ấn T-CD8+ mạnh quần thể lympho (>70%), dương tính đồng thời với CD56, CD16 Dấu ấn TCR-dg dương tính mạnh quần thể lympho (Hình 4) Theo tiêu chuẩn chẩn đốn Tổ chức y tế giới - WHO (2016), hình ảnh dấu ấn miễn dịch bệnh bạch cầu lympho tế bào T hạt lớn[6] điều trị hàng đầu Methotrexat (có khơng có kết hợp với Prednisolone), thay điều trị phác đồ bệnh bạch cầu mạn dịng lympho thơng thường[12,13,14] Sau chẩn đoán điều trị Methotrexat, bệnh nhân có đáp ứng tốt, hết sốt, bụng giảm cổ trướng, tỉ lệ bạch cầu trung tính tăng (Bảng 1) KẾT LUẬN Bệnh bạch cầu lympho tế bào T hạt lớn trường hợp gặp (khoảng - 3% tổng số bệnh nhân bệnh lý bệnh bạch cầu tế bào lympho trưởng thành), xác định dấu ấn miễn dịch thơng qua Flow Cytometry 89 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol TÀI LIỆU THAM KHẢO Elaine Sarkin Jaffe; Nancy Lee Harris; World Health Organization; International Agency for Research on Cancer; Harald Stein; J.W Vardiman (2001) Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues World Health Organization Classification of Tumors Lyon: IARC Press ISBN 978-92-832-2411-2 Kwong YL, Wong KF (September 1998) "Association of pure red cell aplasia with T large granular lymphocyte leukaemia" J Clin Pathol 51 (9): 672–5 doi:10.1136/jcp.51.9.672 PMC 500904 PMID 9930071 Epling-Burnette PK, Sokol L, Chen X, et al (December 2008) "Clinical improvement by farnesyltransferase inhibition in NK large granular lymphocyte leukemia associated with imbalanced NK receptor signaling" Blood 112 (12): 4694–8 doi:10.1182/blood-2008-02136382 PMC 2597136 PMID 18791165 Shah, M V; Hook, C C; Call, T G; Go, R S (August 2016) "A population-based study of large granular lymphocyte leukemia" Blood Cancer Journal (8): e455 doi:10.1038/bcj.2016.59 ISSN 2044-5385 PMC 5022177 PMID 27494824 Bareau, B; Rey, J; Hamidou, M; Donadieu, J; Morcet, J; Reman, O; Schleinitz, N; Tournilhac, O; et al (2010) "Analysis of a French cohort of patients with large granular lymphocyte leukemia: A report on 229 cases" Haematologica 95 (9): 1534–41 doi:10.3324/haematol.2009.018481 PMC 2930955 PMID 20378561 Kojić Katović, Sandra (2018) "T-Cell Large Granular Lymphocytic Leukemia – Case Report" Acta Clinica Croatica 57 (2): 362–365 doi:10.20471/acc.2018.57.02.18 ISSN 03539466 PMC 6531996 PMID 30431731 Chan W.C., Foucar K., Morice W.G., Matutes E (2016) “T-cell large granular lymphocytic leukamia” WHO, 348-350 90 Lamy T, Loughran TP (January 1998) "Large Granular Lymphocyte Leukemia" Cancer Control (1): 25 – 33 doi:10.1177/ 107327489800500103 PMID 10761014 Chan WC, Link S, Mawle A, Check I, Brynes RK, Winton EF (November 1986) "Heterogeneity of large granular lymphocyte proliferations: delineation of two major subtypes" Blood 68 (5): 1142–53 PMID 3490288 10 Pandolfi F, Loughran TP, Starkebaum G, et al (January 1990) "Clinical course and prognosis of the lymphoproliferative disease of granular lymphocytes A multicenter study" Cancer 65 (2): 341 – doi:10.1002/1097-0142 (19900115) 65:2 3.0.CO;2-2 PMID 2403836 11 Lamy T, Loughran TP (July 2003) "Clinical features of large granular lymphocyte leukemia" Semin Hematol 40 (3): 185–95 doi:10.1016/ S0037-1963(03)00133-1 PMID 12876667 12 Sanikommu, Srinivasa R.; Clemente, Michael J.; Chomczynski, Peter; Afable, Manuel G.; Jerez, Andres; Thota, Swapna; Patel, Bhumika; Hirsch, Cassandra; Nazha, Aziz (2017-06-20) "Clinical features and treatment outcomes in large granular lymphocytic leukemia (LGLL)" Leukemia & Lymphoma 59 (2): 416–422 doi:10.1080/10428194.2017.1339880 ISSN 1042-8194 PMID 28633612 13 Rosenblum MD, LaBelle JL, Chang CC, Margolis DA, Schauer DW, Vesole DH (March 2004) "Efficacy of alemtuzumab treatment for refractory T-cell large granular lymphocytic leukemia" Blood 103 (5): 1969–71 doi:10.1182/blood2003-11-3951 PMID 14976065 14 Olson, Kristine C.; Kulling, Paige M.; Olson, Thomas L.; Tan, Su-Fern; Rainbow, Rebecca J.; Feith, David J.; Loughran, Thomas P (2016-1007) "Vitamin D decreases STAT phosphorylation and inflammatory cytokine output in T-LGL leukemia" Cancer Biology & Therapy 18 (5): 290–303 doi:10.1080/15384047.2016.1235669 ISSN 1538-4047 PMC 5499847 PMID 27715403 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol ABSTRACT Large granular lymphocytic (LGL) leukemia is a chronic lymphoproliferative disorder that exhibits an unexplained, chronic (>6 months) elevation in large granular lymphocytes (LGLs) in the peripheral blood As the name suggests, T-cell large granular lymphocyte leukemia is characterized by involvement of cytotoxicT cells) The neoplastic cells of this disease display a mature T-cell immunophenotype, with the majority of cases showing a CD4-/CD8+ T-cell , TCR subset immunophenotype versus other permutations of those markers 91 ... t? ?nh t? ?ng (Bảng 1) K? ?T LUẬN Bệnh bạch cầu lympho t? ?? bào T h? ?t lớn trường hợp gặp (khoảng - 3% t? ??ng số bệnh nhân bệnh lý bệnh bạch cầu t? ?? bào lympho trưởng thành), xác định dấu ấn miễn dịch thơng... Prednisolone), thay điều trị phác đồ bệnh bạch cầu mạn dịng lympho thơng thường[12,13,14] Sau chẩn đoán điều trị Methotrexat, bệnh nhân có đáp ứng t? ? ?t, h? ?t s? ?t, bụng giảm cổ trướng, t? ?? lệ bạch cầu trung t? ?nh... 6.7 TT (%) 23 30 65.8 Hình T? ?? bào lympho tiêu máu ngoại vi bệnh nhân Huy? ?t tủy đồ (24/07): T? ?? bào t? ??y 119.36G/l, m? ?t độ t? ?? bào t? ??y t? ?ng, t? ?ng lympho (33%), kích thước khơng đồng đều, nhân thơ,