CH¦¥NG 1 1 §Æt vÊn ®Ò BÖnh Still ë ngêi lín (Adult onset Still’s disease) là mét bÖnh viªm cã tÝnh chÊt hÖ thèng, cha râ nguyªn nh©n §©y là mét trong nh÷ng bÖnh khíp hiÕm gÆp BÖnh thêng xuÊt hiÖn ë tu[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh Still ngời lớn (Adult onset Still’s disease) mét bƯnh viªm cã tÝnh chÊt hệ thống, cha rõ nguyên nhân Đây l bệnh khớp gặp Bệnh thờng xuất tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp l 16-35 tuổi [7].Triệu chứng lâm sàng đặc trng bệnh l sốt cao cã ®Ønh, cã ban ngồi da, ®au khíp ảnh hởng đến nhiều quan nội tạng George Friderick Still , b¸c sü nhi khoa ngêi Anh ngêi mô tả bệnh ny vo năm 1897 với 22 trờng hợp viêm khớp mạn tính trẻ em với biểu viêm khớp v sốt không rõ nguyên nhân Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trờng hợp có triệu chứng bệnh tơng tự song xảy ngời lớn [57,12] Từ đến nay, nhiều tác giả đà công nhận bệnh Still ngêi lín vµ bƯnh cã m· sè M06.1 theo ICD 10 BƯnh Still ngêi lín mét bƯnh hiÕm gỈp Theo íc tÝnh ë NhËt B¶n cã kho¶ng 10 trêng hợp bệnh triệu dân (Các nghiên cứu dao động khoảng từ 7,3 đến 14,7 ngời mắc bệnh triệu dân) Số ngời bệnh mi phát năm l đến ngời bệnh triệu dân [39] Pháp ớc tính có khoảng đến ngời bệnh đợc chẩn đoán triệu dân năm [40] Việt nam cha cã sè liƯu vỊ tû lƯ m¾c bƯnh céng đồng Các triệu chứng lâm sng v xét nghiệm bệnh Still ngời lớn không đặc hiệu Các triệu chứng lâm sng bật l sốt cao, đau khớp viêm khớp, ban ngoi da Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến trìnhviêm v có mặt cytokine nh: máu lắng tăng, protein phản ứng C tăng, bạch cầu tăng, feritin huyết tăngCác xét nghiệm miễn dịch nh yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân âm tính Không cã b»ng chøng cđa nhiƠm khn Do c¸c triƯu chøng lâm sàng cận lâm sàng tản mát nh nên chẩn đoán bệnh Still ngời lớn thờng khó chẩn đoán, đặc biệt giai đoạn đầu Trên giới cã rÊt nhiỊu nghiªn cøu vỊ bƯnh Still ngêi lín từ nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị Và có nhiều tác giả nớc khác đề nghị tiêu chuẩn khác với độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau, số tiêu chuẩn Yamaguchi đợc sử dụng rộng rÃi Việt nam bệnh Still ngời lớn đợc quan tâm, hầu nh có vài nghiên cứu bệnh ny Trên thực tế lâm sng, đa số trờng hợp mắc bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn đợc chẩn đoán xác định muộn, sau đà loại trừ bệnh khác nh: bệnh ung th, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩnVì vậy, tiến hnh đề ti: Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn nhằm mục tiêu: Mô t đặc điểm l©m sàng, cận l©m sàng bệnh Still ngi ln theo tiêu chuẩn Yamaguchi Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn Việt nam Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng Bệnh Still ngời lớn 1.1.1 Khỏi nim Bệnh Still ngời lớn bệnh viêm hệ thống cha rõ nguyên nhân, bệnh khớp gặp Bệnh đợc mang tên giáo s, bác sĩ nhi khoa tiếng ngời Anh George Friderick Still, ngời mô tả bệnh trẻ em vào năm 1987 Triệu chứng lâm sàng bật bệnh sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau [8,41] Các xét nghiệm miễn dịch luôn âm tính, chứng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, bilan viêm dơng tính rõ rệt với TĐML, CRP, BC tăng cao [10, 43] 1.1.2 Dịch tễ học BƯnh Still ngêi lín ®· đợc biết đến tất nớc dân tộc [11] Hàng trăm trờng hợp đà đợc công bố dới dạng nhóm bệnh trờng hợp bệnh riêng lẻ theo biểu lâm sàng [9] Hiện nay, theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật, bệnh Still ë ngêi lín cã m· sè M06.1 Tû lƯ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê quốc gia Tại Nhật bản, tỷ lệ mắc khoảng 10 trờng hợp bệnh triệu dân (các nghiên cứu dao động khoảng 7,3 14,7 trờng hợp bệnh triệu dân) Số ngời bệnh phát năm Nhật khoảng – ngêi bƯnh /1 triƯu d©n [39] Theo thống kê vùng Brittany Loire Pháp tỷ lệ mắc khoảng 1-2 ngời bệnh / triệu dân [40] Quan điểm bệnh Still ngời lớn đợc tranh cÃi Một số tác giả chấp nhận trờng hợp khởi phát lần đầu ngời lớn Một số khác chấp nhận bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em đến tuổi trởng thành tái phát lại Khoảng thời gian tái phát không cố định, hàng chục năm Quá trình diễn biến đợc mô tả qua 34 trờng hợp có tiền sử bệnh Still trẻ em tổng số 180 trờng hợp bệnh Still ngêi lín Ohta thu thËp [37].Theo M.F Kahn, M Delaire [55] trờng hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không đợc xem bệnh Still ngêi lín BƯnh Still ngêi lín thêng xt hiƯn ngời trẻ, lứa tuổi hay gặp 16-35 tuổi Cứ trờng hợp có trờng hợp bệnh bắt đầu xuất độ tuổi 16-35 [13,21] Tuy nhiên, trờng hợp gặp, bệnh khởi phát muộn: có trờng hợp bệnh Still ngời lớn Steff Cooke mô tả ë mét bƯnh nh©n 70 ti [44] Nãi chung, bƯnh Still ngời lớn bệnh khớp gặp, đợc quan tâm chẩn đoán Việt nam, hiƯn cha cã sè liƯu vỊ tû lƯ hiƯn mắc cộng đồng 1.1.3 Sinh lý bnh BƯnh nguyªn cđa bƯnh Still ngêi lín hiƯn cha rõ Một số giả thuyết cho bệnh có yếu tố di truyền Một số tác giả khác lại cho bệnh Still ngời lớn tình trạng phản ứng thể sau nhiễm virus Ỹu tè di trun häc Nghiªn cøu vỊ di trun häc cho thÊy bƯnh Still ngêi lín cã liªn quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 DR2 Tuy nhiên, nghiên cứu khác lại liên quan tới yếu tố HLAB14 DR7 BW35 CW4 DR4 DW6 [20] Yếu tố nhiễm khuẩn Có giả thuyết cho bệnh Still ngời lớn tình trạng phản ứng thể sau nhiễm virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein-barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 [4,22] Một số nghiên cứu khác lại cho nguyên nhân từ vi khuẩn bao gåm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica vµ 9, Brubella abortus Borrelia burgdoferi [52] Các nghiên cứu gần cho thấy sản phẩm cytokine giữ vai trò quan träng bƯnh sinh cđa bƯnh Still ngêi lín nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 [16,26,27] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng - Sèt: sèt lµ triƯu chứng gặp hầu hết bệnh nhân Bệnh nhân thờng sốt cao 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, Ýt nhÊt lµ giê Sèt cao hµng ngµy sốt cách nhật thờng sốt vào chiều tối sáng sớm [22,43] Sốt cao kèm theo triệu chứng: viêm mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp Đa số bệnh nhân xuất sốt sau xuất đau khớp.Đau khớp, đau thờng tăng lên sốt Một số bệnh nhân xt hiƯn ®au häng tríc xt hiƯn sèt.Sèt kÐo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt lâm sàng nhiều bác sĩ chẩn đoán nhầm víi mét bƯnh nhiƠm khn hc mét bƯnh hƯ thèng Cơ chế gây sốt cytokin nh IL-1, IL-6, TNF alpha thông qua prostaglandin E2 tác động lên thụ thể trung tâm điều nhiệt gây NhÞp tim thêng nhanh lóc sèt cao cã thể đến 120 lần/phút Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở bình thờng - Đau khớp và/hoặc viêm khớp: triệu chứng gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân Các khớp hay bị tổn thơng khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai Có thể viêm khớp viêm đa khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7] Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thờng xuất kèm theo triệu chứng sốt giảm dần hết sốt Đây đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp Trong đa số trờng hợp, khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh viêm khớp dạng thấp [51] Các khớp viêm diễn biến đợt kèm theo với sốt cao có tràn dịch khớp gối Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu BC, chiếm u BCĐNTT Các dấu hiệu cứng khớp thờng xuất sau bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính) - Ban da: đặc điểm ban xuất vị trí nào, không cố định Thờng gặp gốc chi lng ban xuất mặt, đầu chi Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25] Ban có hình dạng giống nh ban bệnh sởi, hình thành từ vết đỏ da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng chút [12] Ban xuất kèm cảm giác ngứa nên nhiều nhầm với ban dị ứng thuốc Các ban thờng xuất sốt cao biến hạ sốt Về mặt mô bệnh học cđa ban bƯnh Still ngêi lín, theo nghiªn cøu cđa Elkon vµ Coll [11], Noyon vµ Coll [55], trờng hợp quan sát đà nhận thấy lớp biểu bì dới da bị phù nề đồng thời có tợng thâm nhiễm tế bào đơn nhân tăng sinh mạch xung quanh Triệu chứng mô bệnh học không đặc hiƯu song cã thĨ cho phÐp ph©n biƯt bƯnh Still ngời lớn với hội chứng có tổn thơng da vµ khíp VÝ dơ nh héi chøng Sweet bệnh da có sốt tăng bạch cầu trung tính cấp tính Hình 1.1 Ban màu hồng cá hồi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Häc Lille http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discip l/med-interne/still-cours.pdf) ... Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn nhằm mục tiêu: Mô t c im l©m sàng, cận l©m sàng bệnh Still người lớn theo tiêu chuẩn Yamaguchi Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. .. 1.1.6 Chn oỏn bệnh Still ngời lớn - Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiện có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn, tiêu chuẩn có độ nhạy khác nh tiêu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre Các tiêu chuẩn thờng... hợp mắc bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn đợc chẩn đoán xác định muộn, sau đà loại trừ bệnh khác nh: bệnh ung th, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp phản ứng, bệnh nhiễm