Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại việt nam

Bộ y tế Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại học Y Hà Nội 8939 Hà nội 2010 Bộ y tế Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng ĐHY Hà Nội Cấp quản lý: Bộ Y tế Thời gian thực hiện: từ tháng 6/2007 đến tháng 12/2008 Tổng kinh phí thực hiện đề tài:200 triệu đồng Trong đó kinh phí SNKH: 0 triệu đồng Nguồn khác: 200 triệu đồng Năm 2010 Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ 1. Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam 2. Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú 3. Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng ĐHY Hà Nội 4. Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế 5. Th ký đề tài: Ths. Tạ Ngân Giang (ĐHY Hà Nội) 6. Danh sách những ngời thực hiện chính: PGS.TS Nguyễn Thái sơn (Bv Saint Paul, Hà Nội), Bs CKII Nguyễn Đức Chính (Bv Việt Đức), ThS. Lê Hữu Quý (Bv Đa khoa Ninh Bình), TS. Nguyễn Trờng Giang (Học viện QY 103), ThS. Phạm Quang Minh (ĐHY Hà Nội), ThS. Nguyễn Toàn Thắng (ĐHY Hà Nội). 7. Thời gian thực hiện: từ tháng 6/2007 đến tháng 12/2008 Những chữ viết tắt ALNS: áp lực nội sọ CTSN: Chấn thơng sọ não CTHM: Chấn thơng hàm mặt CTCS: Chấn thơng cột sống CTN: Chấn thơng ngực CTB: Chấn thơng bụng CTCT: Chấn thơng chi trên CTCD: Chấn thơng chi dới ĐCT: Đa chấn thơng HAĐM: Huyết áp động mạch TNGT: Tai nạn giao thông AIS: Thang điểm chấn thơng tóm tắt APACHE: Bảng điểm đánh giá rối loạn sinh lý cấp và mãn tính ISS: Bảng điểm độ nặng tổn thơng MPM : Mô hình đánh giá khả năng tử vong Ps: Khả năng sống sót RTS: Bảng điểm chấn thơng sửa đổi SAPS: Bảng điểm sinh lý cấp tính rút gọn SMR: Chỉ số tử vong chuẩn TS: Bảng điểm chấn thơng Mục lục Đặt vấn đề 1-3 Chơng 1: Tổng quan 4 1.1. Rối loạn các chức năng quan trọng ở bệnh nhân chấn thơng: đặc điểm của sinh bệnh học và lâm sàng 4 1.1.1. Rối loạn tri giác do chấn thơng 4 1.1.2. Rối loạn hô hấp do chấn thơng 7 1.1.3. Rối loạn tuần hoàn 9 1.2. Đánh giá độ nặng chấn thơng trên lâm sàng 15 1.2.1. Bảng điểm chấn thơng (TS-Trauma Score) 16 1.2.2. Bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS-Revised Trauma Score ) 17 1.2.3. Bảng điểm độ nặng tổn thơng do chấn thơng (Injury Severity Score - ISS) 18 1.2.4. Tuổi của bệnh nhân 24 1.3. Phơng pháp TRISS 25 1.3.1. Phơng trình hồi quy đa nhân tố 25 1.3.2. Cơ sở của phơng pháp TRISS 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứU 28 2.1. Đối tợng nghiên cứu 28 2.1.1. Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 28 2.1.2. Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 28 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2. Định nghĩa các biến số đầu ra 30 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 31 2.3. Phân tích số liệu nghiên cứu 32 chơng 3: kết quả nghiên cứu 36 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân chấn thơng 36 3.2. Phơng pháp TRISS: Bảng điểm RTS, ISS, và tuổi khi sử dụng rieng lẻ trong đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng 41 3.3.1. Bảng điểm RTS 41 3.3.2. Bảng điểm ISS 44 3.3.3. Tuổi của bệnh nhân 47 3.3. Xác định các trọng số chấn thơng đặc trng tại bệnh viện Việt-Đức 50 3.4. Kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng hậu quả chấn thơng đã đợc điều chỉnh tại một số bệnh viên lớn của Việt Nam 51 3.4.1. Học viện quân Y 103 51 3.4.2. Bệnh viện Việt Đức 55 3.4 3. Bệnh viện Saint Paul 59 chơng 4: bàn luận Error! Bookmark not defined.5 4.1. Một số đặc điểm quan trọng của dịch tễ chấn thơng tại bệnh viện Việt- Đức Error! Bookmark not defined.5 4.2. Phơng pháp TRISS: Các yếu tố tiên lợng sử dụng riêng lẽ 67 4.3. Các trọng số chấn thơng đặc trng cho hệ thống điều trị 75 4.4. Giá trị của các tiêu chuẩn quốc tế trong đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng áp dụng tại một số bệnh viện của Việt Nam 76 4.5. áp dụng nghiên cứu trong lâm sàng và đào tạo 83 Kết luận 87 1 Đặt vấn đề Chấn thơng nói chung là một vấn đề quan trọng của y tế và toàn xã hội: Đa số nạn nhân ở tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Số nạn nhân tử vong do chấn thơng hàng năm không ngừng gia tăng tại Việt Nam. Chỉ riêng tai nạn giao thông đã gây tử vong ít nhất 13000 ngời/năm, cha kể một số lợng lớn bệnh nhân nặng phải xin về. 50% các trờng hợp tử vong do chấn thơng xảy ra ngay trong giờ đầu tiên sau tai nạn, 30% xảy ra sau vài giờ. Chỉ có 20% tử vong xảy ra muộn từ 2 đến 6 tuần sau tai nạn. Chính vì vậy cấp cứu, xử trí đúng trong những giờ đầu ngay sau tai nạn đợc coi là những vấn đề cốt lõi để làm giảm tỷ lệ tử vong do chấn thơng. Việc đánh giá đúng độ nặng của chấn thơng và tiên lợng sớm theo các tiêu chuẩn quốc tế cho phép đa ra các quyết định xử trí đúng đắn trong cấp cứu. Đánh giá độ nặng và tiên lợng theo các tiêu chuẩn quốc tế còn là công cụ tin cậy và cần thiết trong nghiên cứu chấn thơng nói chung, là cơ sở khoa học khi đánh giá kết quả điều trị của từng bệnh nhân chấn thơng hay của cả hệ thống điều trị [19-21], [84-88], [111]. Trên thế giới do nhu cầu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thơng, năm 1971 hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ đã công bố thang điểm chấn thơng rút gọn (AIS-abbreviated injury scale). Đây là thang điểm đầu tiên mô tả đầy đủ các tổn thơng và cho phép xác định một điểm số chấn thơng. Năm 1974 thang điểm này đã đợc Baker sửa đổi thành bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thơng (ISS-injury severity score) và đã đợc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng cho đến ngày nay. Bên cạnh bảng điểm đánh giá tổn thơng giải phẫu, bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS - Revised Trauma Score)-đánh giá độ nặng của tổn thơng sinh lý cũng đợc sử dụng rộng rãi nh một công cụ cơ bản trong phân loại chấn 2 thơng. Ra đời vào năm 1981 bởi Champion HR và đợc sửa chữa bởi chính tác giả vào năm 1989, bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thơng sinh lý có giá trị đặc biệt quan trọng để phân loại độ nặng và tiên lợng trong cấp cứu, khi mà các tổn thơng giải phẫu còn cha đợc chẩn đoán chắc chắn. Ngày nay bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS), bảng điểm độ nặng của tổn thơng (ISS) đợc coi là những tiêu chuẩn tin cậy và dễ sử dụng nhất trên lâm sàng để đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng. Các nghiên cứu đều xác nhận giá trị phân loại và tiên lợng của các tiêu chuẩn này đối với tình trạng sống chết, các biến chứng sau chấn thơng, thời gian nằm viện, thời gian thở máy của bệnh nhân cũng nh tình trạng di chứng sau khi ra viện [16-21], [84-88]. Phơng pháp TRISS đợc Champion HR đề xuất năm 1981 còn cho phép tổng hợp các yếu tố tiên lợng riêng lẻ (RTS, ISS và tuổi bệnh nhân) để xác định một xác xuất sống sót cụ thể cho từng bệnh nhân chấn thơng. Cho đến nay TRISS đã đợc thừa nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới nh là cơ sở khoa học để tiên lợng và đánh giá kết quả điều trị của từng bệnh nhân hoặc của cả hệ thống điều trị chấn thơng [28], [31], [36-39], [78], [109], [138]. Trong nớc: Tại Việt Nam, thực tế cho thấy ngoài bảng điểm Glasgow đợc sử dụng riêng cho chấn thơng sọ não, các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng, đặc biệt là đối với đa chấn thơng cha đợc sử dụng tại các cơ sở cấp cứu chấn thơng của Việt Nam. Vì lý do này nhiều bệnh nhân chấn thơng nặng đã không đợc đánh giá đúng mức, cha đợc can thiệp kịp thời cũng nh cha đợc vận chuyển sớm và an toàn đến các trung tâm. Ngợc lại các bệnh nhân chấn thơng trung bình hoặc nhẹ lại có thể đợc coi là nặng và phải chuyển đi điều trị tại tuyến trên. Việc đánh giá chất lợng điều trị chấn thơng vì thế cũng còn thiếu cơ sở khoa học và cha thực sự khách 3 quan. Từ năm 1996 chúng tôi đã đa các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng theo phơng pháp TRISS (gồm bảng điểm RTS, ISS và tuổi) vào nghiên cứu và áp dụng tại bệnh viện Việt-Đức. Giá trị thuyết phục của các tiêu chuẩn này đã đợc xác nhận trên lâm sàng và trong nhiều nghiên cứu tại bệnh viện [13], [98-100]. Các tiêu chuẩn này đang đợc sử dụng hàng ngày tại bệnh viện Việt Đức trong đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng. Việc tiếp tục nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng trên quy mô lớn hơn, tại một số bệnh viện lớn khác có sự chỉ đạo của cấp Bộ là thực sự cần thiết. Các tiêu chuẩn trên rất cần đợc hoàn thiện, thống nhất trong điều kiện Việt Nam để trở thành một công cụ đánh giá cơ bản trong thực hành cấp cứu chấn thơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng hậu quả của chấn thơng theo tiêu chuẩn quốc tế (phơng pháp TRISS) phù hợp với điều kiện Việt Nam 2. Đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng hậu quả của chấn thơng đã đợc điều chỉnh tại một số bệnh viện lớn của Việt Nam (BV Việt-Đức, BV Saint Paul, Viện QY 103). 4 Chơng I: Tổng quan 1.1. Rối loạn các chức năng sống ở bệnh nhân chấn thơng: Đặc điểm của sinh bệnh học và lâm sàng 1.1.1. Rối loạn tri giác do chấn thơng Trên lâm sàng tri giác đợc định nghĩa nh là một tình trạng đáp ứng có hiểu biết một cách bình thờng với một kích thích bên ngoài hoặc với một nhu cầu bên trong cơ thể [165]. Có thể phân ra 2 phần của tri giác: Trạng thái thức (letat deveil) đợc quyết định bởi các cấu trúc nằm sâu trong não là vùng gian não và thân não và nội dung của tri giác (le contenu de la conscience) quyết định bởi võ não, nơi diễn ra các hoạt động tinh thần. Tình trạng tri giác phụ thuộc vào sự phối hợp phức tạp giữa 2 phần này. Vì vậy một tổn thơng giải phẫu hoặc chức năng của vỏ não hoặc các cấu trúc trong não sẽ gây ra rối loạn tri giác. Mức độ rối loạn phụ thuộc vào độ nặng của các tổn thơng này, đặc biệt là tổn thơng ở thân não [165]. Rối loạn tri giác là dấu hiệu lâm sàng thờng gặp nhất ở bệnh nhân chấn thơng sọ não. Có hai cơ chế giải thích rối loạn tri giác ở các bệnh nhân này [151], [165]: Do tổn thơng sợi trục lan toả làm cắt đứt đờng dẫn truyền nối giữa vỏ não và các gian-thân não trong bán cầu não. Chấn thơng có thể phá huỷ neron, nhng cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng neuron một cách có thể hồi phục. Trong trờng hợp này bệnh nhân sẽ có mất tri giác trong ít phút, sau đó có rối loạn định hớng, lẫn lộn và quên (chấn động não). Tuy nhiên trong giai đoạn mất tri giác này bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm do tắc nghẽn đờng thở, thiếu oxy não. Mức độ rối loạn tri giác do tổn thơng sợi trục phụ thuộc vào độ lan [...]... cứu tiến cứu Nghiên cứu đợc thực hiện tại phòng khám cấp cứu và các khoa bệnh chấn thơng của BV Việt Đức, Viện QY 103, BV Saint Paul Hà Nội Nghiên cứu đợc chia làm 2 giai đoạn, Giai đoạn 1 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thơng theo tiêu chuẩn quốc tế cho phù hợp với điều kiện Việt Nam (mục tiêu 1) Giai đoạn 2 của nghiên cứu: ... của bệnh nhân Tuổi đợc thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng Với cùng độ nặng của chấn thơng, tuổi càng cao tiên lợng càng nặng Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thơng tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên lợng Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có tuổi < 55 (10%) và nhóm... chấn thơng quốc tế Chúng tôi lựa chọn các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thơng quốc tế đã đợc thừa nhận và sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới (Phơng pháp TRISS) bao gồm [38]: Bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS) đánh giá tổn thơng sinh lý, Bảng điểm độ nặng tổn thơng (ISS) đánh giá tổn thơng giải phẫu, Tuổi của bệnh nhân 2.2.3 Định nghĩa các biến số đầu ra Chết gồm các bệnh nhân tử vong ở giai... theo các yếu tố tiên lợng trong khi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân Bệnh nhân đã chết lâm sàng khi đến bệnh viện: Mất tri giác, ngừng thở, ngừng tim Bệnh nhân tử vong trong bệnh viện do nguyên nhân khác không liên quan với chấn thơng 29 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Công trình này thuộc loại nghiên cứu mô tả một loạt các trờng hợp (nằm trong nhóm nghiên cứu quan sát) và là nghiên. .. định độ nặng và tiên lợng Độ nặng của một chấn thơng không chỉ phụ thuộc vào một rối loạn hay tổn thơng vì thế một yếu tố tiên lợng không thể cho phép đánh giá đợc toàn bộ độ nặng chấn thơng để đa ra những quyết định điều trị thích hợp Dịch tễ học lâm sàng đã cho phép kết hợp các yếu tố tiên lợng thành một số đo duy nhất, nhờ đó độ nặng của bệnh nhân chấn thơng đợc đánh giá một cách đầy đủ hơn và chính... giữa các biến số N1 là mẫu đợc tra bảng tuỳ thuộc vào: Tỷ suất chênh (OR) của bệnh tơng ứng với việc tăng một độ lệch chuẩn từ giá trị trung bình của biến số Mức ý nghĩa % và lực mẫu 1 - % 30 Dự tính các số đo trong nghiên cứu cho cỡ mẫu: p = 0.2, OR = 1.1 (ớc tính trên 500 bệnh nhân đầu tiên) , = 5% và 1 - = 90% Cỡ mẫu ớc tính: 4542 / (1 - 0.04) = 4731 2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thơng quốc. .. số lợng lớn bệnh nhân, đặc trng cho từng hệ thống điều trị bệnh nhân chấn thơng (Bảng 1.13) Giá trị của các trọng số này khác nhau ở mỗi nớc là do có sự khác nhau về cơ chế chấn thơng, độ nặng của tổn thơng và chất lợng của hệ thống điều trị [28], [37] Một số nghiên cứu cho thấy những sai sót đáng kể trong tiên lợng khi sử dụng các trọng số chấn thng của Mỹ tại các nớc sở tại nh Canada Các tác giả... (mục tiêu 1) Giai đoạn 2 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, Viện QY 103, BV đa khoa Saint Paul Hà Nội, đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lợng chấn thơng của quốc tế đã đợc điều chỉnh (mục tiêu 2) Thời gian tiến hành từ năm 2003 đến năm 2008 Ước tính cỡ mẫu: Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho phơng trình hồi quy đa nhân tố theo công thức của Whittemore [142],... ép tim trong chấn thơng nh mảng sờn di động, tràn khí màng phổi dới áp lực, tràn máu màng phổi nặng, tràn máu màng tim cấp [84], [148], [149], [157] 1.2 Đánh giá độ nặng chấn thơng trên lâm sàng Do nhu cầu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thơng, năm 1943 lần đầu tiên Haven đã đa ra cách phân loại chấn thơng do tai nạn hàng không với 3 mức độ: Tổn thơng chết ngời, tổn thơng nặng và tổn thơng... Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Bệnh nhân chấn thơng đợc thu thập vào nghiên cứu tại phòng khám cấp cứu, khoa bệnh chấn thơng của các bệnh viện Tuổi 10 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc phẫu thuật 72 giờ Cha đợc can thiệp ngoại khoa ở nơi khác Cha đợc hồi sức tích cực bằng các phơng pháp nh: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, . Bộ y tế Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam. Bộ y tế Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam . Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ 1. Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lợng bệnh nhân chấn thơng tại Việt Nam 2. Chủ nhiệm đề