Các công cụ lâm sàng và tham chiếu vào tiêu chuẩn chẩn đoán

Những lần đầu bị đánh, Hoạt đã báo cáo với cấp trên nhưng “không thấy họ giải quyết gì mà càng bị đánh nhiều hơn” nên đành im lặng chấp nhận.Chưa hết, điều làm Hoạt cảm thấy sợ hãi nhất

Đề bài

Hoạt là một thanh niên 20 tuổi, là quân nhân trong quân đội Hoạt đã nhập ngũ được khoảng 6 tháng Hai tháng gần đây, Hoạt thấy trong người mệt mỏi, thường xuyên bỏ ăn, mất ngủ, không thực hiện được các nhiệm vụ được giao trong huấn luyện vì cảm thấy không đủ sức lực và không có động lực Trước đây, Hoạt là một chàng trai tuy không thật khỏe mạnh nhưng cũng khá cân đối, cao 1m65, nặng 60 kg nhưng bây giờ trọng lượng cơ thể chỉ còn 48 kg, nước da xanh tái, khuôn mặt ủ rũ Hoạt luôn cảm thấy buồn chán và tuyệt vọng, không giao tiếp với ai trong tiểu đội Khi mới nhập ngũ, Hoạt không liên lạc với gia đình thường xuyên nhưng mỗi lần bố mẹ gọi điện thì cũng có kể chuyện ở đơn vị nhưng bây giờ thì không gọi điện về nhà nữa, khi bố mẹ gọi điện thì cũng không chia sẻ gì

Hoạt nhập viện điều trị theo yêu cầu của đơn vị và đã được truyền nước và dinh dưỡng để phục hồi sức khỏe Hiện giờ sức khỏe của Hoạt tương đối ổn định, bác sĩ yêu cầu Hoạt đến khám tại khoa tâm thần.

Khi hỏi chuyện Hoạt, nhà tâm lý được biết Hoạt là con cả trong gia đình Bố mẹ làm nghề buôn bán nhỏ, tuy không khá giả nhưng cũng cố gắng đáp ứng tất cả những gì các con muốn Theo lời kể của mẹ, từ nhỏ, Hoạt là một cậu bé nhút nhát, hay khóc, thường bám mẹ nhưng mẹ ít có thời gian chăm sóc con Hoạt sợ bố nên hầu như không giao tiếp với bố Hoạt không có sở thích gì đặc biệt ngoài thích chơi game Hoạt không chăm học và kết quả học tập thường đạt mức trung bình hoặc yếu Với năng lực học tập như vậy, bố mẹ xác định Hoạt không thi đại học hay cao đẳng mà học xong lớp 12 sẽ “kiếm việc gì đó nhẹ nhàng cho nó làm” Tuy nhiên, vì không phải nỗ lực để thi đại học nên cả thời gian lớp 12 Hoạt bắt đầu chơi game nhiều Bố mẹ thấy con chơi nhiều ở ngoài quán, sợ bị bạn bè xấu lôi kéo nên đã mua máy tính về nhà cho con chơi để

“dễ kiểm soát” Tuy nhiên, càng ngày Hoạt càng chơi nhiều hơn, thường xuyên bỏ bữa và không chăm sóc bản thân, lười tắm gội, càng ngày càng ít giao tiếp với bố mẹ và người thân, hễ bị bố mẹ nhắc nhở thì vùng vằng và quát tháo em gái vô cớ Em gái của Hoạt đang học lớp 8 Giữa hai anh em không hay cãi vã hay gây lộn gì nhưng cũng không hay nói chuyện hay hỏi thăm nhau Từ nhỏ, Hoạt rất ít chơi với bạn nên bố mẹ cũng không nhớ bạn bè của Hoạt có những ai Bản thân Hoạt cũng nói mình không có bạn thân nào, chỉ thỉnh thoảng chơi với mấy người họ hàng cùng lứa tuổi khi gia đình có việc như đám giỗ, đám cưới Tuy nhiên, từ năm lớp 12 Hoạt không gặp họ nữa bởi Hoạt từ chối đến nhà họ hàng ngay cả khi có giỗ hay cưới ai đó trong họ Đầu năm nay, địa phương có đợt tuyển nghĩa vụ quân sự, Hoạt nằm trong danh sách được gọi nhập ngũ Mẹ không muốn Hoạt đi nhưng bố quyết định cho con đi vì nghĩ

“Vào quân đội để rèn cho tính mạnh mẽ lên chứ mày ở nhà bám váy mẹ suốt đời à?” Hoạt không thích đi nhưng cũng đồng ý nhập ngũ theo ý của bố Vào quân đội, Hoạt cảm thấy rất khó quen với nề nếp trong đơn vị, luôn cảm thấy căng thẳng vì phải cố hết sức để làm theo quân lệnh Hoạt cũng rất thèm chơi game nhưng không được chơi Hoạt nói, khi chơi game thấy mình rất vui vẻ và “làm được việc gì đó” Hoạt không chơi với ai cùng đơn vị, thậm chí còn “bị mọi người bắt nạt, bị tiểu đội trưởng ghét, có lúc bị đánh hội đồng” Những lần đầu bị đánh, Hoạt đã báo cáo với cấp trên nhưng

“không thấy họ giải quyết gì mà càng bị đánh nhiều hơn” nên đành im lặng chấp nhận. Chưa hết, điều làm Hoạt cảm thấy sợ hãi nhất là khi đêm đến, lúc đi ngủ bởi Hoạt thường bị ai đó (có thể là nhiều người) sờ mó vào các bộ phận nhạy cảm trên cơ thể Hầu như đêm nào Hoạt cũng bị như vậy Chính việc này làm Hoạt rất sợ khi tắt đèn, sợ bóng tối Mỗi tối, Hoạt thường không dám ngủ và nơm nớp lo sợ không biết khi nào thì bị sờ mó Tình trạng lo sợ vào ban đêm làm cứ Hoạt mất ngủ triền miên, sức khỏe sa sút, đầu óc lờ đờ, không muốn ăn, không muốn làm bất việc gì Ban ngày thì nhìn ai cũng nơm nớp sợ vì dường như họ đều là người từng xâm hại Hoạt vào ban đêm, vì thế, Hoạt hầu như không nói chuyện hay thậm chí đến gần ai Trong đầu óc Hoạt lúc nào cũng hiện lên hình ảnh một bóng đen lần mò đến gần giường của mình

Hoạt chưa từng chia sẻ những điều nói trên với ai nhưng đã nói với bố mẹ xin cho mình ra quân nhưng bố mẹ không đồng ý và cũng không thể xin được Hoạt thấy cuộc sống rất bế tắc và đáng sợ, toàn người độc ác và hung dữ như thú vật, chỉ hại nhau, không hề có tí gì là “tình đồng đội” nhưng người ta vẫn nói Toàn những người giả dối và lừa gạt nhau, bản thân mình thì yếu kém, vô dụng, không biết làm gì, không tự bảo vệ được mình Cấp trên thì thờ ơ và cũng đáng sợ Nhiều lúc Hoạt nghĩ đến cái chết để giải thoát cho bản thân những nghĩ đến mẹ lại thấy không đang tâm Mẹ Hoạt thường nói “Con phải sống vì mẹ” Hoạt rất thương mẹ, từ khi Hoạt nhập viện đến giờ đã hai tuần mà chỉ có mẹ vào chăm sóc và mẹ thường khóc nói rằng “Nếu con chết mẹ cũng không sống nổi” Theo lời kể của mẹ thì bố Hoạt không muốn vào gặp Hoạt trong bệnh viện và Hoạt cũng “không quan tâm, không thấy cần thiết phải gặp ông ấy”.

Phân tích ca lâm sàng

Thông tin chung

- Họ và tên: Hoạt, 20 tuổi, là con cả trong gia đình

- Nghề nghiệp: quân nhân trong quân đội

- Thân chủ có Em gái đang học lớp 8

 Suy nhược cơ thể: điều trị theo yêu cầu của đơn vị và đã được truyền nước và dinh dưỡng để phục hồi sức khỏe.

 Người mệt mỏi, thường xuyên bỏ ăn, mất ngủ

 Bị mọi người bắt nạt, bị tiểu đội trưởng ghét, có lúc bị đánh hội đồng

- Tiền sử gia đình: Cần bổ sung thêm thông tin

1.2 Vấn đề sức khỏe tâm thần

- Cảm thấy không đủ sức lực và không có động lực

- Cảm thấy rất khó quen với nề nếp trong đơn vị, luôn cảm thấy căng thẳng vì phải cố hết sức để làm theo quân lệnh

- Cảm thấy buồn chán và tuyệt vọng, không giao tiếp với ai trong tiểu đội.

- Lo sợ: không biết khi nào thì bị sờ mó

- Cảm thấy cuộc sống rất bế tắc và đáng sợ, toàn người độc ác và hung dữ như thú vật, chỉ hại nhau, không hề có tí gì là “tình đồng đội”

- Gặp khó khăn trong giao tiếp với các thành viên trong gia đình và cuộc sống sinh hoạt bản thân: thường xuyên bỏ bữa và không chăm sóc bản thân, lười tắm gội, càng ngày càng ít giao tiếp với bố mẹ và người thân, hễ bị bố mẹ nhắc nhở thì vùng vằng và quát tháo em gái vô cớ.

- Khó khăn trong việc hòa đồng với mọi người dẫn đến bị bắt nạt trong tiểu đội: thậm chí còn “bị mọi người bắt nạt, bị tiểu đội trưởng ghét, có lúc bị đánh hội đồng” Những lần đầu bị đánh, Hoạt đã báo cáo với cấp trên nhưng “không thấy họ giải quyết gì mà càng bị đánh nhiều hơn” nên đành im lặng chấp nhận

- Gặp nhiều khó khăn trong việc thích nghi với môi trường mới: không chơi với ai cùng đơn vị, không giao tiếp với ai trong tiểu đội, bản thân mình thì yếu kém, vô dụng, không biết làm gì, không tự bảo vệ được mình.

- Tưởng tượng hoang đường: cảm thấy sợ hãi nhất là khi đêm đến, lúc đi ngủ bởi Hoạt thường bị ai đó (có thể là nhiều người) sờ mó vào các bộ phận nhạy cảm trên cơ thể

- Hành vi kém thích nghi và cơ chế ứng phó:

 Đã nghĩ đến cái chết để giải thoát cho bản thân

 Né tránh: từ năm lớp 12 Hoạt không gặp họ nữa bởi Hoạt từ chối đến nhà họ hàng ngay cả khi có giỗ hay cưới ai đó trong họ; khi bố mẹ gọi điện thì cũng không chia sẻ gì, không chơi với ai cùng đơn vị,.

 Đổ lỗi: cho rằng Cấp trên thì thờ ơ và cũng đáng sợ,

 Thiếu linh hoạt/cứng nhắc: khó quen với nề nếp trong đơn vị, luôn cảm thấy căng thẳng vì phải cố hết sức để làm theo quân lệnh

TC có nhiều niềm tin phi lý, nhận thức sai lệch

 Cảm thấy cuộc sống rất bế tắc và đáng sợ, toàn người độc ác và hung dữ như thú vật, chỉ hại nhau

 Nhìn ai cũng nơm nớp sợ vì dường như họ đều là người từng xâm hại Hoạt vào ban đêm, vì thế, TC hầu như không nói chuyện hay thậm chí đến gần

 Cho rằng tiểu đội trưởng ghét mình vì lần đầu bị đánh báo cáo lên cấp trên mà không được giải quyết

 Cho rằng thế giới toàn những người giả dối và lừa gạt nhau.

 Sống trong một môi trường nguy hiểm: Cấp trên thì thờ ơ và cũng đáng sợ

- Hình ảnh bản thân thấp:

 Cho rằng mình bản thân mình thì yếu kém, không tự bảo vệ được mình

 Tự nhận thấy mình người vô dụng, không làm được gì cả vì vậy tìm tới game do “khi chơi game thấy mình rất vui vẻ và “làm được việc gì đó”

- Niềm tin phi lý: Tự nhìn nhận bản thân là vô dụng, thấp kém, không làm được gì cả Cho rằng mọi người ghét mình, không quan tâm đến mình Cho rằng môi trường xung quanh toàn lũ “lang sói” giả dối, lừa gạt nhau

1.2.4 Hoạt động chức năng và triệu chứng cơ thể

- Bỏ ăn, suy nhược cơ thể: ban đầu nặng 60 kg nhưng bây giờ trọng lượng cơ thể chỉ còn 48 kg, nước da xanh tái, khuôn mặt ủ rũ

- Cảm giác mệt mỏi, không muốn làm gì cả, không muốn gặp gỡ mọi người.

- Không chơi với ai cùng đơn vị, thậm chí còn “bị mọi người bắt nạt, bị tiểu đội trưởng ghét, có lúc bị đánh hội đồng”

- Hoang tưởng: cảm thấy sợ hãi nhất là khi đêm đến, lúc đi ngủ bởi Hoạt thường bị ai đó (có thể là nhiều người) sờ mó vào các bộ phận nhạy cảm trên cơ thể

- Mất ngủ triền miên, sức khỏe sa sút, đầu óc lờ đờ, không muốn ăn, không muốn làm bất việc gì

- Nghĩ đến cái chết để giải thoát cho bản thân

 Bố mẹ làm nghề buôn bán nhỏ, tuy không khá giả nhưng cũng cố gắng đáp ứng tất cả những gì các con muốn

 Mẹ là thương con, chăm sóc con hết mực, Khi TC nằm viện: hai tuần mà chỉ có mẹ vào chăm sóc

 Bố: mối quan hệ không tốt: “không quan tâm, không thấy cần thiết phải gặp ông ấy”

 Em gái: đang học lớp 8 Giữa hai anh em không hay cãi vã hay gây lộn gì nhưng cũng không hay nói chuyện hay hỏi thăm nhau

 Không hòa đồng được với đồng đội trong đơn vị: TC không chơi với ai cùng đơn vị

 Bị bắt nạt, bị đánh hội đồng

 Cấp trên không giải quyết xích mích khi TC báo cáo lên

- Bạn bè và những mối quan hệ khác: Rất ít chơi với bạn

- Họ hàng: không gặp họ từ năm lớp 12 bởi TC từ chối đến nhà họ hàng ngay cả khi có giỗ hay cưới ai đó trong họ

- Thân chủ là người lười biếng, ỷ lại và ham chơi ( ghiện game): càng ngày Hoạt càng chơi nhiều hơn, thường xuyên bỏ bữa và không chăm sóc bản thân, lười tắm gội, càng ngày càng ít giao tiếp với bố mẹ và người thân, hễ bị bố mẹ nhắc nhở thì vùng vằng và quát tháo em gái vô cớ; Khi nhập ngũ: rất thèm chơi game nhưng không được chơi và cũng không chơi với ai trong tiểu đội.

- Thiếu linh hoạt/cứng nhắc: khó quen với nề nếp trong đơn vị, luôn cảm thấy căng thẳng vì phải cố hết sức để làm theo quân lệnhmình.

- Dễ lo lắng, dễ bị căng thẳng: vào ban đêm thường không dám ngủ và nơm nớp lo sợ bị sờ mó

- Thân chủ thường có những phản ứng né tránh:

 Né tránh: từ năm lớp 12 Hoạt không gặp họ nữa bởi Hoạt từ chối đến nhà họ hàng ngay cả khi có giỗ hay cưới ai đó trong họ; khi bố mẹ gọi điện thì cũng không chia sẻ gì, không chơi với ai cùng đơn vị,.

 Đổ lỗi: cho rằng Cấp trên thì thờ ơ và cũng đáng sợ,

1.2.7 Những vấn đề khác có liên quan

- Hai tháng gần đây, Hoạt thấy trong người mệt mỏi, thường xuyên bỏ ăn, mất ngủ, không thực hiện được các nhiệm vụ được giao trong huấn luyện vì cảm thấy không đủ sức lực và không có động lực Trước đây, Hoạt là một chàng trai tuy không thật khỏe mạnh nhưng cũng khá cân đối, cao 1m65, nặng 60 kg nhưng bây giờ trọng lượng cơ thể chỉ còn 48 kg, nước da xanh tái, khuôn mặt ủ rũ.

- Hoang tưởng mình bị xâm hại; điều làm TCcảm thấy sợ hãi nhất là khi đêm đến, lúc đi ngủ bởi Hoạt thường bị ai đó (có thể là nhiều người) sờ mó vào các bộ phận nhạy cảm trên cơ thể Hầu như đêm nào Hoạt cũng bị như vậy Chính việc này làm Hoạt rất sợ khi tắt đèn, sợ bóng tối Mỗi tối, Hoạt thường không dám ngủ và nơm nớp lo sợ không biết khi nào thì bị sờ mó Tình trạng lo sợ vào ban đêm làm cứ TC mất ngủ triền miên, sức khỏe sa sút, đầu óc lờ đờ, không muốn ăn, không muốn làm bất việc gì Ban ngày thì nhìn ai cũng nơm nớp sợ vì dường như họ đều là người từng xâm hại Hoạt vào ban đêm, vì thế, TC hầu như không nói chuyện hay thậm chí đến gần ai

1.2.8 Quá trình sinh ra và lớn lê, các sự kiện quan trong cuộc sống

- Bố mẹ làm nghề buôn bán nhỏ, tuy không khá giả nhưng cũng cố gắng đáp ứng tất cả những gì các con muốn.

- Thân chủ không thi đỗ đại học, cao đăng, đi nhập ngũ

- Năm lớp 12 bắt đầu chơi game nhiều

- Nhập ngũ bị bắt nạt và bị đánh hội đồng

- Bị hoang tưởng là bị xâm hại dẫn tới lo lắng, mất ngủ, suy nhược cơ thể

1.2.9 Các sự kiện có yếu tố nguy cơ cao gây sang chấn:

- Thân chủ không thi đỗ đại học, cao đăng, đi nhập ngũ

- Năm lớp 12 bắt đầu chơi game nhiều

- Nhập ngũ bị bắt nạt và bị đánh hội đồng

- Hai tháng gần đây, TC bị hoang tưởng là bị xâm hại dẫn tới lo lắng, mất ngủ, suy nhược cơ thể

1.3 Những thông tin nào cần thu thập thêm?

- Động cơ trị liệu của thân chủ: Thân chủ đến với Nhà trị liệu với kỳ vọng gì? Thân chủ hình dung về trị liệu tâm lý như thế nào? Thân chủ mong muốn một người trị liệu như thế nào?

- Cảm nhận của thân chủ về trị liệu trầm cảm bằng thuốc và trị liệu mất ngủ bằng thuốc bắc như thế nào?

Giả định chẩn đoán và tham chiếu vào tiêu chuẩn chẩn đoán

- Rối loạn trầm cảm chủ yếu

- Rối loạn lo âu lan toả

- Rối loạn nhân cách hoang tưởng thể paranoid

3.2 Các công cụ lâm sàng và tham chiếu vào tiêu chuẩn chẩn đoán

Với trường hợp của Hoạt, em lựa chọn các công cụ lâm sàng là:

- Quan sát và hỏi chuyện lâm sàng

- Thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI)

- Thang đánh giá lo âu Zung (SAS)

- Thang đánh giá lòng tự trọng Rosenberg

- Thang đánh giá nhân cách MMPI rút gọn

3.2.2 Quan sát và hỏi chuyện lâm sàng

- Quan sát lầm sàng được sử dụng nhằm theo dõi, nhận xét đánh giá về hành vi, cảm xúc, khí sắc của thân chủ Quan sát lâm sàng có thể kết hợp với các phương pháp khác như: trắc nghiệm và hỏi chuyện lâm sàng.

- Hỏi chuyện lâm sàng nhằm mục đích thu thập thêm các thông tin cần thiết Có 2 cách hỏi chuyện lâm sàng:

+ Hỏi chuyện lâm sàng phi cấu trúc và bán cấu trúc: Đặt câu hỏi mở để thân chủ chia sẻ về các vấn đề đang gặp phải và xác định mục tiêu tham vấn/trị liệu của thân chủ.

+ Hỏi chuyện lâm sàng có cấu trúc: kết hợp với các thang đo để đánh giá mức độ trầm cảm/lo âu của thân chủ, và đánh giá tính cách thân chủ.

3.2.3 Thang đánh giá trầm cảm Beck (B.D.I)

BDI được sử dụng thường xuyên để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chứng trầm cảm trong các nhóm bệnh nhân tâm thần, về những thay đổi các triệu chứng trong quá trình trị liệu tâm lý và điều trị đối với trầm cảm, trong việc sàng lọc chứng trầm cảm ở các nhóm bệnh nhân BDI được xây dựng trên lý thuyết nhận thức về trầm cảm do Aaron Beck đưa vào những năm 1967

BDI là thang đo tự đánh giá, bao gồm 21 câu, tương ứng với một triệu chứng của bệnh trầm cảm, bao gồm 4 nhóm: Các triệu chứng về thể chất, cảm xúc, nhận thức, thực dưỡng DBI được sử dụng cho những cá nhân từ 13 tuổi trở lên và xếp hạng các triệu chứng trầm cảm về mức độ nghiêm trọng trên thang điểm từ 0 đến 3 dựa trên 21 mục cụ thể Thân chủ có thể tự điền hoặc khoang tròn con số tương ứng của từng mục mà họ cho rằng phù hợp tình trạng sức khỏe của mình trong một tuần vừa qua Nhà tâm lý cần hỏi rõ đối với các câu TC điền hoặc khoang tròn con số 3 hoặc liên quan đến một số câu đặc thù như tự tử, bị trừng phạt,…

3.2.4 Thang đánh giá lo âu Zung (SAS)

Thang tự đánh giá lo âu ZUNG (Zung Self-Rating Anxiety Scale, SAS) là một trắc nghiệm tâm lý thường được sử dụng để đánh giá mức độ lo âu ZUNG là thang tự đánh giá, gồm 20 mục, đánh giá mức độ lo âu dựa trên 4 nhóm triệu chứng: Nhận thức, thần kinh tự trị, vận động và hệ thần kinh trung ương

Thân chủ có thể tự điền hoặc khoang tròn con số tương ứng (từ 1 đến 4) của từng mục mà họ cho rằng phù hợp tình trạng sức khỏe của mình trong một tuần vừa qua

3.2.5 Thang đánh giá lòng tự trọng Rosenberg

Thang đo lòng tự trọng của Rosenberg, một bài kiểm tra ngắn với các đặc tính tâm lý tốt, là công cụ được sử dụng nhiều nhất để đánh giá lòng tự trọng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Thang đo lòng tự trọng của Rosenberg bao gồm mười mục; mỗi người trong số họ là một sự khẳng định về giá trị cá nhân và sự hài lòng với chính mình Một nửa số câu được xây dựng theo cách tích cực, trong khi năm câu còn lại đề cập đến ý kiến tiêu cực.

Mỗi mục được tính điểm từ 0 đến 3 tùy thuộc vào mức độ mà người trả lời được xác định với tuyên bố cấu thành nó Do đó, 0 tương ứng với sự không đồng ý mạnh mẽ và 3 đồng ý hoàn toàn.

3.2.6 Thang đánh giá nhân cách MMPI rút gọn

Vào năm 1939, tại Hoa Kỳ, S.R Hathaway và J.C Mc Kinley đã cùng nhau thiết kế và cho ra đời thang đánh giá MMPI Với mong muốn có được một công cụ nhằm hỗ trợ tốt cho quá trình thăm khám và đánh giá về mức độ rối loạn tâm thần của bệnh nhân nên 2 ông đã cùng nhau nghiên cứu ra thang đánh giá này Cơ sở chính để xây dựng nên MMPI đó chính là dựa vào tiêu chuẩn kinh nghiệm thực tiễn và các tiêu chuẩn bên ngoài Thang đánh giá này được xây dựng tựa như một thước đo tâm lý và cấu trúc tính cách của mỗi con người Mỗi câu hỏi sẽ có 3 đáp án để bạn có thể lựa chọn, mỗi câu trả lời sẽ được quy đổi thành điểm thô và điểm chuẩn T để thuận tiện cho việc đánh giá

Thiết đồ của thang đánh giá nhân cách MMPI sẽ có tổng cộng 10 thang lâm sàng và 3 thang phụ Bao gồm: Các thang lâm sàng gồm: Hs – Nghi bệnh; Hy – Hysteria; D – Trầm cảm; Mf – Nam tính/nữ tính; Pa – Paranoia; Pd – Rối loạn nhân cách; Pt – Suy nhược tâm thần; Ma – Hưng cảm nhẹ; Sc – Tâm thần phân liệt; Si – Hướng nội xã hội.

3 thang phụ gồm: Thang nói dối – L, thang tin cậy F và thang điều chỉnh K.

3.3 Tham chiếu vào tiêu chuẩn chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán trong Cẩm Nang Chẩn Đoán Và Thống Kê Rối Loạn Tâm Thần, Phiên Bản Thứ Năm (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental

Disorders, Fifth Edition, DSM 5) được em sử dụng để đánh giá cho trường hợp của

3.3.1 Rối Loạn Trầm Cảm Chủ Yếu (Major Depressive Disorder)

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 và triệu chứng của thân chủ:

Tiêu chí chẩn đoán Mô tả biểu hiện của TC Đáp ứng

A Có từ năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây, trong đó có ít nhất 1 trong các triệu chứng cơ bản hoặc là

(1) khí sắc giảm, hoặc là (2) mất thích thú/sở thích.

Ghi chú: Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.

Hai tháng gần đây, Hoạt thấy trong người mệt mỏi, thường xuyên bỏ ăn, mất ngủ, không thực hiện được các nhiệm vụ được giao trong huấn luyện vì cảm thấy không đủ sức lực và không có động lực

1 Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày, nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân

(ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc

Buồn bã, ủ rũ, mệt mỏi Có được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc) Ghi chú: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.

Định hình trường hợp

4.1 Danh sách các vấn đề của thân chủ

 Trầm cảm, lo âu, stress

 Chất lượng mối quan hệ xã hội không tốt

 Hoạt động chức năng suy giảm

4.2 Nguyên nhân và cơ chế dẫn đến vấn đề của thân chủ

Với thân chủ Hoạt, anh đang trải qua nhiều cảm xúc tiêu cực trong môi trường mới, quân ngũ Ngoài ra từ thói quen cũ và chứng nghiện game, làm anh không hoà đồng được với môi trường mới, từ đó dẫn đến hậu quả là anh bị bắt nạt trong tiểu đội Như trái cầu tuyết lăn, từ vấn đề bị bắt nạt, anh sinh ra chứng hoang tưởng là bản thân bị xâm hại.

Nhận thức sai lệch về mọi người xung quanh và bản thân

Có thể thấy rõ ràng rằng, thân chủ có cách nhìn nhận và đánh giá sự việc cũng như mọi người xung quanh mang tính tiêu cực, phi thực tế Cụ thể, trong mối quan hệ gia đình, Hoạt không gần gũi thân thiêt với ai ngoài mẹ, Hoạt tìm kiếm giá trị “cảm thấy mình làm được việc gì đó” khi chơi game Ít bạn bè, không tiếp xúc họ hàng Đến khi gia nhập quân ngũ, mói quan hệ với đồng đội trong tiểu đội không tốt, bị bắt nạt và đánh hội đồng Chính lối tư duy và nhận thức theo kiểu đọc suy nghĩ người khác, suy luận tùy tiện như: cấp trên ghét mình, môi trường toàn những người giả dối và lừa gạt nhau, mình là người vô dụng, kém cỏi

Với bản thân mình, Hoạt rơi vào trạng thái hoang tưởng: “cảm thấy sợ hãi nhất là khi đêm đến, lúc đi ngủ bởi Hoạt thường bị ai đó (có thể là nhiều người) sờ mó vào các bộ phận nhạy cảm trên cơ thể Hầu như đêm nào Hoạt cũng bị như vậy Chính việc này làm Hoạt rất sợ khi tắt đèn, sợ bóng tối Mỗi tối, Hoạt thường không dám ngủ và nơm nớp lo sợ không biết khi nào thì bị sờ mó Tình trạng lo sợ vào ban đêm làm cứ Hoạt mất ngủ triền miên, sức khỏe sa sút, đầu óc lờ đờ, không muốn ăn, không muốn làm bất việc gì Ban ngày thì nhìn ai cũng nơm nớp sợ vì dường như họ đều là người từng xâm hại Hoạt vào ban đêm, vì thế, Hoạt hầu như không nói chuyện hay thậm chí đến gần” và có ý tưởng tự sát Khi thân chủ có những diễn giải phi logic về người khác như đã phân tích ở trên, Hoạt càng ngày có xu hướng lo âu, sợ hãi, thậm chí dẫn tới hoàng tưởng Điều đó khiến Hoạt căng thẳng hơn, suy nghĩ về chính vấn đề đó và kết quả là dẫn đến mất ngủ, có hôm thức trắng đêm, mệt mỏi, giảm năng lượng, suy giảm chất lượng cuộc sống hằng ngày. Đặc điểm nhân cách

Hoạt là người thu mình trong giao tiếp, thiếu kỹ năng xã hội, thiếu sự thích nghi.

Cụ thể, với đồng đội, Hoạt không hòa đồng và không chơi được với nhóm nào vì vậy bị bắt nạt và bị đánh hội đồng Ngoài ra, thân chủ có mối quan hệ không tốt với cấp trên Và đặc biệt là do thói quen từ lớp 12, buông thả bản thân, thân chủ đã có dấu hiệu nghiện game

Thiếu những củng cố tích cực trong cuộc sống

Trong quá trình thực hiện nghĩa vụ quân sự của mình, Hoạt gặp những yếu tố khó khăn trong việc hoà nhập với môi trường mới, do thiếu kỹ năng xã hội thêm vào đó những suy nghĩ tiêu cực của bản thân khiến cho mối quan hệ với đồng đội và cấp trên trong môi trường quân ngũ càng lúc càng tệ hơn dẫn đến hành động bị bắt nạt và đánh hội đồng trong tiểu đội.

Trong gia đình, ngoài mẹ, Hoạt cũng không thân thiết với bố và em trai vì nói chuyện không hợp Hơn nữa, bố của thân chủ là người áp đặt, không gần gũi và tạo cho thân chủ cảm giác xa cách Về mẹ, là người gần gũi thân chủ, tuy nhiên bà khá dựa dẫm vào mối quan hệ với thân chủ và nuông chiều thân chủ ( mua máy tính cho chơi game ở nhà để dễ kiểm soát, luôn nói ra các câu nói: “Nếu con chết mẹ cũng không sống nổi”) Do đó, những củng cố trong mối quan hệ với người thân ruột thịt từ bé đến lớn có sự hạn chế để Hoạt cảm nhận được tình yêu thương cũng như học cách gắn kết và xây dựng mối quan hệ với người xung quanh Sự gắn bó trong gia đình không chỉ nâng đỡ về tình yêu thương con người mà thông qua đó, nó dạy cho ta kỹ năng xã hội từ những điều nhỏ nhất như kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thiết lập và duy trì mối quan hệ thân thiết, kỹ năng giải quyết vấn đề Thông qua cơ chế học tập xã hội, mỗi cá nhân sẽ hình thành những trải nghiệm và bài học cho mình nhằm phát triển bản thân trong cộng đồng.

Ngoài ra, Hoạt còn thiếu vắng những mối quan hệ thân thiết, tình cảm khi không nhắc đến mối quan hệ với bạn bè và không hòa đồng với đồng đội Tại đây, ta cần làm rõ về việc có hay không những người bạn thân, cũng như tìm hiểu các hoạt động yêu thích của thân chủ.

Tình trạng trầm cảm, lo âu, căng thẳng hiện tại của thân chủ có thể được kích hoạt bởi sự kiện thân chủ bắt đầu vào quân ngũ Thân chủ vốn là người chịu áp lực kém, dễ bị căng thẳng, kém thích nghi với môi trường mới nên sự thay đổi này đã tạo áp lực đối với thân chủ Trong thời gian này một số việc như xung đột với đồng đội như việc bị bắt nạt và đánh hội …Những điều này đã làm tăng thêm áp lực cho thân chủ và xói mòn lòng tự trọng của thân chủ và củng cố hình ảnh bản thân vốn đã rất thấp của thân chủ Điều này lại có ảnh hưởng, tác động ngược lại đến thân chủ làm thân chủ càng thêm áp lực và lo lắng hơn

Bản thân thân chủ là người có lòng tự trọng và hình ảnh bản thân thấp, tự ti Hiện tại thân chủ cũng cảm thấy mình không được đồng đội yêu thích, cấp trên quan tâm và thân thủ không tham gia chơi được với nhóm, những điều này vừa góp phần củng cố vừa làm tăng lòng tự trọng và hình ảnh bản thân thấp của thân chủ làm thân chủ càng thêm thiếu tự tin và lo lắng đến suy nghĩ của mọi người về thân chủ

Môi trường làm việc, các nhận thức sai lệch của thân chủ, nét nhân cách (dễ bị căng thẳng và lo âu, không có động lực trong cuộc sống) và kiểu ứng phó né tránh là các nhân tố duy trì cho tình trạng căng thẳng và lo âu của thân chủ.

Kế hoạch can thiệp

5.1 Xác định tiếp cận trị liệu

Trong ca lâm sàng này, ta áp dụng thuyết trị liệu Nhận thức – Hành vi (CBT) Đây là một trong các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào việc thách thức những nhận thức sai lệch, phi thực tế, phi chức năng (bao gồm thái độ, niềm tin, suy nghĩ) Từ đó giúp thay đổi cảm xúc và hành vi của cá nhân đó, phát triển những chiến lược ứng phó nhằm giải quyết những vấn đề hiện tại Hành vi là phương thức biểu đạt của cảm xúc và nhận thức, bởi cách mà ta diễn giải một tình huống sẽ hình thành cảm xúc và hành động tương ứng với nó Những người tiên phong trong việc sử dụng các cơ sở của khoa học nhận thức một cách có hệ thống để điều trị các rối loạn tâm lý là các nhà tâm lý học Albert Ellis và Aaron Beck Beck đã liệt kê một loạt lỗi trong quá trình xử lý thông tin như sau:

Suy luận tùy tiện: Xuất hiện ở những người thường rút ra kết luận khi không có bằng chứng đầy đủ hoặc khi những bằng chứng còn mâu thuẫn nhau.

Khái quá hoá quá mức: Xuất hiện ở những người rút ra kết luận chung dựa vào một bằng chứng ngẫu nhiên duy nhất.

Chú ý vào chi tiết: Xuất hiện ở những người tập trung thái quá vào một chi tiết và bỏ qua bối cảnh chung của vấn đề

Tự vận vào mình: Xuất hiện ở những người tự vận vào mình một sự kiện không hề có liên quan

Suy nghĩ tuyệt đối hoá: Xuất hiện ở những người nghĩ về các thái cực thái quá theo kiểu hoặc là tất cả hoặc không có gì hoặc chỉ toàn màu đen hoặc chỉ toàn màu hồng.

Quan trọng hoá hoặc coi thường : Xuất hiện ở những người nhìn sự việc hoặc là quá coi trọng hoặc quá coi thường.

Những sai lệch về nhận thức này có nhiều điểm trùng với Ellis Mục đích của tham vấn theo Beck là điều chỉnh nhận thức theo hướng điều chỉnh lại quá trình nhận thức - xử lý thông tin.

- Cải thiện hoạt động chức năng

- Giảm các triệu chứng trầm cảm, lo âu, stress

- Xây dựng chất lượng mối quan hệ liên cá nhân

- Hình thành các giá trị lành mạnh

- Thân chủ nhận diện được các suy nghĩ tiêu cưc

- Thân chủ kiểm nghiệm được các suy nghĩ tiêu cưc

- Thân chủ thách thức lại các suy nghĩ tiêu cưc

- Thân chủ hình thành suy nghĩ tích cưc

Trong can thiệp được chia ra làm 3 giai đoạn với tổng số phiên can thiệp là 14 phiên Trong khuôn khổ của bản tiểu luận sẽ trình bày trước 8 phiên, sau đó xem xét tình hình của thân chủ để điều chỉnh hoặc bổ sung thêm kế hoạch can thiệp tiếp theo Bao gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Mục tiêu xây dưng mối quan hệ và đánh giá tâm lý bao gồm 2 phiên đầu

- Giai đoạn 2: Thưc hiện can thiệp tập trung vào rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu, bao gồm 6 phiên tiếp theo

- Giai đoạn 3: Thưc hiện can thiệp với mục tiêu tập trung vào chứng hoang tưởng bao gồm 6 phiên tiếp theo

STT Mục tiêu Phương pháp kỹ năng, kỹ thuật sử dụng

Hoạt động dư kiến Kết quả dư kiến

1 - Thiết lập được mối quan hệ tin tưởng, an toàn

- Thu thập được các thông tin về hoàn cảnh và những vấn đề tâm bệnh của thân chủ

- Sử dụng các kỹ năng:

+ Kỹ năng lắng nghe + Kỹ năng phản hồi + Kỹ năng đặt câu hỏi

- Phương pháp quan sát lâm sàng: Quan sát nét mặt; trang phục và hình thức bên ngoài; quan sát hành vi, cử chỉ; cách bày tỏ, chia sẻ, giọng điệu, nhịp điệu

- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng: Hỏi thông tin về tiểu sử vấn đề; hoàn cảnh gia đình gốc và gia đình hiện tại; các triệu chứng lâm sàng; lý do trưc tiếp dẫn thân chủ tìm kiếm sư trợ giúp tâm lý

- Làm quen, giới thiệu về một số nguyên tắc làm việc như bảo mật thông tin, thời gian làm việc, nguyên tắc phối hợp hỗ trợ cho thân chủ

- Lắng nghe những than phiền tư phía thân chủ

- Quan sát và hỏi chuyện lâm sàng về các triệu chứng của thân chủ

(nhằm mục đích định hướng cho các thang đo tâm lý sẽ sử dụng); các vấn đề hiện tại của thân chủ là gì? vấn đề xuất hiện đã được bao lâu? Thân chủ đã bao giờ đi điều trị ở một nơi nào khác?; lịch sử phát triển của thân chủ về y tế, học tập, xã hội; - Giải tỏa cảm xúc bằng một hình thức thư giãn như căng chùng cơ

- Tạo được sư an toàn, tin tưởng với thân chủ

- Có thêm các thông tin cho định hướng sử dụng thang đo tâm lý

- Tổng kết buổi làm việc và giới thiệu về nội dung của buổi tiếp theo

2 - Thưc hiện đánh giá tâm lý bằng thang đo tâm lý

- Tìm hiểu thêm thông tin, đi tới xác định vấn đề và thông nhất mục tiêu hỗ trợ thân chủ

- Sử dụng kỹ thuật nhiệt kế cảm xúc để đánh giá trạng thái cảm xúc của thân chủ

- Sử dụng phương pháp trắc nghiệm thang đo: Dư kiến thang đo mức độ trầm cảm (Beck), mức độ lo âu (zung) và Check list for DSM-5 (Xem xét nguy cơ sang chấn tâm lý)

- Sử dụng kỹ thuật thư giãn theo cơ chế làm giảm oxi, tăng CO2 trên não

- Sử dụng kỹ năng tham vấn cơ bản

- Đánh giá cảm xúc về một tuần vưa qua của thân chủ trên thang điểm tư 0 – 10

- Giới thiệu nội dung của buổi làm việc ngày hôm nay

- Giới thiệu thang đo, mục đích làm thang đo, hướng dẫn thưc hiện và đưa ra lưu ý về kết quả của thang đo Quan sát quá trình làm thang đo tâm lý của thân chủ.

- Thưc hiện thư giãn theo cơ chế làm giảm oxi, tăng CO2 trên não

- Lưu ý: Sau khi kết thúc giai đoạn

1, người hỗ trợ sẽ xem xét, đưa ra nhận định vấn đề, lập kế hoạch can thiệp sau đó cùng thống nhất lại với thân chủ

- Có kết quả cho thang đo tâm lý

- Có thông tin dữ liệu để lên kế hoạch hỗ trợ

3 - Thân chủ - Sử dụng kỹ thuật nhiệt kế Đánh giá tâm trạng, cảm xúc - Thân chủ có hiểu về trầm cảm

- Nhận diện được các suy nghĩ tư động tiêu cưc cảm xúc

- Kỹ năng thông báo kết quả thang đo

- Sử dụng phương pháp giáo dục tâm lý về trầm cảm

+ Cung cấp thông tin về rối loạn trầm cảm (biểu hiện, nguyên nhân, các triệu chứng thể hiện ở thân chủ)

+ Trấn an tâm lý, để thân chủ tránh có những lo lắng thứ phát

- Giáo dục tâm lý về liệu pháp nhận thức:

+ Cung cấp thông tin, kiến thức về liệu pháp nhận thức

+ Các liệu pháp nhận thức sẽ sử dụng bao gồm các kỹ thuật nào? trong 1 tuần qua

- Cùng phân tích về bài tập về nhà

- Trao đổi về kết quả thang đo tâm lý

- Thống nhất nhu cầu, mục tiêu đầu ra

- Giáo dục tâm lý về trầm cảm:

+ Nêu các biểu hiện của trầm cảm: Về mặt cảm xúc; hành vi; suy nghĩ

+ Nguyên nhân dẫn đến trầm cảm: Các suy nghĩ về bản thân; con người; thế giới

+ Đối chiếu vào các triệu chứng của thân chủ và các tiêu chí chẩn đoán cùng thân chủ; đưa ra những kiểu suy nghĩ sai lệch, chỉ ra ở thân chủ thường có những kiểu suy nghĩ nào?

- Giới thiệu liệu pháp nhận thức

- Tổng kết, giới thiệu nội dung buổi khả năng hiểu về rối loạn trầm cảm đang diễn ra

- Thân chủ có khả năng nhận diện được suy nghĩ tư động sau và giao bài tập về nhà nhận diện các suy nghĩ tư động

4 - Giáo dục tâm lý về lo âu

- Cung cấp kỹ thuật theo dõi ý nghĩ tư động tiêu cưc

- Sử kỹ thuật nhiệt kế cảm xúc

- Giáo dục tâm lý về lo âu:

+ Cung cấp kiến thức về các biểu hiện lo âu

+ Cung cấp các nguyên nhân có thể xảy ra cảm xúc lo âu

+ Các phương pháp có thể giảm lo âu

- Sử dụng kỹ thuật theo dõi ý nghĩ tư động

- Đánh giá tâm trạng cảm xúc sau

- Giới thiệu về buổi làm việc - Giáo dục tâm lý về lo âu:

+ Các biểu hiện của lo âu

+ Những nguyên nhân dẫn tới lo âu: Sư có mặt thường xuyên của các kích thích tiêu cưc

+ Cơ chế phản ứng lại với tình huống lo âu: Chiến, biến, tê liệt, đối mặt

- Đối chiếu với những biểu hiện lo âu ở thân chủ

- Đánh giá lại tâm trạng cảm xúc

- Tổng kết lại buổi làm việc và giao bài tập về nhà: Theo dõi các ý nghĩ tư động

- Thân chủ có thể hiểu về trạng thái lo âu ở bản thân

- Có khả năng hình thành kỹ năng quan sát suy nghĩ tiêu cưc

5 - Hướng dẫn một số kỹ thuật quản lý lo âu

- Có khả năng kiểm nghiệm ý nghĩ tiêu cưc

- Sử dụng thang nhiệt kế cảm xúc

+Hướng dẫn thân chủ xây dưng lời tư nhủ trong những tình huống gặp lo âu, sợ hãi

+ Nhận diện, ý thức khi lo âu, hồi hộp khởi lên, sử dụng lời tư nhủ

- Kỹ thuật kiểm nghiệm các suy nghĩ tư động

- Đánh giá tâm trạng của thân chủ

- Trao đổi về bài tập đã giao trong buổi trước

- Giải quyết 1-2 vấn đề phát sinh của thân chủ

- Thưc hiện phương pháp tư nhủ; kỹ thuật hít thở điều hòa cảm xúc khi thân chủ gặp các tình huống căng thẳng

- Tổng kết lại buổi làm việc và giao bài tập về nhà kiểm nghiệm các suy nghĩ tiêu cưc

- Thân chủ có thể quản lý được cảm xúc lo âu

- Có khả năng kiểm nghiệm suy nghĩ tư động tiêu cưc

6 - Cung cấp kiến thức về giả định kém thích ứng

- Cung cấp kiến thức về bạo lưc

- Kỹ thuật đo nhiệt kế cảm xúc

- Giáo dục tâm lý về kiến thức bạo lưc gia đình: Vòng tròn kiểm soát (các thủ đoạn của người gây bạo lưc, vòng tròn bạo lưc)

- Đánh giá tâm trạng cảm xúc trên thang điểm 10

- Trao đổi về bài tập về nhà

- Tham vấn về mối quan hệ bạo lưc giữa thân chủ và chồng của thân chủ với chồng

- Cung cấp các kiến thức về vòng

- Giảm mặc cảm có lỗi

- Nhận diện được các giả định kém thích ứng

- Kỹ thuật nhận diện các giả định kém thích ứng tròn bạo lưc, vòng tròn kiểm soát nhằm mục đích giảm mặc cảm có lỗi ở thân chủ

- Đánh giá lại cảm xúc trên thang điểm 10

- Tổng kết, giới thiệu nội dung buổi tiếp theo, giao bài tập về nhà nhận diện các giả định kém thích ứng

7 - Hướng dẫn kỹ thuật nhận thức hình thành suy nghĩ tích cưc

- Kỹ thuật đo nhiệt kế cảm xúc trên thang điểm 10

- Cung cấp kỹ thuật nhận thức hình thành các suy nghĩ tích cư

- Đánh giá tâm trạng nhanh trên thang 0-10

- Trao đổi về bài tập về nhà

- Cung cấp kiến thức về sư gắn bó với mối quan hệ độc hại: Giá trị bản thân, sư tổn thương trong quá khứ tư trong gia đình gốc; tính bù lấp với những thiếu thốn

- Cung cấp kỹ thuật nhận thức:

Hình thành các suy nghĩ tích cưc

- Hình thành các suy nghĩ tích cưc

- Đánh giá lại tâm trạng cảm xúc

- Tổng kết lại buổi làm việc, giới thiệu về phiên làm việc sau, và giao bài tập chuyển các suy nghĩ tiêu cưc sang tích cưc

8 - Đánh giá tâm lý về trầm cảm, lo âu.

- Trao đổi về những khó khăn còn lại

Hỏi chuyện lâm sàng:

+ Hỏi về các triệu chứng của thân chủ (Sinh lý giấc ngủ; cảm xúc; các hứng thú, sư tập trung chú ý)

- Sử dụng thang đo tâm lý:

- Đánh giá thông qua các suy nghĩ tích cưc ở thân chủ: Biểu hiện hàng ngày quan sát được tại nhà tạm lánh

- Đánh giá tâm trạng cảm xúc 0-

- Trao đổi lý do thưc hiện thang đo đánh giá

- Thưc hiện đánh giá tâm lý

- Trao đổi với thân chủ về những băn khoăn, vướng mắc hiện tại của thân chủ

- Trao đổi về phiên làm việc tiếp theo: Sẽ tập trung nhiều vào hỗ trợ thân chủ về biểu hiện tái trải nghiệm sang chấn

- Thu được kết quả thông qua thang đo tâm lý

- Thống nhất được kế hoạch sắp tới