Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán acr 1990

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp (THK) bệnh lý thường gặp khớp cột sống Tổn thương bệnh tình trạng thối hố sụn khớp gây huỷ rách sụn, thay đổi màng hoạt dịch phần xương sụn [2] Thoái hoá khớp bệnh khớp thường gặp người có tuổi Đây nguyên nhân gây đau giảm vận động [8] Các thoái hóa khớp nặng nguyên nhân gây tàn phế nhiều bệnh nhân, nguyên nhân phổ biến dẫn đến thay khớp háng khớp gối Vì thoái hoá khớp ngày quan tâm chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt nước có kinh tế phát triển có tuổi thọ trung bình cao [22], [54] Theo ước tính Mỹ có khoảng 21 triệu người mắc bệnh thối hố khớp, triệu người phải nằm viện [48] Tại Pháp bệnh thoái hoá khớp chiếm 28,6% tổng số bệnh xương khớp, có tới 3,4 triệu người điỊu trị thối hố khớp năm, số chưa xác người ta cho có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám chữa bệnh [2] Trong thối hố khớp thối hố khớp bàn tay ảnh hưởng nhiều đến chức vận động đời sống sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Tỷ lệ thối hóa khớp bàn tay gặp phụ nữ nhiều hơn, chủ yếu thối hóa khớp ngón xa khớp gốc ngón tay [55],[69] Thối hóa khớp bàn tay nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức bàn tay người có tuổi [69] Ở Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh thối hố khớp bệnh nhân điều trị nội trú ngoại trú Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2005, sè 1342 bệnh nhân bị thoái hoá khớp có 186 bệnh nhân bị thối hố khớp bàn tay chiếm tỉ lệ 14%, đứng hàng thứ tư vị trí thối hố khớp thường gặp [5] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu thối hoá khớp bàn tay đưa nguyên nhân, chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng XQ [13,[32],[55],[69] Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1990 nêu lên tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp bàn tay dựa vào triệu chứng lâm sàng XQ Mặc dù Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng XQ thoái hoá khớp bàn tay; chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng X quang thoái hoá khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1990" nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang thoái hoá khớp bàn tay chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990; Đánh giá liên quan biểu lâm sàng X quang bệnh nhân thoái hoá khớp bàn tay Chương Tổng quan 1.1 sơ lược giải phẫu chức khớp bàn tay 1.1.1 Sơ lược giải phẫu xương bàn tay [4], [9], [11] - Khung xương cổ tay Khung xương cổ tay gồm có xương xếp thành hàng: hàng gần hàng xa Xương hàng gần từ xương quay đến xương trụ là: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu Còng nh hàng xa là: xương thang, xương thê, xương cả, xương móc Mỗi xương hình khối mặt Mặt mu tay mặt gan tay khơng có khớp, tạo chỗ bám cho dây chằng mu tay gan tay Các mặt khác khớp, trừ mặt da xương tạo thành cạnh cổ tay Hai mặt tạo chỗ bám cho dây chằng Các xương cổ tay tiếp khớp với tạo thành máng Máng dây chằng vòng trước, từ bờ sang bê tạo thành ống, ống cổ tay nửa xương, nửa sợi Qua ống có gân gấp ngón tay, dây thần kinh mạch máu từ khu cẳng tay trước xuống gan tay - Các xương bàn tay Khung xương bàn tay gồm có đốt xương bàn 14 đốt xương ngón * đốt xương bàn tay, đánh số thứ tự từ vào là: xương đốt bàn I, II, III, IV,V Tất xương bàn thuộc loại xương dài, gồm thân đầu: + Thân xương hình lăng trụ tam giác có mặt (sau bên) cong lồi phía sau lõm phía trước + Đầu xương: đầu (basis); đầu chỏm (caput) - 14 xương đốt ngón tay (mỗi ngón có đốt, riêng ngón có đốt): ngón có đốt đánh số thứ tự là: đốt gần (hay đốt I), đốt (hay đốt II), đốt xa (hay đốt III) Riêng ngón có đốt đốt gần đốt xa (hay đốt I đốt II) Hình 1.1: Xương cổ - bàn tay (mặt gan tay) [9] Mỗi xương đốt ngón tay có phần thân đầu: đầu gần nền, đầu xa chỏm Khi bàn tay gấp thành nắm tay, chỏm đốt gần chỏm đốt ngón tay lồi lên da Ngồi xương nói trên, bàn tay cịn có xương vừng xương nhỏ nằm bề dày gân, quanh khớp xương Thường gặp xương vừng mặt gan tay làm dài thêm cánh tay đòn cho bám vào chúng, làm tăng thêm sức mạnh cho độ vững trắc khớp Hình 2: Xương cổ - bàn tay (Mặt mu tay) [9] 1.1.2 Sơ lược giải phẫu khớp bàn tay [11] Đặc điểm chung khớp có bàn tay là: diện khớp có khoang khớp hay ổ khớp để cử động thuận lợi Thành phần khớp bàn tay gồm: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng bao hoạt dịch - Diện khớp Là nơi xương tiếp xúc với Trên mặt diện khớp có lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi khớp Tổ chức sụn ngăn cách với đầu xương xương sụn * Diện khớp quay cổ tay: nối đầu xương quay với xương cổ tay Đầu xương quay: mặt lõm có diện tiếp khớp với xương thuyền xương nguyệt Xương thuyền, xương nguyệt xương tháp liên kết với nh lồi cầu nhờ dây chằng gian đốt cổ tay Còn xương đậu nằm trước xưong tháp nên không khớp * Diện khớp cổ tay: liên kết hàng xương cổ tay Diện khớp phức tạp, hình thể khơng Xương móc đầu xương hình thành khớp hình bầu dục tiếp giáp vào hốc xương thuyền, xương nguyệt xương tháp Trái lại, xương thang xương thê tạo thành khớp phẳng với xương thuyền * Diện khớp đốt cổ tay - đốt bàn tay: liên kết xương hàng cổ tay với xương đốt bàn Khớp cổ tay đốt bàn I, nối xương thang với xương đốt bàn I Đây loại khớp lắp, khớp có hình n ngựa Cịn khớp cổ tay với đốt bàn II, III, IV, V khớp phẳng * Diện khớp đốt bàn tay đốt ngón tay: thuộc loại khớp chỏm (chỏm xương đốt bàn tay ổ chảo xương đốt ngón tay) Chỏm to ổ chảo nên nối rộng thêm phía trước (mặt gan tay) sợi Riêng đốt bàn I khớp với đốt ngón I có xương vừng nằm sụn sợi (1 phía phía ngồi) xương vừng gắn chặt vào xương - Sụn khớp Sụn khớp thành phần phụ khớp lại đóng vai trị vơ quan trọng hoạt động khớp Sụn khớp bình thường màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc đầu xương viền quanh hõm khớp Sụn có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc diện khớp dàn sức chịu lực lên toàn mặt khớp Trong tổ chức sụn khơng có mạch máu thần kinh Sụn vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng khuyếch tán từ tổ chức xương sụn mạch máu màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp - Bao khớp Bao khớp bao xơ bám vào rìa ngồi chu vi diện khớp Thực chất bao khớp ngoại cốt xương Các khớp cổ - bàn - ngón tay, chủ yếu khớp gấp duỗi, nên bao khớp thường dày phía trước, mỏng phía sau chắc, khoẻ bên Hình 1.3: Các dây chằng bàn - ngón tay gian đốt ngón tay [9] - Dây chằng khớp Dây chằng bao khớp phương tiện nối khớp * Khớp quay - cổ tay có dây chằng: + Trước: dây chằng quay - cổ tay - gan tay + Sau: dây chằng quay - cổ tay - mu tay + bên: dây chằng quay bên dây chằng trụ bên * Khớp liên cổ tay: chằng buộc với nhờ dây chằng quay cổ tay dây chằng liên khớp cổ tay * Khớp cổ - bàn tay: tăng cường dây chằng: mu tay, gan tay dây chằng liên khớp * Các khớp bàn - ngón tay khớp ngón tay với tăng cường dây chằng gan tay dây chằng bên Riêng khớp bàn - ngón tay cịn có dây chằng ngang - sâu gan tay tăng cường - Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ tồn mặt khớp, màng mỏng giàu mạch máu hạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào có nhiệm vụ tiết dịch khớp Dịch khớp có vai trị bơi trơn ổ khớp, giảm ma sát bề mặt sụn khớp cử động dinh dưỡng cho ổ khớp Thành phần dịch khớp chủ yếu chất mucin chất dinh dưỡng thÈm thấu từ huyết tương 1.1.3 Chức bàn tay Bàn tay khéo léo có khả năng: gấp - duỗi, dạng - khép, nghiêng - xoay, xoay tròn cầm nắm 1.2 đại cương bệnh thoái hoá khớp bàn tay 1.2.1 Định nghĩa Thoái hoá khớp tổn thương thoái hoá chủ yếu sụn khớp, trình sinh tổng hợp chất (proteoglycan) tế bào sụn có bất thường Đặc trưng bệnh trình sụn khớp tế bào sụn tổ chức xương cạnh khớp tân tạo, phối hợp với tổn thương sợi liên kết, quanh khớp, bao khớp màng hoạt dịch [8] 1.2.2 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp Nguyên nhân thực bệnh thoái hoá khớp chưa khẳng định Có thể hậu q trình chuyển hóa sụn hoạt động thoái hoá vượt trội hoạt động tổng hợp Các yếu tố tham gia vào trình tuổi già, béo phì, di truyền, chấn thương, thể thao nghề nghiệp, mãn kinh phụ nữ Có hai thuyết bệnh học đề tách rời nhau: Thuyết học: ảnh hưởng công học, xuất vi gẫy xương suy yếu đám colagen, dẫn đến việc hư hỏng chất proteoglycan (PG) Thuyết tế bào: tế bào sụn: bị cứng lại tăng áp lực, tế bào sụn giải phóng enzym tiêu protein, enzym làm huỷ hoại chất Dù thối hố khớp q trình thối hố, có đợt viêm, với triệu chứng đau giảm chức vận động, tăng số lượng tế bào dịch khớp với viêm màng hoạt dịch kín đáo tổ chức học Có thể phản ứng màng hoạt dịch với sản phẩm thoái hoá sụn mảnh sụn, xương bị bong [8] Thuyết tế bào cịn cho có nhiều yếu tố khác gây tổn thương sụn - Chất trung gian Interlekin (IL1) yếu tố gây hoại tử khối u Chất trung gian IL1 tiết từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PG chất sụn - Tế bào sụn giải phóng enzym metalloprotease, collagenase Protease phá huỷ PG mạng collagen dẫn tới thay đổi đặc tính sinh hố sụn gây tượng fibrin hoá làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, sụn làm trơ đầu xương sụn thúc đẩy tiến triển bệnh 10 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp bàn tay 1.2.3.1 Thành phần sụn khớp Sụn khớp có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, cứng đàn hồi mạnh.Thành phần sụn khớp gồm chất tế bào sụn Tế bào sụn có chức tổng hợp nên chất Chất sụn có thành phần nước chiếm 80%, sợi colagen proteoglycan chiếm - 10% - Sợi collagen chất phân tử lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài, tạo nên sợi đan móc vào tạo thành mạng lưới dày đặc Các sợi collagen có đặc tính hút giữ nước mạnh, có tác dụng điều chỉnh đàn hồi chịu lực sụn khớp - Proteoglycan chất tạo nên thành phần thứ hai sụn, có khả chịu sức Ðp lên sụn giữ lại lượng lớn dung môi Chúng tạo thành từ protein với dải bên glycosaminoglycan giàu tế bào sụn keratane sulfate Cấu trúc tạo nên đám lớn kết nối với dải acid hyaluronic cố định protein So với bề mặt lượng PG tăng từ bề mặt xuống đáy sụn - Tế bào sụn Tế bào sụn thành phần tạo nên sụn, chứa nhiều PG, fibrin, sợi collagen, khác với loại tế bào khác: + Các mô sụn sống môi trường kỵ khí + Ở tuổi trưởng thành, bị phá huỷ chúng thay Tuy nhiên số trường hợp suy biến người ta thấy có gián phân