Nghiên cứu một số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH NHÂM NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ KHOÁ 2008 2011 Cán bộ hướng dẫn PGS[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH NHÂM NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ KHOÁ 2008-2011 Cán hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN VĨNH NGỌC Hà Nội - 2011 MỤC LỤC MỤC LỤC i ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương bệnh gút 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Phân loại bệnh gút 1.1.4 Các yếu tố nguy bệnh gút 1.1.5 Sự liên quan gút bệnh lý tim mạch 1.2 Bệnh nguyên .6 1.2.1 Nguồn gốc acid uric 1.2.2 Thải trừ 1.2.3 Tăng acid uric máu .6 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.3.1 Cơn gút cấp 1.3.2 Cơ chế viêm khớp tự hồi phục bệnh gút .7 1.3.3 Bệnh gút mạn tính .11 1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 13 1.4 Các nghiên cứu bệnh Gút Thế giới Việt Nam 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 19 2.2 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 19 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 19 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 24 2.3.4 Xử lý số liệu .24 2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG 3.1 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .26 3.1.1 Đặc điểm tuổi 26 3.1.2 Thời gian mắc bệnh 26 3.1.3 Một số đặc điểm khác nhóm nghiên cứu 26 3.1.4 Tổn thương thận 26 3.2 Tỷ lệ chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn 27 3.3 Liên quan thời gian mắc bệnh triệu chứng: hạt tophi, tổn thương xương, tổn thương thận 27 i 3.4 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Benett-Wood 27 3.4.1 Độ nhậy, độ đặc hiệu triệu chứng 27 3.4.2 Tỷ lệ gút cấp/mạn .28 3.4.3 Liên quan thời gian mắc bệnh thể lâm sàng gút cấp/mạn .28 3.5 3.6 Độ nhậy, độ đặc hiệu triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome 28 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn ACR-1977 29 3.6.1 Độ nhậy, độ đặc hiệu triệu chứng 29 3.6.2 Tỷ lệ gút cấp/mạn .29 3.6.3 Liên quan thời gian mắc bệnh thể lâm sàng gút cấp/mạn .29 3.6.4.Liên quan nồng độ acid uric máu tỷ lệ bệnh 30 3.7 Độ nhậy, độ đặc hiệu triệu chứng theo qui tắc chẩn đoán Hein Janssen (với trường hợp viêm khớp) 30 3.8 Độ nhậy-độ đặc hiệu triệu chứng theo tiêu chuẩn Pelaez-Ballestas 31 3.9 So sánh độ nhậy, độ đặc hiệu tiêu chuẩn .31 3.10 Đánh giá phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet-Wood với tiêu chuẩn chẩn đốn khác ( tính hệ số Kappa) 31 CHƯƠNG BÀN LUẬN 32 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 ii ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh rối loạn chuyển hố nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hoà dịch ngoại bào, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat mô Bệnh biết đến từ thời Hypocrate đến kỷ XVII, Sydenham mô tả đầy đủ triệu chứng bệnh Gút bệnh thường gặp Ở châu Âu Bắc Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân gút chiếm từ 0,27%-0,3% dân số[10] Thậm chí tỷ lệ lên tới 1,1% nghiên cứu khác 4663 đối tượng Pari-1993[12] Tại Việt Nam thập kỷ 60-70 kỷ 20 bệnh gặp Nhưng tới thập kỷ 90, với trình phát triển xã hội, với thói quen sinh hoạt, đặc biệt dinh dưỡng không điều tiết thành thị nông thôn, bệnh gút trở nên phổ biến Theo nghiên cứu đánh giá mơ hình bệnh tật khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm ( 1991-2000) gút chiếm tỷ lệ 8% , vươn lên đứng hàng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất[2] Mặc dù giai đoạn sớm gút cấp bệnh xương khớp có số biểu lâm sàng đặc trưng dễ bị chẩn đoán nhầm với số bệnh xương khớp khác như: giả gút, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến viêm khớp nhiễm khuẩn [35] Trong giai đoạn muộn, gút mạn có biểu tổn thương xương khớp dễ nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp hay thoái hoá khớp Tuy tỷ lệ mắc bệnh gút ngày tăng nước ta song bệnh chưa nhận biết đầy đủ, giai đoạn mạn tính bị chẩn đốn nhầm, điều trị khơng đúng, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả vận động, chí đến tính mạng bệnh nhân Mặt khác, đa số bệnh nhân vào viện bệnh tiến triển nhiều năm, biểu lâm sàng đa dạng viêm nhiều khớp, viêm khớp đối xứng hai bên hay biểu sưng, nóng, đỏ đau không rõ ràng Bệnh nhân giai đoạn gút mạn tính nước ta thường bị chẩn đốn nhầm viêm khớp dạng thấp Theo nghiên cứu Bệnh viện 354 (2001) số 55 bệnh nhân mắc bệnh gút tỉ lệ chẩn đốn gút cấp có bệnh nhân ( 13,6% ) có 59,1% số bệnh nhân bị chẩn đốn viêm khớp dạng thấp[7] Phạm Hữu Chính (2004) nghiên cứu bệnh nhân điều trị khoa Nội bệnh viện tỉnh Khánh Hoà thấy sau 5-7 năm bị bệnh việc chẩn đoán bệnh gút đạt 30-40% [1] Trên giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gút khác Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn Rome năm 1963, sau tiêu chuẩn Bennet-Wood năm 1968, tiêu chuẩn chẩn đoán ACR năm 1977 Các tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi Gần nhất, năm 2010 Hein Janssen cộng xây dựng qui tắc chẩn đoán gút cấp với trường hợp viêm khớp Cũng năm 2010, Pelaez-Ballestas đưa tiêu chuẩn chẩn đoán gút mạn dựa lâm sàng xét nghiệm Tại Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet - Wood năm 1968 Đây tiêu chuẩn chẩn đoán dựa biểu lâm sàng, dễ nhớ, dễ áp dụng theo số nghiên cứu có độ nhậy, độ đặc hiệu cao[33] Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn cịn gặp hạn chế dễ bỏ qua bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm, bệnh nhân viêm khớp lần Bên cạnh xét nghiệm acid uric máu dễ dàng thực nhiều sở y tế, tiêu chuẩn không đánh giá giá trị acid uric máu chẩn đốn bệnh Đã có số đề tài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh gút nói chung số đề tài nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn bệnh chưa có đề tài đánh giá hiệu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gút Việt Nam Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút” với mục tiêu sau - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán - Xác định giá trị tiêu chuẩn chẩn đoán CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh gút 1.1.1 Định nghĩa Bệnh gút bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hịa dịch ngồi tế bào gây lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) mô Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy mơ mà bệnh biểu nhiều triệu chứng lâm sàng sau[3]: - Viêm khớp cạnh khớp cấp và/ mạn tính, thường gọi viêm khớp bệnh gút - Tích lũy vi tinh thể khớp, xương, mơ phần mềm, sụn khớp gọi hạt tôphi - Bệnh thận gút sỏi tiết niệu 1.1.2 Dịch tễ học Tỷ lệ bệnh gút tăng cao vài thập niên gần nước ta nhiều nước phát triển giới vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm Ở thập kỷ 60, 70 kỷ XX bệnh gặp, khoảng 0,02 đến 0,2% dân số mắc bệnh gút[1] Theo nghiên cứu Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút nguyên phát tăng gấp đôi hai thập kỷ qua (1977-1996) chiếm 9% nam, 6% nữ 80 tuổi (2002)[11] Theo số khảo sát Anh Đức (2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% nam 1,6% nữ tuổi từ 65 đến 74[9] Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát nam giới Ít gặp nữ giới mắc bệnh độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh Estrogen cho làm tăng tiết acid uric[21] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1978-1989), số bệnh nhân mắc bệnh gút chiếm 1,5% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ tăng lên tới 6,1% ( 1991-1995) 10,6% ( 19962000)[2] Bệnh nhân mắc gút đa số nam giới (90-100%)[4] lứa tuổi mắc bệnh gút khoảng xung quanh 50 tuổi Nghiên cứu dịch tễ chương trình hướng cộng đồng kiểm sốt bệnh xương khớp Tổ chức Y tế giới hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút 0,14% dân số[6] 1.1.3 Phân loại bệnh gút 1.1.3.1 Gút nguyên phát Ngun nhân cịn chưa rõ Loại có tính chất gia đình Khởi phát thường chế độ ăn nhiều đạm uống nhiều rượu Đa số trường hợp bệnh gút nguyên phát nói đến bệnh gút tức nói đến gút nguyên phát 1.1.3.2 Gút thứ phát Chiếm 10% trường hợp Là hậu tăng acid uric tiêu tế bào mức suy thận mạn 1.1.3.3 Bệnh gút bất thường enzyme 1.1.4 Các yếu tố nguy bệnh gút - Giới tính: Đa số bệnh nhân gút nam giới (90-95%) - Tuổi: tuổi cao nguy mắc bệnh gút tăng - Tình trạng uống rượu bia: Nhiều nghiên cứu thấy có tới 75-84% bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7-10 năm - Béo phì: số đối tượng có số khối thể > 25 tăng nguy mắc bệnh gút lên lần so với người khơng béo phì[5] - Tăng acid uric rối loạn chuyển hóa khác: tăng glucose máu, rối loạn lipid máu bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh gút Tăng cholesterol gặp khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglyceride máu lên tới 40%[4] - Yếu tố gia đình - Thuốc: dùng kéo dài số thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu như: Thiazid, Furosemid; Aspirin; thuốc chống lao Pyrazynamid Dùng thuốc lợi tiểu làm nguy mắc bệnh gút tăng 1,77 lần[13] - Các bệnh lý liên quan: số bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút tăng acid uric máu, hay gặp bệnh thận Bệnh lý thận cấp tính acid uric có liên quan với hội chứng ly giải khối u gặp bệnh nhân Lơ xê mi U lympho điều trị hóa chất Hậu dẫn đến tình trạng suy thận cấp 1.1.5 Sự liên quan gút bệnh lý tim mạch Sự liên quan tăng acid uric và/hoặc gút biến cố tim mạch nghiên cứu từ lâu Bruce (1999) sau phân tích nghiên cứu Framingham tăng acid uric máu khơng có mối liên quan cách độc lập xuất biến cố tim mạch[16] Trong đó, nghiên cứu Niskanen (2004) lại thấy tăng acid uric máu có vai trị tỷ lệ tử vong bệnh lý tim mạch tử vong nguyên nhân[27] Một khó khăn việc đánh giá xem liệu tăng acid uric gút có coi yếu tố nguy bệnh tim mạch chúng có mối liên quan rõ rệt với yếu tố nguy khác biết bệnh tim mạch[17] Theo Feig (2008), tăng acid uric máu gút thường gặp nhiều nhóm có tăng nguy bệnh tim mạch, phụ nữ tiền mãn kinh, người da đen người bị tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa hay bệnh thận[17].Hơn nữa, Johnson (2005) nhận thấy gia tăng mạnh mẽ tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì bệnh thận Mỹ 100 năm qua có mối liên quan đến tăng acid uric[19] Cũng theo Nakanishi (2003), tăng acid uric máu có liên quan mạnh với bệnh mạch máu ngoại vi, mạch cảnh, mạch vành, đột quỵ, tiền sản giật loạn thần liên quan đến mạch máu[26] Một nghiên cứu Chang (2010) khẳng định không tăng acid uric máu mà thân gút đóng vai trị yếu tố tiên lượng độc lập tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch nói riêng nguyên nhân nói chung[24] Theo Lin (2004), tỷ lệ bệnh nhân bị viêm khớp gút chiếm 6,5% số bệnh nhân tai biến mạch não[20] Như nghiên cứu tìm thấy mối liên hệ mật thiết gút biến cố tim mạch 1.2 Bệnh nguyên Nồng độ urate máu cao điều kiện định kết tủa thành tinh thể monosodiumurate tinh thể lắng đọng bao hoạt dịch, dịch khớp mơ khác dẫn đến bệnh gút Do vậy, nói ngun nhân gây bệnh gút hậu tình trạng acid uric máu cao Và vi tinh thể urat có vai trị chế bệnh sinh bệnh gút[3] 1.2.1 Nguồn gốc acid uric Trong thể acid uric tạo thành từ ba nguồn: - Thối giáng chất có nhân purine thức ăn mang vào - Thoái giáng chất có purine thể - Tổng hợp purine theo đường nội sinh Tham gia vào trình hình thành acid uric từ ba nguồn cần tham gia men: Nuclease, Xanthinoxydase, Hypoxanthinguanin phosphoriboxin - transferase (HPRT) 1.2.2 Thải trừ Để cân nồng độ acid uric máu, hàng ngày acid uric thải trừ chủ yếu theo đường thận (450-500 mg/24 giờ) phần qua phân đường khác (250mg/24 giờ)[4] 1.2.3 Tăng acid uric máu 1.2.3.1 Định nghĩa Được gọi tăng acid uric máu nồng độ acid uric vượt giới hạn tối đa độ hịa tan urate dung dịch có nồng độ natri huyết tương, cụ thể là: Trên mg/dl ( tức 420 mmmol/l) nam giới >6 mg/dl (360 mmmol/l) nữ giới[3, 22, 36] Tăng acid uric máu đơn chưa coi bệnh lý Trên 70% trường hợp tăng acid uric máu khơng có biểu lâm sàng không cần điều trị[21] 1.2.3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu[3, 21] - Do rối loạn chuyển hóa số enzyme tham gia vào q trình chuyển hóa acid uric Đó thiếu hụt enzyme hypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) tăng hoạt tính enzyme phosphoribosylpyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine - Do tăng dị hóa acid nhân nội sinh (tiêu tế bào) - Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân suy thận) Tuy nhiên, đa số trường hợp mắc bệnh gút lại gút nguyên phát Tình trạng tăng acid uric máu gút nguyên phát xảy bất thường cịn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Diễn biến tự nhiên bệnh gồm giai đoạn: tăng acid uric máu không triệu chứng, gút cấp, giai đoạn không triệu chứng gút cấp gút mạn[33] 1.3.1 Cơn gút cấp 1.3.2 Cơ chế viêm khớp tự hồi phục bệnh gút Cơ chế gây viêm[3, 15]: yếu tố có vai trị đáp ứng viêm với vi tinh thể chưa hoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat trực tiếp làm khởi phát, phóng đại trì đáp ứng viêm mạnh, gọi gút cấp, có khả kích hoạt thành phần viêm dịch thể tế bào Con đường gây viêm tinh thể monosodium urat sau: Đầu tiên tinh thể urat phóng thích vào khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch Khả gây viêm tinh thể liên quan đến khả gắn vào immunoglobulin protein, đặc biệt bổ thể lipoprotein Phức hợp gắn vào quan thụ cảm bề mặt đại thực bào dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa giải phóng cytokin, yếu tố hóa học hoạt chất trung gian khác Yếu tố Hageman hoạt hoá chỗ, từ kích ... sàng bệnh gút nói chung số đề tài nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn bệnh chưa có đề tài đánh giá hiệu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gút Việt Nam Do chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu số tiêu chuẩn. .. 1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh gút Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút, tiêu chuẩn áp dụng điều kiện khác nhau, thực hành lâm sàng hay khảo sát dịch tễ[35] Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn Rome... (2004) nghiên cứu bệnh nhân điều trị khoa Nội bệnh viện tỉnh Khánh Hoà thấy sau 5-7 năm bị bệnh việc chẩn đoán bệnh gút đạt 30-40% [1] Trên giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gút khác Tiêu chuẩn chẩn