Luận văn tốt nghiệp 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt chân võng mạc là nguyên nhân thường gặp nhất của bong võng mạc ở người trẻ và trẻ em Đứt chân võng mạc là những vết rách võng mạc nằm song song và ngay gần với ora[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt chân võng mạc nguyên nhân thường gặp bong võng mạc người trẻ trẻ em Đứt chân võng mạc vết rách võng mạc nằm song song gần với ora serrata.Vết rách khu trú từ giới hạn trước đến giới hạn sau vùng dịch kính Vết rách xảy co kéo dịch kính giới hạn trước sau, tách lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu mô sắc tố, vùng pars plana ora serrata[18.] Bong võng mạc đứt chân võng mạc mô tả lần đầu Leber vào năm 1882 Đến năm 1932 thuật ngữ đứt chân võng mạc lần đưa Andeson,sau Anderson, Gonin Shapland [12.] mô tả số đặc điểm khác bong võng mạc đứt chân võng mạc bong võng mạc có vết rách khổng lồ Năm 1997 KennedyCJ cộng nghiên cứu 1601 ca bong võng mạc có rách có 71 ca đứt chân võng mạc Năm 2007 Nguyễn thị Hà cộng nghiên cứu BVM vòng năm bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ BVM đứt chân võng mạc 3,9%[3] [17] [21.] Chấn thương đụng dập nguyên nhân xác định thường gặp đứt chân võng mạc hậu bong võng mạc Chính người ta thấy BVM đứt chân võng mạc thường xảy người trẻ nam nhiều nữ Trong đứt chân võng mạc chấn thương xảy từ thời điểm chấn thương, biểu bệnh kéo dài kéo đến hàng năm, đứt chân võng mạc tiến triển đến bong vong mạc với tốc độ chậm triệu chứng bong đến hậu cực Do đa số trường hợp đựơc chẩn đốn cách tình cờ, phải khai thác kỹ tiền sử chấn thương khứ xảy từ nhiều năm trước Vì tỷ lệ thực tế đứt chân có nguồn gốc chấn thương khó xác định xác [7.] [24.] [27.] Từ lâu nhà nhãn khoa quan tâm đến việc nghiên cứu bong võng mạc đứt chân võng mạc Các nghiên cứu tập trung vào chế gây đứt chân võng mạc, đặc điểm lâm sàng BVM đứt chân võng mạc vấn đề điều trị Phương pháp lạnh đông củng mạc ấn độn củng mạc sử dụng từ lâu để điều trị BVM đứt chân võng mạc đạt kết tốt Tuy nhiên cải thiện thị lực lại không giống tác giả [22.] [26.] Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân diễn biến tự nhiên,cũng điều trị BVM đứt chân võng mạc bệnh cảnh bong võng mạc nói chung Vì đặc điểm lâm sàng kết điều trị bong võng mạc đứt chân võng mạc cịn nhiều điều chưa sáng tỏ Để tìm hiểu kỹ đặc điểm lâm sàng điều trị hình thái đặc biệt bong võng mạc Chúng nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị bong võng mạc đứt chân võng mạc” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bong võng mạc đứt chân võng mạc Đánh giá kết phẫu thuật bong võng mạc đứt chân võng mạc CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý võng mạc chu biên 1.1.1 Giải phẫu võng mạc chu biên [2 ] [8 ] [11 ] * Giới hạn vùng chu biên võng mạc: Đáy mắt chia thành phần: Phần trung tâm (phía sau) phần chu biên (phía trước) vịng trịn chạy qua bờ sau chỗ chui vào củng mạc tĩnh mạch trích trùng Xích đạo giải phẫu nằm trước chỗ chui vào ống củng mạc khoảng hai đường kính đĩa thị (3mm) Do tĩnh mạch trích trùng mốc quan trọng phân chia đáy mắt chu biên với cực sau Chu biên võng mạc gồm hai vùng: - Vùng xích đạo: rộng khoảng đường kính đĩa thị (5,83mm) nằm vùng trước sau xích đạo giải phẫu khoảng hai đường kính đĩa thị (3mm) - Vùng Ora serrata: rộng khoảng đường kính đĩa thị (4,73mm) nằm trước sau ora serrata Theo kinh tuyến phần chu biên chia thành phần tư: thái dương , mũi Kinh tuyến ngang dây thần kinh động mạch mi dài sau Kinh tuyến đứng tạo hai vùng mạch máu, khơng sắc tố bờ khơng rõ ràng, có xu hướng nằm 1/2 phía thái dương 12 1/2 phía mũi phía Tương ứng với phân bố tĩnh mạch trích trùng 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo: * Võng mạc chu biên mỏng đáng kể so với phía sau Theo Nguyễn Xuân Nguyên , Phan Dẫn, Thái thọ(1974), Võng mạc phía sau dày 0,58mm, xích đạo0,18mm, gần ora serrata: 0,1mm, cấu trúc võng mạc chu biên thay đổi: tế bào thưa tế bào nón dần, chủ yếu tế bào gậy hình thể tế bào thay đổi, phần ngồi gần biến Cấu trúc 10 lớp võng mạc khơng cịn: lớp hạt ngồi hạt thưa dần hợp thành lớp, lớp rối biến mất, lớp tế bào hạch lớp sợi thần kinh biến cách ora serrata chừng 0,5mm Trong bề dày võng mạc có nhiều hốc Elessigs chứa đầy albumin, người ta cho có vai trị quan trọng bong võng mạc * Tế bào biểu mô sắc tố cao to trung tâm Mạch máu võng mạc chu biên nhánh tận Cấu trúc tầng chu biên bị ngắt quảng, lớp mao mạch sâu thưa dần cịn mao mạch quanh tĩnh mạch gần ora serrata cịn lớp mao mạch nơng Các mạch máu võng mạc biến cách ora serrata chừng nửa đường kính đĩa thị Vùng đáy dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata phía pars plana khoảng đường kính đĩa thị(1,5mm) Phía sau ora serrata chiều rộng thay đổi từ 1,8mm phía thái dương 3mm phía mũi, dịch kính dính chặt với võng mạc lan dần sau trình phát triển Theo A.Urrets-Zavalia.I(1968) đến 50 tuổi đáy dịch kính lan dần gần đến xích đạo Mạch máu hắc mạc: tiểu động mạch xuất phát từ động mạch hắc mạc ( mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược vòng động mạch lớn mống mắt) Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành chùm mao mạch, sau hợp lại thành hình lốc xốy quanh tiểu tĩnh mạch Ở phía sau chùm mao mạch phân bố đặn dày đặc, chu biên thưa thớt 1.1.3 Đặc điểm sinh lý * Đặc điểm dinh dưỡng Võng mạc bảo đảm dinh dưỡng nhờ hai hệ thống mạch máu: mạch máu võng mạc nuôi lớp gồm lớp tế bào đa cực hai cực Còn lớp ngồi ni dưỡng nhờ thấm ngầm từ mao mạch hắc mạc xa chu biên võng mạc biểu mô sắc tố dày đặc khả dinh dưỡng ngấm từ hắc mạc bị giảm Nhưng từ qua xích đạo ora serrata mạch máu võng mạc xa giảm phải dựa vào mao mạch hắc mạc Chính cấu trúc giải phẫu nên vùng chu biên võng mạc dinh dưỡng so với vùng khác võng mạc Có lẽ mà biến đổi sớm hơn, nhiều vùng khác trình phát triển * Đặc điểm hoạt động điều tiết: Có tác giả cho mắt điều tiết vùng chu biên võng mạc bị lôi kéo thể mi, dây Zinn, dính dịch kính, làm cho vùng biến đổi sớm hơn, nhiều * Đặc điểm vận động cơ: Các cơ, chéo (chéo bé, chéo lớn) trình hoạt động tác động lên chỗ bám nhãn cầu, gây nên tổn thương rách võng mạc chỗ bám * Đặc điểm chức năng: Những biển đổi võng mạc chu biên khơng gây giảm thị lực ,nên bệnh nhân thường đến thầy thuốc muộn 1.2 Bệnh lý bong võng mạc 1.2.1 Khái niệm: Bong võng mạc tình trạng mà lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mơ sắc tố tích luỹ dịch khoang võng mạc [ 2.] 1.2.2 Phân loại bong võng mạc [2 ] [6 ] Có nhiều cách phân loại BVM.Zavalia A (1968) Bonnet M (1989) chia BVM thành 2loại Bong võng mạc nguyên phát ( Rhegmatogenous retina detachment) Hay gọi BVM có vết rách Bong võng mạc nguyên phát thường xuất có hay nhiều vết rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng qua vết rách đó,tích tụ lại khoang võng mạc gây tách lớp biểu mô sắc tố lớp tế bào cảm thụ Đây loại bong võng mạc thường gặp Bong võng mạc thứ phát Sự tích luỹ chất lỏng khoang võng mạc vết rách biểu mơ thần kinh mà thứ phát q trình bệnh lý võng mạc,dịch kính hay màng bồ đào Có loại BVM thứ phát: - Bong võng mạc co kéo (tractional retinal detachment) Do tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt biểu mơ thần kinh võng mạc co kéo gây nên BVM - Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay bong võng mạc nội khoa rối loạn hàng rào máu –võng mạc hay hắc võng mạc 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh bong võng mạc nguyên phát Như biết để có bong võng mạc nguyên phát cần điều kiện - Rách võng mạc - Biến đổi dịch kính Để hình thành vết rách võng mạc cần có yếu tố phối hợp là, võng mạc bị tổn thương co kéo dịch kính, tuỳ theo vết rách yếu tố người ta chia rách võng mạc thành loại - Những vết rách võng mạc mà yếu tố võng mạc bị tổn thương là vết rách thối hoá Thoái hoá dạng rào,dạng bọt sên, dạng nang lỗ hoàng điểm chấn thương đụng dập vỡ nang võng mạc vùng ora serrata đứt chân võng mạc có yếu tố co kéo thnh nhng l cú np - Những vết rách võng mạc mà yếu tố co kéo chiếm u : Có thể hình thành võng mạc bình thờng, thoái hóa chỗ dính dịch kính, tăng sinh co kéo vết rách thờng hình móng ngựa rách có vạt Nếu kết hợp với thoái hóa vểt rách thờng bờ sau thoái hóa Đứt chân võng mạc hình thái đặc biệt vết rách u tè kÕt hỵp : Cã thĨ vỡ nang to ora serrata co kéo đột ngột dịch kính vùng Biến đổi dich kÝnh theo c¬ chÕ : Cơ chế thụ động trng lc - Sự phát triển bong dịch kính điểm khởi phát thờng phía vị trí vết rách hay gặp Dịch tắc dần khoang ảo thời kỳ bào thai Đội võng mạc tiếp tục tiến triển thành bong võng mạc Sự hoá lỏng dịch kính làm vai trò nén bên Tuy nhiên bong dịch kính thụ động tiến triển co khối dịch kính đồng thời chủ ®éng sù co kÐo cña nã - Cơ chế chủ động hai trình + Sù co kÐo dịch kính + Sự co hẹp bề mặt võng m¹c 1.2.4.Chẩn đốn bong võng mạc [2 ] [8 ] [10 ] 1.2.4.1 Triệu chứng Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm tượng chớp sáng mắt nhẹ nhàng thoáng qua thay đổi vị trí tượng ruồi bay Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp lặp lại vùng rõ rệt,gặp 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu phát sớm mơi trường mắt cịn suốt Rách võng mạc hồn tồn khơng có triệu chứng Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có mảng bong mưa bồ hóng hay mảng đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường giảm thị lực đột ngột - Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong Biểu lâm sàng đen di động che lấp phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc Khi BVM phía làm vùng nhìn phía dưới, bệnh nhân thường đến sớm Ngược lại, BVM phía dưới,tổn thương thị trường để ý bệnh nhân thường đến khám muộn nên hồi phục thị lực - Giảm thị lực đột ngột xảy bong võng mạc lan tới hoàng điểm kèm theo xuất huyết dịch kính Trước bệnh nhân nhìn thấy hình bị biến dạng có ngấm dịch hồng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ loạn sắc 1.2.4.2 Dấu hiệu thực thể Thị lực giảm vùng bong lan tới hoàng điểm Nhãn áp hạ, mắt mềm Soi ánh đồng tử : có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong Quan sát dịch kính thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết phần toàn buồng dịch kính Soi đáy mắt giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám hồng nhạt.Võng mạc bong mềm mại xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian bong võng mạc ngắn hay dài Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái : - Rách có vạt hay rách hình móng ngựa vết rách mảnh võng mạc bị kéo phía trước co kéo dịch kính võng mạc bong dịch kính sau Rách có nắp mảng võng mạc bị tách rời khỏi bề mặt võng mạc rơi vào buồng dịch kính - Lỗ võng mạc : tổn thương thường hình trịn gặp võng mạc thối hoá - Đứt chân võng mạc tách lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu mô không sắc tố vùng pars plana ora serrata, thường gặp vùng võng mạc thái dương - Lỗ hoàng điểm thường gặp mắt cận thị Tuy nhiên,lỗ hồng điểm gặp sau chấn thương đụng dập hoại tử võng mạc Hình ảnh hồng điểm cịn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt bao quanh nếp hốc phù dạng nang hốc to trung tâm có màu vàng nhạt hay tối sẫm 1.2.4.3 Khám nghiệm bổ sung Siêu âm : cho thấy hình ảnh võng mạc bong cao hay thấp,bong toàn hay phần Ngoài siêu âm cịn giúp chẩn đốn xác định BVM mơi trường suốt bị đục nhiều quan sát được,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tình trạng dịch kính,hắc mạc Thị trường : phần hay toàn thị trường phụ thuộc vào diện tích võng mạc bị bong Điện võng mạc: thường giảm sút tiêu huỷ Ảnh 1: Đứt chân võng mạc 1.2.5 Nguyên tắc điều trị [2 ] Từ năm 1930, Gonin J đưa nguyên tắc phẫu thuật BVM Khám đầy đủ,tìm tất vết rách võng mạc Hàn tất vết rách lỗ rách võng mạc Làm cho võng mạc áp lại giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng viêm dính hình thành 1.3 Bong võng mạc đứt chân võng mạc [ 3.] [12 ] [17 ] [18 ] [21 ] Các tác giả nước cho BVM đứt chân võng mạc chiếm tỷ lệ từ3,5% đến 7% bong võng mạc nguyên phát Ở Việt nam theo số liệu bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh,tỷ lệ bong võng mạc đứt chân võng mạc chiếm 3,9% BVM nguyên phát xảy chủ yếu nam giới liên quan đến chấn thương đụng dập, thoái hoá rào ... nhiều điều chưa sáng tỏ Để tìm hiểu kỹ đặc điểm lâm sàng điều trị hình thái đặc biệt bong võng mạc Chúng nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị bong võng mạc đứt chân võng mạc? ??... giả nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân diễn biến tự nhiên,cũng điều trị BVM đứt chân võng mạc bệnh cảnh bong võng mạc nói chung Vì đặc điểm lâm sàng kết điều trị bong võng mạc đứt chân võng mạc. .. đặc điểm lâm sàng bong võng mạc đứt chân võng mạc Đánh giá kết phẫu thuật bong võng mạc đứt chân võng mạc CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý võng mạc chu biên 1.1.1 Giải phẫu võng