Ch¬ng I 1 §Æt vÊn ®Ò Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh thêng gÆp cña bÖnh lý loÐt d¹ dµy t¸ trµng [1], [2], [3], [11], [17], [18] Thñng æ loÐt cÇn ®îc ®iÒu trÞ cÊp cøu Kh©u lç t[.]
1 Đặt vấn đề Thủng ổ loét dày-tá tràng biến chứng cấp tính thờng gặp bệnh lý loét dày- tá tràng [1], [2], [3], [11], [17], [18] Thủng ổ loét cần đợc điều trị cấp cứu Khâu lỗ thủng ổ loét dày đà đợc Mikulicz thử nghiệm thực lần năm 1884 Heusner thực thành công năm 1891 Trong suốt 100 năm qua khâu lỗ thủng biện pháp điều trị biến chứng thủng ổ loét dày- tá tràng Phơng pháp có u điểm đơn giản, dễ thực nhng nhợc điểm ỉ lt vÉn cßn, bƯnh vÉn tiÕp tơc tiÕp diƠn nguy biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị Ngày nay, phẫu thuật phơng pháp điều trị biến chứng đợc hầu hết tác giả nớc giới sử dụng Có hai thái độ xử trí thủng ổ loét cấp cứu là: - Khâu lỗ thủng đơn thuần: mục ®Ých chÝnh lµ xư lý biÕn chøng thđng - PhÉu thuật triệt đầu: lúc với xử lý biến chứng thủng điều trị loét với hai phơng pháp hay đợc sử dụng là: + Phơng pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn phối hợp với cắt dây TK X + Cắt dày bán phÇn cÊp cøu Ngay sau phÉu thuật nội soi đời với trờng hợp cắt túi mật qua nội soi năm 1987, phẫu thuật viên đà nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật việc điều trị thủng ổ loét dày- tá tràng Năm 1989 P.Mouret [60] đà thông báo trờng hợp khâu thủng ổ loét dày qua nội soi ổ bụng từ phơng pháp đà đợc áp dụng có hiệu lan rộng số trung tâm phẫu thuật nội soi thÕ giíi [1], [2], [3], [17].Cã thĨ nãi phÉu tht nội soi bơc ngoặt lịch sử y häc nãi chung va phÉu thuËt ngo¹i khoa nãi riêng, mở thời kỳ nghành ngoại khoa thÕ giíi Cã nhiỊu b¸o c¸o cho thÊy tÝnh khả thi hiệu mổ thủng ổ loét tá tràng nội soi [1], [2], [25], [30], [32], [33], [38]-[40], [45], [49], [56], [58], [62], [65], [73], [75], [78] Các kết luận sau đà đợc đa sau phân tích đợc công bố gần Lau [46] so sánh mổ mở mổ nội soi: Mổ nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng vết mổ tử vong, nhng có tỷ lệ mổ lại cao [46] Những lợi ích khác, nh tính thẩm mỹ nhờ đờng mổ nhỏ, đợc lu ý Ngời ta cho mổ nội soi gây dính thoát vị vết mổ [44] Hầu hết thử nghiệm báo cáo thời gian mổ dài nhóm mổ nội soi [39], [56], [72] Tuy nhiªn, mét nghiªn cøu tiÕn cøu cđa Siu vµ cs cho thÊy thêi gian mỉ nội soi ngắn đáng kể so với mổ mở [72], cho phát triển hệ thống rửa đại kinh nghiệm mổ nội soi phẫu thuật viên đà làm thời gian mổ nội soi ngắn so với mổ mở Các tác giả khác ủng hộ ý kiến [39], [56] Tất nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện sau mổ nội soi ngắn so với cách mổ thông thờng [46] Sự khác biệt cã ý nghÜa thèng kª nghiªn cøu [39], [56], [72] Thời gian làm trở lại nghiêng vỊ phÝa mỉ néi soi [39], [56], [72] PhÇn lín nghiên cứu báo cáo sức khỏe chủ quan bệnh nhân tốt sau mổ nội soi [44] Tuy nhiên, u điểm mổ nội soi không rõ ràng nh với cắt túi mật nội soi phẫu thuật phải thực bối cảnh có viêm phúc mạc Việt Nam phẫu thuật nội soi ổ bụng đà đợc áp dụng từ sớm Bắt đầu từ trờng hợp mổ nội soi ổ bụng trung tâm lớn Thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội vào năm 1992 - 1993, đến hầu hết bệnh viện tỉnh, thành nớc đà áp dụng kỹ thuật mổ nội soi tiên tiến cách rộng rÃi Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày- tá tràng đà đợc bớc đầu ứng dụng có hiệu nhiều trung tâm bệnh viện có thực phẫu thuật nội soi Tuy vậy, công trình ngiên cứu đề tài cha có tính hệ thống Vì để nâng cao hiệu phơng pháp nội soi ổ bụng điều trị thủng ổ loét dày- tá tràng thực đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng ổ loét dày - tá tràng bệnh việt việt đức năm 2011 Với hai mục tiêu là: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh lý thủng ổ loét dày- tá tràng Đánh giá kết phơng pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày - tá tràng Bệnh viện Việt Đức năm 2011 Chơng Tỉng quan C¸c u tè bƯnh sinh cđa lt đà đợc biết rõ công nhận từ nhiều năm nay, cân lực công niêm mạc dày acid pepsin với lực bảo vệ Từ có mặt H Pylori niêm mạc dày- tá tràng bệnh loét dày tá tràng đợc Warren Marshall xác nhận năm 1983, bệnh loét dày tá tràng đà đợc bổ sung thêm nguyên nhân gây bệnh phơng hớng điều trị 1.1 Đặc điểm dịch tễ học Giới: nam nhiều nữ, thống kê có khác nhng đa số thấy tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới 10% cho nữ giới Tuổi: thờng từ 35 đến 65 nhiều ë lo¹i ti tõ 30 - 40 víi tû lƯ khoảng 40% Nhng có thủng dày bệnh nhân 80-85 tuổi Loét gặp trẻ em nên thấy thủng Thời tiết: gặp nhiều thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng Gặp nhiều vào tháng 1, 2, 3, vào tháng 5, 6, 7, 8, Bữa ăn: thủng xảy lúc ngày nhng số lớn bệnh nhân bị thủng chừng vài sau bữa ăn, thủng gần bữa ăn ổ bụng bẩn chóng đa đến tình trạng viêm màng bụng Chấn thơng tinh thần: có bệnh nhân bị thủng bị chấn thơng tinh thần mạnh nh phẫu thuật, bỏng hay đau khớp kéo dài phải dùng loại giảm viêm không steroid, cortisone 1.2 Lâm sàng: 1.2.1 Triệu chứng -Đau bụng dội, đột ngột, đau nh dao đâm vùng rốn sau lan khắp bong - Đau triệu chứng có giá trị 1.2.2 Triệu chứng toàn thân: - Đến sớm: + Tình trạng toàn thân cha thay đổi, mạch huyết áp ổn định + Khoảng 30% bệnh nhân xuất tình trạng sốc đau - Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng xuất Bụng chớng, đau nặng biểu viêm phúc mạc - Nôn: Bệnh nhân có nôn buồn nôn - Bí trung, đại tiện: gặp giai đoạn muộn liệt ruột 1.2.3 Triệu chứng thực thể : - Nhìn: Bụng dẹt, cứng, nằm im, di động theo nhịp thở Có bụng chớng - Nắn: khám thấy rõ ràng Bụng co cứng,co cứng xảy sớm, với lúc xuất đau - Gõ: để bệnh nhân t nửa ngồi nửa nằm gõ thấy tiếng đục vùng trớc gan 1.3 Cận lâm sàng 1.3.1 X-quang * Chụp X-quang: chụp bụng không chuẩn bị với t đứng thấy có liềm bên phải, có hai bên, thấy riêng bên trái Nếu t đứng không thấy hay toàn trạng bệnh nhân để bệnh nhân đứng đợc t nằm ngửa hay nằm nghiêng trái, đặt bóng ngang chụp nghiêng thấy hình nằm gan thành bụng hay thành ngực Đây triệu chứng đặc hiệu thủng tạng rỗng nói chung thủng ổ loét dày tá tràng nói riêng 1.3.2 Siêu âm: - Siêu âm thăm dò thờng quy cấp cứu bụng Những trờng hợp dấu hiệu lâm sàng Xquang đà rõ làm thêm để xác định mức độ dịch ổ bụng, loại trừ thêm bệnh lý kèm theo, dễ nhầm với thủng DD-TT nh viêm tụy cÊp, giun chui èng mËt, viªm tói mËt 1.4 DiƠn biến 1.4.1 Viêm phúc mạc toàn thể: 1.4.2 Viêm phúc mạc khu trú 1.4.3 áp xe: - 1.5 Thể lâm sµng 1.5.1 ThĨ thđng bÝt: 1.5.2 Thđng ỉ lt mặt sau: 1.5.3 Một số thể bệnh khác: 1.6 Mổ mở theo kinh điển: đợc sử dụng thờng xuyên sở phẫu thuật với kỹ thuật: 1.6.1 Khâu lỗ thủng: lỗ thủng nhỏ cần khâu theo hình chữ X khâu mũi rời, đắp thêm mạc nối lớn lên Nếu ổ loét vùng môn vị đà làm hẹp môn vị thay khâu mà làm hẹp môn vị bắt buộc phải làm thêm phẫu thuật nối dày hỗng tràng hay tạo hình môn vị Phơng pháp khâu có u điểm đơn giản, dễ làm, cần thời gian nguy hiểm Vì phơng pháp đợc phổ biến nơi trang bị thô sơ, thiếu thốn Nhng nhợc điểm phơng pháp điều trị biến chứng không điều trị nguyên, ổ loét tồn tại, bệnh nhân nhiều khả đau lại phải mổ để cắt đoạn dày Tuy nhiên nhiều năm gần đây, sau khâu thủng, bệnh nhân đợc điều trị theo phắc đồ với công thức: Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori + thuốc giảm tiết dịch dày + thuốc bọc niêm mạc đà có tới 80% bệnh nhân khỏi hẳn 1.6.2 Cắt đoạn dày cấp cứu: Chỉ nên cắt đoạn trờng hợp: + ổ loét xơ chai, khó khăn, khâu dƠ bơc + ỉ lt thđng lÇn thø hai, cã nhiều lần chảy máu có hẹp môn vị + Bệnh nhân đến sớm trớc 12 giờ, cha có viêm phúc mạc + Tình trạng sức khoẻ tốt + Cuối trang bị kỹ thuật tốt phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật Phơng pháp tốt phơng pháp khâu lúc vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên bệnh Nhng tiến hành phẫu thuật cắt đoạn dày phẫu thuật lớn: điều kiện cấp cứu, gặp nhiều trở ngại khó khăn 1.6.3 Khâu lỗ thủng cắt dây X Phẫu thuật cắt dây X đợc áp dụng để điều trị ổ loét tá tràng nhiều phẫu thuật viên thực đợc để điểu trị ổ loét tá tràng thủng 1.6.4.Phơng pháp Newmann: Lỗ thủng to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục chỉ, viêm phúc mạc tình trạng bệnh nhân yếu, không cho phép cắt đoạn dày Khi mổ đặt qua lỗ thủng mét èng cao su to quÊn m¹c nèi xung quanh đính vào thành bụng * Điều trị phơng pháp khâu thủng đơn Mickulicz thực lần vào năm 1884 [82], khâu lỗ thủng phơng pháp điều trị chủ yếu biến chứng thủng trung tâm phẫu thuật lớn Đỗ Đức Vân [23, 24] với 2481 trờng hợp 31 năm (1960-1990) có tỷ lệ khâu thủng 67% Trong 170 trờng hợp Trần Thiện Trung [21], tỷ lệ khâu lỗ thủng 97% (165/170), biến chứng chung lµ 4,1% Tư vong lµ 4,7% Phan Thanh Minh [11], năm (1995-1999) bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Xanh Pôn có 621 bệnh nhân thủng loét DD-TT tử vong trờng hợp (1,02) Tỷ lệ khâu lỗ thủng theo tác giả khác níc tõ 27 78,8% 4], [13], [19], [88, vµ theo tác giả nớc từ 35,2 - 89% [36], [37], [55], [82], [84], [87] Tư vong lµ 1,6 13.5% [4], [23], [35]-[37], [55], [82], [84] BƯnh nh©n tiÕp tục có triệu chứng loét sau khâu lỗ thủng, theo Mc Donough [55] 39% phải mổ lại để điều trị bênh loét 23,52% Jordan [36, 37] triệu chứng loét từ 68-73% phải mổ lại từ 34,9-40% Jarrett [35] qua theo dõi dới năm có 69% trờng hợp có triệu chứng loét 40% mổ lại cắt dày cắt TK X + MRMV hay nối vị tràng Nếu theo dõi đợc đến năm hay có khoảng 1/2 bệnh nhân phải mổ lại Theo Đỗ Đức Vân [23], [24] phơng pháp cho kết 26% hết đau 68% phải mổ lại cắt dày vòng 1-2 năm Đỗ Sơn Hà [4], tỷ lệ phải mổ lại sau khâu thủng 28,4% (48/169) Trong trớc tháng 23% (11/48), tháng đến năm 35,4% (17/48), 1-3 năm 31,2% (15/48) năm 10,4% (5/48) Lê Ngọc Quỳnh [13], 360 trờng hợp đợc mổ khâu thủng có 33,58% phải mổ lại 1.7 Điều trị phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày - tá tràng Trong năm gần đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc đề nghị áp dụng điều trị thủng ổ loét ... cứu đề tài cha có tính hệ thống Vì để nâng cao hiệu phơng pháp nội soi ổ bụng điều trị thủng ổ loét dày- tá tràng thực đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thủng. .. bệnh nhân - Tất bệnh nhân đợc mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng đơn qua nội soi ổ bụng - Có bệnh án đầy đủ liệu: bệnh sử, chẩn đoán, điều trị 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tất bệnh nhân đợc mổ... thủng ổ loét dày - tá tràng bệnh việt việt đức năm 2011 Với hai mục tiêu là: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh lý thủng ổ loét dày- tá tràng Đánh giá kết phơng pháp phẫu