Đang tải... (xem toàn văn)
PAGE 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ túi phình động mạch não (ĐMN) là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra chảy máu dưới màng nhện (CMDMN) không do chấn thương 90% túi phình ĐMN được phát hiện khi có biến chứn[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ túi phình động mạch não (ĐMN) nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu màng nhện (CMDMN) không chấn thương 90% túi phình ĐMN phát có biến chứng vỡ Đây bệnh lý thường gặp theo thống kê cho biết CMDMN chiếm khoảng 10% tai biến mạch máu não nói chung khoảng 45 - 75% chảy máu sọ nói riêng [4].Tỉ lệ vỡ túi phình ĐMN hàng năm trung bình từ 10 - 15 trường hợp 100.000 dân [27] CMDMN vỡ túi phình ĐMN bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, diễn biến bệnh phức tạp với nhiều biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, giãn não thất, rối loạn thăng nước - điện giải biến chứng tuần hồn hơ hấp, tỉ lệ tử vong di chứng cao Sau túi phình vỡ bệnh nhân cịn tỉnh tỷ lệ sống 87%, mê tỷ lệ sống 28% (Adams 1981) Biểu lâm sàng CMDMN đau đầu đột ngột, dấu hiệu kích thích màng não suy giảm tri giác Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chọc dị dịch não tuỷ cho phép chẩn đoán xác định CMDMN chụp động mạch não là’’ tiêu chuẩn vàng’’để chuẩn đốn túi phình ĐMN vỡ Mục đích điều trị CMDMN vỡ túi phình ĐMN làm giảm áp lực nội sọ, phịng ngừa điều trị biến chứng CMDMN cuối phải loại bỏ túi phình khỏi vịng tuần hồn, đảm bảo khơng làm hẹp lịng mạch Loại bỏ túi phình thực phẫu thuật, đặt (hoặc hơn) kẹp kim loại (Clipping) vào cổ túi phình, làm tắc túi phình qua đường nội mạch (Coiling) Trên giới, CMDMN vỡ túi phình ĐMN vấn đề thời sự, thu hút ý phẫu thuật viên thần kinh đề cập tới nhiều hội nghị khoa học PTTK Ở nước ta, năm gần đây, tiến gây mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh (CTScanner, chụp động mạch não số hố xóa nền) đặc biệt phẫu thuật (mổ vi phẫu) thúc đẩy thêm bước việc nghiên cứu, điều trị vỡ túi PĐM não kết đáng khích lệ Tuy nhiên việc chẩn đốn sớm điều trị kịp thời gặp nhiều khó khăn: Một là: CMDMN vỡ túi phình ĐMN coi "bệnh lý chuyên khoa" việc phát chẩn đoán bệnh sở y tế cịn có nhiều khó khăn, thường khơng chẩn đoán chẩn đoán muộn, đến có biến chứng, tình trạng bệnh nhân nặng chuyển người bệnh đến sở y tế chun khoa Do việc vận chuyển bệnh nhân cịn chậm trễ, làm tăng tỷ lệ tử vong di chứng Hai là: Sự phối hợp điều trị chuyên khoa: hồi sức cấp cứu, nội thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, can thiệp nội mạch, ngoại khoa chưa gắn kết chặt chẽ vào hệ thống Thứ ba: Phẫu thuật điều trị vỡ túi phình ĐMN phẫu thuật lớn khó, nước ta thực số trung tâm PTTK Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Với mục đích chẩn đốn sớm CMDMN vỡ túi phình ĐMN, để có chiến lược điều trị thích hợp thời điểm phẫu thuật hợp lý điều kiện nước ta quan trọng, nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong di chứng Do tiến hành đề tài:’’ Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN’’ với mục tiêu sau: Nghiên cứu chẩn đốn lâm sàng hình ảnh học CMDMN vỡ túi phình ĐMN Đánh giá kết điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Ngay từ kỷ 18, Morgagni Biumi phát phình động mạch não Đầu kỷ 19, Travers (1809) lần điều trị thành cơng phình động mạch cảnh xoang hàng thắt động mạch cảnh Giữa kỷ 19, William Gowers phát PĐM não vỡ gây chảy máu bề mặt não mổ tử thi bệnh nhân đột tử Đầu kỷ 20, Charles Symonds mô tả triệu chứng lâm sàng chẩn đoán CMDMN Năm 1927 Egas Moniz phát minh chụp động mạch não Năm 1931 Norman Dott lần điều trị thành công vỡ túi PĐM cảnh phương pháp bọc xung quanh túi phồng Năm 1937 Dandy người điều trị vỡ túi PĐM cảnh trong sọ cặp kẹp bạc Năm 1951 Ecker Riemenschneider lần mô tả tượng thắt mạch máu não phim chụp động mạch não sau CMDMN Từ năm 60 kỷ XX trở đi, đánh dấu tiến vượt bậc điều trị vỡ túi PĐM não [14], phải kể đến: - Phát minh kính vi phẫu thuật - Sự cải tiến đáng kể hệ kẹp kim loại (Clip) Đặc biệt Yasargil M.G coi phẫu thuật viên thần kinh tiên phong vi phẫu thuật động mạch não giới Từ năm 1967 sử dụng kính vi phẫu để nối mạch từ động mạch thái dương nông vào động mạch não để điều trị tắc mạch máu não Sau ông cộng Đại học Zurich (Thuỵ Sĩ) điều trị kết tốt bệnh nhân phình mạch máu não di dạng động tĩnh mạch não (AVM) Đầu năm 70, Hounsfield phát minh máy chụp cắt lớp vi tính, việc chẩn đoán CMDMN Năm 1971 Serbinenco người điều trị PĐM não qua đường nội mạch kỹ thuật thả bóng làm tắc động mạch mang túi phồng Năm 1979 Romodanov Sheglow đường nội mạch thả bóng làm tắc túi phồng, bảo tồn động mạch mang Năm 1980 Fisher liên quan co thắt mạch máu não lượng máu phim chụp CTScanner sớm sau vỡ túi phồng Năm 1984 Zubkov điều trị thành công co thắt mạch máu não kỹ thuật nong mạch máu bóng Latex Năm 1990 Guglielmi làm tắt túi phồng qua đường nội mạch thả coil (coil dây xoắn Platine nhỏ) 1.1.2 Tại Việt Nam Ngay từ năm 1962 Nguyễn Thường Xuân cs tiến hành phẫu thuật điều trị vỡ túi PĐM não [6] Trong năm gần có số đề tài cơng trình báo cáo điều trị vỡ túi PĐM não hội nghị khoa học [1, 3, 4, 5] Những tiến mổ vi phẫu áp dụng khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy nên số lượng bệnh nhân CMDMN vỡ túi phồng động mạch não năm gần điều trị ngày tăng lên Nguyễn Thế Hào (2009) trình bày "Vi phẫu thuật 318 ca túi phình động mạch não vỡ bệnh viện Việt Đức Nguyễn Minh Anh cs (2009) báo cáo "Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não 182 trường hợp bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) Nguyễn Văn Tuấn cs (2009) bệnh viện 115 với "So sánh kết điều trị nội mạch vi phẫu túi phình động mạch não vỡ" 1.2 VÀI NÉT VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Phình ĐMN tượng giãn khu trú đoạn động mạch yếu thành động mạch Hiện tượng giãn khu trú tạo nên hình túi (gọi túi phình ĐMN) có dạng hình thoi, thn dài theo động mạch (gọi phình động mạch hình thoi) 1.2.1 Tỉ lệ phình động mạch não Trên sở thống kê mổ tử thi chụp động mạch não hàng loạt, tỉ lệ phình ĐMN đánh giá chiếm từ - 8% dân số nói chung [27, 45, 47] Phần lớn phình ĐMN có hình túi, thơng với lịng động mạch mang cổ, nơi đặt kẹp (clip) để loại trừ hoàn toàn túi phồng mổ Một phần nhỏ (1 - 3%) phình ĐMN có hình thoi, đặc điểm loại phình động mạch là: khơng có cổ, thường gặp hệ động mạch xun từ chỗ phồng, việc điều trị phẫu thuật khó khăn Mà nữa, loại phình động mạch gặp,vì nghiên cứu tập trung giải phình ĐMN hình túi 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình 1.2.2.1 Phân bố túi phình động mạch não Vị trí thường gặp túi phình ĐMN chỗ ngã ba thân động mạch lớn đa giác Willis sọ Khoảng 90-95% túi phình ĐMN nằm hệ thống động mạch cảnh trong, lại hệ động mạch sống chiếm - 10% [30, 46] 1.2.2.2 Cấu trúc túi phình động mạch não Thành túi phình thường mỏng thành động mạch thiếu hai lớp bình thường thành động mạch là: lớp lớp sợi đàn hồi.Thành phần có lớp màng xơ mỏng liên tiếp với lớp áo ngồi thành động mạch lót phía lớp nội mạc Đáy túi phình nơi mỏng yếu nhất, thường túi phình lớn, có tượng canxi hóa thành túi phình, tượng xơ vữa lịng túi phình có cục máu đơng 1.2.2.3 Kích thước túi phình động mạch não Kích thước túi phình yếu tố quan trọng để dự đoán biến chứng vỡ Phần lớn nghiên cứu báo cáo "kích thước điểm" hay "ngưỡng vỡ" túi phình từ - 7mm [19, 45] Đặc biệt túi phình khổng lồ (có kích thước 2,5cm) điều trị khó phương diện phẫu thuật nội mạch 1.2.2.4 Tổn thương phối hợp với phình dộng mạch não - Đa túi PĐM não: chiếm khoảng 15 - 25% trường hợp [15, 45, 47] - Túi PĐM não phối hợp với khối dị dạng thông động - tĩnh mạch não: tỉ lệ tới 46% [26] - Túi PĐM não phối hợp với PĐM tạng [10] - Túi PĐM não phối hợp với thận đa nang: tỉ lệ túi PĐM não thận đa nang từ 15 - 17% [8] - Túi PĐM não phối hợp với bệnh tim mạch [33, 47] 1.3 Sinh lý bệnh chảy máu màng nhện vỡ túi phình động mạch não Vỡ biến chứng thường gặp túi PĐM não chủ yếu túi PĐM não phát có biến chứng vỡ Vỡ túi PĐM não gây CMDMN (hay chảy máu màng não) Một số trường hợp chảy vào tổ chức não tạo nên khối máu tụ não tràn vào não thất gây chảy máu não thất Trường hợp chảy máu nhiều nhanh, bệnh nhân nhanh chóng vào mê sâu tử vong Trường hợp khác, chỗ vỡ tự bít lại tượng cầm máu sinh lý, tượng tăng áp lực nội sọ, tượng co thắt mạch sớm giảm áp lực tưới máu não Hiện tượng cầm máu có tính chất tạm thời, giúp bệnh nhân qua nguy hiểm chảy máu giai đoạn đầu, sau bệnh nhân bị đe doạ biến chứng sọ biến chứng tồn thân CMDMN vỡ túi phình ĐMN 1.3.1 Những biến chứng sọ 1.3.1.1 Tăng áp lực nội sọ Chảy máu ban đầu gây tăng áp lực nội sọ Khi máu chảy ít, áp lực nội sọ tăng nhẹ thoảng qua nhanh chóng trở lại giới hạn bình thường bù trừ chế tự điều hoà Trường hợp máu chảy nhiều, áp lực nội sọ tăng đáng kể, vượt chế bù trừ sinh lý, gây hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng Nguyên nhân việc tăng áp lực nội sọ là: tăng thể tích máu não (hậu rối loạn vận mạch), tượng phụ não cấp tính (hậu thay đổi tính thấm hàng rào máu não giảm áp lực tưới máu não) cản trở lưu thông dịch não tuỷ Hơn nữa, áp lực nội sọ tăng thêm hình thành khối máu tụ sọ, hay tượng giãn não thấp cấp tính 1.3.1.2 Chảy máu tái phát Vì tượng cầm máu ban đầu có tính tạm thời, bệnh nhân ln bị đe doạ chảy máu tái phát xảy lúc Chảy máu lần sau thường nặng lần đầu tỉ lệ tử vong thường cao 1.3.1.3 Co thắt mạch máu não Hiện tượng co thắt xảy từ từ, thường xuất vào ngày thứ sau chảy máu kéo dài trung bình từ - tuần Hậu co thắt mạch máu não thiếu máu não Mặc dù co thắt mạch máu dường liên quan với có mặt máu khoang màng nhện, song chế bệnh sinh chưa biết rõ Người ta cho rằng, co thắt mạch máu não hiệntượng co sợi trơn thành mạch, tác động ơxyhémoglobin (sản phẩm q trình tiêu máu màng nhện) qua chế trực tiếp thụ cảm đặc biệt gián tiếp qua giai đoạn trung gian [32, 37, 41] Co thắt mạch máu não cịn hậu q trình viêm có mặt máu khoang nhện 1.3.2 Những biến chứng toàn thân 1.3.2.1 Rối loạn cân nước - điện giải: Giảm Natri máu, giảm thể tích tuần hồn, giảm Kali máu (ít gặp hơn) Cơ chế tượng giảm Natri máu cịn chưa rõ ràng, [12, 18, 24] + Hội chứng tiết không phù hợp với hormone chống niệu + Hội chứng muối não Giảm khối lượng tuần hoàn thường kèm với rối loạn điện giải trình điều trị khơng hợp lý sau CMDMN 1.3.2.2 Những biến chứng khác: Tim mạch (thay đổi nhịp tim tổn thương tim) hô hấp (phù phổi cấp, tắc mạch phổi, viêm phổi), tiêu hóa (chảy máu tiêu hóa) 1.4 Lâm sàng vỡ túi phình động mạch 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Bệnh nhân tuổi từ 40 đến 60 tuổi - Đau đầu đột ngột, dội - Tiếp theo bệnh nhân có tri giác, kèm theo nôn, buồn nôn động kinh toàn thể (chỉ khoảng 5% trường hợp động kinh) - Hội chứng màng não rõ ràng: cứng gáy, có dấu hiệu Kernig dấu hiệu Brudzinski, sợ ánh sáng tiếng động - Tình trạng thần kinh: Tuỳ theo lượng máu chảy vị trí chảy máu: + Ngay sau tri giác ban đầu ngắn, bệnh nhân tỉnh lại tình trạng lơ mơ, lú lẫn hôn mê sâu + Các dấu hiệu thần kinh khu trú thấy: Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, liệt dây thần kinh sọ: dây III, dây IV… Các triệu chứng dấu hiệu xuất cách đột ngột đặc điểm bật bệnh 1.4.2 Tiên lượng lâm sàng Tình trạng lâm sàng bệnh nhân vào viện yếu tố tiên lượng mức độ nặng bệnh [48] Có hệ thống phân loại thường sử dụng là: bảng phân độ lâm sàng Hunt Hess bảng phân độ Hội phẫu thuật thần kinh giới 10 Bảng Hunt Hess: Độ I II III IV V Biểu lâm sàng Khơng có triệu chứng hay đau đầu nhẹ Hội chứng màng não kín đáo Đau đầu dội Hội chứng màng não rõ, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt dây thần kinh sọ Lơ mơ, lẫn lộn có dấu hiệu thần kinh khu trú Hơn mê, có dấu hiệu thần kinh khu trú Gấp cứng, rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, duỗi chứng não, tử vong 1.5 Những thăm dò cận lâm sàng 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính - Là thăm khám chủ yếu để xác định CMDMN cần thực sớm có tượng tiêu máu vịng vài ngày CMDMN biểu hình ảnh tăng tỉ trọng bể đáy sọ, thung lũng Stylivius, khe liên bán đầu, chí khe não Có thể phối hợp với khối máu tụ sọ (Máu tụ não, máu tụ màng cứng) chảy máu não thất - Trên phim CLVT, dựa vào phân bố máu màng nhện vị trí khối máu tụ, dự đốn được: ngun nhân CMDMN vỡ túi PĐM, vị trí túi phồng vỡ: điều đặc biệt quan trọng trường hợp có đa túi PĐM não - Chụp CLVT cịn cho phép tiên lượng tình trạng bệnh nhân - Ở giai đoạn sau, CLVT cịn giúp cho chẩn đốn biến chứng CMDMN như: chảy máu tái phát, co mạch não, giãn não thất, thiếu máu não 1.5.2 Chọc dò dịch não tuỷ ... điều trị thích hợp thời điểm phẫu thuật hợp lý điều kiện nước ta quan trọng, nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong di chứng Do tiến hành đề tài:’’ Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình. .. thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN? ??’ với mục tiêu sau: Nghiên cứu chẩn đốn lâm sàng hình ảnh học CMDMN vỡ túi phình ĐMN Đánh giá kết điều trị phẫu thuật CMDMN vỡ túi phình ĐMN bệnh viện Việt Đức 3... chẽ vào hệ thống Thứ ba: Phẫu thuật điều trị vỡ túi phình ĐMN phẫu thuật lớn khó, nước ta thực số trung tâm PTTK Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Với mục đích chẩn đốn sớm CMDMN vỡ túi phình ĐMN,