Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận, vô niệu hậu gần tất yếu sỏi niệu quản (SNQ) hai bên để bệnh tiến triển mà khơng có can thiệp nội, ngoại khoa [11], [12], [14] Diễn biến lâm sàng sỏi niệu quản hai bên thường nhanh chóng phức tạp bên Điều đáng ngại bệnh sỏi niệu quản hai bên biểu lâm sàng xét nghiệm sinh hố thường khơng phản ánh tổn thương thực thể có thận Khi xét nghiệm thấy urê máu cao dấu hiệu chứng tỏ bệnh giai đoạn muộn, khả lọc cầu thận giảm nhiều Triệu chứng tăng huyết áp xuất có suy thận biến chứng nặng làm bệnh tiến triển nhanh Sỏi niệu quản hai bên có tỷ lệ nhiễm khuẩn nhiều bên, đặc biệt sỏi gây tắc đường niệu Vi khuẩn gây viêm thận kẽ, bệnh từ hình thái cấp tính dễ trở thành mạn tính, khiến thận xơ hố, tổ chức xơ lan đến ống thận sau cầu thận Do vậy, việc chẩn đoán điều trị phải kịp thời để hạn chế biến chứng cho người bệnh Trên giới sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao Theo thống kê Châu Âu, Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28] Việt Nam thành viên nằm đồ vùng sỏi Humberger Higgins Tỷ lệ STN cao chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11] Trong đó, sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận: Theo Nguyễn Kỳ cộng (1994), tỷ lệ sỏi niệu quản 28,27% [16]; Nguyễn Bửu Triều (27,64%) [25]; Trần Đức Hoè, Nguyễn Thành Đức (38,73%) [9] Ở Việt Nam, số cơng trình nghiên cứu sỏi niệu quản hai bên công bố Vũ Quỳnh Giao [7], Nguyễn Thị Ánh Hường - Nguyễn Đức Tụng [10], Dương Đăng Hỷ [12] Các tác giả cho bệnh sỏi niệu, sỏi niệu quản hai bên, cần mổ sớm Điều quan trọng phẫu thuật sỏi niệu quản hai bên phải bảo tồn thận, quan có biến đổi lớn tổ chức học Đối với trường hợp có biến chứng suy thận, việc kết hơp điều trị nội - ngoại khoa có ý nghĩa quan trọng Bệnh nhân phải điều trị tích cực bệnh lý suy thận để chuẩn bị cho phẫu thuật Nếu cần thiết phải chạy thận nhân tạo trước sau mổ Có hai phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Phẫu thuật không phẫu thuật Hiện Việt Nam phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi SNQ nói riêng Nhưng với SNQ hai bên, việc phẫu thuật có nhiều vấn đề đặt ra: - Bệnh nhân (BN) có dấu hiệu phải mổ cấp cứu? Mổ phiên? - Trường hợp mổ bên? Mổ bên? - Trường hợp mổ dẫn lưu, mổ lấy sỏi …? - Mổ hay thì? Nếu mổ thì, nên mổ điều kiện mổ bên trước? - Việc phối hợp điều trị nội khoa ngoại khoa cho hợp lý? Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đốn thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: 1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản hai bên 2/ Đánh giá định kết sớm điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản hai bên Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU - TỔ CHỨC HỌC - SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể chung Niệu quản (NQ) ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 cm NQ sau phúc mạc, nằm ép sát vào thành bụng sau, hướng thẳng xuống eo khung chậu, sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hơng để chếch trước đổ vào bàng quang Đi từ xuống, NQ có chỗ hẹp sinh lý nơi nối tiếp bể thận - NQ (2 mm); chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu (4 mm); chỗ nối tiếp NQ - bàng quang, lỗ NQ (3 - mm); đoạn khác NQ có đường kính lớn [30] 1.1.1.2 Liên quan Dọc theo chiều dài, NQ chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận: * Đoạn thắt lưng: Dài - 11 cm, nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi), phía bên trái động mạch chủ bụng, bên phải tĩnh mạch chủ NQ nằm sau phúc mạc, song song với NQ xuống hố chậu có TM sinh dục, phúc mạc đại tràng * Đoạn chậu: Dài - cm, có liên hệ quan trọng - Với ĐM chậu: Bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo ĐM chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm Cả hai NQ chỗ bắt chéo ĐM chậu cách đường độ 4,5 cm Khi tìm NQ tìm chỗ NQ bắt chéo ĐM chậu, nghĩa 4,5 cm cách đường hay ụ nhô - Với phúc mạc: NQ nằm sau phúc mạc dính vào mặt sau phúc mạc nên đẩy phúc mạc thường đẩy NQ, bên phúc mạc đại tràng * Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông chia làm hai khúc (khúc thành khúc tạng), liên quan có khác với thành bên trực tràng Khúc tạng nam giới: NQ chạy vào trước trực tràng lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau Khúc tạng nữ giới: NQ rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ phía trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng NQ từ - xuống bắt chéo phía sau động mạch tử cung * Đoạn bàng quang: Dài từ - 1,5 cm NQ vào thành bàng quang, chạy chếch xuống vào trong, tạo thành van sinh lý tránh trào ngược bàng quang NQ [30] 1.1.1.3 Mạch máu - thần kinh NQ cấp máu nhánh xuất phát từ động mạch thận (cấp máu cho 1/3 NQ bể thận); nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng (cấp máu cho 1/3 NQ); nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu (cấp máu cho 1/3 NQ) Các nhánh nối tiếp dọc theo NQ tạo thành lưới mạch phong phú Các tĩnh mạch từ NQ đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Bạch huyết từ 1/3 NQ đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng, từ 1/3 NQ đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, từ 1/3 NQ đổ vào hạch hạ vị - bàng quang [30] Chi phối NQ dây thần kinh giao cảm tiền hạch xuất phát từ đoạn 10 sống ngực cuối đến đoạn sống thắt lưng Các dây thần kinh hậu hạch chạy dọc theo hướng động mạch từ đám rối thận, đám rối túi tinh, đám rối hạ vị, từ hạch chủ thân đám rối hạ vị Các dây thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đoạn đến đoạn sống Như vậy, giải Hình 1.2 Niệu quản liên quan (Lấy từ Atlas Giải Phẫu Người Netter F H, Nhà xuất Y học, 1999) phẫu, NQ có chỗ hẹp mà sỏi thường dừng là: Chỗ nối bể thận - NQ (điểm NQ trên), chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm NQ giữa), chỗ NQ vào thành bàng quang thành bàng quang (điểm NQ dưới), đầu NQ đổ vào thành bàng quang gọi lỗ NQ Trong thực tế, để thuận lợi cho chẩn đoán điều trị, nhà Ngoại khoa chia NQ thành đoạn sỏi vị trí gọi tên theo vị trí đó: SNQ 1/3 trên: Sỏi nằm đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến đường ngang liên đốt sống L5 - S1 SNQ 1/3 giữa: Sỏi nằm đoạn NQ từ đường ngang liên đốt sống L 5S1 đến cuối khe khớp chậu SNQ 1/3 dưới: Sỏi nằm đoạn NQ từ cuối khe khớp chậu đến bàng quang Hình 1.2: Cấu trúc niệu quản 1.1.2 Tổ chức học niệu quản: Niệu quản cấu trúc gồm lớp - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc - Lớp cơ, lớp dọc ngồi cấu tạobởi mơ liên kết 1.1.3 Sinh lý niệu quản Hoạt động sinh lý thận NQ liên quan chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Ngay sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận NQ đóng lại Nước tiểu di chuyển vào NQ Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu ln ln tạo đoạn lịng NQ khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại thế, nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ đến cm phút Trong suốt chiều dài đường tiết niệu trên, từ đài thận tới đoạn tiếp nối NQ bàng quang, người ta ghi nhận loại áp lực khác nhau: - Áp lực không thay đổi suốt dọc ống niệu, khoảng cm nước - Áp lực tâm thu thay đổi tuỳ theo đoạn, khoảng 15 cm nước bể thận tăng tới 40 cm nước đoạn nối NQ bàng quang Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu ống dẫn nước tiểu theo cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận đoạn NQ nhờ vận động hệ thống thắt thớ tạo nên thành ống tiết niệu, điều kiện bình thường Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang rỗng hay đầy nước tiểu đường tiết niệu có bị cản trở hay khơng Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực thành NQ bể thận đài thận giảm hơn, kính ống dẫn lớn nước tiểu ứ đọng Các hoạt động co bóp giảm tần số mạnh để đẩy nước tiểu Trường hợp xảy đường niệu có vật cản (như sỏi chẳng hạn) làm co bóp nhịp nhàng thay đổi Khi bàng quang tiểu vật cản đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại, vật cản tồn tại, áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống cao, nước tiểu phía bị ứ đọng, hoạt động thắt đoạn giảm, trương lực giảm sút, vật cản (sỏi) bít tắc hồn tồn đường niệu trương lực hoạt động co bóp thành ống dẫn dần hẳn, đờng ống dẫn niệu giãn trương lực Hiện tượng phục hồi nguyên nhân ứ tắc đợc giải sớm 1.2 SINH LÝ BỆNH - GIẢI PHẪU BỆNH SỎI NIỆU QUẢN 1.2.1 Sinh lý bệnh Trong số sỏi thận rơi xuống NQ phần lớn (80%) xuống bàng quang ngồi… Số cịn lại (20%) thường dừng lại đoạn NQ bị hẹp (NQ bắt chéo động mạch chậu, NQ sát bàng quang) Các sỏi lớn, đường kính cm, xù xì, dừng lại bất thường, gây tắc hồn tồn khơng hoàn toàn NQ [20] Tắc nghẽn NQ sỏi, trước tiên gây tăng áp lực NQ, bên bể thận, lan truyền đến ống thận Nếu sỏi gây tắc NQ gây biến chứng đến thận nhanh nặng (giãn to đài, bể thận) Nếu kèm theo nhiễm khuẩn nhu mơ thận bị viêm dẫn tới xơ hoá [36] Sỏi cọ xát NQ gây tổn thương NQ, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu gây đau quặn thận 1.2.2 Giải phẫu bệnh 1.2.2.1.Vị trí SNQ nằm vị trí NQ Tuy nhiên hay gặp sỏi nằm đoạn NQ chậu hông tiểu khung 1.2.2.2 Số lượng Thường có viên, đơi có nhiều viên nằm rải rác NQ hay thành chuỗi Sỏi có màu sắc khác tuỳ thuộc vào thành phần hoá học sỏi, chúng nhẵn, xù xì, cứng mền, dễ mủn nát 1.2.2.3 Đoạn NQ có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn NQ phía sỏi giãn to cịn đoạn phía chít hẹp, teo nhỏ lại [6] 1.3 BỆNH LÝ SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.3.1 Dịch tễ sỏi niệu quản Trên Thế giới, sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao Theo thống kê Châu Âu - Mỹ (1992), tỷ lệ STN chiếm 0,5 - 2% dân số [28] Việt Nam, số cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ STN cao chiếm khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh tiết niệu [11], sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận Theo nghiên cứu Nguyễn Kỳ cộng (1994), tỷ lệ sỏi niệu quản 28,27% [16]; Nguyễn Bửu Triều (27,64%) [25]; Trần Đức Hoè, Nguyễn Thành Đức (38,73%) [9] 1.3.2 Các thuyết hình thành sỏi đường niệu * Cơ chế hình thành sỏi niệu nói chung: - Thuyết chất keo che chở Butt cho chất keo (Mucin, Mucoprotein…) có tác dụng ngăn cản khơng cho tinh thể kết hợp với để tạo sỏi có sỏi chất keo có tác dụng ngăn cản lớn lên viên sỏi Khi nhiễm trùng nước tiểu, hỗn loạn nội hạch (trong hội chứng Cushing), vật lạ nước tiểu, nước tiểu kiềm… làm cho chất keo giảm đi, gây sỏi tiết niệu - Thuyết Raldall (1937); Cark (1954): Thuyết cho có tổn thương tháp, đài thận, có kết tụ tạo thành sỏi tiết niệu - Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): Theo thuyết chất Polisaccharide thuộc loại keo che chở ngăn cản kết tinh sỏi, chất Mucoprotein Polysaccharide toan lại dễ kết hợp với Ca ++ tạo thành hỗn hợp không tan làm khởi điểm sỏi - Thuyết kết tinh tăng tiết: Thuyết giải thích nước tiểu trạng thái bão hồ tinh thể tự chúng liên kết lại thành sỏi - Thuyết chất ức chế chất kết tinh: Nước tiểu có khả hịa tan tinh thể cao mức bình thường nước tiểu thường trạng 10 thái bão hoà mức khác Khi thiếu chất ức chế kết tinh tinh thể sinh sỏi Trên thực tế lý thuyết chế hình thành sỏi tiết niệu ln phối hợp bổ sung hỗ trợ để giải thích q trình sinh sỏi khơng thể tách rời * Cơ chế hình thành sỏi niệu quản Sỏi niệu quản hình thành có tới 70% - 80% sỏi thận di cư xuống [18], [25], [29], [43]; từ 20% - 30% sỏi niệu quản hình thành chỗ dị dạng giải phẫu niệu quản (phình, túi thừa, niệu quản đơi ) Nguồn gốc sinh sỏi có chế chung sinh sỏi với lý thuyết trình bày 1.3.3 Thành phần hoá học sỏi đường tiết niệu Trong sỏi tiết niệu có 90% trọng lượng tinh thể, 5% nước, 3% protein, % thành phần khác cacbonat, citrat, kim loại kiềm [34], [36], [35], [37] … Nhìn chung sỏi canxi oxalat phosphat chiếm tỷ lệ cao (80%), đến amoni magie phosphat (15%), acid uric - 3%, cystin 1% Theo báo cáo hội thảo sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/1993 thành phần sỏi tiết niệu Miền Bắc Việt Nam sau: Sỏi oxalat calci kết hợp với calci phosphat chiếm 80%, sỏi calci phosphat 17%, sỏi acid uric cystin 3% [4], [20], [] 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản 1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng * Đau Cơn đau sỏi NQ gọi đau quặn thận: Đau dội từ vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng Cơn đau lan từ vùng hố