Nghiên cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh lý thường gặp, chẩn đốn khó khăn Trước đây, muốn chẩn đốn xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản quang chụp đĩa đệm Tuy nhiên, phương pháp mang tính xâm hại cao, mặt khác kết khơng phản ảnh rõ tình trạng biến đổi tổ chức phần mềm như: Tủy sống, rễ thần kinh, khoan dịch não tủy, dây chằng Có thể gây nhiều tai biến cho bệnh nhân nên không sử dụng rộng rãi Do nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ khơng chẩn đốn chẩn đốn sai, chẩn đốn muộn, nên khơng điều trị điều trị không đúng, đưa đến người bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm sức lao động xã hội Từ năm 1980 đến nay, nhờ khoa học tiến chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng hưởng từ, bệnh nhân ngày phát thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ nhiều Kobubun [26] nghiên cứu dịch tễ quận vùng Đông Bắc Nhật Bản có dân số 2,26 triệu người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật bệnh lý tủy cổ năm 5,7 người/100.000 dân, có 27% vị đĩa đệm cột sống cổ Nghĩa tỉ lệ bệnh nhân phải mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ năm 1,54/100.000 dân Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo dân số Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất nguyên nhân , giới nam nữ 107,3 63,5 người 100.000 người dân Số người khảo sát Cộng hưởng từ vị đĩa đệm khơng triệu chứng tuổi 40 10%, tuổi 40 5% Số người có thối hóa đĩa đệm khơng triệu chứng tuổi 40 60%, tuổi 40 25% Ở Ý theo nghiên cứu từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh thối hóa đốt sống cổ có tỉ lệ 3,5 1000 người dân.[98] Ở Việt Nam, năm từ có chụp cộng hưởng từ, Hồng Đức Kiệt (1994) [11] thơng báo 90 trường hợp vị đĩa đệm cột sống cổ Từ đến nay, tỉ lệ phát bệnh ngày tăng, tập trung số trung tâm điều trị lớn Việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ cịn gặp nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng bệnh đa dạng, triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí, thể loại, mức độ vị bệnh mắc tuổi nào, giới nào… mà biểu lâm sàng dạng cấp tính, bán cấp tính, mãn tính Hơn bệnh cảnh vị đĩa đệm thường nằm bệnh cảnh chung bệnh lý thối hóa cột sống [1], nên bệnh nhân thường đến khám điều trị chuyên khoa khác nội khoa, chấn thương chỉnh hình khoa xương khớp khác Nên bệnh thường phát giai đoạn muộn có chèn ép thần kinh gây rối loạn vận động cảm giác [12,22] Hiện có nhiều phương pháp điều trị vị đĩa đệm cột sống cổ gồm điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Ngay điều trị phẫu thuật có nhiều kỹ thuật, đường mổ khác tùy trường phái tùy định áp dụng cho thích hợp Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu với phương pháp điều trị khác chưa có phương pháp cho kết vượt trội Ở Việt Nam, việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trước chủ yếu điều trị bảo tồn chữa triệu chứng bệnh cảnh chung bệnh lý thối hóa Từ thập niên 90, trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình mổ vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật SmithRobinson , cho thấy kết khả quan.[2] Gần phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng kính vi phẫu mổ vị đĩa đệm cột sống cổ Đây bước tiến giúp nhiều phẫu thuật việc lấy đĩa đệm, mài xương thối hóa, giải ép rễ-tủy thần kinh, mạch máu, triệt để, mang lại kết tốt [20] Trên sở chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chần đoán điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đường mổ cổ trước bên Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Mơ tả hình thái lâm sàng hình ảnh cận lâm sàng để chần đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên có hỗ trợ kính vi phẫu thuật bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu giới Trước kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ nghiên cứu, bệnh lý đĩa đệm Năm 1927, Gutzeit tác giả người Đức lần mô tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Stookey (1928) báo cáo hội chứng chèn ép tủy TVĐĐ cột sống cổ trường hợp 1952 Leroy Abbot áp dụng mổ lối trước cho trường hợp bệnh lý cột sống cổ loãng xương Michelsen Mixter (1944) nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương rễ thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34] Robinson Smith (1955) mô tả bệnh lý rễ thần kinh cổ với nguyên nhân thoát vị đĩa đệm, chồi xương dầy dây chằng dọc sau phương pháp mổ lối trước [114] Clarke Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ biến đổi mạch máu, thối hóa đĩa đệm gặp TVĐĐ [27], [114] Cloward (1958) trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm lối trước cho bệnh lý vị đĩa đệm chèn ép tủy, có sử dụng dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật [50] Các tác giả Radharkrishman (1994) nghiên cứu dịch tể học HCCE rễ tủy cổ [110] Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, chế bệnh sinh, biểu lâm sàng HCCE rễ tủy cổ điều trị TVĐĐ cột sống cổ [47,111,113] Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thối hóa đĩa đệm TVĐĐ cột sống cổ [27] Chấn đoán : Năm 1895 máy chụp Xquang đời, cho thơng tin hình ảnh xương sống, 1952 Brain cho “ Hình ảnh Xquang rõ ràng thối hóa khơng thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm [59,100].1957 Lindgren chụp ống tủy có bơm hơi, 1968 Hitsenberg chụp tủy sống co cản quang góp phần lớn vị đĩa đệm [13,89] So với phương pháp , máy cắt lớp vi tính đời Anh 1971 giúp nhiều chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, để chẩn đốn xác Dichiro Chellinger 1976 đề nghị phối hợp với chụp tủy cản quang [9,59,100] Đến đầu năm 1980 máy chụp cộng hưởng từ đời bước tiến lớn chẩn đốn hình ảnh , cho thấy khơng gian chiều cắt bình diện khác nhau, thấy hình ảnh đĩa đệm chèn ép mức độ đặc biệt không phát tia xạ phương pháp khác.[3,4,65] 2005 Nguyễn Quốc Dũng, Đặng Trần Đức nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4,14 ] Các tác giả xem CHT tiêu chuẩn vàng chẩn đốn vị 1.1.2 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu nước TVĐĐ cột sống cổ ý phát vào năm 80 - 90 kỷ trước 1981 Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt Võ Văn Nho báo cáo trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mổ có trường hợp mổ lối trước với dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụ Cloward Các trường hợp có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương tất trường hợp cho kết tốt [15] 1995, Trương Văn Việt Võ Văn Nho báo cáo trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ điều trị phẫu thuật phương pháp Robinson bệnh viện Chợ Rẫy [23] 1996, bệnh viện Việt Đức học viện Quân Y 103 áp dụng mổ sống cổ đường mổ lối trước Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên Hà Kim Trung báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổ lối trước hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24], Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ phẫu thuật bệnh viện Việt Đức [7] Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ cộng phẫu thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có hàn thân đốt sống Cespace BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5] Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý Trương Minh Hiển bệnh viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm lối trước [16] 2007, Nguyễn Cơng Tơ Nguyễn Đình Hưng báo cáo phẫu thuật 24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ hội chứng tủy sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết tốt [17] Cùng với trào lưu đại hóa phương tiện chẩn đoán, nước ta có nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [18] Các báo cáo khác bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM Bệnh viện quân đội 175 [19], Học viện Quân Y 103 [6] cho thấy mối quan hệ chẩn đoán điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thối hóa cột sống cổ điều trị phẫu thuật lối trước cột sống cổ nước ta ngày nhiều 1.2 Giải phẫu liên quan đĩa đệm Cột sống cổ gồm đốt nối từ cổ chẩm đến đốt sống ngực T1 Mỗi đốt có phần chính: thân, cung sau mỏm Giữa cung thân có lổ đốt sống, tạo nên ống tủy đốt sống chồng lên nhau, chứa đựng tủy sống Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn phía sau [ ] Gai sống Đám rối TM Màng cứng Nhánh sau rễ TK Bảng sống Tuỷ sốngNhánh sau rễ TK Diện khớp Rễ TK ĐM - TM đốt sống Khớp lucshka Đốt sống Nhân đĩa Vành thớ Đĩa đệm Dây chằng dọc sau Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua C5 [ ] 1.2.1 Thân đốt sống: Có hình trụ, viền xung quanh gờ xương, mặt giáp với đĩa đệm, đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống Mặt có hai gờ xương lên hai bên khớp với phần thân phía trên, có tổ chức tạo keo, có cấu trúc khớp, có vai trị giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, đặc điểm riêng vùng cổ Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD ) Khoảng gian đĩa cấu trúc mềm dẻo hai phần thân đốt sống độ mềm dẻo cột sống tùy thuộc khả phục hồi hình dạng đĩa đệm qua hình dạnh cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm (Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin phần trung tâm vành thớ (Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm 1.2.2 Đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo cấu trúc liên kết, dày chừng 3mm gồm phần : Phần chu vi vòng sợi (Annulus fibrosus) đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm trung tâm lệch sau Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc sinh, nhân nhày to, mềm, giống keo tạo nên chất nhầy, tận mỏng nằm hai thân đốt.[38], [39], [40] Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), sợi colagen đan với thành cung sợi nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm trẻ em người trẻ Collagen II thành phần nhân đĩa đệm người (~80%) nhân collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) III (< 1%) tìm thấy nhân đệm [39], [41] Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là cấu trúc bè gồm 10 đến 20 lớp đồng tâm bó sợi collagen Các bó sợi có độ dày khoảng 0,14 - 0,52 mm Toàn chiều cao đĩa sống chứa khoản 20-62 bó 10 sợi Các bó sợi thẳng góc liên tục thành lớp, khoảng cách bó sợi trung bình 0,22mm chiều rộng, phủ đầy chất gelatin Cấu trúc vành thớ nham nhở vào 40% lớp vành thớ kết với khơng hồn tồn chu vi đĩa sống tạo thành góc 20 o [90] Vịng sợi có lớp ngồi mỏng collagen lớp rộng sụn sợi Các (lamellae) vốn lồi phía ngoại vi vịng trịn khơng hồn chỉnh Độ lõm mặt kết hợp với hình dạng bề mặt nhân đệm Trên tất phần tư vòng sợi, vào khoảng nửa số khơng hồn chỉnh; tỷ lệ tăng lên vùng sau bên Tsuji H (1993)[132] ghi nhận cấu trúc nham nhở phần sau vành thớ chiếm phần lớn bè làm tăng độ đan góc sợi giảm kết nối bè Lớp bè vành thớ gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng đốt sống Bè gắn vào tận thân đốt sống Sợi collagen vành thớ type I (~70-80%) type V(~3%), type VI (~105), type IX (~12%) type III (