Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ 4

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não (ĐMN) tượng giãn, lồi tạo thành túi thành ĐMN mà nguyên nhân khiếm khuyết, bệnh lý vết thương thành động mạch [137].Vỡ túi phình động ĐMN chiếm 1,5-8% dân số [49], [67] 90% túi phình ĐMN phát có biến chứng vỡ gây chảy máu màng nhện [27], [172], [90] Đõy bệnh lý thường gặp theo thống kê cho biết CMDMN chiếm khoảng 10% tai biến mạch mỏu nóo nói chung khoảng 45 - 75% chảy mỏu sọ nói riêng [21], [102].Tỉ lệ vỡ túi phình ĐMN hàng năm trung bình từ 10 - 15 trường hợp 100.000 dõn [172] Vỡ túi phình ĐMN với bệnh cảnh lõm sàng nặng nề, diễn biến bệnh phức tạp với nhiều biến chứng: chảy mỏu tái phát, co thắt mạch mỏu nóo, gión nóo thất, rối loạn thăng nước - điện giải biến chứng tuần hồn hơ hấp, tỉ lệ tử vong di chứng cao Sau túi phình vỡ bệnh nhân cịn tỉnh tỷ lệ sống 87%, mờ thỡ tỷ lệ sống 28% (Adams 1981) [210] Biểu lõm sàng vỡ túi phình đau đầu đột ngột, dấu hiệu kích thích màng não suy giảm tri giác Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) khơng thuốc cản quang, chọc dị dịch nóo tuỷ cho phép chẩn đoán xác định CMDMN chụp động mạch não số hóa xóa (DSA) ‘’tiêu chuẩn vàng’’để chuẩn đốn định hướng điều trị túi phình ĐMN vỡ Tuy nhiên chụp động mạch số hóa xóa phương pháp xâm lấn nhiều Hiện với chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy phương pháp xâm lấn, thực nhanh, giúp chẩn đốn tương đối xác vị trí, kích thước hình dạng phình ĐMN, lựa chọn để thay chụp mạch não số hóa xóa chẩn đoán loại bệnh lý [252], [254] Mục đích chớnh điều trị vỡ túi phình ĐMN làm giảm áp lực nội sọ, phòng ngừa biến chứng CMDMN cuối phải loại bỏ túi phình khỏi vịng tuần hồn, đảm bảo khơng làm hẹp mạch mang túi phình Loại bỏ túi phình thực phẫu thuật đặt kẹp kim loại (Clips) vào cổ túi phình, làm tắc túi phình qua đường nội mạch (coils) Trên giới, vỡ túi phình ĐMN vấn đề thời sự, thu hút ý chuyên ngành nội thần kinh, điện quang can thiệp phẫu thuật thần kinh; đề cập tới nhiều hội nghị khoa học PTTK Ở nước ta, năm gần đõy, tiến gõy mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh (chụp mạch CTVT đa lát cắt, chụp ĐMN số hóa xóa nền) đặc biệt vi phẫu thuật điện quang can thiệp thúc đẩy thêm bước nghiên cứu, điều trị vỡ túi phình ĐMN cho kết đáng khích lệ Tuy nhiên việc chẩn đốn sớm điều trị kịp thời cịn nhiều hạn chế: chấn đoán muộn; phối hợp điều trị chuyên khoa hồi sức, điện quang chẩn đoán can thiệp, PTTK chưa thành hệ thống; phương pháp điều trị nút mạch túi phình cịn đắt tiền, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta nay, kết lâu dài tỷ lệ tồn dư, tỏi thơng túi phình cịn cao Với mục đích chẩn đốn sớm vỡ túi phình ĐMN, để có chiến lược điều trị thích hợp nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong di chứng Do tiến hành đề tài:’’ Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ’’ với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT chụp mạch số hóa xóa túi phình ĐMN vỡ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ II NỘI DUNG Những vấn đề liờn quan đến đề tài luận án 1.1 Đặc điểm bệnh lý túi phình ĐMN 1.1.1 Ngun nhân bệnh sinh phình ĐMN: Có hai giả thuyết phình ĐM não bẩm sinh mắc phải - Phình ĐM não bẩm sinh: thiếu sót q trình phát triển thành mạch( thiếu lớp áo giữa) [112] - Phình ĐM não mắc phải: đa số túi phình hình thành phát triển sở thành mạch yếu bệnh lý [36] [112] Cho dù nguyên bẩm sinh hay mắc phải hình thành, phát triển vỡ túi phình hai yếu tố sau: - Tính yếu của thành ĐM: màng chun yếu đi, lớp áo lớp nội mạc phồng lên tạo thành túi phình (vị trí tỳi phỡnh thường thấy chỡ ĐM phân nhánh, chỗ rẽ, chỗ uốn cong) Các thương tổn vữa xơ ĐM, nhiễm trùng, chấn thương làm giảm sức bền thành mạch Những rối loạn di truyền mô liên kết làm giảm tỷ lệ sợi collagen thành ĐM hội chứng Ehlers-danlos, bợợ̀nh thọọ̃n đa nang, hội chứng Marfan, bệnh giả u vàng hẹp ĐM chủ [26], [39] - Tác động của dòng máu não: áp lực dòng máu não tác động lên thành mạch đặc biệt tăng huyết áp (THA) hình thành túi phình Ngồi ra, cịn số yếu tố thuận lợi như: dị dạng vịng ĐMN, thơng động tĩnh mạch não, hẹp ĐM cảnh sọ [194], [213] 1.1.2 Sinh lý bệnh vỡ tỳi phình ĐMN Các ĐMN thường nằm khoang màng nhện nơi có mô liên kết Dưới tác động liên tục áp lực dòng máu, thành mạch máu yếu dần dãn tạo nên túi phình Túi phình phát triển to dõợ̀n lờn, vỡ lý làm áp lực dòng máu tăng đột ngột cộng thêm số yếu tố căng thẳng, gắng sức, THA sẽ gây vỡ túi phình [41], [50], [181], [279] Tùy theo vị trí giải phẫu, lưu lượng máu, dung tích túi, kích thước chỡ vỡ sẽ gây nên xuất huyết màng nhện (XHDMN), máu tụ não não thất Nếu máu chảy nhiều bệnh nhân (BN) mê, tử vong Ngược lại, chỡ vỡ tự bít lại hình thành sợi huyết cục máu đơng túi phình Sự cầm máu có tính chất tạm thời, túi phình vỡ thờm mụụ̣t hay nhiều lần Túi phình vỡ sẽ gây loạt biến đổi sinh lý bệnh sọ toàn thân [41], [223], [280] sau: Tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não Ngay sau túi phình vỡ gây XHDMN, áp lực nội sọ tăng lên, lưu lượng dòng máu não áp lực tưới máu não giảm xuống Nếu lượng máu chảy ít, áp lực nội sọ tăng nhẹ trở bình thường chế "tự điều hòa" não Khi lượng máu chảy nhiều, não khả tự điều hòa sinh lý gây nên tăng áp lực nội sọ nặng [48], [50], [80], [143] Chảy máu tái phát Chảy máu tái phát biến chứng nặng vỡ túi phình Sau cầm máu tạm thời, cục máu đông fibrin tiêu cộng với thay đổi áp lực thường xuyên ngồi túi phình gây chảy máu lại Nguy chảy máu tái phát tăng lên bệnh nhân THA, tình trạng lâm sàng nặng, có khối máu tụ não não thất Thời gian chảy máu tái phát thường tuần đầu sau vỡ tỳi phỡnh [107], [132], [244] Tràn dịch não thất: Bao gồm loại - Tràn dịch não thất cấp tính: Xuất sau vỡ túi phình máu ngăn cản lưu thông DNT qua cống Sylvius, não thất IV, khoang nhện cản trở hấp thu hạt màng nhện Yếu tố thuận lợi gây tràn dịch não thất: tuổi cao, THA, thang điểm Glasgow thấp, máu nhiều não thất màng nhợợ̀n, chảy máu tái phát [181] - Tràn dịch não thất mạn tính: Xuất ngồi hai tuần sau chảy máu dính màng nhện, màng ni giảm khả hấp thu hạt màng nhện Đây tràn dịch não thất thể thông thường hay tràn dịch não thọọ̃t áp lực bình thường [172], [185] Co thắt ĐMN: Là biến chứng nguy hiểm nhṍt gõy di chứng tử vong bệnh nhân XHDMN chảy máu lại Nguyên nhân gây co thắt mạch thường yếu tố : - Yờờ́u tố thành mạch: nội mạc ĐM tăng sinh dõợ̀y lờn kết hợp với phù nội mô, tạo không bào, mở khớp nối tế bào nội mô Lớp áo tăng sinh hoại tử trơn, lớp màng chun nhăn lại xơ hóa, lắng đọng collagen, tăng kết dính tiểu cầu dẫn đến dầy thành ĐM, hẹp lòng ĐM làm khả "tự điờợ̀u hòa" vận mạch làm co thắt mạch Các sản phẩm thoái biến hồng cầu đặc biệt oxyhemoglobin tác động trực tiếp gián tiếp qua sản phẩm trung gian gây co thắt mạch [64], [70] - Yếu tố viêm: sau XHDMN sẽ xuất phản ứng viêm thành ĐM tăng sinh tế bào viêm (lymphocyte, tương bào, dưỡng bào, mô liên kết), tăng interleukin, E-secretin, collagen type I Chính phản ứng viêm gây co thắt ĐM não [24], [100], [143] [199] Họọ̃u co thắt ĐM não phù não thiếu máu cục Các biến chứng tồn thân - Hạ Natri giảm thể tích máu: Đây biến chứng phổ biến Hạ Natri máu thường xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 10 sau XHDMN Biến chứng kết tăng đào thải natri qua đường tiểu dùng thuốc lợi tiểu, với tham gia yếu tố gia tăng ADH ngày đầu, tăng đào thải natri qua đường tiểu ứ Natri não [151] - Rối loạn chức tim mạch: loạn nhịp tim, thiếu máu nhồi máu tim Những trường hợp loạn nhịp nặng phân ly nhĩ thất, nhịp thṍt riờng, nhịp nhanh trờn thṍt xảy khoảng 20% trường hợp sau XHDMN [68] - Các biến chứng hô hấp: tắc mạch phổi huyết khối, viêm phổi thường gặp BN hôn mê, nằm lâu Phù phụụ̉i cṍp hậu tăng áp lực thủy tĩnh tăng tính thấm mao mạch phổi chế thần kinh giảm chức thất trái [261] 1.1.3 Giải phẫu bệnh túi phình ĐMN Đại thể: Cấu trúc túi phình gồm phõợ̀n: cụụ̉, thõn đáy Túi phình thường vỡ đáy (ít vỡ cổ thân), đáy nơi xung huyờờ́t yờờ́u, chịu áp lực máu tối đa Ngoài ra, số đặc điểm đặc biệt tỳi phỡnh như: túi phình có mạch bên, mạch xun, túi phình canxi hóa, xơ vữa cổ túi cục máu đơng túi phình gây khó khăn cho phẫu thuật nút mạch Vi thể: Thành túi phình mỏng thiếu hai lớp bình thường thành ĐM là: lớp lớp sợi đàn hồi Thành có lớp màng xơ mỏng, liờn tiếp với lớp áo ngồi thành ĐM lót phía lớp nội mạc mạch máu [48], [127], [139] 1.2 Chẩn đốn tỳi phình ĐMN vỡ 1.2.1 Chẩn đốn lâm sàng - Tuổi hay gặp 40-60 [277] - Nữ gặp nhiều nam [58] - Bệnh khởi phát thường đột ngột sau gắng sức [26] - Triệu chứng đặc trưng: + Đau đầu: triệu chứng phổ biến Biểu hiện: đột ngột, dội, mô tả "đau đầu dội đời", lúc đầu đau khu trú sau lan toàn đầu, đau nhiều vùng chõụ̉m xuyờn hốc mắt [164], [243]: + Nôn, buồn nôn + Hội chứng màng não: Dấu hiệu cứng gáy, Kerning, Brudzinski vạch màng não dương tính, sợ ánh sáng, sợ tiếng động [103], [136] - Các triệu chứng khác có: + Rối loạn tri giác: Đa số BN có suy giảm tri giác, suy giảm phụ thuộc vào mức độ chảy máu tổn thương não Bệnh nhân lú lẫn, ngủ gà, u ám hôn mê Hôn mê nặng lên kết hợp với yếu tố: Tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não, tràn dịch não thất, nhồi máu não lan toả, động kinh hay lưu lượng mỏu nóo giảm [24], [207] + Xuất huyết nhãn cầu: Có ba loại xuất huyết nhãn cầu xảy với XHDMN Các loại xuất huyết nhãn cầu đơn độc phối hợp với [20]; [149] - Xuất huyết màng kính (trước võng mạc) - Xuất huyết võng mạc (quanh lõm hoàng điểm) - Xuất huyết dịch kính (Hội chứng Terson) + Triệu chứng thần kinh khu trú: + Cơn động kinh duỗi cứng: Cơn động kinh co giật xảy tăng áp lực nội sọ đột ngột lỳc tỳi phình vỡ chiếm 7% [277] Cú thể kèm theo duỗi cứng (hai chân duỗi cứng, tay co, đầu ngửa sau) Trường hợp thường chảy máu não thất trào ngược vào não thất III, IV + Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật - Rối loạn thân nhiệt, mạch huyết áp Hầu hết BN có sốt, mạch nhanh, huyết áp tăng rối loạn điều nhiệt cân hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm [68]; [207 [248] 1.2.2 Chẩn đốn hình ảnh Chụp CLVT khơng có thuốc cản quang Chỉ định chụp CLVT khơng có thuốc cản quang lựa chọn thăm khám hình ảnh để xác định: - Chẩn đoán xác định chảy máu màng nhện - Chẩn đoán nguyên nhân vỡ tỳi phỡnh vị trí vỡ tỳi phỡnh - Phân biệt CMDN vỡ phình ĐMN với nguyên nhân khác - Chẩn đoỏn biến chứng chảy máu màng nhện Chụp mạch cắt lớp vi tính đa lát cắt Đây phương pháp chụp mạch nóo ớt xâm lấn Đặc biệt đời máy 64 dãy từ năm 2005 tạo bước tiến nhảy vọt chẩn đốn PHèNH ĐMN nói chung PHèNH ĐMN có kích thước nhỏ thực nhanh, với độ phân giải không gian thời gian cao Chụp MDCTA 64 dãy dễ dàng thực cấp cứu để giúp chẩn đoán nhanh đủ để loại trừ PHèNH ĐMN, chụp mạch DSA không cần định thêm Hơn chụp MDCTA 64 dãy có ích xác định vụi húa, huyết khối PHèNH ĐMN giúp định hướng điều trị tốt Chụp cợng hưởng từ Chụp CHT có vai trị chẩn đốn giai đoạn cấp (ba ngày đầu) CMDMN vỡ khú phát máu khoang nhện Chụp CHT giúp phát biến chứng CMDMN như: thiếu máu, nhồi máu Chụp CHT mạch não phương pháp chẩn đoán PHèNH ĐMN khơng xâm nhập, xác khơng có nguy tai biến chụp mạch DSA Chỉ định CHT mạch não: nghi ngờ PHèNH ĐMN nội sọ, có triệu chứng lõm sàng đặc hiệu (liệt dây III) triệu chứng khơng đặc hiệu mà PHèNH ĐMN gặp (đau đầu đột ngột “sột đỏnh”), theo dõi PHèNH ĐMN biết trước sau can thiệp nội mạch PHèNH ĐMN, chẩn đoán sàng lọc trường hợp có nguy cao mắc PHèNH ĐMN (gia đình có người CMDN, đa PHèNH ĐMN, gan thận đa nang bệnh lý tổ chức liên kết) Chụp mạch não số hóa xóa nền(DSA) Với độ phân giải khơng gian tốt, chụp mạch não DSA coi tiêu chuẩn vàng để phát PHèNH ĐMN nội sọ, chụp mạch tái tạo chiều.[67] Trên phim chụp mạch não định vị tổn thương, hình dáng, số lượng, xác định giải phẫu liên quan PHèNH ĐMN vòng nối, đường vào can thiệp đánh giá mức độ co thắt mạch Chẩn đoán co thắt mạch DSA tiêu chuẩn vàng Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm gồm đường kính lịng mạch nhỏ so với đoạn trước sau nó, thành đều, vị trí thường mạch lân cận quanh PHèNH ĐMN, đơi thấy co thắt mạch nhỏ phía ngoại vi Siêu âm Doppler xuyên sọ Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) kỹ thuật không xâm nhập để đo lường tốc độ dòng chảy mạch lớn sọ Vai trò TCD khẳng định để theo dõi phát co thắt mạch nội sọ bệnh nhân có CMDMN Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm tăng tốc độ dịng chảy thay đổi hình thái phổ, dịng nhiễu rối dòng đảo ngược Trên siêu âm Doppler màu thấy bão hòa màu tạo nên khảm màu dịng rối (Hình 1.10) 10 Hình 1.10: Siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân chảy máu nhện có co thắt ĐMNgiữa A- Doppler màu thấy khảm màu tăng tốc dòng chảy dòng rối B- Doppler xung thấy tốc độ đỉnh tâm thu >250cm/s [82] Xét nghiệm dịch não tủy - Chỉ định lâm sàng nghi ngờ CMDN mà không thấy ảnh chụp CLVT - Xác định có máu khoang nhện dịch não tủy có máu đỏ khơng đơng xét nghiệm có Xanthochrome Sắc tố vàng khơng biến đổi phát tuần, thường tồn từ tới tuần sau CMDN (gặp 70% bệnh nhân) [257],[282] 1.3 Các phương pháp điều trị túi phình ĐMN vỡ 1.3.1 Điều trị nợi khoa Điều trị nội khoa định trước, sau q trình chẩn đốn, phẫu thuật, can thiệp nội mạch điều trị trì trường hợp bệnh nhân nặng can thiệp nội mạch phẫu thuật - Nghỉ ngơi tuyệt đối giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động Điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích - Điều trị chống co giật: áp dụng cho tất bệnh nhân có biểu 10 ... đốn điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ? ??’ với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT chụp mạch số hóa xóa túi phình ĐMN vỡ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ II NỘI... mang 1.3.3 Điều trị phẫu thuật Điều trị vỡ túi phình ĐMN thực kính hiển vi phẫu thuật Mục đích lý tưởng phẫu thuật đặt clip qua cổ túi phình để loại khỏi vịng tuần hồn tăng cường vững túi phình mà... xóa nền) đặc biệt vi phẫu thuật điện quang can thiệp thúc đẩy thêm bước nghiên cứu, điều trị vỡ túi phình ĐMN cho kết đáng khích lệ Tuy nhiên việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời cịn nhiều hạn