§Æt vÊn ®Ò BÖnh lao g¾n liÒn víi sù ph¸t triÓn loµi ngêi, tríc ®©y ®îc xem lµ bÖnh di truyÒn vµ kh«ng ch÷a ®îc N¨m 1882 Robert Koch t×m ra vi khuÈn lao lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh th× bÖnh lao ®îc x¸c ®Þn[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh lao gắn liền với phát triển loài ngời, trớc đợc xem bệnh di truyền không chữa đợc.Năm 1882 Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên nhân gây bệnh bệnh lao đợc xác định bệnh nhiễm trùng chữa đợc Đặc biệt việc tìm loại thuốc chống lao làm cho công tác chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao hiệu hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng nớc phát triển, y học đà hy vọng giải đợc bệnh lao trớc hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học bệnh lao Tuy nhiên với bùng nổ đại dịch HIV/ AIDS ,sự kháng thuốc vi khuẩn lao bệnh lao đà bùng phát trở lại toàn cầu Tháng năm 1993 WHO đà tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu nguy quay trở lại gia tăng bệnh lao [1,2] Lao phổi vấn đề cần đợc quan tâm, số lợng bệnh nhân lao phổi AFB(+)đợc phát năm chiếm tỷ lệ không nhỏ tổng số bệnh nhân lao đợc phát khoảng 29,5% [7] Đây thể bệnh thờng gặp bệnh học lao, đặc trng tổn thơng phổi, với mức độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đến nặng trở thành mạn tính (xơ, hang xơ) vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tốn kém, khả khỏi bệnh lại thấp, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [5] Lao phổi thâm nhiễm thể lao phổi mới, thờng gặp lâm sàng, đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nguyên tắc bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng Ngợc lại chẩn đoán muộn, điều trị muộn không nguyên tắc bệnh để lại nhiều di chứng dễ chuyển sang thể lao khác nặng h¬n nh lao x¬ hang, lao nèt, lao nhiỊu bé phận[11,13,14,15,50] Trong chiến đấu toán bệnh lao hoá trị liệu đóng vai trò quan trọng, khâu để cắt đứt nguồn lây, làm hạ thấp tỷ lệ mắc lao làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh lao gây ra.Từ có thuốc chữa lao đời nay, để điều trị bệnh lao hiệp hội lao bệnh phổi quốc tế(IUATLD) đà đa nhiều phác đồ điều trị đà đạt đợc nhiều kết khả quan Từ năm 1972, phác đồ HTNN đời đà cho phép giảm thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 6-9 tháng đà đợc áp dụng ë nhiỊu níc trªn thÕ giíi [77] HTNN cã u điểm âm hoá nhanh vi khuẩn lao đờm, tăng tỷ lệ khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tái phát, hạn chÕ ph¸t sinh c¸c chđng vi khn lao kh¸ng thc [17,62,87] nớc ta, nh nớc khác giới lứa tuổi từ 16 đến 45 lực lợng lao động chính, hoạt động làm việc nhiều bận công việc quan tâm đến sức khoẻ, bị bệnh thờng không chịu khám, tự điều trị đợc phát bệnh thờng giai đoạn muộn, tổn thơng phổi rộng, việc điều trị khó khăn thờng để lại di chứng, bệnh nặng làm sức lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội, đồng thời nguồn lây truyền vi trùng lao lâu dài cho ngời thân gia cộng đồng [12] đình, Đi sâu tìm hiểu lao phổi AFB(+) thể thâm nhiễm lứa tuổi từ 16 đến 45 việc làm cần thiết, nhằm hiểu thể bệnh giúp cho việc chẩn đoán, điều trị kiểm soát bệnh lao hiệu hơn, hạn chế tiến triển thành lao xơ hang thể lao khác, giảm đợc nguồn lây cộng đồng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cđa lao phỉi míi AFB (+) thĨ th©m nhiƠm ë lứa tuổi từ 16 đến 45 Đánh giá kết sau tháng điều trị công lao phổi míi AFB(+) thĨ th©m nhiƠm ë løa ti tõ 16 đến 45 Chơng tổng quan 1.1 tình h×nh bƯnh lao hiƯn 1.1.1 T×nh h×nh bƯnh lao giới Khi cha có thuốc chữa lao bệnh lao không chữa đợc gây nỗi khiếp sợ cho loài ngời Khi thuốc chữa lao đời: SM (1944), INH (1952), PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị kiểm soát bệnh lao đạt hiệu rõ rệt Bệnh lao có xu hớng giảm, nhng từ năm 1990 đến nay, số ngời mắc lao lại tăng lên nhiều nớc, bệnh lao quay trở lại bùng phát [6,51] Hội nghị toàn cầu bệnh lao lần thứ 23 (1990) Boston (Hoa Kỳ), WHO cảnh báo bệnh lao gia tăng Năm 1993, WHO báo động quay trở lại bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh Bệnh lao đe doạ toàn cầu [54] Theo WHO năm 2005, giới có khoảng 2,2 tû ngêi nhiƠm lao, chiÕm 1/3 d©n sè thÕ giíi, có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao (245/100.000), 6,9 triệu trờng hợp lao phổi AFB (+) (109/100.000), năm có thêm 8-9 triệu ngời mắc lao míi vµ triƯu ngêi chÕt lao [56] Khu vực Tây Thái Bình Dơng, bệnh lao gia tăng 33 nớc khu vực Đông Âu Liên Xô cũ bệnh lao tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đặn [49,52] Theo Khomenko A.G (1999) Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991 [53] Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 19901994 số bệnh nhân lao tăng 86% Tại Malawi Zambia từ 1984-1990 tăng 180% 154% [55] Theo ớc tính WHO, có 1/3 dân số giới nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trờng hợp nhiễm lao triƯu ngêi chÕt lao [8] BƯnh lao kh«ng gia tăng nớc phát triển, mà nớc phát triển Hoa Kỳ từ năm 1953 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trờng hợp xuống 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đà tăng lên 63.800 bệnh nhân[23,60,75] Tỷ lệ chết lao đà giảm nhiều năm trớc chủ yếu bệnh nhân 60 tuổi Nhng tỷ lệ năm gần đà tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân Châu Âu từ năm 1990 trở lại bệnh lao tăng trở lại Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhng năm 1992 đà có 7.000 bệnh nhân [27,65] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [23,65] khu vực Tây Thái Bình Dơng bệnh lao phát triển mạnh, số bệnh nhân đợc phát năm 1994 46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [82,83] Từ đại dịch HIV/AIDS lan tràn giới, làm cho bệnh lao quay trở lại, mà làm cho tranh bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ [85] Vi rus HIV xâm nhập vào thể, phá huỷ hệ thống miễn dịch thể làm giảm số lợng tế bào lympho TCD4 , TCD8 tế bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức miễn dịch tế bào [27,30,31,62,68] Nh vi rus HIV đà công vào tế bào có vai trò quan trọng việc bảo vệ thể không bị bệnh lao, điều giải thích ngời bị nhiễm HIV có nhiều nguy bị nhiễm lao bị bệnh lao Một ngời bị nhiễm lao, khả bị bệnh lao 10% đời, nhng thể đồng nhiễm lao HIV nguy bị bệnh lao 10% năm, tăng gấp 30 lần so với ngời bị nhiễm lao [18,27,30] Theo WHO (1997) ớc tính thÕ giíi cã chõng tû ngêi ®· nhiƠm lao, 16 triƯu ngêi nhiƠm HIV, kho¶ng 5- triƯu ngêi đà nhiễm lao HIV số nớc, số lao xuất hàng năm đà tăng lên gấp đôi vòng 10 năm qua [90] Bệnh lao bệnh nhiễm trùng hội hàng đầu bƯnh nh©n HIV/AIDS Cã tíi 50% ngêi nhiƠm HIV sÏ bị lao đời họ [23,86] Dolin, Raviglione Kochi (1993) ớc tính: tình hình nhiễm HIV tăng, tranh bệnh lao toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 nh sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tû lƯ HIV(+) ë bƯnh nh©n lao tõ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Lao HIV đôi bạn song hành, phối hợp nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng phá huỷ hệ thống miễn dịch thể theo cấp số nhân Bệnh lao đà đợc xác định biến chứng nguy hiểm bệnh nhân HIV/AIDS Mặt khác bệnh lao nguyên nhân gây tử vong ë ngêi nhiÔm HIV Theo WHO cø ngêi chÕt AIDS chết lao [27,86] Trong năm 1990 có 4,6% bệnh nhân AIDS chết lao, đến năm 2000 có 14% bệnh nhân AIDS chết lao [65,68,75] WHO dự báo rằng: giới thất bại việc ngăn chặn lao đại dịch HIV tình hình sức khoẻ toàn cầu trở nên tồi tệ bớc sang thÕ kû 21 [86] 1.1.2.T×nh h×nh bƯnh lao ë Việt Nam Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức Hà Nội: Bệnh lao nớc ta phổ biến mức cao, đứng thứ 13 22 nớc có số bệnh nhân lao cao xếp thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng [8], Việt Nam theo WHO nguy nhiễm lao hàng năm 1,7%, phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2% [7] Theo CTCLQG: chØ sè ARTI tÝnh chung cho c¶ níc khoảng 1,7%, theo cách tính Styblo, tình h×nh bƯnh lao ë níc ta hiƯn nh sau: Số mắc lao(mọi thể) năm: Số lao phỉi míi AFB (+): Tỉng sè trêng hỵp lao: 145.000 65.000 221.000 Tỉng sè trêng hỵp lao phỉi cã vi khuẩn: 78.000 Tử vong lao hàng năm: 20.000 Việt Nam nh giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng năm sau cao năm trớc, năm 1990 số bệnh nhân lao đợc phát quản lý điều trị 47.536 ngời, 1994 51.763, 1996 74.711, 1998 87.468 [2] Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 phát triển với tốc độ nhanh Việt Nam năm 1990 có trờng hợp nhiễm HIV đến tháng 8/1997 đà có 6.588 trờng hợp nhiễm HIV, 882 trờng hợp AIDS [18,27] Tháng 12/1992 từ trờng hợp mắc lao kèm nhiễm HIV Việt Nam, đến năm 1996 đà có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27] Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hớng gia tăng , năm 1994 có 24,2% ngời nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ đà tăng lên 25% Tỷ lệ tử vong lao ngời nhiễm HIV năm 1996 25% [18] Theo sè liƯu cđa ủ ban phßng chèng AIDS ë ViƯt Nam tÝnh ®Õn 30/10/1998 ®· cã 10.622 ngêi nhiễm HIV, 963 trờng hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bƯnh nh©n HIV, tû lƯ chÕt lao ë ngêi HIV(+) năm 1997 30%[25] 1.2 lịch sử điều trị bệnh lao Trớc có thuốc chữa lao, bệnh lao đợc điều trị chủ yếu ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyệnđể tăng cờng sức khoẻ thể chống lại bệnh lao, nhiên biện pháp không tác dụng trực tiếp tới vi khuẩn lao kết chữa bệnh hạn chế Năm 1944 Waksman tìm SM có tác dụng diệt vi khuẩn lao, thời gian đầu điều trị triệu chứng lâm sàng nh số lợng vi khuẩn đờm giảm nhanh, sau số lợng vi khuẩn lại tăng lên bệnh lại nặng Nh vi khuẩn lao đà có tợng kháng lại SM Năm 1946 Lehmann tìm PAS phối hợp SM với PAS điều trị lao đà ngăn ngừa đợc tợng vi khuẩn lao kháng với SM, nhiên tỷ lệ thất bại tái phát cao Năm 1952, tác dụng chữa lao INH đợc chứng minh INH đà có vai trò quan trọng điều trị lao hiệu cao giá lại rẻ Năm 1956 qua khảo sát trung tâm hoá trị liệu Madras (ấn Độ) thấy bệnh nhân điều trị ngoại trú tốt nh nội trú, đà giúp cho nớc nghèo có khả điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân nớc Năm 1961 nhà khoa học labo Lederle (New York) tìm EMB có tác dụng kìm hÃm phát triển vi khuẩn lao đợc dùng vào điều trị lao Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quÃng đợc chứng minh có tác dụng không phác đồ dùng thuốc hàng ngày Năm 1966, tìm RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu điều trị cao, đem lại hy vọng cho công toán bệnh lao Nhờ RMP đà cho phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 9-12 tháng tháng Năm 1978, tìm PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt thể nằm tế bào với môi trờng acid đà tạo sở cho hoá trị liệu ngắn ngày Tại hội nghị Bruxelles (1978) vai trò hoá trị liệu ngắn ngày đợc đề cao 1.3 sở khoa học hoá trị liệu 1.3.1 Cơ sở vi khuẩn học 1.3.1.1 Sè lỵng vi khn Sè lỵng vi khn thay ®ỉi rÊt lín t theo tỉn th¬ng, mét hang lao kích thớc 2cm thông với phế quản có khoảng 108 vi khuÈn lao, ®ã mét nèt lao cã vá bäc cïng kÝch thíc chØ chøa 102 vi khuẩn lao [26,28,29] Khi vi khuẩn lao phát triển đến số lợng định xuất số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn lớn khả đột biến kháng thuốc tự nhiên cao, tỷ lệ tuỳ loại thuốc lµ 10 -8 víi RMP, 10-6 víi 10 INH, SM, 10-4 với EMB, nguyên nhân thất bại điều trị lý cần phối hợp thuốc điều trị lao [26,28] 1.3.1.2 Chuyển hoá vi khuẩn lao Sự phát triển vi khuẩn lao chịu ảnh hởng đặc điểm tổn thơng: hang, bà đậu, pH, phân áp O2 Mitchison (1985) đà chia quần thể trực khuẩn lao tổn thơng thành nhóm khác tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH môi trờng tác dụng thuốc lao lên quần thể [29,73] : Quần thể A: vi khuẩn nằm tế bào phát triển nhanh mạnh Vi khuẩn khu trú vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho phát triển vi khuẩn, quần thể bị tiêu diệt nhanh RMP, INH, SM Quần thể B: vi khuẩn lao đà bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm tế bào, pH toan vi khn ph¸t triĨn chËm, chØ cã PZA míi diệt đợc, RMP INH tác dụng SM hầu nh tác dụng Quần thể C: vi khuẩn nằm ổ bà đậu, môi trờng yếm khí nên vi khuẩn sinh sản chậm, chuyển hoá đợt ngắn Chỉ có RMP có tác dụng diệt vi khuẩn Quần thể D: vi khuẩn nằm tổn thơng xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi vi khuẩn ngủ, thuốc lao có tác dụng Song quần thể vi khuẩn không lớn tự khả miễn dịch thể tiêu diệt đợc Bệnh lao tái phát vi khuẩn từ quần thể B C Cho nên mục tiêu quan trọng điều trị lao giải triệt ®Ĩ hai qn thĨ ®ã ... sàng, cận lâm sàng cđa lao phỉi míi AFB (+) thĨ th©m nhiƠm ë lứa tuổi từ 16 đến 45 Đánh giá kết sau tháng điều trị công lao phổi míi AFB( +) thĨ th©m nhiƠm ë løa ti tõ 16 đến 45 4 Chơng tổng quan... trờng hợp nhiễm HIV đến tháng 8/1997 đà có 6.588 trờng hợp nhiễm HIV, 8 82 trờng hợp AIDS [18 ,27 ] Tháng 12/ 19 92 từ trờng hợp mắc lao kèm nhiễm HIV Việt Nam, đến năm 1996 đà có 23 0 bệnh nhân lao/ HIV(+)... nhiƠm HIV sÏ bÞ lao đời họ [23 ,86] Dolin, Raviglione Kochi (1993) ớc tính: tình hình nhiễm HIV tăng, tranh bệnh lao toàn cầu từ năm 1990 đến 20 05 nh sau [23 ,27 ]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16, 3% năm 1995