So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị (SHZR) còn và không còn AFB, kết quả phát hiện thêm vi khuẩn trong đờm bằng kỹ thuật PCR potx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị (SHZR) còn và không còn AFB, kết quả phát hiện thêm vi khuẩn trong đờm bằng kỹ thuật PCR Nguyễn Thị Lan Anh, Trần Văn Sáng và cộng sự Bộ môn Lao, Trờng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến cứu 105 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) từ 10/2001 - 7/2002 tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi và phòng lao Hai Bà Trng - Hà Nội, sau hai tháng điều trị tấn công bằng phác đồ SHRZ có 50 bệnh nhân đã âm hoá đờm, còn 55 trờng hợp vẫn còn AFB (+) trong đờm, nhận thấy: Các triệu chứng lâm sàng đều giảm ở 2 nhóm, nhng nhóm AFB ( - ) giảm nhiều hơn, và bệnh đợc phát hiện sớm hơn. Tổn thơng trên X quang nhóm AFB ( - ) thu nhỏ nhiều hơn và ít hang hơn so với nhóm AFB (+). Nhóm còn AFB trong đờm sau hai tháng điều trị, số lợng vi khuẩn đã giảm so với trớc điều trị. Kết quả kỹ thuật PCR ở nhóm AFB ( - ), sau hai tháng điều trị đã phát hiện thêm: 26 (+)/50 trờng hợp (52%). Kỹ thuật MGIT ở nhóm PCR (+) có 42,3% kết quả (+). i. Đặt vấn đề Hiện nay, bệnh lao vẫn còn gây tác hại lớn tới sức khoẻ cộng đồng ở nhiều nớc trên thế giới. Theo WHO, hiện trên thế giới có khoảng 16 triệu ngời mắc lao, mỗi năm có thêm 8 - 9 triệu ngời mắc mới và khoảng 3 triệu ngời bị chết. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng [1]. Theo Chơng trình chống lao quốc gia (CTCLQG), hàng năm nớc ta có khoảng 145 nghìn bệnh nhân (BN) lao mới, trong đó lao phổi có tỷ lệ mắc cao nhất từ 80 - 85%. Lâm sàng của lao phổi diễn biến đa dạng, các triệu chứng ở giai đoạn đầu thờng không đặc hiệu, chủ yếu ho khạc kéo dài. Lao phổi có vi khuẩn (AFB +) chiếm khoảng 65% là nguồn lây chính cho cộng đồng. CTCLQG đã áp dụng công thức 2SHZR/6 HE điều trị cho BN lao phổi AFB (+) mới, đạt tỷ lệ khỏi bệnh cao (90%). Sau 2 tháng điều trị tấn công, các biểu hiện lâm sàng giảm hoặc hết, số lợng vi khuẩn (VK) trong đờm âm hoá nhiều, tổn thơng trên X quang phổi thay đổi ít. Tuy nhiên, một số BN vẫn còn vi khuẩn trong đờm bằng xét nghiệm soi trực tiếp, tỷ lệ này từ 0,7% - 13,7% tuỳ theo tác giả [5,7]. Những bệnh nhân này có thể mắc phải VK lao kháng thuốc, thời gian phát hiện bệnh muộn, tổn thơng phổi với diện rộng hoặc có xơ hang [2,3]. Nớc ta cha có công trình nào so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị còn và không còn AFB trong đờm, và áp dụng kỹ thuật PCR tìm VK lao ở đờm, do kỹ thuật soi kính trực tiếp chỉ phát hiện khi có 5.000 vi khuẩn /1ml đờm trở lên [8]. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị (RSHZ), còn và không còn AFB trong đờm bằng phơng pháp soi kính. 2. Kết quả phát hiện thêm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật PCR ở nhóm bệnh nhân sau 2 tháng điều trị mà xét nghiệm đờm trực tiếp AFB ( - ). ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng 1.1. Bệnh nhân nghiên cứu - Gồm có 105 bệnh nhân: 80 nam và 25 nữ. Tuổi từ 16 - 70. 197 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đợc điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội và Phòng khám lao quận Hai Bà Trng, Hà Nội. - Thời gian: Từ tháng 10/2001 - tháng 7/2002. 1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đợc chẩn đoán lao phổi theo tiêu chuẩn của Hiệp hội bài lao quốc tế [11]. - Bệnh nhân lao phổi có AFB (+) trong đờm đợc phát hiện lần đầu, cha đợc điều trị thuốc chống lao hoặc đã điều trị nhng thời gian dới 1 tháng. - Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên. 1.3. Đối tợng loại trừ bệnh nhân: - Bệnh nhân lao phổi < 15 tuổi. - Bệnh nhân lao phổi mới nhng đã điều trị thuốc chống lao trên 1 tháng. - Mắc các bệnh kèm theo: gan, thận, phụ nữ có thai, nhiễm HIV 2. Phơng pháp nghiên cứu Sử dụng phơng pháp tiến cứu mô tả, phân tích so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau 2 tháng điều trị SHRZ. Mỗi bệnh nhân đợc làm bệnh án mẫu theo nội dung nghiên cứu. Kết quả PCR ở nhóm AFB âm hoá. Những bệnh nhân có kết quả PCR (+) đợc làm thêm kỹ thuật MGIT (Mycobacterie Growth Indicator Tube) xem vi khuẩn còn sống hay đã chết (kỹ thuật PCR và MGIT đợc thực hiện tại labo vi sinh của Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Trung ơng). 3. Phơng pháp xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu giữa 2 nhóm bệnh nhân đợc so sánh các tỷ lệ bằng thuật toán 2 trong thống kê y sinh học và chơng trình Epi - Info 6.04 [6]. iii. Kết quả 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Thời gian phát hiện bệnh Nhóm AFB ( - ) (n = 50 BN) Nhóm AFB (+) (n = 55 BN) Thời gian phát hiện Số BN % Số BN % p Dới 1 tháng 1 - 2 tháng 3 - 6 tháng 7 - 12 tháng 12 20 17 1 24,0 40,0 34,0 2,0 1 30 22 2 1,8 54,5 40,0 3,6 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Bệnh đợc phát hiện dới 1 tháng, nhận thấy ở nhóm AFB (+) có tỷ lệ thấp hơn nhóm AFB ( - ) là (1,8% so 24%), khác biệt là có ý nghĩa với (p < 0,05). 2. Diễn biến sau hai tháng điều trị 2.1.Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng sau 2 tháng điều trị Nhóm AFB ( - ) (n = 50 BN) Nhóm AFB (+) (n = 55 BN) TT Triệu chứng lâm sàng sau 2 tháng Số BN % Số BN % p 1 Sốt nhẹ về chiều 1 2,0 5 9,1 > 0,05 2 Sốt cao 39 0 C 0 0,0 0 0,0 2 Gầy sút cân 1 2,0 6 10,9 > 0,05 3 Ho khan 16 32,0 30 54,6 < 0,05 4 Ho có đờm 11 22,0 18 32,7 > 0,05 5 Ho ra máu 0 0,0 3 5,5 6 Đau ngực 0 0,0 15 27,1 7 Khó thở 0 0,0 7 12,7 8 Ran nổ, ẩm ở phổi 1 2,0 9 16,4 < 0,05 198 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Nhận xét: Ho ra máu, đau ngực và khó thở đã hết ở nhóm AFB ( - ), nhng vẫn còn ở nhóm AFB (+) với tỷ lệ là (5,5%, 27,1% và 12,7%), khác biệt (p < 0,05). 2.2. Thay đổi số lợng AFB ở nhóm (+) trong đờm Bảng 3: Kết quả xét nghiệm AFB trong đờm Nhóm AFB (+) Trớc điều trị Sau điều trị Mức độ AFB Số BN % Số BN % p Dơng tính (1 +) 14 25,5 47 85,5 < 0,05 Dơng tính (2 +) 12 21,2 4 7,2 < 0,05 Dơng tính (3 +) 29 52,7 4 7,2 < 0,05 Nhận xét: Mức độ AFB (2 +) và (3+) ở nhóm AFB (+) giảm so với trớc điều trị là (21,2% và 52,7% so 7,2% và 7,2%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). 2.3. Thay đổi tổn thơng trên phim chụp X quang phổi sau 2 tháng điều trị. Bảng 4: Thay đổi tổn thơng cơ bản ở XQ phổi Nhóm AFB ( - ) (n = 50 BN) Nhóm AFB (+) (n = 55 BN) Tổn thơng cơ bản Số BN % Số BN % p Thâm nhiễm không hang 3 6,0 1 1,8 > 0,05 Thâm nhiễm có hang 9 18,0 10 18,2 > 0,05 Nốt không hang 5 10,0 3 5,5 > 0,05 Nốt có hang 17 34,0 36 65,5 < 0,05 Xơ hang 2 4,0 5 9,1 > 0,05 Xơ vôi 14 28,0 0 0,0 Nhận xét: Các tổn thơng thâm nhiễm không hang, nốt không hang và xơ vôi ở nhóm AFB ( - ) đều cao hơn ở nhóm AFB (+), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Tổn thơng thâm nhiễm có hang và nốt có hang ở nhóm AFB ( - ) thấp hơn nhóm AFB (+) là (34% và 4% so với 65,5% và 9,1%), tổn thơng xơ hang ở nhóm AFB (+) gấp 2 lần nhóm AFB ( - ), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). 3. Kết quả PCR ở nhóm AFB âm hoá, sau điều trị 2 tháng Số BN (n = 50) PCR (+) 52% PCR (-) 48% 3.1. Kết quả phát hiện thêm VK lao trong đờm bằng PCR lao của kỹ thuật PCR 2624 Biểu đồ 1: Kết quả phát hiện thêm vi khuẩn 199 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Nhận xét: Sau 2 tháng điều trị, xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính ở 50 bệnh nhân, nhng kỹ thuật PCR phát hiện thêm đợc 26 trờng hợp (+), chiếm tỷ lệ 52%. 4. Kết quả nuôi cấy MGIT (+) ở nhóm PCR (+) Số BN (n = 26) MGIT (+) 42,3% MGIT (-) 57,7% 11 15 Biểu đồ 2: Kết quả nuôi cấy MGIT (+), ở nhóm PCR (+) Nhận xét: ở nhóm PCR (+), kết quả nuôi cấy vi khuẩn bằng kỹ thuật MGIT thấy tỷ lệ dơng tính là 42,3% và âm tính là 57,7%. iv. Bàn luận 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi phát hiện bệnh: trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN phát hiện sớm ( < 1 tháng) ở nhóm AFB ( - ) là 24%, nhóm AFB (+) là 1,8% (p < 0,05). Nh vậy những BN có VK âm hoá sớm trong đờm đợc phát hiện bệnh sớm hơn nhóm sau 2 tháng điều trị AFB còn (+). Theo Onozaki T (1994) nghiên cứu ở Nepal thấy 50% BN lao phổi mới phát hiện trong vòng 1,5 tháng đầu [10]. 2. Diễn biến sau 2 tháng điều trị: 2.1. Về lâm sàng: Các triệu chứng ho, sốt, đau ngực, ho ra máu nhóm AFB ( - ) mất nhanh hơn nhóm AFB (+), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đặng Văn Khoa (2000), nghiên cứu BN lao phổi mới cũng đa ra nhận xét những BN sau 2 tháng điều trị đờm còn VK lao, thì triệu chứng lâm sàng tồn tại lâu hơn [4]. 2.2. Về cận lâm sàng: * Thay đổi số lợng AFB ở nhóm (+) trong đờm: mật độ VK lao đã giảm rất nhiều so với trớc điều trị, chủ yếu còn lại ở mức độ (1+) là 85,5%. Nớc ta tỷ lệ kháng thuốc ban đầu còn khá cao (32,5%), nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tơng tự nh các tác giả khác. * Thay đổi tổn thơng cơ bản trên xquang: ở nhóm AFB ( - ) tổn thơng thu gọn hơn, nhiều nốt xơ vôi và ít hang hơn nhóm BN AFB (+). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của một số tác giả khác: tổn thơng ở phổi diễn biến liên quan đến sự âm hoá của VK trong đờm [4]. 3. Kết quả PCR ở nhóm AFB âm hoá sau điều trị 2 tháng: Trong nghiên cứu của chúng tôi 50 BN không còn AFB trong đờm bằng phơng pháp soi kính trực tiếp sau 2 tháng điều trị tấn công, có 26/50 trờng hợp (+) tính với kỹ thuật PCR. Nh vậy, kỹ thuật PCR đã phát hiện thêm 52% VK lao ở những BN đã âm hoá đờm bằng kỹ thuật soi kính. Tơng tự Chierakul N. và Cs (2001) nghiên cứu ở 52 BN lao phổi mới AFB (+) thấy kết quả PCR (+) thêm 47,1% [9]. 4. Kết quả nuôi cấy MGIT (+) ở nhóm PCR (+): Kết quả nuôi cấy MGIT (+) ở nhóm PCR (+): cho thấy 11/26 (42,3%) trờng hợp VK còn phát triển trong môi trờng MGIT. Các trờng hợp nuôi cấy âm tính, mà PCR (+) có thể chỉ là xácVK hoặc VK đã bị diệt do thuốc lao và vẫn đợc cơ thể đào thải ra theo đờm. Kết quả này là cơ sở quan trọng cho những nghiên cứu đầy đủ hơn về khả năng tồn tại của VK lao trong quá trình điều trị v. Kết luận Qua nghiên cứu 105 BN lao phổi mới AFB (+), sau 2 tháng điều trị SHRZ có 50 BN AFB ( - ) và 55 BN AFB (+), chúng tôi có một số nhận xét sau: 1. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của 2 nhóm sau 2 tháng điều trị - Về lâm sàng: các triệu chứng sốt nhẹ về chiều, ho khan, ho có đờm, ran ẩm, ran nổ ở phổi đều giảm, 200 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 nhng nhóm AFB ( - ) giảm rõ rệt hơn. Nhóm AFB ( - ) bệnh đợc phát hiện < 1 tháng nhiều hơn. - Về cận lâm sàng: Tổn thơng Xquang ở nhóm AFB ( - ) thu nhỏ, ít hang hơn và nhiều nốt vôi xơ hơn nhóm AFB (+). Mặc dù AFB còn (+) trong đờm sau 2 tháng điều trị, nhng số lợng VK đã giảm so với trớc điều trị. 2. Kết quả của kỹ thuật PCR ở nhóm AFB ( - ) sau 2 tháng điều trị: - Kỹ thuật PCR đã phát hiện thêm 26/50 trờng hợp (52%) BN đã xét nghiệm đờm trực tiếp cho kết quả âm tính. - Kỹ thuật nuôi cấy MGIT ở nhóm PCR (+) có 42,3% VK lao còn sống. Tài liệu tham khảo 1. Chơng trình chống lao quốc gia (2001) Chơng trình chống lao, Tài liệu hớng dẫn bệnh lao, Tr: 11 - 16, 20. 2. Đồng Thị Hồng (1991), Mối quan hệ giữa triệu chứng đầu tiên, thời gian đợc chẩn đoán và tình trạng tổn thơng phổi của 100 bệnh nhân lao phổi mới BK (+), soi trực tiếp, Nội san Viện lao - Bệnh phổi Hà Nội, 9; 25 - 26. 3. Đỗ Đức Hiển (1994), X quang trong chẩn đoán lao phổi, Bệnh học lao và bệnh phổi, (1), Tr: 43 - 64. 4. Đặng Văn Khoa (2000), Tình hình kháng thuốc ban đầu và ảnh hởng đến kết quả điều trị lao phổi sau 2 tháng điều trị bằng phác đồ 2SHRZ/6HE tại Bệnh viện 74. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 5. Lu Thị Liên (2000), Nghiên cứu kết quả điều trị bằng công thức 2 SRHZ/6HE ở bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới của quận Hai Bà Trng, Hà Nội năm 1996 - 1999, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Tr: 60 - 61. 6. Đào Ngọc Phong, Hoàng Minh Hằng (1998), Trung bình, độ lệch chuẩn và các tham số khác, Sách phơng pháp nghiên cứu khoa học Y học, Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, Tr: 261 - 280. 7. Trần Thị Xuân Phơng (1999), Nghiên cứu kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) ở giai đoạn tấn công bằng 2 phác đồ 2 SHRZ/6HE và 2 HERZ/6HE, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Tr: 45 - 46. 8. Trần Văn Sáng (1994), Vi khuẩn lao, Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, Tr: 70 - 83. 9. Chierakul N.; Chaiprasert A.; Tingtoy N (2001) , Can serial qualitative polymerase chain reaction monitoring predict outcome of pulmonary tuberculosis treament?, Australia, Respirology; 6 (4): 305 - 9. 10. Onozaki T (1994), Analysis of case - finding processo Tuberculosis in the National tuberculosis programme in Napal Tuberc and lung disease., 75: 51 - 52. 11. WHO (1997), Treatment of Tuberculosis: Guideline for National progamme, Second edition, P: 5, 13, 19, 37, 49 - 59, 84. Summary Comparison on clinical features and laboratory in new lung tuberculosis patients in AFB (+) group with AFB ( - ) group, after SHZR two months treatment, results identified by polymerase chain reaction (PCR) shown tuberculosis bacteries in the sputums The study was conducted from october 2001 to july 2002 at Ha Noi Lung & Tuberculosis Hospital. After two months of treatment with SHRZ, there were 55 patients AFB (+) and 50 cases AFB (-) in sputums. Clinical symptoms decreased more in group AFB (-) and patients in this group were diagnosed earlier than those in group AFB (+). X ray lessions reduced in group AFB (-). After two months of treatment Mycobacteria reduced in patients of AFB (+) group. PCR reaction in AFB (-) group there was 26 (+)/50 AFB (-) patients. MGIT reaction in PCR (+) group, there was 42,3% with live bacterials. 201 . 32 (6) - 20 04 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị (SHZR) còn và không còn AFB, kết quả phát hiện thêm. nào so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa bệnh nhân lao phổi mới sau 2 tháng điều trị còn và không còn AFB trong đờm, và áp dụng kỹ thuật PCR