Chuyên Đề Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Basedow.pdf

1 CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW HV NGUYỄN THỊ NGỌC HẢO LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế 2018 2 BẢNG VIẾT TẮT AACE American Association of Clinical Endocrinologists ATA American Thyroid Assoc[.]

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW HV: NGUYỄN THỊ NGỌC HẢO LỚP CKII NỘI NINH THUẬN Huế - 2018 BẢNG VIẾT TẮT AACE American Association of Clinical Endocrinologists ATA American Thyroid Association BN Bệnh nhân FT3 Free TriIodothyronine FT4 Free Thyroxine HLA Human Leucocyte Antigene MMI Methimazol PTU Propylthiouracil TBG Thyroide binding globuline TgAb Thyroglobulin antibody TPOAb Thyroid perixidase Antibody TRAb TSH receptor antibodies TSH Thyroid – Stimulating – hormone MỤC LỤC Trang I Đại cƣơng 1.1 Dịch tể học 1.2 Định nghĩa II Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Quan niệm trước 2.2 Quan niệm 2.3 Giải phẫu bệnh III Lâm sàng 3.1 Triệu chứng 3.2 Triệu chứng thực thể IV Xét nghiệm 12 4.1 Xét nghiệm Hormon 12 4.2 Xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp 12 4.3 Xạ hình tuyến giáp 12 4.4 Các xét nghiệm khác 13 V Chẩn đoán 14 5.1 Chẩn đoán xác định 14 5.2 Chẩn đoán phân biệt 15 5.3 Chẩn đoán số thể bệnh đặc biệt 15 VI Các biến chứng 17 6.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp 17 6.2 Tim mạch 18 VII Điều trị 18 7.1 Điều trị nội khoa 19 7.1 Điều trị phẫu thuật 25 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW MỤC TIÊU - Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng cường giáp - Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow - Nêu phương pháp điều trị Basedow: Chỉ định, chống định, tai biến - Biết cách điều trị nội khoa Basedow I ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Dịch tể học: - Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng giáp tự miễn - Bệnh gặp lứa tuổi, tập trung nhiều tuổi 20 – 40, Việt Nam thường gặp nhiều lứa tuổi 20 – 30 (31,8%), nữ chiếm nhiều nam, tuỳ theo thống kê chiếm tỷ lệ 4/1 – 7/1 (Williams, Lê Huy Liệu) - Đây bệnh nội tiết thường gặp nước ta, gặp trẻ nhỏ người già > 50 tuổi, chiếm 45,8% bệnh nội tiết 2,6% bệnh nội khoa điều trị Bệnh viện Bạch Mai (Lê Huy Liệu cộng -1991) - Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02 – 0,4% dân số, theo thơng báo Tunbridge cộng Bắc Anh tỷ lệ mắc bệnh Basedow khoảng - Basedow dạng cường giáp phổ biến (chiếm 90% trường hợp cường giáp), bao gồm đặc điểm sau: + Nhiễm độc giáp + Bướu cổ (bướu mạch) + Bệnh mắt (lồi mắt) + Bệnh da (phù niêm trước xương chày) Hình 1: Bệnh nhân Basedow 1.2 Định nghĩa: Bệnh Basedow bệnh cường chức tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả Những biến đổi bệnh lý quan tổ chức tác dụng hormon giáp tiết nhiều vào máu II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: 2.1 Quan niệm trước đây: Các tác giả đề cập tới yếu tố khỏi bệnh như: + Chấn thương tinh thần (stress): yếu tố chấn thương tinh thần làm rối loạn trình miễn dịch đóng vai trị quan trọng khởi phát bệnh Basedow + Nhiễm khuẩn: tác động virus, tế bào lympho T phóng thích Interferon – γ (IFN – γ) gây bộc lộ kháng nguyên HLA – DR – DQ tế bào giáp, tế bào giáp đóng vai trị trì tăng đáp ứng tự miễn + Yếu tố địa di truyền: bệnh có tính gia đình rõ rệt, thường gia đình có người có biểu bệnh lý tuyến giáp bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp Basedow Bệnh thường xảy địa người có rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm Các tác giả cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh Basedow nhiều so với nam giới, bệnh Basedow liên quan tới hệ HLA + Uống thuốc có nhiều iod: thường gặp số bệnh nhân bị bướu cổ địa phương, đặc biệt bướu giáp thể nhân, sau thời gian điều trị kéo dài với chế phẩm có iod, dẫn tới cường chức tuyến giáp gọi bệnh iod Basedow Dùng thyroxin chiết suất giáp gây tăng giáp bền vững – Cơ chế bệnh sinh: rối loạn điều hòa trục đồi – tuyến yên – tuyến giáp 2.2 Quan niệm Basedow chứng minh bệnh tự miễn dịch – Năm 1956 Adams Purves phát thấy huyết bệnh nhân Basedow có chất với hoạt tính kích thích tuyến giáp khác với TSH tuyến yên chỗ chúng hoạt động chậm, sau (1960) người ta đưa thuật ngữ “chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài” “LATS” để chất – Kriss cộng (1964) xác định LATS globulin miễn dịch thuộc lớp IgG tế bào lympho B tạo – 10 năm sau, Manley (1974) Mehdi (1975) phát phân tử IgG ức chế gắn TSH vào thụ thể tương ứng màng Plasma tế bào tuyến giáp Tuỳ theo kỹ thuật sử dụng mà có tên gọi khác nhau: TSAb, TSI, TBII gọi chung a TSH ReAb (kháng thể kháng thụ thể dành cho TSH) – Các kháng thể gắn với thụ thể TSH vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động TSH gây kích thích tuyến giáp Hình 2: chuyển hóa hormone tuyến giáp - Có số yếu tố cho khởi động đáp ứng miễn dịch bệnh Basedow là: + Có thai, đặc biệt giai đoạn sau đẻ + Ăn nhiều iode, đặc biệt vùng thiếu iode + Điều trị lithium, có lẽ thuốc làm thay đổi đáp ứng miễn dịch + Nhiễm vi khuẩn virus + Ngừng điều trị corticoide + Các stress - Bệnh sinh bệnh mắt có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) kháng thể gây độc nhạy với kháng ngun thơng thường TSH-R có tế bào sợi hốc mắt, mô giáp Các cytokine từ tế bào lympho gây viêm viêm tế bào sợi hốc mắt, làm sưng phù hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đơi, gây mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc quanh hốc mắt - Còn chế bệnh sinh phù niêm trước xương chày cytokin tế bào lympho kích thích tế bào sợi vị trí - Có nhiều triệu chứng nhiễm độc giáp gợi ý có tình trạng tăng cao catecholamine, nhịp tim nhanh, run, nhiều mồ hôi xét nghiệm thấy nồng độ epinephrine bình thường khơng tăng giải thích catecholamine tăng hoạt động Cũng phần hormon tuyến giáp làm tăng receptor catecholamine tim Hình 3: Những quan chịu tác động hormone tuyến giáp 2.3 Giải phẫu bệnh: - Đại thể: Tuyến giáp to vừa, đối xứng, căng mọng, xung huyết Mật độ mềm, mặt cắt đồng màu hồng đỏ thịt - Vi thể: nang tuyến tăng sản, biểu mơ trụ cao, nhiều hàng tế bào, có chỗ tạo thành nhú Các tuyến chứa nhiều chất keo lỗng nhiều lỗ hút Mơ đệm có nhiều mạch máu xung huyết có xâm nhập nhiều Lympho thành đám Hình 4: Hình ảnh vi thể tế bào tuyến giáp bị Basedow III LÂM SÀNG Bệnh hay gặp phụ nữ trẻ 20-50 tuổi, khởi phát bệnh đột ngột sau rối loạn tâm lý, tình cảm sau nhiễm trùng Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ gầy sút mệt mỏi khó nhận biết 3.1 Triệu chứng năng: - Gầy sút dấu hiệu thường gặp, gầy 3-20 kg vài tuần - vài tháng ăn ngon Một số BN nữ trẻ tuổi có lại tăng cân ăn nhiều - Rối loạn tính cách khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi khó ngủ - Rối loạn điều hồ nhiệt: có nóng bừng, vã mồ nhiều ngực bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng BN khát uống nhiều nước - Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim - Rối loạn tiêu hố: ngồi nhiều lần phân nát tăng nhu động ruột, gặp 20% BN Basedow BN bị buồn nơn, nôn, đau bụng 3.2 Triệu chứng thực thể 3.2.1 Triệu chứng tim-mạch - Nhịp tim nhanh > 100 l/ph thường xuyên nghỉ, lúc gắng sức xúc cảm tim đập nhanh thường gây khó thở Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu Ngoại tâm thu rung nhĩ xuất khoảng 10% BN Basedow, đa số người 40 tuổi, rung nhĩ triệu chứng bệnh Basedow - Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng - Các mạch máu đập mạnh Có thể nhìn thấy mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) đập, có dấu hiệu mạch kích động: ĐM chủ bụng đập mạnh, nhìn thấy sờ thấy đập mạnh tay Có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng - Suy tim xung huyết thường xảy người có tuổi người có bệnh tim từ trước Suy tim cường giáp thường kháng lại digitalis 3.2.2 Biểu thần kinh-cơ - Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên xúc động cố gắng tập trung làm việc nên BN khó làm cơng việc tinh tế viết chữ, khâu vá - Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh - Yếu tứ chi, gốc chi, BN lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu) Có trường hợp yếu thân mình, cổ, chân Làm điện đồ thấy tổn thương cường giáp Yếu nặng tác động đến hô hấp gây khó thở Có thể bị chuột rút 3.2.3 Bƣớu giáp - Bướu giáp dấu hiệu thường gặp, có khoảng 80% BN Basedow, thường bướu độ II, lan toả, mật độ mềm chắc, di động nuốt Bướu giáp Basedow bướu mạch nên sờ thấy rung miu và/ nghe thấy tiếng thổi tâm thu thổi liên tục, tiếng thổi thường nghe rõ cực thuỳ giáp rõ tư nằm Đôi bướu nhỏ chìm sâu vào trung thất - Mức độ to bướu giáp thay đổi sau điều trị, BN bị bệnh Hình 5: Hình ảnh bướu giáp to, lan tỏa 3.2.4 Bệnh mắt nội tiết: Gặp khoảng 40 – 60 % BN Basedow - Thường tổn thương xuất mắt có 10% trường hợp bị 1bên Hình 6: Tổn thương mắt bệnh nhân Basedow Tiến triển tổn thương mắt độc lập với tiến triển bệnh Basedow - Dấu hiệu điển hình: + Stellwag: mi mắt nhắm khơng kín + Dalrymple: co mi gây hở khe mi + Von Graefe: Mất đồng tác nhãn cầu mi (co mi mắt nhìn đưa xuống dưới) + Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đơi liệt vận nhãn - Phân loại theo mức độ NOSPECT Hội tuyến giáp Mỹ (ATA): + Độ 0: Khơng có dấu hiệu triệu chứng + Độ 1: Co mi trên, giảm hội tụ nhãn cầu + Độ 2: Tổn thương kết mạc phù mi, phù kết mạc chảy nước mắt, cảm giác có 10 vật lạ mắt, sợ ánh sáng + Độ 3: Lồi mắt, đo thước đo độ lồi Hertel (bình thường: 16-18mm) + Độ 4: Tổn thương thâm nhiễm vận nhãn, thường gặp thẳng gây hạn chế nhìn lên, tiếp đến thẳng ngồi hận chế nhìn sang bên Thị lực bị rối loạn nhìn đôi + Độ 5: Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, lt giác mạc) khơng nhắm kín mắt + Độ 6: Giảm thị lực đến thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác) - Kết sinh thiết thấy vận nhãn tổ chức hậu nhãn cầu có thâm nhiễm lymphocyte 3.2.5 Bệnh da Basedow: Tải FULL (36 trang): https://bit.ly/3w3cOuJ Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Hiếm, gặp 2- 3% BN Basedow - Phù niêm trước xương chày: Da dày lên véo da lên được, đặc biệt phần thấp xương chày tích luỹ chất Glycosaminoglycan, đơi xuất tồn cẳng chân lan tới bàn chân Da sần sùi, có màu nâu vàng tím đỏ - Tổn thương xương: Dày tổ chức quanh màng xương, xương ngón tay - Dấu hiệu móng tay ngắn lại, giường móng tay dài (onycholysis) 3.2.6 Các triệu chứng khác: - Vết bạch biến - Vàng da tắc mật viêm gan: Hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da tác dụng phụ thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa - Biểu sinh dục: + Ở nam giới giảm sinh hoạt tình dục, có vú to + Ở nữ giới: kinh nguyệt thưa, kinh chí vơ kinh, vơ sinh - Loãng xương (giảm khối xương), viêm quanh khớp vai 11 - Bong móng tay, gây tách móng khỏi phần chân móng ngón nhẫn IV.XÉT NGHIỆM: 4.1 Xét nghiệm Hormon: T3 T4 FT3 FT4 TSH - Xét nghiệm TSH (phương pháp siêu nhạy) nhạy quan trọng Xét nghiệm TSH siêu nhạy đặc biệt có giá trị BN có bệnh khác kèm dùng thuốc làm ảnh hưởng đến giá trị T4 TSH thấp vừa phải (không nhỏ 0,1 U/l) mắc số bệnh khác dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) người già khoẻ mạnh - Các xét nghiệm FT3 FT4 (phương pháp RIA) có giá trị dạng hormon có tác dụng sinh học trực tiếp bị ảnh hưởng tình trạng có thai rối loạn Protein gắn (TBG: Thyroide binding globuline) Nếu thấy FT4 tăng TSH giảm cho phép chẩn đốn chắn cường giáp (Bình thường TSH = 0,3 – u/l FT4 = 12 – 25 pmol/l) - Nếu FT4 bình thường TSH giảm phải xét nghiệm thêm FT3 FT3tăng, gặp giai đoạn sớm bệnh Basedow adenoma độc tuyến giáp tiết T3 Tải FULL (36 trang): https://bit.ly/3w3cOuJ Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net - Nếu FT4 bình thường TSH giảm: Cường giáp lâm sàng, gặp giai đoạn sớm bệnh Basedow 4.2 Xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp - Các kháng thể TgAb TPOAb dương tính bệnh Basedow có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) đặc hiệu - TRAb có giá trị đặc biệt trong: + Chẩn đốn: • Basedow khơng có triệu chứng • BN lồi mắt bên mà khơng có triệu chứng khác + Tiên lượng khả tái phát bệnh nhân điều trị nội khoa 4.3 Xạ hình tuyến giáp: I123 (tốt nhất) I131 Technitium 12 - Nên làm nghi ngờ Basedow khơng có bướu giáp khơng có triệu chứng mắt - Trong Basedow: Tuyến giáp to tăng bắt chất phóng xạ Cổ điển với I131 có dấu hiệu góc Hình 7: Xạ hình đồ tuyến giáp 4.4 Các xét nghiệm khác - Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp kích thước phì đại (tổng thể tích > 20gram) Eo tuyến dày (> 5mm) Cấu trúc giảm âm khơng đồng nhất, thấy ổ giảm âm nhỏ Siêu âm Doppler màu thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn hình ảnh đám cháy thời kì tâm thu tâm trương với mạch máu giãn tuyến giáp 13 6166223 ... 18 7.1 Điều trị nội khoa 19 7.1 Điều trị phẫu thuật 25 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW MỤC TIÊU - Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng cường giáp - Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow... 13 V Chẩn đoán 14 5.1 Chẩn đoán xác định 14 5.2 Chẩn đoán phân biệt 15 5.3 Chẩn đoán số thể bệnh đặc biệt 15 VI Các biến chứng 17 6.1 Cơn nhiễm độc giáp cấp 17 6.2 Tim mạch 18 VII Điều trị 18... Nêu phương pháp điều trị Basedow: Chỉ định, chống định, tai biến - Biết cách điều trị nội khoa Basedow I ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Dịch tể học: - Bệnh Basedow gọi bệnh Parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có