chuyên đề chẩn đoán và điều trị k giáp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN UNG THƯ CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP HỌC VIÊN : SÙNG SEO XƯỚNG LỚP : BSNT K13 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA THÁI NGUYÊN – 09/2021 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) CT : Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm dược) FNA : Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ) FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tretraiodothyronin MBH : Mô bệnh học MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ) PTC : Papillary thyroid cancer (Ung thư tuyến giáp thể nhú) SLN : Sentinel lymph node (Hạch cửa) SLNB : Sentinel lymph node biopsy (Sinh thiết hạch cửa) PFS (Thời gian theo dõi bệnh nhân đánh giá thời gian thời gian sống thêm không tiến triển bệnh) TNM : Tumor- Node- Metastasis (U - Hạch - Di xa) TRH : Thyrotropin Releasing Hormone (Hormon kích thích sinh thyrotropin) TSH UTBMTG UTTG WDTC WHO : Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích giáp trạng) : Ung thư biểu mô tuyến giáp : Ung thư tuyến giáp : Well differency thyroid cancer (Ung thư tuyến giáp biệt hóa cao) : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp bệnh hay gặp ung thư tuyến nội tiết, chiếm 3,6% bệnh ung thư nói chung Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ số bệnh ung thư nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 10,2/100.000 dân, đứng hàng thứ 11 chung cho giới với 567.233 ca mắc 41071 ca tử vong hàng năm [23] Việt Nam nằm nhóm nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, đứng hàng thứ với 5418 ca mắc, 528 ca tử vong năm, tỷ lệ mắc theo tuổi 3,52/100.000 dân, đứng thứ nữ giới với tỷ lệ 7,8/100.000 dân [5] Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhóm mơ bệnh học khác lâm sàng, phương pháp điều trị tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú thể hay gặp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, lan tràn chủ yếu qua hệ thống bạch mạch Tỷ lệ di hạch tiềm ẩn ung thư tuyến giáp biệt hóa từ 27¬90%, phát sau phẫu thuật xét nghiệm mô bệnh học Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng ung thư tuyến giáp Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến giáp nạo vét hạch làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ bệnh tái phát chủ yếu hạch cổ phẫu thuật vét hạch lựa chọn ưu tiên hàng đầu bệnh tái phát Gần đây, sinh thiết hạch cửa trở thành phương pháp áp dụng rộng rãi để giảm thiểu biến chứng phẫu thuật nạo vét hạch Trong vòng vài thập kỷ qua, xuất độ ung thư tuyến giáp gia tăng nhiều quốc gia giới, chủ yếu phát triển phương tiện chẩn đoán, giúp phát trường hợp ung thư tuyến giáp kích thước nhỏ Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ung thư tuyến giáp biệt hóa lại thay đổi vòng nhiều thập kỷ qua Điều gợi ý tính chẩn đốn q mức ung thư tuyến giáp, xử trí trường hợp bệnh tiến triển cịn chưa thay đổi nhiều Các vấn đề thực hành tránh chẩn đoán mức ung thư tuyến giáp với nguy thấp, đồng thời phát trường hợp bệnh tiến triển nguy cao, cần can thiệp triệt để Chính thế, năm gần đây, chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp có thay đổi, hệ thống chẩn đốn giai đoạn AJCC, cơng cụ dự đoán tiên lượng mới, với cách tiếp cận điều trị Để tìm hiểu nâng cao kiến thức ung thư tuyến giáp học phần Ung thư chương trình Bác sĩ nội trú, em thực chuyên đề “ Tổng quan cập nhật chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp” với mục tiêu: Trình bày cập nhật chẩn đốn ung thư tuyến giáp Phân tích tiến điều trị ung thư tuyến giáp NỘI DUNG Đại cương tuyến giáp ung thư tuyến giáp 1.1 Phôi thai học Tuyến giáp bắt nguồn từ mầm ống nguyên nội bì Ống nguyên nội bì q trình biệt hóa tạo thành dải gọi dây lưỡi giáp, dây lưỡi giáp sau biệt hóa tạo thành dải, phần dải tạo thành mầm hai mầm bên tháng thứ thời kì thai nghén, sau mầm biệt hóa thành hai thùy eo tuyến giáp Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa thời kì tạo thành tuyến giáp lạc chỗ đáy lưỡi, xương móng trung thất Hai mầm bên sau biệt hóa thành hai tuyến cận giáp Hai tuyến cận giáp xuất phát từ túi mang nội bì thứ [10] 1.2 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp quan giống hình bướm ơm quanh phần cao khí quản đoạn sát với quản, có thùy bên eo giáp, đơi eo giáp có thùy phụ hướng lên thường lệch bên trái giống hình tháp gọi thùy tháp [14] Mỗi thùy bên tuyến giáp hình tam giác, gồm có mặt Mặt trước liên quan với cân móng vùng cổ Mặt sau có cực nơi tuyến cận giáp dưới, liên quan với bao cảnh chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X Mặt trước ôm sát mặt bên khí quản, liên quan với khí quản trước thực quản sau, thần kinh quặt ngược quản thùy bên tuyến giáp khí quản Khối u tuyến giáp đủ lớn gây nuốt khó, khó thở, gây khàn tiếng gây chèn ép xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược quản Eo giáp phần nhu mô tuyến giáp mỏng ơm phía trước vịng sụn khí quản số 2-3 vùng cổ trước [14] Hình 1 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) [3] Tuyến giáp nhận cấp máu từ động mạch động mạch giáp trên, giáp nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp tách từ động mạch cảnh chạy vào tới cực thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Động mạch giáp xuất phát từ động mạch đòn, chạy vào cực thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp hai tuyến cận giáp Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ vào bắt chéo trước thần kinh quặt ngược quản vào phần thùy bên tuyến giáp Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy bề mặt tuyến, tổ chức tuyến lớp vỏ tuyến giáp, sau tập trung thành nguồn mạch tĩnh mạch giáp giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh [14] 1.3 Mô học tuyến giáp Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp cấu tạo nang tuyến Thành nang phần lớn tế bào nang, tế bào cận nang nằm xem kẽ tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường hình trụ, hình 10 khối vng hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo tế bào nang tuyến giáp tiết Bản chất chất keo Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, nằm thành nang tuyến không tiếp xúc trực tiếp với nang tuyến Tế bào cận nang tiết Calcitonin nguồn gốc ung thư tuyến giáp thể tủy Tất loại ung thư biểu mơ tuyến giáp cịn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽ nang tuyến tổ chức liên kết tuyến giáp Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với mô liên kết lớp màng đáy [1] 1.4 Sinh lý học Tuyến giáp tuyến nội tiết, có chức tiết Triiodothyroxin (T3) Tetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon tham gia vào nhiều hoạt động thể Tham gia vào phát triển hình thành não thai nhi thời kì thai nghén thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào q trình chuyển hóa thể, hệ thống điều nhiệt tham gia vào điều hịa hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm, quan trọng ảnh hưởng tới nhịp tim Nếu cường giáp chuyển hóa thể tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh hay vã mồ [2] Điều hịa hormon tuyến giáp chịu chi phối trục đồi, tuyến yên thông qua loại hormon TSH tuyến yên TRH vùng đồi Khi nồng độ T3, T4 máu thấp, kích thích tuyến đồi sinh TRH TRH kích thích tuyến yên sinh TSH từ kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo T3, T4 Và ngược lại T3, T4 tăng tạo vòng điều hịa ngược làm giảm TRH TSH, từ làm tuyến giáp giảm hoạt động giảm sản sinh T3, T4 Đó sở liệu pháp hormon thay điều trị ung thư tuyến giáp [2] Tế bào C (tế bào cận nang) tuyến giáp tiết Calcitonin tham gia vào q trình chuyển hóa canxi thể thông qua tác động lên tạo cốt bào 22 Bảng Giai đoạn bệnh theo TNM (phiên lần 8) [22] < 55 tuổi Giai đoạn I T N M0 Giai đoạn II T N M1 T1a/b N0/NX M0 T1a/b N1a/b M0 T2 N1a/b T3a/b N Giai đoạn III T4a N M0 Giai đoạn IVa T4b N M0 Giai đoạn IVb T N M1 > 55 tuổi Giai đoạn I T2 Giai đoạn II 2.3.3 Phân loại mô học Năm 2017, phân loại mô học bướu nội tiết Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phiên thứ tư cơng bố, có điểm thay đổi quan trọng ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng (bảng 1) [25] Kiểu tân sinh từ tế bào nang giáp có nhóm xếp loại bướu với đặc điểm mô học giáp biên: Bướu tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (NIFTP-non-invasive follicular thyroid tumor with papillary nuclear features), dạng carcinoma tuyến giáp dạng nhú (PTC) biến thể nang vỏ bao chứng xâm lấn vỏ bao xâm lấn mạch máu Dạng không phân loại ung thư tiên lượng tốt Sự thay đổi hệ thống phân loại mô học nhằm giảm mức độ điều trị theo dõi hệ tâm lý chẩn đoán ung thư với dạng bướu Tuy nhiên, chứng tiên lượng NIFTP 23 dựa nghiên cứu hồi cứu, nên cần thêm nghiên cứu tiến cứu thời gian dài để khẳng định [16] Việc phân loại lại NIFTP ảnh hưởng đến 45000 bệnh nhân tồn cầu năm, làm giảm hậu liên quan đến chẩn đoán ung thư sang chấn tâm lý, điều trị mức chi phí điều trị Bảng Phân loại mô học ung thư tuyến giáp - WHO 2017 [25] Biệt hóa Tế bào nang Biểu mơ Dạng nang Tế bào Hurthle Biệt hóa Khơng biệt hóa Khác Biểu mô khác Dạng nhú Phân loại mới: tân sinh dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân giống nhú – phân loại bướu Khơng biệt hóa Tế bào gai Kiểu tuyến nước bọt Tiết nhầy Carcinom biểu mơ nhầy xơ hóa với toan Khơng biểu mơ Mạch máu Cơ trơn Mô bào Khác Thứ phát Di Khác 24 Bảng Thể mô bệnh học theo Nguyễn Thành Lam 2018 Thể mô bệnh học Số bệnh nhân (n = 87) Tỷ lệ % Nhú 67 77 Nang 14 16,1 Hỗn hợp 6,9 Nhận xét: Theo tác giả Nguyễn Thành Lam (2018) tỉ lệ thể nhú chiếm đa số 77% Điều trị ung thư tuyến giáp Trong điều trị ung thư tuyến giáp phẫu thuật đóng vai trị quan trọng Điều trị I131 phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt tế bào ung thư cịn sót lại tổn thương di xa Điều trị hormon thay giúp trì bệnh ổn định, kéo dài thời gian khơng bệnh Xạ trị ngồi hóa chất có giá trị với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, thường sử dụng ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa ung thư tuyến giáp thể tủy 3.1 Phẫu thuật 3.1.1 Tiếp cận phẫu thuật Theo hướng dẫn ATA, cắt thùy lựa chọn phù hợp cho bướu nguy thấp, không xâm lấn ngồi tuyến giáp, với kích thước lên tới 4cm, khơng có tổn thương thùy đối bên Cắt thùy đem lại nhiều lợi ích so với cắt giáp toàn phần Đầu tiên tỷ lệ biến chứng thấp hơn, tỷ lệ suy phó giáp liệt thần kinh hồi quản giảm Ngồi ra, cịn tránh suy chức tuyến giáp cần bổ sung nội tiết tố suốt đời Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu 52.173 trường hợp dựa liệu SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), cắt thùy bướu 1cm có liên quan với việc tăng nguy tái phát, dù thấp có ý nghĩa thống kê, so với cắt giáp toàn phần (9,8% so với 7,7%) tăng tỷ lệ tử vong (2,9% so với 1,6%) Khi tái phát, nghiên cứu ghi nhận tái phát xảy thùy đối bên chiếm 5% bệnh nhân cắt thùy[24], tái phát nhân giáp lành tính chiếm đến 20-50% [16] 25 Hướng dẫn ATA khuyến cáo khơng nạo hạch cổ phịng ngừa bệnh nhân nguy thấp, dù tần suất di hạch lâm sàng cao PTC Thực tế, di hạch không phát lâm sàng có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân cịn chưa rõ, nạo hạch cổ nhóm trung tâm phòng ngừa làm tăng tỷ lệ biến chứng, suy cận giáp, mà cịn khơng cải thiện kết cục so với việc khơng nạo hạch phịng ngừa [16] 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp thực theo NCCN Guidelines Version2 2018 [20] [24] [20]như sau: Với ung thư tuyến giáp biệt hóa, định cắt giáp tồn có số yếu tố sau: - Khối u đánh giá T3 T4 - Tuổi 16 45 tuổi - Có di hạch cổ - Có tiền sử tia xạ vùng cổ - Có di xa - Ung thư tuyến giáp tái phát - Có tổn thương thùy đối diện Những trường hợp đánh giá giai đoạn T1,2N0M0 đồng thời yếu tố nguy cao bệnh nhân định cắt thùy eo giáp cắt giáp gần toàn Vét hạch cổ định trung trường hợp hạch sờ thấy lâm sàng, phương tiện chẩn đốn hình ảnh thăm khám kiểm tra đánh giá tổn thương mổ Vét hạch cổ ung thư giáp trạng biệt hóa thường áp dụng phương pháp vét hạch cổ chọn lọc Với ung thư tuyến giáp thể tủy, tỉ lệ tổn thương đa ổ, mức độ ác tính tỉ lệ tái phát chỗ cao định cắt giáp toàn định với tất khối u có kích thước >1cm kết hợp với xạ trị sau mổ Với ung thư giáp trạng khơng biệt hóa, định cắt giáp tồn vét hạch 26 cổ triệt khả phẫu thuật sở đánh giá giai đoạn trước mổ kĩ Tuy nhiên thể mô bệnh học thường đến viện giai đoạn muộn nên không khả phẫu thuật Thường bệnh nhân định phẫu thuật điều trị triệu chứng mở khí quản hay mở thơng dày sau điều trị xạ trị hóa chất 3.1.3 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Chúng ta xa khoảng thời gian phẫu thuật tuyến giáp theo đường dọc theo cổ Hiện nay, đường rạch da không theo đường nếp cổ, mà cịn có kích thước ngày nhỏ lại, giúp sẹo mổ ngày nhỏ lại Gần đây, Miccolli cộng Ý phát triển kỹ thuật mổ cắt giáp qua đường mổ < 2cm xâm lấn tối thiểu (MIVAT - cắt giáp xâm lấn tối thiểu có video hỗ trợ) Tuy nhiên, kỹ thuật không chấp thuận rộng rãi tồn cầu, cịn sẹo mổ cổ (đơi sẹo mổ 2cm căng kéo nhiều lại lành thương sẹo mổ 4-5cm) Hơn nữa, kỹ thuật cần tối thiểu phẫu thuật viên có kinh nghiệm người phụ mổ, điều tiêu chuẩn Ý Từ kỹ thuật này, nhiều phẫu thuật viên cố gắng tìm đường phẫu thuật ngồi vùng cổ, đặc biệt Châu Á Đã có nhiều đường tiếp cận mơ tả: địn, quanh núm vú, nách, đường sau tai, tất dùng nội soi qua robot [16] [7] Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ngã tự nhiên tiến hành năm gần đây, với ưu điểm khơng để lại sẹo mổ, đường tiếp cận ngắn, xâm lấn hơn, phẫu thuật cắt giáp nội soi qua ngã lưỡi phải nhường chỗ cho phẫu thuật nội soi cắt giáp qua ngã tiền đình miệng Cách tiếp cận dùng kỹ thuật cổng, vào khoang cổ qua ngã tiền đình miệng Và nghiên cứu với nhiều ca nghiên cứu với 500 trường hợp thực Thái Lan Kỹ thuật áp dụng cho bướu giáp lành tính với nhân giáp kích thước nhỏ trung bình, ung thư tuyến giáp với nhân 1-2cm, bệnh Grave với tuyến giáp có kích thước trung bình Những kết ban đầu kỹ thuật hứa hẹn, nhiên, cần thêm 27 nghiên cứu với thời gian theo dõi dài để đánh giá đầy đủ kỹ thuật này, nhằm áp dụng điều trị ung thư tuyến giáp [16] Nguyễn Xuân Hậu (2021) [7] thực phẫu thuật nội soi qua đường tiền đình miệng cho kết khả qua, điểm đau ngày 1, 4, sau phẫu thuật thấp qua đường nách vú bên bệnh nhân hài lịng với phương pháp Phan Hồng Hiệp (2020) [8] đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị thể biệt hóa kháng I131 cho kết quả: Đánh giá đáp ứng: 4,7% đáp ứng hoàn toàn sau phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát/di căn; đáp ứng không hồn tồn sinh hóa 54,1%; tỉ lệ đáp ứng khơng hồn tồn cấu trúc đáp ứng khơng rõ ràng 27,1% 12,9% Trung vị PFS toàn 85 BN 29,4 tháng, chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê PFS giới, nhóm tuổi, giai đoạn bệnh nhóm BN có khơng có di xa 3.1.4 Một số biến chứng sau phẫu thuật + Chảy máu: thường xảy 24-48h đầu Chảy máu sau phẫu thuật gây chèn ép khí quản gây suy hô hấp + Tổn thương thần kinh quặt ngược quản: gây nói khàn, tổn thương tạm thời vĩnh viễn + Hạ canxi máu: xảy bệnh nhân cắt giáp toàn hay phẫu thuật gây tổn thương tuyến cận giáp Hạ canxi máu tạm thời vĩnh viễn Nhiễm trùng, tổn thương thực quản tổn thương khí quản biến chứng khác gặp 28 Bảng Biến chứng sau phẫu thuật theo Nguyễn Xuân Hậu 2021 [6] Theo Nguyễn Xuân Hậu (2021) [6] tổn thương thần kinh quản quặt ngược tuyến cập giáp với biểu khàn tiếng co rút chân tay hai biến chứng hay gặp sau phẫu thuật, sau giảm dần hầu hết tổn thương tạm thời Tỷ lệ biến chứng tăng lên nhóm cắt tồn tuyến giáp so với nhóm cắt thùy eo Nhóm vét hạch cổ tỷ lệ biến chứng cao khơng có ý nghĩa thống kê 3.2 Điều trị I131 Mục đích điều trị: tiêu hủy mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật, tiêu diệt tổn thương vi di di xa khả phẫu thuật Trước đây, điều trị diệt giáp với Iod phóng xạ xem thường quy sau phẫu thuật, nhằm loại trừ mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật, đạt đồng độ Tg mức phát hiện, cho phép phá mô tồn lưu xạ hình tồn thân với I131 Những định xem xét lại nhiều năm Hướng dẫn ATA khuyến cáo sử dụng Iod phóng xạ diệt giáp cho trường hợp chọn lọc dựa nguy cá nhân Tuy nhiên, Hiệp hội Y học Hạt nhân Châu Âu không đồng ý áp dụng hướng dẫn ATA, ghi nhận khơng có nghiên cứu tiến cứu, có nhóm chứng cho thấy bệnh nhân PTC nguy thấp khơng lợi ích điều trị diệt giáp với I131 Tuy tranh cãi, điều chấp thuận chung điều 29 trị diệt giáp với Iod phóng xạ khơng có vai trị xử trí ung thư tuyến giáp kích thước nhỏ Trong trường hợp nguy thấp - trung bình khác, cần dựa vào yếu tố tiên lượng người bệnh, nồng độ Tg thời điểm tuần sau mổ Nếu nồng độ Tg thấp không phát gợi ý không cần điều trị diệt giáp với Iod phóng xạ [16] Chỉ định: Chỉ định tuyệt đối trường hợp: Di xa, u vỡ vỏ xâm lấn ngồi tuyến, u kích thước > 4cm Cân nhắc định trường hợp u kích thước từ 1-4cm, có di hạch, có tổn thương thùy đối diện, có xâm lấn mạch máu mạch bạch huyết mơ bệnh học, có yếu tố nguy cao, có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp tồn [9], [11] Khơng nên định trường hợp có đầy đủ yếu tố sau: + U kích thước nhỏ 1cm + U giới hạn nhu mô tuyến + Tổn thương thùy + Tổn thương chưa xâm lấn mạch máu mạch bạch huyết + Chưa di hạch chưa di xa + Nồng độ Tg không phát xét nghiệm Liều I131 thường dùng 50-200mCi giai đoạn chưa có di xa Có thể nâng liều lên tới 500mCi có di xa Tình trạng kháng I131: Mặc dù ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tiên lượng tốt, chí trường hợp di chữa khỏi I131 Tuy nhiên có khoảng - 15% trường hợp kháng với I131, tiên lượng 30 cho trường hợp thường xấu hơn, với thời gian sống thêm không bệnh năm 66% thời gian sống thêm toàn 10 năm khoảng 10% Kháng I131 ung thư tuyến giáp chia thành loại sau: Tổn thương ác tính di mà khơng tập trung I131 (khơng bắt I131 ngoại trừ giường u lần xạ hình đầu tiên) Tổn thương giảm khả bắt I131 chứng trước bắt I131 Tập trung I131 số tổn thương số tổn thương khác không bắt I131 Bệnh tiếp tục tiến triển bắt I131 Cơ chế kháng I131 chủ yếu đột biến gen đường yếu tố tăng trưởng gây Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) thụ thể xem có liên quan đến tiến triển di ung thư tuyến giáp Ngoài ra, đường phân tử khác phát triển khối u ổn định mạch máu đóng góp phần vào phát sinh ung thư tuyến giáp, bao gồm: BRAF, NRAS Trong đột biến gen BRAF V600E tìm thấy nhiều UTTG tái phát, với tỉ lệ lên đến 70 - 80% [8], [9], [11] Bảng Tác dụng không mong muốn theo Nguyễn Thanh Lam [11] Tác dụng không mong muốn Liều 30 - 50 mCi Liều > 100 mCi Chung Buồn nôn (2,5 %) 14 (8,8 %) Đau đầu (1,9 %) 10 (6,3 %) 18 (11,3 %) 13 (8,2 %) Viêm tuyến nước bọt (0 %) (4,4 %) (4,4 %) Viêm đường tiết niệu (0 %) (1,3 %) (1,3 %) Giảm số lượng tế bào máu (0 %) (0 %) (0 %) 31 Nhận xét: Theo tác giả Nguyễn Thanh Lam cộng (2018) [11] nghiên cứu Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên 159 lượt điều trị, tác dụng không mong muốn gặp thường nhẹ, bệnh nhân uống liều cao (>100mCi) hay gặp Các trường hợp buồn nôn, đau đầu uống thuốc chống nôn, giảm đau - lần hết, viêm tuyến nước bọt, viêm đường tiết niệu bệnh nhân tự khỏi sau - ngày Chưa gặp trường hợp giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu thời gian theo dõi 3.3 Hóa chất Hóa chất có vai trò định ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa Có thể điều trị hóa chất đơn hóa xạ đồng thời với Paclitaxel và/hoặc Carboplatin 3.4 Điều trị đích Hiện giới có nhiều nghiên cứu vai trị thuốc điều trị đích ung thư tuyến giáp biệt hóa giai đoạn di xa ung thư tuyến giáp thể tủy thể khơng biệt hóa Theo NCCN 2015, số thuốc điều trị đích FDA phê chuẩn sử dụng ung thư giáp trạng yếu tố kháng TKI giai đoạn tiến triển chỗ khơng có khả phẫu thuật giai đoạn di xa sorafenib, pazopanib, carbozopanib [5] Tuy nhiên định sử dụng hạn chế chi phí lại lớn, mà chúng sử dụng 3.5.Theo dõi sau điều trị Phương tiện để theo dõi siêu âm cổ nồng độ Tg Nồng độ Tg không phát có giá trị dự đốn âm tính gần 100%, giúp xác định bệnh nhân không tái phát Ngược lại, nồng độ Tg phát tối thiểu có giá trị tiên đoán dương thấp: Phần lớn bệnh nhân khơng có bệnh tái phát cấu trúc trình theo dõi Quan trọng xu hướng Tg theo thời gian, giá trị thời điểm, nồng độ tăng dần gợi ý diện mơ giáp phát triển (bình thường tân sinh) Khi 32 có diện kháng thể kháng Tg (TgAbs), nồng độ Tg phát phương pháp miễn dịch bị thấp giả tạo Xét nghiệm Tg nhạy phát nồng độ thấp từ mức 0,1ng/mL, sử dụng cho kết tượng tự Tg kích thích rhTSH Nồng độ Tg kích thích RhTSH dùng theo dõi bệnh nhân có nồng độ Tg thấp phát điều trị LT4 Trên bệnh nhân này, việc tăng nồng độ Tg kích thích điểm bướu tân sinh [16] Siêu âm cổ giúp theo dõi bệnh, cho thơng tin hữu ích PTC thường di đến hạch cổ, siêu âm giúp phát ra, khơng cần dùng để xạ hình tồn thân Siêu âm cho thấy có tính chi phí-hiệu quả, khơng phơi nhiễm phóng xạ, khơng có tác dụng phụ Điều trị phẫu thuật hạch cổ di định có hạch cổ bên di từ 10mm, hạch cổ trung tâm từ 8mm Tuy nhiên, siêu âm thủ thuật phụ thuộc người thực hiện, số kết siêu âm không đặc hiệu xác định Những kết nghi ngờ khẳng định FNA đo nồng độ Tg dịch rửa kim Hiếm gặp trường hợp di xa siêu âm cổ âm tính Tuy nhiên, Tg tăng có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, xét nghiệm hình ảnh học (như xạ hình tồn thân với Iod phóng xạ chẩn đốn 18-FDG PET-scan, CT-scan, MRI) giúp xác định [16] Đánh giá nguy theo dõi trình thay đổi: Đáp ứng với điều trị đánh giá lại tái khám đánh giá tốt, trung bình, khơng hồn tồn mặt sinh hóa, khơng hồn tồn mặt cấu trúc Khi đánh giá nguy thay đổi, kế hoạch theo dõi thay đổi theo Việc theo dõi lâu dài khuyến cáo Tuy nhiên, 75% tổn thương tái phát phát vòng năm đầu theo dõi, tái phát muộn thường gặp bệnh nhân nguy thấp trung bình với đáp ứng tốt với điều trị 33 TSH kích thích phát triển tế bào tuyến giáp bình thường tế bào tân sinh, liệu pháp levothyroxine làm giảm đáng kể tái phát tử vong liên quan đến bệnh Nồng độ TSH tối ưu chưa rõ Liệu pháp ức chế TSH làm tăng nguy rung nhĩ loãng xương bệnh nhân lớn tuổi, nguy đau thắt ngực bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu Khi điều trị liệu pháp ức chế nên ý đến biến chứng, cân với nguy bướu phát triển Chính thế, liệu pháp ức chế với levothyroxine khơng cịn định cho bệnh nhân nguy thấp trung bình Đối với trường hợp này, TSH cần giới hạn bình thường [13] [16] 34 KẾT LUẬN Chẩn đoán Ung thư tuyến giáp dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chọc hút tế bào nhỏ, siêu âm tuyến giáp, cộng hưởng từ, mơ bệnh học, xạ hình tuyến giáp Trong mơ bệnh học phương pháp chẩn đốn xác định bệnh Hiện phương pháp cộng hưởng từ, xạ hình tuyến giáp đặc biệt siêu âm có giá trị cao chẩn đốn, tiên lượng theo dõi bệnh Việc ứng dụng hệ thống TNM lần thứ dự đoán giúp hạ giai đoạn bệnh 30-40% bệnh nhân ung thư tuyến giáp từ phương pháp điều trị hiệu sau điều trị cải thiện đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Điều trị ung thư tuyến giáp phẫu thuật phương pháp quan Theo hướng dẫn ATA, cắt thùy lựa chọn phù hợp cho bướu nguy thấp, không xâm lấn ngồi tuyến giáp, với kích thước lên tới 4cm, khơng có tổn thương thùy đối bên Cắt thùy đem lại nhiều lợi ích so với cắt giáp toàn phần Việc lựa chọn cắt thùy hay cắt toàn phần dựa phân loại, giai đoạn bệnh theo hướng dẫn NCCN Các phương pháp phẫu thuật ngày cải tiến có nhiều lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi qua tiền đình miệng Điều trị I131, điều trị đích phương pháp hỗ trợ cần thiết đem lại hiệu kéo dài cho bệnh nhân Việc theo dõi lâu dài cho bệnh nhân sau phẫu thuật khuyến cáo dự phòng biến chứng nặng nề cho người bệnh 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt Trình Bình (2012) Mơ học tuyến giáp - Mơ phơi học, Nhà xuất Y học, 45-53 Trịnh Bỉnh Di, Phạm Thị Minh Đức (2006) Sinh lý học tuyến nội tiết - Sinh lý học, Nhà xuất y học, 56-64 Frank H.Nette (1996) Atlas giải phẫu người, NXB Y học, Vũ Tất Giao, Nguyễn Duy Huề (2016) "Đặc điểm hình ảnh siêu âm tổn thương ung thư tuyến giáp", Điện quang Việt Nam, Số 23, Tr 33-37 Nguyễn Xuân Hậu (2019) "Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa bệnh ung thư tuyến giáp", Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Pages Nguyễn Xuân Hậu, Nguyễn Thanh Long (2021) "Kết phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nam giới", Tạp chí Nghiên cứu Y học, Số 2, Tập 138, 132-139 Nguyễn Xuân Hậu, Nguyễn Xuân Hiền, Lê Văn Quảng (2021) "Phẫu thuật nội soi đường miệng phẫu thuật cắt tuyến giáp vét hạch vi ung thư tuyến giáp", Tạp chí Y học lâm sàng, Số 67, 92-95 Phan Hoàng Hiệp cộng (2020) "Đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng I-131", Vietnam Journal of Diabetes and Endocrinology, 39, 80-86 Nguyễn Thị Lan Hương, Và cộng (2021) "Một số đặc điểm lâm sàng, đột biến BRAF - V600E kết phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131I", Tạp chí Nghiên cứu Y học, Số 1, Tập 137, 101-110 10 Đỗ Kính (2008) Phơi thai học tuyến giáp - Phôi thai học thực ngiệm ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất y học, Tr 145 - 153 11 Nguyễn Thành Lam, cộng (2018) "Kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật I 131 Trung tâm ung bướu Thái Nguyên", Điện quang Việt Nam, Số 32, 36-43 12 Lê Tuấn Linh, cộng (2013) "So sánh giá trị cộng hưởng từ khuếch tán chọc hút kim nhỏ chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp", Điện quang Việt Nam, Số 13, Tr 173 - 179 13 Đỗ Bình Minh cộng (2020) "Theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số 5, Tập 1, Tr 125-135 14 Trịnh Văn Minh (2004) Giải phẫu tuyến giáp - Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Tập 1, Tr 145-153 15 Nguyễn Thị Thu Thảo, Ngô Lê Lâm (2019) "Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư tuyến giáp phân độ EU - TIRADS 2017", Điện quang Việt Nam, Số 33, 12-18 16 Trương Thành Trí, cộng (2018) "Những tiến chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số Tr 40 -46 36 17 Hoàng Quốc Trường, cộng (2013) "Giá trị đột biến gen BRAF T1799A chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú", Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ số 3, Tập 17, 62-66 18 Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phạm Thu Hà, Đặng Bích Ngọc (2015) "Vai trò siêu âm chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm chẩn đoán ung thư tuyến giáp", Tạp chí Nghiên cứu Y học, Số 5, Tập 197, 115-122 Tài liệu nước 19 Cibas E.S, Ali S.Z (2018) "The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology", Am J Clin Pathol, 5, 132, 658-665 20 Filetti S, Durante C, Hartl D, et al (2019) "Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up", Annals of Oncology, 30, 12, 1856-1883 21 Russ G, Bonnema S J, Erdogan M F, et al (2017) "European Thyroid Association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults: the EU-TIRADS", European thyroid journal, 6, 5, 225-237 22 Tuttle R M, Haugen B, Perrier N D Updated American Joint Committee on cancer/tumor-node-metastasis staging system for differentiated and anaplastic thyroid cancer: what changed and why?: Mary Ann Liebert, Inc 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 10801 USA, 2017 23 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al (2018) "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries", CA: a cancer journal for clinicians, 68, 6, 394-424 24 Haddad R I, Nasr C, Bischoff L, et al (2018) "NCCN guidelines insights: thyroid carcinoma, version 2.2018", Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 16, 12, 1429-1440 25 WHO Classification of tumours of endocrine organs Geneve: World Health Organization: IARC, 2017 ... nhân PTC nguy thấp khơng lợi ích điều trị diệt giáp với I131 Tuy tranh cãi, điều chấp thuận chung điều 29 trị diệt giáp với Iod phóng xạ khơng có vai trị xử trí ung thư tuyến giáp k? ?ch thước nhỏ... 2.3 Chẩn đoán 2.3.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán dựa vào triệu chứng năng, thăm khám lâm sàng cách cẩn thận k? ??t hợp với phương pháp cận lâm sàng trước mổ để có thái độ xử trí thích hợp điều trị. .. (2018) tỉ lệ thể nhú chiếm đa số 77% Điều trị ung thư tuyến giáp Trong điều trị ung thư tuyến giáp phẫu thuật đóng vai trị quan trọng Điều trị I131 phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt tế bào