điều trị ổ cặn màng phổi

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC - - CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ Ổ CẶN MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG Lớp: BSNT – K13 Học phần: Tim mạch - Lồng ngực Thái Nguyên, 01/2021 CHỮ VIẾT TẮT CLVT :Cắt lớp vi tính CTN :Chấn thương ngực DLMP :Dẫn lưu màng phổi KMP OCMP :Khoang màng phổi :Ổ cặn màng phổi PP :Phương pháp PTNS TD-TK :Phẫu thuật nội soi :Tràn dịch tràn khí TDMP :Tràn dịch màng phổi TM-TKMP :Tràn máu, tràn khí màng phổi VAST VMMP VK :Phẫu thuật nội soi hỗ trợ :Viêm mủ màng phổi :Vi khuẩn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG MỞ ĐẦU Ổ cặn màng phổi (OCMP) bệnh lý yếu tố hợp thành: phổi thành ngực tạo khoảng trống, bề mặt phổi bị lớp xơ bao bọc, bó lại làm phổi khơng thể giãn nở [17] Có nhiều nguyên nhân gây ổ cặn màng phổi chia làm nhóm ngun nhân chính: bệnh lý (viêm phổi, lao phổi ) chấn thương, vết thương sau can thiệp, phẫu thuật lồng ngực Ngày với phát triển dân số sở hạ tầng, gia tăng phương tiện giao thông dẫn tới tỷ lệ chấn thương ngực ngày nhiều với mức độ ngày nghiêm trọng Đó lý biến chứng chấn thương ngực ngày tăng, OCMP biến chứng thường gặp Theo Lại Thanh Tùng từ năm 2013 đến năm 2016 có 71 bệnh nhân OCMP sau chấn thương, vết thương ngực điều trị bệnh Việt Đức [14] Theo nghiên cứu hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012) tỷ lệ OCMP bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP chấn thương ngực 26,8% [23] Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng phổi sau chấn thương có phương pháp: phẫu thuật mở ngực phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn Đây phẫu thuật lớn kéo dài gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe tốn cho người bệnh Cho tới việc điều trị khắc phục hậu ổ cặn màng phổi cịn nhiều khó khăn thách thức lớn cho nghành y tế Ở nước ta, có số nghiên cứu chẩn đốn điều trị bệnh nhân OCMP Các nghiên cứu tiến hành nhóm bệnh nhân bệnh lý phổi màng phổi Tuy nhiên, thời gian gần biến chứng ổ cặn màng chấn thương ngực ngày nhiều việc chẩn đoán điều trị sớm quan trọng để mang lại kết tốt cho bệnh nhân tránh di chứng suốt đời cho người bệnh Do đó, học phần “ Bệnh lý tim mạch lồng ngực” chương trình đào tạo Bác sĩ nội trú Ngoại khoa em xin thực chuyên đề “Tổng quan phẫu thuật điều trị bệnh lý ổ cặn màng phổi chấn thương ngực” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán ổ cặn màng phổi chấn thương Trình bày phương pháp phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi NỘI DUNG Đặc điểm giải phẫu lồng ngực sinh lý hô hấp 1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng giới hạn phía cổ, phía hồnh, mặt trước xương ức, mặt sau cột sống ngực, nối mặt trước sau khung xương sườn [18] Thành ngực - Khung xương cứng: Khung xương thành ngực gồm có xương ức phía trước, cột sống phía sau nối với xương sườn Giữa xương sườn có da che phủ, sát mặt có thành màng phổi Sự phối hợp hô hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [2] Cột sống cổ Xương đòn Xương ức Xương sườn Các sụn sườn Cột sống ngực Hình Khung xương cứng lồng ngực nhìn trước Trong CTN, phải có lực tác động mạnh làm gẫy khung xương cứng để gây tổn thương vào bên lồng ngực: Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải trái, hai bên tiếp giáp với sụn sườn liên quan với động mạch vú trong, phía sau liên quan với tạng trung thất Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực Bó mạch, thần kinh liên sườn Động mạch chủ ngực Động mạch ngực Hình Các động mạch thần kinh liên sườn Phía xương sườn liên quan với phổi màng phổi, nên xương sườn bị gãy dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi phổi, gây nên tràn máu, tràn khí màng phổi Cột sống ngực nằm giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với tạng trung thất, phổi màng phổi, tim màng tim xung quanh cột sống ngực bảo vệ vững hệ thống dây chằng, khối lớn Khi chấn thương trực tiếp mạnh làm gãy cột sống ngực, kèm gãy xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màng phổi [18] Cơ hoành Là lớn ngăn cách lồng ngực ổ bụng Bên phải hoành cao bên trái 0,5-1cm Đỉnh vịm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách Cơ hoành có nhiều lỗ tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực Cơ hồnh hơ hấp lồng ngực, đảm bảo 70% dung tích hơ hấp bình thường Do bệnh nhân béo bệu có chấn thương bụng phối hợp gây nhiều cản trở hô hấp 1.2 Các quan lồng ngực Phổi Phổi tạng lớn lồng ngực chứa khí quan chủ yếu máy hơ hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách trung thất Phổi gồm thùy bên phải (trên, dưới), thùy bên trái (trên dưới) Màng phổi Phổi Hình Đối chiếu phổi lên lồng ngực Phổi có hệ mạch máu phong phú xuất phát từ hệ thống, thứ hệ tiểu tuần hồn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí, dịng máu có lưu lượng lớn, áp lực thấp 30 mmHg Thứ hai hệ mạch khí phế quản, có nhiệm vụ ni dưỡng nhu mơ phổi, kích thước mạch lưu lượng máu nhỏ, áp lực cao áp lực đại tuần hồn, hệ thống mạch máu phổi ln bám sát hệ thống khí phế quản, nên tổn thương làm rách nhu mô phổi CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây tràn khí ngồi đường hơ hấp Do áp lực hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với tổn thương nhu mơ phổi ngoại vi chảy máu thường tự cầm, đa số cần điều trị DLMP mà không cần phải mở ngực Nhu mô phổi mềm xốp bọt biển, co dãn mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ hình thể, lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi gây xẹp phổi chấn thương ngực [6] Màng phổi khoang màng phổi: Màng phổi bao mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-lá thành tạng, tiếp nối với rốn phổi, thành áp sát toàn mặt thành ngực, dính chặt vào mặt hoành phủ lên thành bên trung thất Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (Trừ rốn phổi), mặt ngồi nhẵn bóng nằm áp sát vào thành tạo nên khoang màng phổi, có thấm dịch giúp cho cọ sát hai dễ dàng thở Lá tạng lách vào khe liên thùy làm ngăn cách thùy với nhau, mặt dính chặt vào phổi tách làm tổn thương nhu mô phổi Ở vùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) giữ chỗ dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống xương sườn lân cận [8],[18] Khoang màng phổi khoang ảo, hai phổi áp sát dễ dàng trượt lên giúp cho nhu mô phổi nở nhỏ lại theo hơ hấp Nhưng khoang màng phổi có đặc điểm quan trọng có áp lực âm tính áp lực khí thay đổi theo động tác thở, thở vào có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, thở từ -4 đến -2 mmHg Nhờ áp lực âm tính khoang màng phổi mà tạng kéo sát vào thành, giúp nhu mô phổi căng phồng nở đến sát thành ngực Hai khoang màng phổi hoàn toàn tách biệt nhau, có áp lực âm tính nhau, nên hai nửa lồng ngực trạng thái cân [15] Trong chấn thương ngực, có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng choán chỗ làm tách hai màng phổi đẩy bẹp nhu mô phổi áp lực âm tính khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm phía rốn phổi [16] Trung thất: Trung thất khoang lồng ngực nằm hai khoang MP, chứa đựng hầu hết thành phần quan trọng máy hơ hấp tuần hồn trừ hai phổi Trung thất chia thành khu là: Trung thất chứa thành phần khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước chứa thành phần mạch máu nhỏ, mô mỡ mô liên kết, tuyến ức trẻ em Trung thất khoang chứa tim, màng tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, tĩnh mạch phổi dây thần kinh hoành Trung thất sau gồm thành phần thực quản, dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực [2] 1.3 Đặc điểm sinh lý hô hấp Hoạt động hít vào thở chủ yếu dựa yếu tố sau: Hoạt động hô hấp, tính đàn hồi thành ngực, tính đàn hồi phổi, ngun lý khơng khí từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp Ở hít vào, lồng ngực chủ động dãn kéo theo nhu mô phổi nở làm giãn giảm áp suất phế nang, khơng khí tự vào phổi chênh áp với áp suất khí Lồng ngực dãn thường theo ba chiều: Chiều thẳng đứng: hoành co thẳng làm tăng chiều cao lồng ngực Bình thường hồnh hạ xuống khoảng 1,5cm, hít vào gắng sức thay đổi tới 7-8cm Chiều ngang trước sau: co thành ngực làm xương sườn từ tư chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau, ngang lồng ngực Cơ liên sườn quan trọng tham gia vào chế Khi hít vào gắng sức có thêm số khác tham gia vào, ức đòn chũm, ngực to Ngược lại, thở thụ động, ngừng co hô hấp nên lồng ngực co hồi lại nhờ đàn hồi thành ngực - phổi sức chống đối tạng ổ bụng làm cho khoang liên sườn xẹp xuống hoành nâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực ép vào phế nang làm tăng áp suất so với khí đẩy khơng khí từ phổi ngồi [15] Từ đặc điểm trên, thấy việc đảm bảo áp lực âm khoang MP tồn vẹn lồng ngực đóng vai trị quan trọng hoạt động sinh lý thở Khi có chấn thương ngực tác động đến thở sau [6]: - Đau làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều trước sau, có chấn thương ngực bụng làm giảm co dãn theo chiều Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích tăng áp suất khoang màng phổi, chèn ép vào phế nang gây cân sinh lý khoang MP Thành ngực gồm khung xương cứng hoành Khung xương cứng tạo xương ức phía trước, cột sống phía sau, nối với xương sườn Sự phối hợp co dãn hô hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối - Phía ngồi xương sườn dầy có ngực da che phủ, bám sát mặt xương sườn thành màng phổi mỏng, tiếp giáp trực tiếp với tạng nhu mô phổi - Cơ hoành ngăn cách ngực bụng, bên phải cao bên trái 0,5-1,5 cm Đây hơ hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hơ hấp - Các quan bên lồng ngực thành phần quan trọng máy hô hấp tuần hồn Hai bên có phổi, mặt ngồi phủ lớp tạng màng phổi mỏng nằm sát vào thành tạo khoang ảo có áp lực âm (-5 đến -10 cm H2O) gọi khoang màng phổi Phổi khơng có nên khơng thể tự co dãn, có nhiều sợi đàn hồi làm ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi Áp lực âm khoang màng phổi yếu tố quan trọng giúp nhu mô phổi nở sát thành ngực 10 Ổ cặn màng phổi Do đa số OCMP có nhiễm trùng nên trước người ta coi OCMP ba giai đoạn viêm mủ màng phổi (VMMP) 2.1 Định nghĩa viêm mủ màng phổi Theo định nghĩa cổ điển, VMMP xuất mủ khoang màng phổi (còn gọi tràn mủ màng phổi) Dịch KMP lớp mủ, lớp dịch đục có màu nâu nhạt, chứa xác bạch cầu đa nhân thành phần mủ [8], [9] Phân chia giai đoạn viêm mủ màng phổi [1], [8] Căn theo trình diễn biến tự nhiên bệnh VMMP, hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với trình phản ứng hai màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) OCMP giai đoạn III - Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần: + Lá thành tạng mỏng, mềm mại bị cương tụ có nhiều điểm xuất huyết Bề mặt hai trở nên bóng, có lớp tơ huyết bao phủ, cịn bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi - Giai đoạn II (Tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần: + Ở giai đoạn này, dịch KMP biến thành mủ Hai màng phổi có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại Trên bề mặt hai màng phổi có lớp mủ lẫn với tơ, làm trở nên cứng, đặc biệt thành - Giai đoạn III (ổ cặn màng phổi) kéo dài tuần: + Qua nhiều ngày VMMP lớp tơ đóng bề mặt màng phổi bị tổ chức hoá mạnh xơ hoá, tạo thành khoang chứa mủ có thành dày (có dày tới 2-3 cm) Do đó, dù có hút hết mủ khoang không xẹp lại Kết khoang màng phổi tồn khoang trống gọi ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết nhiễm khuẩn + Q trình xơ hố phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên dải xơ lan vào nhu mô phổi, làm cho khả giãn nở nhu mô phổi giảm xuống thành ổ cặn với tạng khơng cịn lớp bóc tách + Thành ngực bị biến dạng: xương sườn trở nên bất động nằm xuôi xuống thở ra, khe liên sườn hẹp lại, xương sườn trở nên xốp có tiết diện hình tam giác (đỉnh trong, đáy ngoài) Cột sống vẹo bên 2.2 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực 16 vụ cho chẩn đoán điều trị [8] 3.2.1.3 Chụp CLVT lồng ngực: Chụp CLVT lồng ngực tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP sau chấn thương Hình ảnh OCMP cắt lớp vi tính hay nhiều ổ dịch tơ huyết, máu đông dịch mủ khu trú, thường có vách, có lớp vỏ ranh giới rõ Ngồi chụp CLVT cịn cho phép đánh giá tình trạng xẹp phổi kèm theo, tình trạng tổn thương nhu mô phổi quan khác lồng ngực [17] Theo Hoàng Minh Tuân [12] [13], hình ảnh tổn thương X quang ngực: 58.5% mờ đáy phổi, 41.5% tràn dịch tràn khí màng phổi Hình ảnh tổn thương phim chụp CLVT: 48.3 % ổ cặn màng phổi, 31,2% tràn dịch, tràn khí màng phổi, 24.4% máu cục màng phổi Ổ cặn màng phổi Hình Hình ảnh CLVT ổ cặn màng phổi 3.2.1.4 Nội soi khí phế quản: Là xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn xẹp phổi tắc nghẽn khí quản, phế quản (Do máu đơng, dịch xuất tiết) Thơng qua nội soi hút máu đơng, dịch tiết lịng khí, phế quản, đồng thời đốt cầm máu vị trí cịn chảy máu lòng phế quản 3.2.2 Xét nghiệm dịch màng phổi: Thường tiến hành lấy dịch mổ Mục đích ni cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị [17] 3.2.3 Giải phẫu bệnh tổ chức ổ cặn màng phổi: Được tiến hành sau phẫu thuật nhằm xác định rõ ràng tổ chức ổ cặn máu cũ hay mủ vi khuẩn [17] 3.3 Chẩn đoán xác định ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực 17 - - - - Để chẩn đoán xác định OCMP dựa vào: triệu chứng lâm sàng, kết chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm dịch MP - Lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng sau: + Có tiền sử chấn thương, vết thương ngực + Có triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở, ho sốt, hội chứng ba giảm, ran phổi, co kéo khoang liên sườn - Chẩn đốn hình ảnh: + Trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh nhiều ổ dịch, ổ mủ dịch tơ huyết khu trú, có lớp vỏ dày, vách hóa, tổ chức máu đơng, máu cục Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP - Chẩn đoán sau phẫu thuật GPB sau phẫu thuật: Tổ chức máu cũ, viêm mạn tính Phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi Nguyên tắc chung Chỉ định PT theo giai đoạn giải phẫu bệnh, PT sớm đơn giản hiệu tốt Tốt vào giai đoạn I II Kỹ thuật chủ yếu “ phẫu thuật bóc vỏ ngồi màng phổi tạng làm khoang màng phổi” PT nội soi lồng ngực phù hợp với giai đoạn I nửa đầu giai đoạn II PT mổ mở kinh điển phù hợp với cuối giai đoạn II giai đoạn III Khi có nhiễm trùng nặng màng phổi (mủ màng phổi),cần bổ sung thêm kỹ thuật điều trị chỗ (hệ thống tưới rửa màng phổi) kháng sinh toàn thân liều cao, phổ rộng, phối hợp [17] Các phương pháp phẫu thuật 4.1 Phẫu thuật mở kinh điển bóc vỏ màng phổi tạng làm khoang màng phổi Chuẩn bị Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực Bác sĩ gây mê chuyên khoa tim mạch – lồng ngực Dụng cụ: dụng cụ đóng ngực (banh ngực ), dụng cụ đại phẫu cho PT ngực thông thường, số dụng cụ đặc thù cho PT cắt phổi (van vén phổi, kẹp động mạch, kẹp phế quản, ) Bệnh nhân chuẩn bị theo quy trình mổ tim, ngực Quy trình kỹ thuật + Tiến hành Gây mê tư bệnh nhân trước phẫu thuật: Bệnh nhân gây mê nội khí quản nịng (ống Carlen’s) Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi trung tâm Thở máy với oxy hỗ trợ, theo dõi liên 18 tục điện tim, áp lực động mạch độ bão hịa oxy máu q trình phẫu thuật Tư nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gối nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực Gối kê Đai cố định Hình Tư bệnh nhân phẫu thuật [13] • • • • • • • • Quy trình kỹ thuật [17]: Mở ngực sau – bên qua khoang liên sườn V vào khoang màng phổi Tạo phẫu trường vào khoang màng phổi Xác định toàn tổn thương liên quan với thùy phổi lại, hệ thống hạch, màng phổi Phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi dao điện, phần chảy máu rách nhu mô phổi lớn nên khâu lại Bóc vỏ fibrin bọc ngồi màng phổi tạng Càng mổ sớm bóc dễ triệt để Nếu vỏ màng phổi dính nhiều, rách nhu mơ phổi gây xì khí, chỗ rách lớn nên khâu lại Lấy fibrin, máu đơng, bóc vỏ fibrin bọc mặt màng phổi thành, làm khoang màng phổi đặc biệt vị trí ổ cặn Trường hợp OCMP lâu ngày gây “dày dính màng phổi” (bề mặt nhu mô phổi phủ lớp tơ huyết tổ chức hóa dày), cố gắng bóc tối đa lớp vỏ bọc giúp phổi nở Nếu khơng bóc hết bóc cách qng hay rạch qn cờ tới sát nhu mô phổi giúp phổi nở tốt Kiểm tra rị khí vị trí nhu mơ phổi bóc bỏ lớp sợi tơ huyết tổ chức hóa cách đổ đầy KMP với huyết vơ khuẩn Nếu cịn xì khí nhiều qua bề mặt nhu mô phổi, cần phải khâu tăng cường Kiểm tra máu chảy từ nhu mô thành ngực vị trí bóc Cầm máu, bơm rửa ngực đặt lại dẫn lưu silicon vào KMP, hút liên tục dẫn lưu sau đặt Đóng ngực sau phổi nở tốt 4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị OCMP 19 Phẫu thuật nội soi bóc vỏ phổi thực theo quy trình Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ [24] Dụng cụ nội soi Camera Hình Vị trí đặt trocar phẫu thuật nội soi OCMP [13] + Quy trình kỹ thuật [13]: • Đặt trocar (căn vào kết chẩn đốn hình ảnh) Thơng thường thường tiếp cận cổng trocar: Trocar thứ 1: Đặt trocar 10mm KLS VI VII đường nách sau Từ vị trí đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar Trocar 2: Ở khoang liên sườn V VI đường nách Qua quan sát camera vị trí trocar Trocar thứ 3: Thường dùng trocar 5mm liên sườn IV V đường nách sau • Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mơ bệnh học ) • Lấy giả mạc, tổ chức ổ cặn bóc vỏ ổ cặn nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến hồnh, đặc biệt giải phóng hồn tồn khe sườn-hồnh 20 Hình Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP [13] Hình 10 Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi [13] Kiểm tra nở phổi đặt dẫn lưu 4.3 Phẫu nội soi hỗ trợ ( VAST) bóc vỏ ổ cặn • + Gây mê tư bệnh nhân trước phẫu thuật giống phẫu thuật mở + Đường phẫu thuật: 21 Vị trí đường mở ngực KLS V, VI Hình 11 Vị trí đường phẫu thuật phẫu thuật VAST [13] Quy trình kỹ thuật: • Bước 1: Rạch da thường khoang liên sườn V VI, phẫu tích qua thành ngực bên vào lồng ngực • Bước 2: Đặt 01 camera vị trí mở ngực khoang liên sườn Trong trường hợp giai đoạn sớm có đặt camera vị trí đường rạch da ( Phẫu thuật nội soi đường rạch) • Bước 3: Mở làm ổ cặn Rạch qua lớp vỏ vào ổ cặn khoang màng phổi Hút rửa khoang cặn màng phổi dung dịch huyết mặn ấm đẳng trương • Bước 4: Giải phóng phổi khỏi thành ngực Phẫu tích cắt bỏ lớp vỏ xơ ổ cặn, màng phổi thành đề giải phóng phổi khỏi thành ngực Dùng dụng cụ nạo vét tổ chức ổ cặn, đặc biệt mặt hồnh Bước 5: Giải phóng tồn nhu mơ phổi khỏi lớp vỏ xơ Phẫu tích lớp vỏ ổ cặn phần màng phổi tạng xơ hóa, giải phóng nhu mơ phổi • 22 Hình 12 Phẫu tích qua thành ngực, bộc lộ ổ cặn [13] Hình 13 Bóc lớp vỏ ổ cặn khỏi màng phổi [13] Cầm máu kĩ vị trí chảy máu Bác sĩ gây mê bóp bóng cho phổi nở lại Kiểm tra khâu lại vị trí dị khí Bơm rửa toàn màng phổi huyết ấm pha Betadin • Bước 5: Đặt dẫn lưu KMP đóng ngực Đặt dẫn lưu: phía trước phổi màng tim; phía sau túi MP Dẫn lưu màng phổi nối với hệ thống máy hút áp lực âm từ -20 đến -25cm H2O Đóng ngực phổi nở tốt, dẫn lưu phải hút sau đóng ngực + Hệ thống dẫn lưu kín: Kết cấu bình bình + máy hút áp lực âm Hình 14 Hệ thống dẫn lưu kín hai bình [17] 23 Máy hút: máy hút MP không cần tạo áp suất thấp, thường dùng áp suất từ -20 đến -25 cmH2O phải tạo áp suất liên tục 4.3 Xử trí tai biến + + + + 4.3.1 Chảy máu sau mổ: Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu chảy máu > 100ml/giờ + rối loạn huyết động; > 200ml/giờ liên tiếp 4.3.2 Xẹp phổi sau mổ: BN khơng thở tốt bít tắc đờm dãi sau mổ Lâm sàng: khó thở, sốt nhẹ, rì rào phế nang giảm Xquang: hình ảnh xẹp phổi Điều trị giảm đau tốt, kháng sinh toàn thân, cho BN ngồi dậy sớm, vỗ rung ho khạc đờm dãi Có thể nội soi hút phế quản 4.3.3 Tràn khí màng phổi kéo dài sau mổ Nếu lượng khí (thì thở mạnh có) + phổi nở tốt theo dõi 5-7 ngày Thường tự hết Nếu lượng vừa + phổi nở tốt + kéo dài > ngày: thử gây dính màng phổi dung dịch betadin 10% đặc, rửa màng phổi huyết pha betadine 10% pha lỗng Sau 3-5 ngày khơng đỡ xét định mổ lại khâu rị khí tăng cường Nếu lượng nhiều (ra liên tục) + phổi không nở + kéo dài > ngày: xét mổ sớm để khâu lỗ rị khí Nếu lượng nhiều + phổi khơng nở + ảnh hưởng thơng khí (SpO2 thấp): mổ lại khâu rị khí 4.5 Điều trị hậu phẫu 4.5.1 Kháng sinh sau mổ Phẫu thuật ổ cặn màng phổi phẫu thuật lớn, bệnh nhân phải thở máy xâm nhập mổ, thời gian hậu phẫu ứ đọng đờm rãi nhiều tình trạng tăng xuất tiết phế quản, việc sử dụng kháng sinh sau mổ bắt buộc Tùy tình trạng tổn thương bệnh nhân mà sử dụng kháng sinh phối hợp hay đơn 4.5.2 Chăm sóc theo dõi dẫn lưu màng phổi + Thành phần, số lượng chất dẫn lưu Chất dẫn lưu máu, khí, dịch mủ, dịch tiết Số lượng màu sắc dịch dẫn lưu thường giảm dần nhạt màu dần Phải theo dõi dịch chai giờ/lần, thay chai đầy tổng kết dịch dẫn lưu 24 giờ, ghi vào hồ sơ theo dõi Cần đặc biệt ý lượng máu dẫn lưu 12 đầu đề phòng chảy máu sau mổ kết hợp theo dõi toàn trạng bệnh nhân (mạch, huyết áp, nhịp thở, 24 da niêm mạc) Nếu dẫn lưu thấy máu >200ml/giờ liền >300ml/giờ liền có định mở ngực cấp cứu + Áp lực, độ kín Áp lực khoang màng phổi bình thường từ -5 đến -10 cmH2O, muốn phổi nở sớm nên hút với áp lực trung bình -20 cmH 2O Tránh hút với áp lực cao >30 cmH2O có nguy tổn thương phổi Bình chứa dịch nên đặt thấp vị trí dẫn lưu 60 – 70 cm để ngăn khơng cho khơng khí, dịch trào ngược trở lại khoang màng phổi + Theo dõi tình trạng dây nối bình chứa Theo dõi lượng dịch bình chứa, đầy cần thay chai, lưu ý kẹp ống dẫn lưu trước thay chai di chuyển bệnh nhân chụp X - quang, mở kẹp Phát ống dẫn lưu có tắc hay không cách quan sát cột dịch ống dẫn lưu, di chuyển theo nhịp thở đặc biệt hít sâu ho chứng tỏ lưu thơng cịn tốt Ln ln vuốt ống để tránh máu cục làm tắc Trường hợp tắc ống cần vuốt ống, xoay dẫn lưu thay dây dẫn lưu + Theo dõi chăm sóc vị trí chân dẫn lưu Vị trí chân dẫn lưu vết mổ khô hay thấm dịch, dịch thấm màu gì? Kiểm tra ống dẫn lưu có cố định an tồn khơng? Quan sát chân dẫn lưu có bị sưng nề tấy đỏ khơng, có giả mạc khơng để nhận biết tình trạng nhiễm trùng + Rút dẫn lưu màng phổi Chỉ định: Trên lâm sàng bệnh nhân hết khó thở, rì rào phế nang bên nghe rõ, dịch dẫn lưu 100ml/24h, dịch tiết hồng lỗng khơng cịn khí, X quang phổi nở tốt, hết dịch, khí khoang màng phổi [17] Bảng Thời gian DLMP Tác giả Năm SL Thời gian DLMP (ngày) Nguyễn Văn Quảng [10] 2007 65 11,5 Đoàn Quốc Hưng [5] 2007 145 3,4 Hoàng Minh Tuân [12] 2019 41 6,9 4.5.3 Chụp X quang ngực sau phẫu thuật + Bệnh nhân sau phẫu thuật có định chụp X quang kiểm tra lượng dịch, máu 100ml/ 24h, có diễn biến bất thường trình 25 điều trị hậu phẫu ( rị khí kéo dài, nghi tắc dẫn lưu, sốt )[23], [27] + Quy trình vận chuyển bệnh nhân chụp X quang Kẹp ống dẫn lưu trước vận chuyển bệnh nhân (khơng làm bệnh nhân cịn tràn khí) Khi di chuyển ln để chai dẫn lưu thấp bệnh nhân Lắp lại hệ thống dẫn lưu sau bệnh nhân giường [4] 4.5.4 Lý liệu pháp hô hấp + + + + + Thời gian: thực sau bệnh nhân tỉnh, rút nội khí quản, thực hàng ngày kéo dài nhiều nhiều tháng sau mổ Thay đổi tư thế: động viên, hướng dẫn kỹ thuật đỡ bệnh nhân ngồi dậy tập thở (hít sâu thở chậm), ngồi dậy giúp hồnh làm việc lợi giúp phổi nở tốt hơn, làm phần lớn thời gian bệnh nhân tỉnh ngày Điều giúp tránh biến chứng loét tì đè, nằm lâu Vỗ rung: giúp đẩy tổ chức gây tắc nhánh phế quản ngoài, cán ý tế trực tiếp thực đồng thời hướng dẫn người nhà bệnh nhân Kỹ thuật vỗ: người thực khép ngón tay, khum bàn tay, cổ tay gập duỗi nhẹ nhàng vỗ lên vùng bên vùng sau thành ngực bệnh nhân Mỗi lần 10-15 phút tùy khả chịu đựng bệnh nhân Kỹ thuật rung: Người thực đặt bàn tay (có thể chồng lên nhau) lên thành ngực bệnh nhân, khuỷu tay duỗi thẳng tạo lực đè vừa đủ, không ép mạnh lâu Để cho bệnh nhân hít vào đẩy xương sườn ra, chống lại sức đè người thực hiện, bệnh nhân thở rung nhẹ nhanh lên thành ngực bệnh nhân 20- 30 giây lần, thực từ đến phút tùy sức chịu đựng bệnh nhân Tập ho, khạc đờm dãi chủ động: giúp thơng thống đường thở, tránh tắc nhánh phế quản gây xẹp phổi Cần kết hợp với việc sử dụng thuốc long đờm để có hiệu Tập thổi bóng: làm phổi nở, giúp thành ép sát vào tạng đẩy dịch khoang màng phổi Dặn bệnh nhân thở hết, sau hít thật sâu thổi dài vào bóng làm bóng căng trịn sau xả khí lúc nghỉ Chống định với trường hợp tràn khí màng phổi Sau rút dẫn lưu khoang màng phổi tập lại sớm Lý liệu pháp hô hấp thở máy: mang tính đặc thù chuyên khoa săn sóc hồi sức sau mổ vỗ rung, nằm tư thế, hút ống nội khí quản, rửa phế quản Điều trị giảm đau sau phẫu thuật Chăm sóc vết mổ 26 Bảng So sánh thời gian hậu hẫu Tác giả Năm SL Thời gian hậu phẫu (ngày) Đàm Hiếu Bình [1] 2005 40 14,3 Nguyễn Văn Quảng [10] 2007 65 12,3 Đinh Văn Lượng [8] 2013 240 11,2 Hoàng Minh Tuân [11] 2016 46 8,41 Hoàng Minh Tuân [12] 2019 41 8,8 Thời gian hậu phẫu từ 8,8 đến 14,3 ngày, thời gian hậu phẫu phụ thuộc vào thời gian BN định phẫu thuật sớm sau chấn thương điều trị lý liệu pháp hô hấp sau mổ 27 KẾT LUẬN OCMP sau chấn thương ngực hình thành yếu tố máu đơng Fibrin khoang màng phổi, tình trạng xẹp phổi chấn thương Các chấn thương ngực thường gặp dẫn đế OCMP như: Gãy xương sườn, tràn máu – tràn khí màng phổi, rách đụng giập nhu mô phổi Triệu chứng điển hình thường gặp OCMP sau chấn thương: đau ngực, khó thở, ho hội chứng giảm Hình ảnh CLVT tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP: hình ảnh nhiều ổ dịch, ổ mủ dịch tơ huyết khu trú, có lớp vỏ dày, vách hóa, tổ chức máu đơng, máu cục Các phương pháp phẫu thuật điều trị OCMP: Phẫu thuật mở kinh điển bó vỏ màng phổi tạng làm khoang màng phổi, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi hỗ trợ bóc ổ cặn (VAST) Hiện phương pháp nội soi ngày sử dụng rộng rãi đem lại hiệu ngày cao Theo Nguyễn Minh Tuân: kết điều trị viện: tốt 95,1%, xấu 4.9% [12] 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt Đàm Hiếu Bình 2005, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm mủ màng phổi có điều trị ngoại khoa, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Đoàn Duy Hùng, Đoàn Quốc Hưng (2014), “Kết điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn Hà Nội giai đoạn 2012-2014”, Tạp chí phẫu thuật tim mạch - lồng ngực, 14, 1, Tr.3-9 Đoàn Quốc Hưng (2010), “Tai biến dẫn lưu khoang màng phổi: Thực trạng giải pháp.”, Tạp chí Y học thực hành, 745, 12, Tr.83 - 86 Đoàn Quốc Hưng, Phan Thùy Chi (2012), “Bước đầu đánh giá ảnh hưởng lý liệu pháp hô hấp đến kết dẫn lưu màng phổi điều trị chấn thương, vết thương ngực.”, Tạp chí Tim mạch học, 61, 1, Tr.12-20 Đoàn Quốc Hưng (2014), “Tổng quan chẩn đốn xử trí chấn thương, vết thương ngưc”, Tạp chí ngoại khoa, 1, 1, Tr.1-5 Đồn Quốc Hưng, Vũ Thủy Linh (2010), “Nhận xét quy trình chăm sóc sau dẫn lưu khoang màng phổi bệnh nhân chấn thương vết thương ngực khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức”, Y học thực hành, 9, 72, Tr.111-114 Đinh Văn Lượng 2013, Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn, luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị ngoại khoa ổ cặn màng phổi khoa ngoại bệnh viện Lao bệnh phổi trung ương”, Tạp chí Y học thực hành, 7, 1, Tr.7-14 Nguyễn Công Minh (2010), “Đánh giá kết phẫu thuật bóc vỏ phổi 10 năm (1999-2008) bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14, 1, Tr.9-17 10.Nguyễn Văn Quảng, Nguyễn Công Minh (2007), “ Đánh giá kết phẫu thuật bóc vỏ phổi điều trị viêm mủ màng phổi mãn tính”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 11, 1, Tr.372-380 29 11 Hồng Minh Tn, Lơ Quang Nhật (2016), “Kết điều trị sớm ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2016”, Bản tin Y Dược học miền núi, Số 4, 2016, Tr 35-39 12.Hoàng Minh Tuân (2019), “Kết điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực Bệnh viện Bãi Cháy”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở 13.Nguyễn Minh Tuấn cộng (2012), “Ứng dụng phẫu thuật nôi soi điều trị chấn thương ngực bệnh viên Hữu Nghị Việt Đức”, Tạp chí y học Việt Nam, 395, 1, Tr.82-86 14.Lại Thanh Tùng 2016, Nhận xét quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ ổ cặn màng phổi chấn thương ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội 15.Nguyễn Văn Tường, Trịnh Bỉnh Dy (2007),‘Sinh lý hô hấp’, Nhà xuất Y học, Hà Nội 16.Nguyễn Hữu Ước cộng (2006), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam, 328, 1, Tr.402 – 413 17.Nguyễn Hữu Ước and Ngô Gia Khánh (2015), Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực, Bài giảng ngoại tim mạch bệnh viện việt đức ed, Online: ULR, 15/9/2016 18.Frank H.N., Nguyễn Quang Quyền, Phạm Quang Diệu (2007),‘Atlas giải phẫu người’, NXB y học Hà Nội Tài liệu Tiếng Anh 19.Adhikari S., Pokhrel D.P., Shrestha K.P (2015), “Thoracotomy and decortication in empyema: Clinical spectrum and outcome”, PostGraduate Medical Journal of NAMS, 12, 2, pp.21-24 20.Ahmad T., et al (2013), “Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax”, J Coll Physicians Surg Pak, 23, 3, pp.234-236 21.Ahmed A.E.H., Tariq E.Y (2010), “Empyema thoracis”, Clinical medicine insights Circulatory, respiratory and pulmonary medicine, 4, pp.1-8 22.Andrade A.R., Juan D.G., Salomón Z (2008), “Open thoracotomy and decortication for chronic empyema”, Clinics, 63, 6, pp.789-793 30 23.DuBose, Joseph, et al (2012), “Development of posttraumatic empyema in patients with retained hemothorax: results of a prospective, observational AAST study”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 3, pp.752-757 24.DuBose, Joseph, et al (2011), “Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72, 1, pp.11-24 ... khoang màng phổi Tạo phẫu trường vào khoang màng phổi Xác định toàn tổn thương liên quan với thùy phổi cịn lại, hệ thống hạch, màng phổi Phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi dao... làm phổi ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi gây xẹp phổi chấn thương ngực [6] Màng phổi khoang màng phổi: Màng phổi bao mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-lá thành tạng, tiếp nối với rốn phổi, ... lưu màng phổi KMP OCMP :Khoang màng phổi :Ổ cặn màng phổi PP :Phương pháp PTNS TD-TK :Phẫu thuật nội soi :Tràn dịch tràn khí TDMP :Tràn dịch màng phổi TM-TKMP :Tràn máu, tràn khí màng phổi VAST