điều trị ổ cặn màng phổi

MỞ ĐẦUỔ cặn màng phổi OCMP là bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành: giữa phổi vàthành ngực tạo ra một khoảng trống, bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc, bó lại làm phổi không thể giãn nở được

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

PTNS

:Ổ cặn màng phổi:Phương pháp:Phẫu thuật nội soiTD-TK

TDMP

TM-TKMP

VAST

:Tràn dịch tràn khí:Tràn dịch màng phổi:Tràn máu, tràn khí màng phổi:Phẫu thuật nội soi hỗ trợ

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

MỞ ĐẦU

Ổ cặn màng phổi (OCMP) là bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành: giữa phổi vàthành ngực tạo ra một khoảng trống, bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc,

bó lại làm phổi không thể giãn nở được [17]

Có nhiều nguyên nhân gây ổ cặn màng phổi trong đó có thể chia làm 2nhóm nguyên nhân chính: do bệnh lý (viêm phổi, lao phổi ) và do chấnthương, vết thương hoặc sau các can thiệp, phẫu thuật lồng ngực

Ngày nay cùng với sự phát triển của dân số và cơ sở hạ tầng, sự gia tăngcủa các phương tiện giao thông dẫn tới tỷ lệ chấn thương ngực ngày càngnhiều với mức độ ngày càng nghiêm trọng Đó là lý do vì sao các biến chứngcủa chấn thương ngực ngày càng tăng, trong đó OCMP là biến chứng thườnggặp nhất Theo Lại Thanh Tùng từ năm 2013 đến năm 2016 có 71 bệnh nhânOCMP sau chấn thương, vết thương ngực điều trị tại bệnh Việt Đức [14].Theo nghiên cứu của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012)

tỷ lệ OCMP ở các bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do chấn thươngngực là 26,8% [23]

Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng phổi sau chấn thương có 2 phương pháp:phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn Đây là các phẫu thuậtlớn và kéo dài gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và tốn kém cho người bệnh.Cho tới nay việc điều trị và khắc phục các hậu quả của ổ cặn màng phổi vẫncòn nhiều khó khăn và là một thách thức lớn cho nghành y tế

Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhânOCMP Các nghiên cứu này được tiến hành trên nhóm bệnh nhân bệnh lý phổimàng phổi Tuy nhiên, trong thời gian gần đây biến chứng ổ cặn màng dochấn thương ngực ngày càng nhiều việc chẩn đoán và điều trị sớm rất quantrọng để mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân tránh những di chứng suốtđời cho người bệnh

Do đó, trong học phần “ Bệnh lý tim mạch và lồng ngực” của chương

trình đào tạo Bác sĩ nội trú Ngoại khoa em xin thực hiện chuyên đề “Tổng

quan phẫu thuật điều trị bệnh lý ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực”

với 2 mục tiêu như sau:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán ổ cặn màng phổi do chấn thương.

2. Trình bày các phương pháp phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi.

NỘI DUNG

1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên

là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sốngngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn [18]

Thành ngực

- Khung xương cứng:

Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ởphía sau nối với nhau bằng các xương sườn Giữa các xương sườn có cơ và dache phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự phối hợp của các cơ hô hấp

và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [2]

Hình 1 Khung xương cứng của lồng ngực nhìn trước Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xươngcứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:

Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải vàtrái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,phía sau liên quan với các tạng trong trung thất

Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dướimỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,đầu sau liên quan với cột sống ngực

Xương sườn Xương đòn

Các sụn sườn

Cột sống ngực

Xương ức Cột sống cổ

Hình 2 Các động mạch và thần kinh liên sườnPhía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xươngsườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gâynên tràn máu, tràn khí màng phổi Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồngngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quanvới các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanhcột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơlớn Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèmgãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màngphổi [18].

1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

Phổi

Động mạch ngực trong Động mạch chủ ngực

Bó mạch, thần kinh liên sườn

Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của

bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trungthất Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái (trên

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thốngmạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thươnglàm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây trànkhí ra ngoài đường hô hấp Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên vớicác tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa

số chỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực Nhu mô phổimềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ đượchình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại

về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực [6]

Màng phổi và khoang màng phổi:

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-láthành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộmặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bêntrung thất Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (Trừ rốn phổi), mặt ngoàinhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa cóthấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạng

Màng phổi

Phổi

cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trongdính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ởvùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treođỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận [8],[18]

Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưngvẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì

hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg Nhờ áp lực

âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Haikhoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính nhưnhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [15]

Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màngphổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu môphổi hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm chonhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [16]

Trung thất:

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàntrừ hai phổi

Trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên chứa các thành phầnkhí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thựcquản Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và môliên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoàitim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và cácdây thần kinh hoành Trung thất sau gồm các thành phần như thực quản, dâythần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực [2].

1.3 Đặc điểm sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của

cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và nguyên lýkhông khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làmgiãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh ápvới áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắngsức thì có thể thay đổi tới 7-8cm.

Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ

tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,

và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơchế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như

cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nênlồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đốicủa các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoànhnâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng

áp suất so với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [15]

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang

MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt độngsinh lý của sự thở

Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [6]:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theochiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiềutrên dưới Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suấtkhoang màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trongkhoang MP Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành Khung xươngcứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhaubằng các xương sườn Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằngbám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối

- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ,nhưng bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếpgiáp trực tiếp với lá tạng và nhu mô phổi

- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái0,5-1,5 cm Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hô hấp

- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của

bộ máy hô hấp tuần hoàn Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màngphổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi

Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi Áp lực âm trong khoang màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực

2 Ổ cặn màng phổi

Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên trước đây người ta coi OCMP

là một trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi (VMMP)

2.1 Định nghĩa viêm mủ màng phổi

Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màngphổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi) Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ,hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứaxác bạch cầu đa nhân thành phần cơ bản của mủ [8], [9]

Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [1], [8]

Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh VMMP, hiệp hội LồngNgực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quátrình phản ứng của hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) trong đóOCMP là giai đoạn III

- Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần:

+ Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiềuđiểm xuất huyết Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,nhưng còn bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi

- Giai đoạn II (Tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần:

+ Ở giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ Hai lá của màng phổi

có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại Trên bề mặt của hai lá màngphổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng, đặc biệt ở láthành

- Giai đoạn III (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:

+ Qua nhiều ngày VMMP lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi

bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày

và chắc (có khi dày tới 2-3 cm) Do đó, dù có hút hết mủ thì khoang này cũngkhông xẹp lại được Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại một khoangtrống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn

+ Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơlan vào nhu mô phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống

và giữa thành ổ cặn với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa

+ Thành ngực cũng bị biến dạng: các xương sườn trở nên bất động vànằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườntrở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài) Cột sốngvẹo về một bên

2.2 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực

OCMP sau chấn thương ngực được hình thành do 2 yếu tố chính: Máuđông và Fibrin trong khoang màng phổi, và tình trạng xẹp phổi do chấnthương Do vậy nếu dẫn lưu không hết máu khoang màng phổi và lý liệu pháp

hô hấp không tốt để phổi không nở lại được thì ổ cặn màng phổi sẽ hình thành[18]

OCMP sau chấn thương được chia 3 giai đoạn tương ứng với 3 giai đoạncủa viêm mủ màng phổi (Dựa theo Nguyễn Hữu Ước và Ngô Gia Khánh [17])

- Giai đoạn I (Tương ứng giai đoạn viêm trong VMMP):

Phổi xẹp: thường ở vùng thấp, làm 1 vùng khoang màng phổi biến thànhkhoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặtngoài nhu mô phổi

Phản ứng viêm (do rách, dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đôngquanh các tổn thương…) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi

Bắt đầu tiêu Fibrin ở các đám máu đông làm cho dịch khoang màng phổi

có mầu nâu hoặc hồng sẫm

Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào…)bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặtngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành)

Giai đoạn này thường trong vòng 1 tuần đầu sau khi chấn thương

- Giai đoạn II (tương ứng giai đoạn ứ mủ VMMP):

Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với đường hô hấp bị tắc nghẽn Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần

Các đám máu đông đã tiêu hết làm cho dịch màng phổi có mầu hồngnhạt dần rồi chuyển sang mầu vàng đục

Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên,tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi gây xẹp phổi và hìnhthành các thành khoang trong màng phổi

Giai đoạn này thường trong vòng 3-5 tuần sau khi chấn thương

- Giai đoạn III (tương ứng “giai đoạn ổ cặn” VMMP):

Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầy

Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ

Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết Thành ngực xẹp xuống

Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp và thành khoang màng phổi trở nêndầy hơn (có thể tới 5-10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bên dưới,tăng sinh các mao mạch

Giai đoạn này thường bắt đầu từ sau chấn thương ngực 4-6 tuần

2.3 Giải phẫu bệnh chấn thương ngực liên quan tới ổ cặn màng phổi

2.3.1 Gãy xương sườn

Có thể bị gãy một hay nhiều xương Thường gặp do va đập trực tiếp, làmđầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi và rách, dập nhu môphổi Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy và độ di lệch củahai đầu xương gãy Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) sẽ hìnhthành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi Gãy xương sườn

có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch

(đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn [6], [17]

2.3.3 Rách và dập nhu mô phổi

Thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc vào Mức độ nặng phụthuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tác động Nếu nhu mô phổi

bị rách, dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và tràn khí màng phổi số lượnglớn Máu chảy ra từ thương tổn còn đi cả vào trong lòng các phế quản lành lâncận, kết hợp với tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêm cạnh vùng tổn thương,gây tắc nghẽn đường hô hấp và xẹp phổi khu trú [16]

2.3.4 Đụng dập phổi rộng

Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc va đập rấtmạnh vào lồng ngực Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng trêndiện rộng Có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường

ít Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quản vùngphổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điềutrị, có thể dẫn tới tử vong [16]

2.3.5 Xẹp phổi

Là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [16]

- Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làmxẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn

máu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không

nở ra được

- Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiếtđờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặngnhư một vòng xoắn bệnh lí

2.4 Các yếu tố thuận lợi gây ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực

- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc không tốt)

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ

- Thời gian lưu DLKMP kéo dài

- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài

- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi

- Tổn thương phối hợp nặng nề

- Tràn máu màng phổi tái phát

3 Chẩn đoán OCMP sau chấn thương ngực

Theo thứ tự thường gặp của các loại chấn thương ngực, phát hiện OCMPtrong các tình huống như sau

Sau chấn thương ngực kín có tràn máu – tràn khí màng phổi đã được

dẫn lưu màng phổi tối thiểu: Nhóm này thường gặp nhất nguyên nhân do

chăm sóc sau mổ không tốt (chăm sóc dẫn lưu, đặc biệt liệu pháp hô hấp), nênphổi không nở ra sát thành ngực được dẫn đến đọng dịch máu + fibrin Hay gặp hơn ở các bệnh nhân gãy nhiều xương sườn, đa chấn thương, hạn chế vận động nặng

Sau vết thương ngực hở đã được DLMP: Nhóm này hay gặp do diễn

biến của thể bệnh “ máu cục khoang màng phổi” là hậu quả của vết thương ngực hở thể chảy máu nhiều, chưa được xử lý tốt thì đầu, không mở ngực lấy máu cục, chỉ DLMP đơn thuần)

Chấn thương ngực, vết thương ngực không được DLMP kịp thời: Nhóm

này ít gặp, nguyên nhân hầu hết do sót chẩn đoán hoặc chỉ định thì đầu chưa tốt sau chấn thương, vết thương ngực không được DLMP Phổi bị xẹp do có tràn máu – tràn khí khoang màng phổi kết hợp với tiến triển của máu màng phổi, dẫn OCMP tiên phát thực sự Hay gặp hơn ở các bệnh nhân gãy ít

xương sườn, chấn thương ngực nhẹ trên nền đa chấn thương hoặc các vết thương ngực nhỏ

Bội nhiễm sau DLMP do chấn thương, vết thương ngực: Nhóm này ngày

nay hiếm gặp, xảy ra OCMP ở nhóm này là do kỹ thuật và chăm sóc DLMP không tốt, dẫn đến bội nhiễm và mủ màng phổi

Tùy theo từng trường hợp có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng diễn biến khác nhau trong các triệu chứng dưới đây

3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho

- Toàn thân: Sốt, có thể có hội chứng nhiễm trùng

- Thực thể: Hội chứng ba giảm, nhiễm trùng chân dẫn lưu, thành ngựcxẹp bên tổn thương, khoan liên sườn di động theo nhịp thở kém

Theo Hoàng Minh Tuân, nghiên cứu tại 2 thời điểm ở 2 địa điểm là BVViệt Đức năm 2016 và BV Bãi Cháy năm 2019 cho thấy tỉ lệ của các triệuchứng lâm sàng thường xuất hiện là: Đau ngực, khó thở, sốt, ho Hội chứng 3giảm xuất hiện ở 100% BN Trong khi đó thì nhiễm trùng tỉ lệ nhỏ chỉ là 4,3%

và 3,8% Tỷ lệ này khác biệt hoàn toàn với các nghiên cứu của Đinh VănLượng, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Văn Quảng ở Việt Nam về OCMP bệnh

Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán OCMP

do chấn thương ngực bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch màngphổi

3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X quang phổi, siêu âm dịch màngphổi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực

3.2.1.1 Hình ảnh X quang phổi:

Có thể thấy hình ảnh khối mờ khu trú, hình ảnh gẫy xương sườn, hìnhảnh tràn dịch tràn khí KMP khu trú, hình ảnh hẹp khoang liên sườn và lệchxương bả vai [17]

Hình 4 Hình ảnh trên Xquang trước và sau điều trị3.2.1.2 Hình ảnh siêu âm:

Thấy hình ảnh các ổ dịch khu trú, có vách hóa, tỷ trọng dịch thườngkhông thuần nhất

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, rẻ tiền, có thểthực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng Siêu âmkhông những xác định được số lượng dịch MP, tính chất của dịch, vị trí ổ dịchgiúp cho việc chọc hút dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để mởmàng phổi tối thiểu

Hình 5 Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âmKhi lượng dịch trên khoang màng phổi trên 30ml thì có thể tiến hànhchọc hút dịch màng phổi, để làm tế bào học, cũng như nuôi cấy vi khuẩn phục

Dịch OCMP