Bơm xi măng có bóng tại bệnh viện TƯ Thái Nguyên

Loãng xương (LX) theo WHO là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơ gãy xương tăng 39. LX đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu ở nhóm người lớn tuổi do ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng xã hội. LX là một vấn đề sức khỏe lớn hiện nay vì nó ảnh hưởng đến một tỉ lệ không nhỏ dân số trên 50 tuổi. Trên thế giới, tỉ lệ LX khoảng 2025% trong khi đó ở Việt Nam là khoảng 30% ở nữ giới và 10% ở nam giới 26. Các biến chứng LX thường gặp là gãy cổ xương đùi, gãy cổ tay, xẹp đốt sống thì xẹp đốt sống là biến chứng thường gặp nhất. Lún, xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến do nhiều nguyên nhân gây nên: chấn thương cột sống, LX, u máu thân đốt sống, đa u tủy xương...trong đó LX là nguyên nhân phổ biến nhất 7.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

- -SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH THÂN

ĐỐT SỐNG QUA DA CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH THÂN

ĐỐT SỐNG QUA DA CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số :

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

BMI Body Mass Index

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (LX) theo WHO là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khốixương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơgãy xương tăng [35] LX đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu ở nhóm ngườilớn tuổi do ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng xã hội LX là một vấn

đề sức khỏe lớn hiện nay vì nó ảnh hưởng đến một tỉ lệ không nhỏ dân số trên

50 tuổi Trên thế giới, tỉ lệ LX khoảng 20-25% trong khi đó ở Việt Nam làkhoảng 30% ở nữ giới và 10% ở nam giới [23] Các biến chứng LX thườnggặp là gãy cổ xương đùi, gãy cổ tay, xẹp đốt sống thì xẹp đốt sống là biếnchứng thường gặp nhất

Lún, xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến do nhiều nguyên nhân gâynên: chấn thương cột sống, LX, u máu thân đốt sống, đa u tủy xương trong

đó LX là nguyên nhân phổ biến nhất [6]

Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do LX, bao gồmđiều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (tạo hình đốt sốngqua da) Điều trị nội khoa bao gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốcgiảm đau, đeo nẹp Tuy nhiên nằm bất động lâu ngày sẽ khiến bệnh nhân cónguy cơ bị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới nhồi máu phổi, teo cơ

và mất xương nhiều hơn, do đó làm tăng nguy cơ gãy xương về sau theo cáctác giả Bisochoff [14] Bên cạnh đó, nhiều trường hợp tác dụng giảm đau củacác phương pháp điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không cao, bệnh nhân cóthể tiến triển chuyển sang đau lưng mạn tính Hạn chế của điều trị nội khoa làmới chỉ đạt hiệu quả làm giảm sự mất chất xương, tăng khối xương mà chưaphục hồi lại cấu trúc xương

Năm 1984 tại Pháp, Hervé Deramond đã đánh dấu bước tiến lớn trongđiều trị xẹp đốt sống do LX khi đề ra phương pháp tạo hình đốt sống qua da

bằng bơm cement không bóng (Vertebroplasty) Sau khi bơm cement sẽ giúphàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt sống giúp làm vững cột sống

và giảm đau cho bệnh nhân [31] Tuy nhiên phương pháp này chưa khôi phụcđược chiều cao đốt sống bị xẹp, do đó người bệnh vẫn có nguy cơ bị gù cộtsống, xẹp đốt sống thì hai và đặc biệt là nguy cơ rò cement ra ngoài đốt sống Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa

ra ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm xi măng có bóng(Kyphoplasty) Phương pháp này đã khắc phục được những hạn chế của bơmcement qua da không bóng [20] Cho đến nay, kỹ thuật này đã được áp dụngphổ biến ở các nước trên thế giới Ở Việt Nam khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện Việt Đức là trung tâm đầu tiên áp dụng kỹ thuật tạo hình đốt sống bằngbơm xi măng có bóng để điều trị bệnh nhân XTĐS do LX với kết quả rất khảquan [8]

Thực tiễn số lượng bệnh nhân, nhu cầu điều trị lớn và hiệu quả cao củaphương pháp bơm cement sinh học qua da có bóng đã được thực hiện tại khoaNgoại Thần kinh – Cột sống Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Do vậy, tôi

xin thực hiện đề tài “Kết quả điều trị xẹp thân đốt sống thắt lưng do loãng xương bằng phương pháp tạo hình thân đốt sống qua da có bóng tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân xẹp đốt sống thắt lưng do LX tại BV Trung ương Thái Nguyên từ tháng 6/2021 đến tháng 5/2022.

2. Đánh giá kết quả điều trị xẹp thân đốt sống thắt lưng của phương pháp tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng sinh học qua da có bóng tại BV Trung ương Thái Nguyên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đếnđỉnh xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy gai.

Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngựclồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau Cấu trúc 4 đoạnnày thích nghi với tư thế đứng thẳng của người Cột sống có từ 33 đến 35 đốtsống (vertebra) xếp chồng lên nhau

24 đốt sống trên thì rời nhau tạo thành 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực

và 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp dưới dính lại làm một tạo thành xương cùng

và 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành xương cụt [3]

1.1.1 Cấu tạo chung của một đốt sống

Một đốt sống nói chung có những thành phần sau đây:

Thân đốt sống (corpus vertebrae) Hình trụ, có 2 mặt: trên và dưới, hơi

lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh

Hình 1 1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [30]

Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt

sống Cung đốt sống gồm 2 mảnh cung đốt sống và 2 cuống cung đốt sống.Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới.Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để chodây thần kinh gai sống chui ra

Các mỏm Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm như sau:

Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới.Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang ra phía ngoài

Mỏm khớp Mỗi đốt sống có 4 mỏm: 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớpdưới

Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốtsống Mỗi mỏm có một diện khớp để khớp với đốt sống kế cận

Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đống sống, ở hai bên và

phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lỗđốt sống tại thành ống sống [1], [3]

Kích thước của thân đốt và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ cho đến đoạnthắt lưng Do vậy, khi chọc đốt sống người ta thường dùng Trocar 11G đối vớicác đốt sống thắt lưng và ngực thấp, dùng Trocar 13G cho các đốt sống ngựccao

1.1.2 Ứng dụng đặc điểm giải phẫu trong THĐSQD

Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đếnđoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người tathường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng,dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao

Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậykhi chọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuống

sống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và2h trên hình chiếu thẳng trước sau của cuống sống.

THĐSQD với cement có bóng cho các đốt sống ngực cao gặp thách thứcđặc biệt do cuống sống quá bé, nguy cơ tổn thương khoang màng phổi vàđộng mạch đoạn đốt sống, và góc gù nặng của vùng cột sống mà chúng takhông bắt gặp ở vùng bản lề ngực - thắt lưng và thắt lưng Vấn đề lớn nhấtgặp phải khi chọc kim qua cuống sống là góc gù ngực lớn và kích cỡ cuốngsống bé Vị trí điển hình cuống sống bé là từ T9 trở lên và góc bên của cuốngsống lại tương ứng với thân đốt sống Như vậy từ cột sống ngực T9 trở lêncuống sống hẹp và bên trực tiếp Với những đốt sống này nều dùng kỹ thuậtchọc kim qua cuống dẫn đến quả bóng sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay

vì cần phải nằm ở trung tâm của đốt sống theo đúng kỹ thuật Hơn thế nữa,đường kính của hệ thống ống làm việc khi bơm cement có bóng là khoảng4.5mm, do vậy bơm cement qua cuống chỉ thực hiện được khi cuống sốngphải lớn hơn 4.5mm Dẫn đến, ở cột sống ngực cao chỉ bơm cement có bóngvới đường vào ngoài cuống, chọc kim trực tiếp vào thân đốt sống Với kỹthuật này sẽ đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy cơ tổn thương tủy sống khichọc kim và nguy cơ rò cement ra ngoài Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi ngườiHình 1.2

Hình 1 2 Hình minh họa chọc Trocar đường sườn – cột sống [30]

phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, nắm vững cấu hình không gian bachiều của cột sống, hình ảnh đốt sống khi chụp C-arm đòi hỏi phải rõ nét vàtrung thực nhất, như vậy mới đảm bảo an toàn cho kỹ thuật Mặc dù vậy,chúng ta phải luôn nhớ rằng đường vào này là quá bên nên có nguy cơ tổnthương vào khoang màng phổi, và nó cũng quá bên dưới nên có nguy có tổnthương động mạch đoạn đốt sống

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuốngdưới Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuốngsống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên [3]

Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là quacuống sống Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụngkim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào Do đường đi của Troca xuyênqua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu sau bơmcement

1.1.3 Giải phẫu mạch máu của cột sống

Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ ngoàicủa thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng và cácHình 1 3 Hình minh họa đường đi qua cuống sống [30]Hình 1.3

rễ thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối quanhthân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau [3].

Hình 1 4 Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống[30]

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạchkhông có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoangngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống Sự thông thương giữa các hệ thốngtĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn cement ra trước, ra sau hoặccạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnhmạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạchngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ

về các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống điphía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về

hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn vàtĩnh mạch chủ dưới) [3]

1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

1.2.1 Định nghĩa và phân loại LX

Xương bình thường LX Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và LX [17]

Định nghĩa LX theo WHO: “LX là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơ gãy xương tăng” [35]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, LX được xácđịnh dựa trên chỉ số T-score T-score thể hiện sự khác biệt giữa mật độ xương

đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của người cùng giới,chủng tộc và lứa tuổi) Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn (SD) thì được coi là

LX [35] Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L [33] đã đưa ra hai loại LXkhác nhau và được công nhận:

Loại thứ nhất: LX xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh Biểu hiện lâmsàng chủ yếu là XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay (kiểu Colles) do mấtchất xương chủ yếu ở phần bè xương Sự giảm estrogen là nguyên nhân chính,ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận giáp

Loại thứ hai: LX gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70-75 trở lên,với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi Sự mất chất xương ở bè xương và

vỏ xương tương đương nhau Nguyên nhân chính là do tuổi già và cườnghormon cận giáp thứ phát

Hai loại trên gọi là gãy xương tiên phát, chiếm khoảng trên 80% cáctrường hợp LX

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốccũng là nguyên nhân gây LX như: chấn thương cột sống, đái tháo đường,cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên quanđến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn tính,bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin, corticoid,thuốc chống động kinh LX do những nguyên nhân trên được xếp vào loại thứ

3 là LX thứ phát [33]

1.2.2 Xẹp đốt sống do LX

XĐS do LX có những đặc điểm không giống với những gãy xương

khác Theo Robbins S.L “XĐS do LX là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo” [18].

Phương pháp định lượng và bán định lượng để đo chiều cao của thân đốtsống của Genant và cs [21] XĐS được chia thành 4 độ từ 0 đến 3:

- Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống

Hình 1 6 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs [21]

Hình 1.6

- Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sốnggiảm 20-25% so với đốt sống liền kề.

- Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%

- Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%

Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XĐS do LX rất phức tạp, có sựtham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xương giảm phụthuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành và

sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc là do kết hợp

cả hai yếu tố trên Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởngthành

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa đượcbiết chắc chắn Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới Sự mấtchất xương ở bè xương dẫn đến LX cột sống và xẹp đốt sống Đối với phụ nữ

ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở phần bè xương: yếu tốliên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh [33]

Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời Mấtchất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một thờigian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến khốilượng xương mất khoảng 20% Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ nhưthời gian trước mãn kinh [33]

1.2.3 Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do LX

Thân đốt sống chứa đựng lớp vỏ xương mỏng và tổ chức xương xốp nằmbên trong Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương xốp,tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ thân đốtsống Trong tiến trình xẹp đốt sống, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm bị xẹp xuống và nén chặt Do đó,toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [4]

Đôi khi, những trường hợp xẹp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% thânđốt, tương tự như xẹp mãn tính Hơn thế nữa, các tổn thương XĐS có thểquan sát rõ ràng hoặc không được phát hiện được trên phim X-quang đơnthuần Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốtsống có thể làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là khả năng chịu lực của đốtsống đó Sự suy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không quan sát được cácbiến dạng trên phim X-quang Do đó, mặc dù những tổn thương cơ học có thểxảy ra một cách có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện, dẫn đến các đốt sống

có nguy cơ bị xẹp biến dạng về sau và dễ bỏ sót Khi hình thái đốt sống bịthay đổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường cong cộtsống tăng dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống [4]

1.2.4 Hậu quả của xẹp đốt sống do LX

XĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả nghiêm trọng do ảnh hưởng cơ học.Đầu tiên, xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương Thứ hai, phẫu thuậttrên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc

sử dụng dụng cụ cố định Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biếndạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống.Trước đây,chúng ta thường cho rằng XĐS là lành tính, tự giới hạn là ítkhi tổn thương và nếu có thường gây hậu quả lâu dài Những nghiên cứu gầnđây ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng XĐS có thể gây nên những rốiloạn chức năng vận động cơ thể, như đau cấp và mạn tính, XĐS thứ phát, biếndạng gù cột sống, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khíphổi, suy giảm chức năng, tăng tỷ lệ và thời gian nằm viện, và cuối cùng làtăng nguy cơ tử vong [19]

XĐS cấp tính gây đau rất đa dạng Trong khi một số bệnh nhân có triệuchứng nhẹ và thoáng qua, một số khác bệnh nhân lại đau dữ dội, đến mức đòihỏi phải nằm viện Hơn thế nữa, trong khi hầu hết người bệnh đều cải thiện

triệu chứng trong vòng 4 tuần đầu điều trị nội khoa Đôi khi, khoảng thời gianđau cấp tính có thể dai dẳng đến nhiều tháng Ngay khi khoảng thời gian đaucấp tính chìm xuống, thì các rối loạn do đau mạn tính lại nổi lên Từ đó nhiềubệnh nhân bắt đầu thay đổi về cân bằng dọc của cột sống Nguy cơ đau mạntính càng tăng lên và tỷ lệ thuận với số lượng các đốt sống bị xẹp Triệu chứngđau càng trở nên dữ dội và ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày nhưđứng, ngồi, hoặc uốn mình Ở rất nhiều bệnh nhân, chỉ có thể đứng đượctrong vài phút.

Ngoài ra, gù cột sống tiến triển và XĐS còn liên quan đến sự giảm sứcmạnh của cơ thể, tăng nguy cơ mất vận động do đau lưng, tăng số ngày nằmgiường bệnh hàng năm và đồng nghĩa giới hạn số ngày hoạt động trong năm

Do sự mất sức mạnh và giảm hoạt động làm tăng nguy cơ gãy xương mới.XĐS tiên phát, thứ phát phối hợp với những hậu quả của vỡ xương, giảmchức năng thông khí phổi, rối loạn chức năng dạ dày, giảm chất lượng cuộcsống, sức khỏe tâm thần dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý của LX Vòng xoáynày dẫn đến làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân XĐS do LX Nghiên cứucủa Cauley và cộng sự [27] cho thấy tỷ lệ tử vong sau XĐS có thể là67.5/1000 người trong 1 năm

1.3 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương

Khoảng 2/3 số bệnh nhân LX bị tổn thương cột sống không có triệuchứng lâm sàng hoặc không được chẩn đoán cho tới khi có dấu hiệu phát hiệntrên X quang hoặc bệnh khân đến khám vì các nguyên nhân khác Triệu chứngcủa LX từ rất âm thầm đến khi gãy xương do chấn thương nhẹ Những vị trígãy xương thường gặp là cột sống, xương sườn, khớp háng, cổ tay

Theo Haczynski (2001), cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơchế trực tiếp (cấu trúc xương trong thân đốt sống bị phá hủy, lực đè ép từ các

cơ quan khác) và cơ chế gián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, cáccytokine sau gãy) [22].

Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người,mang vác đồ vật Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống,thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đựng được Đau tăng lên khi hohoặc làm nghiệm pháp gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Cơn đau có thể lan sanghai bên và ra phía trước, hiếm khi thấy đau lan xuống hai chân

Bên cạnh cơn đau do bản thân đốt sống xẹp, đau lưng còn do cột sống bịbiến dạng Thay đổi hình dáng của cột sống (gù vẹo) sẽ dẫn tới làm thay đổilực tác động lên cơ, dây chằng xung quanh – được coi là nguyên nhân gây rađau lưng kéo dài, đau lưng mạn tính

Xẹp đốt sống còn được biểu hiện bởi sự giảm chiều cao của cơ thể hoặcbiến dạng cột sống Giảm chiều cao thường diễn ra từ từ nên ít được chú ý.Biến dạng gù của cột sống là hậu quả do xẹp nhiều đốt sống, thường là xẹphình chêm Gù nặng thường gây đau cổ do các cơ ở cổ phải căng ra hơn đểgiúp nhìn thẳng Gù nặng còn chèn ép các xương sườn gây hạn chế hô hấp.Xẹp đốt sống thường gặp ở vị trí bản lề ngực - thắt lưng, đây là vùngchuyển tiếp giữa cột sống ngực cố định và cột sống thắt lưng di động, nên dễgây XĐS nhất theo Đỗ Mạnh Hùng 2017 [4]

Khi xẹp đốt sống mức độ nặng, bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổnthương vào tủy sống hay rễ thần kinh, dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, chèn éptuỷ, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn Để đánh giá tình trạng tổnthương thần kinh thường sử dụng thang điểm ASIA của Hội chấn thương tuỷsống Mỹ

Rối loạn đại tiểu tiện: thường do bệnh nhân đau, nằm bất động lâu ngàytrên giường bệnh, giảm nhu động ruột hoặc do người bệnh xấu hổ Những rối

loạn này không giống với rối loạn cơ tròn do tổn thương thần kinh Triệuchứng thường mất đi sau khi bệnh nhân được điều trị giảm đau hiệu quả.

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống

1.4.1 X quang cột sống thường quy

Trên phim X quang nghiêng tiêu chuẩn tư thế đứng ta có thể xác định cácgóc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb trước và sau bơm cement để đánhgiá mức độ nặng của đốt sống bị xẹp và hiệu quả chỉnh hình đốt sống bị xẹpcủa phương pháp THĐSQD bằng bơm cement có bóng

Ngoài ra việc đo chiều cao tường trước, giữa, sau của đốt sống bị vỡtrước và sau bơm cement so sánh với các đốt sống bình thường liền kề giúpchúng ta có thể đánh giá mức độ mất chiều cao của đốt sống và tỷ lệ khôiphục chiều cao đốt sống sau bơm cement

Phân loại XĐS: Năm 1990, Kannis đã mô tả XĐS thành ba dạng [25]:

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước

từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phầngiữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trởlên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình 1 7 Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis [25]

Xẹp tường trước thân đốt sống hoặc xẹp lõm 2 mặt thường có nguyênnhân do LX Xẹp tường sau thân đốt sống kèm theo đẩy lồi tường sau thườnggợi ý nguyên nhân do khối u Tuy nhiên có khoảng 20% trường hợp đẩy lồitường sau là do LX

Những trường hợp xẹp rất nặng, chiều cao thân đốt sống giảm >70%, bờtrên và bờ dưới thân đốt nằm sát nhau thì việc tiến hành bơm cement vào thân

đốt sống sẽ gặp nhiều khó khăn, đây cũng là hạn chế của phương pháp tạohình đốt sống qua da Khi đó những trường hợp xẹp nặng có thể được tiếnhành bằng phương pháp tạo hình qua da có bóng (kyphoplasty)

Xquang cột sống thường quy có nhược điểm là khó xác định được độtuổi của xẹp đốt sống Khi đó cần phải dựa vào cộng hưởng từ hoặc sử dụngnghiệm pháp động để đánh giá giai đoạn xẹp đốt sống

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Cắt lớp vi tính có độ nhậy cao hơn X quang thường quy, có tác dụngkhẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

Hình 1 8 Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy

Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thươngxương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tườngsau thân đốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt và tổn thương củacuống sống Đồng thời đánh giá được mức độ hẹp ống sống Thông qua phim

CT scanner, và đặc biệt là phim cắt lớp dựng hình 64 dãy, chủng ta có thểđánh giá một cách chi tiết hình thái tổn thương xương, phân loại tổn thương,

cơ chế chấn thương để từ đó đưa ra chiến lược phẫu thuật hợp lý

Năm 1983, Dennis trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cộtsống ngực - thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm ''ba cột trụ mới''

và từ đó đã được áp dụng rộng rãi [6]

• Loại 1: Gãy lún là gãy ở 1 trụ, thường ở trụ trước, là loại gãy vững

• Loại 2: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh, tổn thương cột trụ trước và cộttrụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy,khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra, thường do lực ép hướng trục

• Loại 3: Gãy kiểu đai bảo hiểm gãy cột sau và cột giữa do lực căng kéo,đường gãy từ phía sau ra trước

• Loại 4: Gãy trật là gãy có tổn thương trên cả ba cột trụ dưới tác độngcác lực ép, căng, xoay hoặc tách và thường là gãy không vững

Hình 1 9 Hình ảnh vỡ đốt sống trên phim CLVT

A: Gãy lún; B: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh; C: Gãy kiểu đai bảo hiểm; D: gãy trật

Với loại gãy lún cột sống vững (loại 1) ta có thể áp dụng bơm cementsinh học, còn với các loại còn lại phải phẫu thuật cố định cột sống

1.4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống.

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất hữu ích trong việc đánhgiá các giai đoạn xẹp đốt sống do LX (giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạntính) Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xương trêncác chuỗi xung

Sự xuất hiện và mức độ phù tủy xương có thể giúp đánh giá sự cấp tínhcũng như độ nặng nhẹ của tổn thương xẹp đốt sống Tổn thương xẹp đốt sốnggiai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trên

Hình 1 10 Phân loại chấn thương cột sống theo Dennis [6]

chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR Đôi khi có thểthấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù tủy xương tương ứng với đường

vỡ xương trong thân đốt sống Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộnthường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường trên các chuỗi xung Một sốtrường hợp xơ hóa nhiều sau xẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn

so với các tủy xương bình thường khác [78]

Dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích cho việc lựa chọn bệnh nhânban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăng tỉ lệ thành công củaphương pháp này

(A) Chuỗi xung T1W với hình ảnh đường vỡ xương giảm tín hiệu nằmngang (mũi tên trắng) (B) Chuỗi xung STIR với hình ảnh phù tủy xương,đường giảm tín hiệu trong vùng phù (hình tròn đứt đoạn) và dấu hiệu “fluidsign” sát bờ dưới đốt sống L2 (mũi tên trắng)

CHT còn giúp chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác gây đau lưng(nguyên nhân từ đĩa đệm, khối u cột sống, tủy sống ) Tổn thương gợi ý áctính trên CHT có thể bao gồm tủy xương bị thay thế hoàn toàn, giảm tín hiệutrên chuỗi xung T1W, phồng tường sau, phá vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềmxung quanh và ống sống Một dấu hiệu trên CHT khá đặc hiệu cho tổnthương xẹp đốt sống lành tính là tín hiệu dịch trong thân đốt sống (fluid sign)

Hình 1 11 Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do LX

Hình ảnh điển hình là dải tín hiệu tương đương với tín hiệu dịch não tủy nằmsát đường vỡ trong thân đốt sống Dấu hiệu này tương ứng với dấu hiệu kherỗng trong thân đốt sống trên phim X quang hoặc CLVT [4], [31].

cá thể đó so với mật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn:

Mật độ xương bình thường: T-score ≥ -1

Giảm mật độ xương: -1> T-score >-2,5

LX: T-score ≤ -2,5

LX nặng: T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương

1.5 Điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa cho XĐS do LX được chỉ định trong vòng 3 tháng đầu.Với những trường hợp XĐS đơn thuần, không có mảnh xương chèn ép thầnkinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp Các thuốc điều trị

LX bao gồm thuốc chống hủy xương và thuốc tăng tạo xương Khi sử dụngcác thuốc này cần phối hợp với việc bổ sung canxi và vitamin D Các loạithuốc này đã được chứng minh làm giảm nguy cơ gãy xương từ 50-70% ở phụ

nữ sau mãn kinh và hiệu quả tương tự cũng được nhận thấy ở nam giới [6].Một số loại thuốc đã được chứng nhận sử dụng trong điều trị LX baogồm biphosphonate, strontium ranelate, raloxifene, denosumab và các hormoncận giáp Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc như alendronate, risedronate,zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate có hiệu quả làm giảm nguy cơ

bị xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và các gãy xương do LX khác Điều này rấtquan trọng trong vấn đề điều trị vì khi bị gãy xương thì nguy cơ bị gãy xươngcác vị trí khác sẽ tăng lên, nguy cơ này độc lập với yếu tố mật độ xương.Ngoài các thuốc điều trị LX được sử dụng nêu trên, cần phải phối hợpvới các biện pháp điều trị triệu chứng khi xẹp đốt sống như bất động trongmột khoảng thời gian ngắn, dùng thuốc giảm đau, cố định ngoài, vật lý trịliệu

Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực, nhiều bệnh nhân vẫn đau lưngdai dẳng và hạn chế vận động Mặt khác việc bất động lại tăng nguy cơ mấtxương và gãy xương thứ phát Lúc này, việc can thiệp ngoại khoa được xemnhư là cứu cánh [2]

1.5.2 Phẫu thuật điều trị XĐS do LX

Phẫu thuật cho bệnh nhân XĐS do LX được chỉ định khi điều trị nộikhoa thất bại, đặc biệt ở vùng bản lề ngực - thắt lưng (T12-L2), vỡ có mảnhxương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng, gãy xẹp nặng trên 60%chiều cao đốt sống, gãy không liền biểu hiện khoang trống trong thân đốt sống(hoại tử do thiếu máu cục bộ xương), xẹp tiến triển theo thời gian theo dõi[19]

Hai nguy cơ thường gặp nhất trong phẫu thuật trên bệnh nhân LX là thấtbại trong đặt dụng cụ và mất khả năng nắn chỉnh Do mật MĐX liên quan chặtchẽ với lực xoắn và sức kéo của nẹp vít cố định MĐX là yếu tố then chốtgiúp dự đoán sức kéo và lực xoắn của vít qua cuống

Gần đây, có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ nhằm cải thiện sức mạnhcủa đơn vị cột sống được cố định Thông thường nhất là phẫu thuật tăng thêmtầng cố định cho cấu hình vít phía sau hoặc thêm cố định cột sống phía sausau khi đã phẫu thuật lối trước Bên cạnh đó, cũng có nhiều phương án phốihợp để tăng cường độ vững của cấu hình cố định cột sống trên bệnh nhân LX

như: tăng cường lực giữ của vít bằng cement hóa học bơm vào thân đốt, sửdụng các móc cung sau, các vật dụng trung hòa để bảo vệ vít, thiết kế vít mộtbên, thiết kế hướng vít tối ưu, tăng cường sử dụng thanh ngang và vít 2 bảnxương cứng.

Việc chỉ định phẫu thuật chỉnh hình, cố định cột sống cho bệnh nhân caotuổi không hề đơn giản Do chất lượng xương quá kém nên dễ gây thất bạicho ca mổ, do bệnh nhân thể trạng già yếu, thường mắc nhiều bệnh lý phốihợp và hậu phẫu nặng nề Do vậy việc đình chỉ ca mổ hoặc lựa chọn các kỹthuật ít xâm lấn như THĐSQD bằng bơm cement thường được ưu tiên hàng

Các nhà điện quang thần kinh ở Mỹ bắt đầu ứng dụng phương pháp nàyvào năm 1993, và những báo cáo đầu tiên ở Mỹ xuất hiện vào năm 1997 [31].

Từ đó, phương pháp được áp dụng phổ biến để điều trị XĐS do LX

Năm 1997, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mark Reiley đã lần đầu tiên đưa

ra ý tưởng điều trị XĐS bằng đặt quả bóng làm nở thân đốt sống (hay phươngpháp khôi phục chiều cao đốt sống bị xẹp và biến dạng gù cột sống) Năm

2001, Lieberman là người đầu tiên thông báo kết quả lâm sàng điều trị XĐS

do LX bằng bơm cement có bóng [15], [20]

Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp bơm cement khôngbóng và có bóng đạt hiệu quả giống nhau trong việc giảm đau sớm và khôiphục chức năng vận động cho bệnh nhân và sự khác biệt có ý nghĩa khi sosánh với phương pháp điều trị bảo tồn Bên cạnh đó, phương pháp bơmcement có bóng đạt tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa trong việc khôi phục chiều caođốt sống cũng như giảm biến chứng rò cement

Trải qua gần 30 năm ứng dụng bơm cement có bóng trên toàn thế giới,phương pháp THĐSQD bằng bơm cement có bóng đã khẳng định được giá trịcũng như ưu thế vượt trội trong điều trị bệnh nhân XĐS do LX, khi so sánhvới các phương pháp khác [13], [16], [24], [28], [29], [34], [37]

Tại Việt Nam

Từ tháng 8/2002 đến tháng 01/2008 Phạm Minh Thông và cộng sự đãtiến hành tạo hình đốt sống bằng bơm cement hóa học không bóng, tại khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai cho 27 bệnh nhân (12 LX, 12 u máuthân đốt sống, 3 di căn thân đốt sống) Kết quả tốt chiếm 18 trường hợp, trungbình 3 trường hợp Tác giả ghi nhận có 5 trường hợp rò cement vào khoangngoài màng cứng, 7 trường hợp tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sống và 4trường hợp rò vào đĩa đệm Những trường hợp này đều không có biểu hiệnlâm sàng [9]

Nguyễn Văn Thạch (2010) đã tiến hành 18 trường hợp THĐSQD bằngbơm cement có bóng (Kyphoplasty) tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh việnViệt Đức Tỷ lệ tốt, rất tốt đạt 94.4%, góc xẹp và góc gù được chỉnh hình rõrệt sau mổ (p<0.001), và tỷ lệ cement tràn ra ngoài thân đốt sống giảm hẳn chỉcòn 4.8% [8].

Đỗ Mạnh Hùng từ tháng 2/2014 đến 2/2015 nghiên cứu trên 73 BN đượcchẩn đoán xác định là xẹp đốt sống do LX, được THĐSQD bằng bơm cement

có bóng tại Khoa Phẫu thuật cột sống, bệnh viện HN Việt Đức cho kết quảhiệu quả khôi phục chiều cao đốt xẹp tốt trên 24 tháng Hiệu quả chỉnh gù,hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS cũng đạt kết quả tốt [5]

Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp can thiệptrên và cho các kết quả rất khả quan như Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ(2014), Đỗ Mạnh Hùng (2016) và nhiều công trình nghiên cứu khác đều chokết quả điều trị rất khả quan và hiệu quả cao [5], [7], [12] [11]

1.6.2 Chỉ định, chống chỉ định và quy trình kỹ thuật

1.6.2.1 Chỉ định

- Xẹp đốt sống do loãng xương ở các đốt sống lưng, thắt lưng gây đaulưng từ mức độ trung bình đến trầm trọng, tương ứng với vị trí tổn thương,không hoặc đáp ứng ít với điều trị nội khoa, trên MRI có hình ảnh phù nề thânđốt sống

- Xẹp đốt sống do chấn thương mức độ nhẹ trên bệnh nhân bị loãngxương, đốt sống vững, không hoặc có tổn thương một phần tường sau đốtsống, không có biểu hiện tổn thương thần kinh, trên MRI có hình ảnh phù nềthân đốt sống

1.6.2.2 Chống chỉ định

- Tường sau thân đốt sống bị phá hủy hoàn toàn

- Xẹp đốt sống do chấn thương mức độ nặng, cột sống mất vững, cómảnh rời chèn ép tủy sống, có biểu hiện tổn thương thần kinh.

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 60% chiều cao thân đốt sống

- Xẹp đốt sống mà trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệmhay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm cement

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của cement sinh học

1.6.2.3 Quy trình kỹ thuật

- Thì 1: Bệnh nhân nằm sấp, với gối độn hai vai và hai cánh chậu

- Thì 2: Xác định điểm vào dưới hướng dẫn của C-arm, điềm vào ở vị trí10h, 2h bờ ngoài cuống sống trên hình chiếu trước sau

- Thì 3: Chọc 2 kim 11G hoặc 13G qua cuống hai bên

- Thì 4: Đặt kim dẫn đường vào thân đốt sống qua cuống sống

- Thì 5: Đặt hệ thống ống canule, khoan tạo đường hầm vào thân đốt, hệthống lèn xương thân đốt

- Thì 6: Đặt hai quả bóng vào thân đốt, bơm với áp lực < 350 PSI, dưới

sự kiểm soát liên tục trên C-arm, sao cho thân đốt sống nở cao, trả lại hìnhdáng ban đầu

- Thì 7: Rút 2 quả bóng ra, để lại khoang trống trong thân đốt

- Thì 8: Dùng kim bơm cement vào khoang trống trong thân đốt, kiểmsoát liên tục trên C-arm Khi cement đã lấp đầy thì rút kim

1.6.3 Cơ chế tác dụng của phương pháp THTĐSQD có bóng

Kỹ thuật THTĐSQD có bóng có các cơ chế tác dụng chính là giảm đau,làm vững cột sống và chỉnh hình đốt sống bị xẹp [26], [31], [32]

- Tác dụng giảm đau: Người ta cho rằng, XĐS tạo ra những gãy xương siêu

nhỏ nội tại trong thân đốt sống (vi chấn thương) Nguyên nhân gây đau là do

sự trượt lên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh

Bơm cement có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ Do cement

có tính chất gần giống chất xương nên nó tạo ra những cầu nối giữa cácxương gãy Sự làm vững cơ học dường như cũng có liên quan đến cơ chếgiảm đau sau THĐSQD bằng bơm cement có bóng, do ngăn chặn sự kíchthích các thụ cảm thần kinh gây đau tại màng xương, tủy xương và hệ thốngtiểu đảo [26]

- Tác dụng làm vững cột sống: XĐS bệnh lý là do giảm mật độ xương hay quá

trình tiêu xương tạo thành các hốc hủy xương trong thân đốt sống Phản ứngtrùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo ra một vật liệu vững chắcnằm trong các hốc xương sẽ làm cho thân đốt sống cứng và vững chắc hơn,tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân Độ vững của cột sống sẽ đạt mứctối đa một tuần sau bơm Như vậy, cement là chất gần giống với xương, phùhợp với đặc tính sinh học, thích hợp với cơ thể sống

- Tác dụng chỉnh hình đốt sống bị xẹp: Hai quả bóng được đặt vào phần

xương xốp của đốt sống bị xẹp qua cuống sống hai bên Khi bóng được bơmtăng thể tích sẽ làm tăng áp lực lên hệ thống xương xốp xung quanh, các bèxương xốp oằn lại và đứt gãy Những bè xương gãy này bị lèn chặt, đẩy ra xa,tạo nên khoang trống nở rộng trong thân đốt Kế đó, phần xương xốp sẽ trởnên cứng hơn và dịch chuyển cùng một khối, lực chuyển dịch sẽ lan tỏa đếnphần vỏ xương Nhờ đó, phần vỏ xương nở rộng ra, gần với cấu trúc giải phẫuthông thường Chiều cao thân đốt được nâng lên và hai bờ sụn tiếp của đốtsống trở nên song song hơn Phần trung tâm đốt sống, nơi bị tổn thương vàgây rối loạn chức năng sẽ được ưu tiên can thiệp, vùng này được lèn chặt raphía ngoại biên Phần vỏ xương được giữ lại, xương sẽ liền và trở nên dày đặc

hơn do các khoáng chất của phần xương xốp bị tổn thương nén lại Lúc này,

sự phân bố xương của đốt sống không đều nhau, do sự nén chặt ở phía ngoạibiên Sau khi quá trình nắn chỉnh đạt tối đa, hai quả bóng sẽ được làm xẹp lại

và lấy ra khỏi thân đốt.Cuối cùng, phẫu thuật viên sẽ hoàn tất quá trình bằngviệc bơm cement vào thân đốt

Hình 1 14 Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, saukhi làm nở bằng bóng hai bên, kết quả tạo hai khoang trống do sự lèn xươngxốp [26]

Hình 1 13 Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm cement có bóng [26]

1.6.4 Ưu nhược điểm của THTĐSQD có bóng

Một trong những mục tiêu của THĐSQD bằng bơm cement là cắt vòngxoáy bệnh lý của XĐS Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng THĐSbằng bơm cement có bóng giúp cải thiện bệnh tốt và 70 – 95% bệnh nhângiảm đau

- Là phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn, BN chỉ gây tê tại chỗ,không gây mê, do đó giảm các biến chứng gây mê, đặc biệt với người caotuổi, bệnh lý toàn thân nặng, suy hô hấp, đái tháo đường…do vậy quá trìnhhậu phẫu nhẹ nhàng hơn so với mổ mở

- Việc gây tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trong mổ, sẽ giúpphối hợp kiểm tra với phẫu thuật viên Nếu quá trình chọc kim vào thân đốt,hay bơm cement chạm đến cấu trúc thần kinh, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau dữdội đột ngột, có thể tê và yếu chân bên can thiệp Nhờ vậy, bác sĩ sẽ dừng canthiệp, kiểm tra, chuyển hướng dụng cụ hay phẫu thuật cấp cứu tùy theo mức

độ nặng nhẹ của tổn thương

- Khôi phục chiều cao đốt sống bị xẹp, hiệu chỉnh các góc xẹp thân đốt,góc gù cột sống, góc cobb, nhờ vậy làm giảm nguy cơ gù cột sống, chèn épthần kinh, cải thiện chức năng thông khí phổi, đây là ưu điểm mà phươngpháp THĐSQD bằng bơm cement không bóng không có được

- Hiệu quả giảm đau rõ rệt, thời gian nằm viện ngắn và hồi phục nhanh,cải thiện vận động và các hoạt động hàng ngày, nâng cao chất lượng cuộcsống cho người bệnh, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao

- Rất ít các biến chứng Do sau khi rút hai quả bóng ra tạo khoang trốngtrong thân đốt Khi bơm cement vào khoang trống này sẽ không chịu áp lực,nên giảm hẳn biến chứng cement trào ra ngoài, so với phương pháp bơmcement không bóng

- Có thể phối hợp hiệu quả với các phương pháp điều trị khác

* Nhược điểm:

- Bộ dụng cụ bơm cement có bóng khá đắt tiền

- Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong các trường hợp khó

1.6.5 Tai biến và cách phòng tránh khi điều trị XĐS bằng THTĐSQD

có bóng

1.6.5.1 Tai biến do chọc Trocar.

+ Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xươngphía bên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọnkim đúng kích cỡ và kiểm soát cẩn thận đường đi của đầu kim dưới màn tăngsáng

+ Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngực, nguy cơ nặng nhất là chọc vàomàng phổi gây tràn khí màng phổi Ở vùng thắt lưng, nguy cơ chọc vào thận,gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu

1.6.5.2 Các tai biến trong quá trình bơm cement vào thân đốt sống

+ Tràn cement ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn cement qualỗ chọc Troca, cement cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh qua đường

vỡ thân đốt sống Thông thường tai biến này không gây biểu hiện gì trừ ởvùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Có thể tránh tai biến này bằng cách:nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi kết thúc quátrình bơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của cement dướimàn tăng sáng

+ Tràn cement vào hệ thống thần kinh: cement có thể tràn vào khoangngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ Để tránh biến chứng này phải kiểm soátchặt chẽ sự di chuyển của cement trong quá trình bơm, khi cement tiếp cậntường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu cement tràn vào khoang ngoàimàng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép.Cement có thể tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thườngdấu hiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm

đau không Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫuthuật lấy bỏ.

+ Tràn cement vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đườngthông trực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm [10]

+ Tràn cement vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khicement theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi Do vậy, trong cáctrường hợp tổn thương giàu mạch (u máu thân đốt sống) cần phải chụp tĩnhmạch sống trước khi bơm cement

1-Tràn cement vào tĩnhmạch quanh đốt sống

2-Tràn cement vào đĩa đệm.3-Tràn cement vào khoangngoài màng cứng

4-Tràn cement vào lỗgian đốt

1.6.5.3 Các biến chứng tại chỗ

+ Đau tăng lên: rất hiếm gặp ở bệnh nhân tạo hình đốt sống, nguyênnhân có thể do hiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm cement, đau sẽgiảm đi sau vài ngày điều trị bằng thuốc giảm đau

+ Các biến chứng rễ thần kinh: Có thể đau rễ thần kinh thoáng quatrong 0,6 % các trường hợp, đau liên tục nhưng không cần điều trị 0,7%,khoảng 3% có đau rễ nhiều và cần phải điều trị trong đó 1/3 (1%) cần phảiphẫu thuật để lấy bỏ phần cement gây chèn ép rễ theo Balkarli và cs năm

2015 [36]

Hình 1 15 Các biến chứng khi bơm cement [4]

+ Biến chứng nhiễm khuẩn: hiếm gặp trong nhóm nghiên cứu 400 bệnhnhân chỉ có 2 trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn.

+ Giảm bền vững cột sống: việc đổ cement làm cho đốt sống đóvững chắc hơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu bị tăng nguy cơ bị xẹp.Trong thực tế biến chứng này rất hiếm gặp (1,3% các trường hợp)

Tỉ lệ biến chứng nói chung là khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây xẹpđốt sống: tổn thương do loãng xương và u máu cột sống có biến chứng vàokhoảng 1-3%, tổn thương do u tuỷ và di căn cột sống có tỉ lệ biến chứng caohơn(10%) [11],[24]

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán xác định là xẹp đốtsống thắt lưng do loãng xương, được điều trị THĐSQD bằng bơm cement cóbóng tại Khoa Ngoại thần kinh – Cột sống, Bệnh viện Trung ương TháiNguyên từ thời điểm tháng 6/2021 đến tháng 5/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân ở tuổi trưởng thành

- Trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống tương ứng

- Bệnh nhân bị chấn thương cột sống mức độ nhẹ, trong vòng 15 ngàyđầu, trên CT scanner cột sống vững, không có biểu hiện chèn ép thần kinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấpnặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xươngtại đốt sống cần bơm cement, có tiền sử dị ứng với các thành phần củacement

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 60% chiều cao thân đốt sống

- Bệnh nhân xẹp đốt sống do chấn thương cột sống không kèm theo LX, haycột sống mất vững, có dấu hiệu chèn ép và tổn thương thần kinh trên CTscanner và MRI tổn thương dạng duỗi trong XĐS

- XĐS cũ, trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- XĐS không do LX: u máu đốt sống, đa u tủy xương, di căn đốt sống, lao,

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2021 đến tháng 5/2022

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại thần kinh – cột sống Bệnh viện Trungương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo phương pháp tiến cứu, các số liệu được thu thậpvào mẫu bệnh án nghiên cứu

Quá trình theo dõi sau điều trị được thu thập các tiến triến lâm sàng củabệnh nhân qua điện thoại trực tiếp hoặc liên hệ bệnh nhân đến viện khám,nhóm nghiên cứu sẽ liên lạc với bệnh nhân để thu thập thông tin theocác kênh trên

2.2.3 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từtháng 6/2021 đến tháng 5/2022

- Máy đo mật độ xương

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp và hệ thống Oxy

- Bơm kim tiêm (bơm 10ml để gây tê), gạc vô trùng, kẹp phẫuthuật, dao phẫu thuật

- Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain 2% ống 10ml), thuốc giảm đau,thuốc sát khuẩn, nước muối sinh lí, hộp chống choáng

- Bàn mổ chuyên dụng cột sống thấu quang, có thể cho tia C-arm điqua, giúp quan sát dễ dàng cột sống bệnh nhân

- Bộ dụng cụ bơm cement đốt sống qua da:

• Kim chọc vào thân đốt sống Jamshidi, mũi vát để giúp dễ dàng chỉnhhướng kim chọc, có hai kích cỡ Kim 11G kích thước to, được chỉ địnhchọc vào các đốt sống có cuống sống lớn như ở vùng bản lề ngực – thắtlung, thắt lưng Kim 13G được sử dụng khi chọc và các đốt sống cócuống sống bé, đặc biệt là vùng cột sống ngực

Kim dẫn đường: là hệ thống kim mảnh, đầu tù, dài khoảng 20 cm,dùng đểm luồn qua kim chọc thân đốt, định hướng cho các dụng cụ tiếp theo

• Hệ thống cannule dẫn đường được luồn qua kim dẫn đường đề định hướngcác dụng cụ tiếp theo

• Kim khoan xương: dùng để luồn vào trong cannlue, khoan tạo đường hầm

mở rộng xương trong thân đốt sống

Hình 2 1 Kim chọc thân đốt sống [9]

phù hợp với các mức độ xẹp và thể tích còn lại của thân đốt.