Chỉ số huyết áp tâm thu cổ châncánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khoẻ của hơn 1 tỉ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất l

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ HÀ GIANG

CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY (ABI) Ở NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH

VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN, NĂM 2013

Trang 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Chỉ số đánh giá độ tắc nghẽn lòng động mạch

(Ankle – Brachial Index ) BĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CRP protein C ( C – Reactive Protein )

ĐTĐ : Đái tháo đường

Trang 4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình thường 3

1.1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới 3

1.1.2 Cấu tạo thành động mạch bình thường 5

1.2 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới 5

1.2.1 Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên 5

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính 6

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD 7 1.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới 13

1.4 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 14 1.4.1 Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (The Ankle Brachial pressure Index - ABI) 14

1.4.2 Nghiệm pháp gắng sức 15

1.4.3 Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD 15

1.4.4 Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 17

1.4.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) 17

1.5 Tình hình nghiên cứu về BĐMCD 18

1.5.1 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới 18

1.5.2 BĐMCD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các biến cố tim mạch 19

1.6 Nghiên cứu về ABI 19

1.6.1 Cơ sở khoa học của ABI 19

1.6.2 Nghiên cứu và sử dụng ABI 20

Trang 5

1.6.3 Phương pháp tính ABI 22

1.6.4 Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu 26

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.4.1 Thông tin chung 27

2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng 27

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.5.1 Khám lâm sàng 28

2.5.2 Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) 29

2.5.3 Xác định các yếu tố nguy cơ của BĐMCD 31

2.6 Vật liệu nghiên cứu 34

2.7 Xử lý số liệu 34

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp 38

3.2.1 Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert 38

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng BĐMCD theo ABI 42

3.3 Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD 44

Trang 6

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp 51

4.2.1 Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert 51

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch chi dưới theo ABI 54

4.3 Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD 57

4.4 Tính khả thi và hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 13

Bảng 1.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng 14

Bảng 1.3 Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert 23

Bảng 2.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 29

Bảng 2.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng 29

Bảng 2.3 Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert 31

Bảng 2.4 Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI (1997) 32

Bảng 2.5 Bảng xếp loại BMI 33

3.1 35

Bảng 3.2. ệnh nhân phân bố theo địa dư và nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Đặc điểm về thể trạng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số BMI 37

Bảng 3.4 ộ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert 38

Bảng 3.5 So sánh giá trị ABI theo phân độ lâm sàng giữa 2 bên 39

Bảng 3.6 Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo giới 39

Bảng 3.7 Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.8 Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo mức độ tăng huyết áp 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới theo ABI 42

Bảng 3.10 Giá trị ABI trung bình 42

Bảng 3.11 Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng ở nhóm có ABI ≤ 0,9 43

Bảng 3.12 Liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD 44

Bảng 3.13 Liên quan giữa ABI với tuổi 45

Bảng 3.14 Liên quan giữa ABI với giới 45

Bảng 3.15 Liên quan giữa ABI với chỉ số BMI 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa ABI với hút thuốc lá 46

Bảng 3.17 Liên quan giữa ABI với mức độ THA 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa ABI với số lượng các yếu tố nguy cơ của BĐMCD 47

Bảng 3.19 Liên quan giữa ABI với rối loạn các thành phần Lipid máu 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa ABI với glucose huyết lúc đói 49

Trang 8

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới 4

Hình 1.2 Hình ảnh minh họa cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý 7

Hình 1.3 Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới 7

Hình 1.4 Chụp cộng hưởng từ động mạch 17

Hình 1.5 Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI 21

Hình 1.6 Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus 22

Hình 2.1 Mô tả cách đo ABI bằng máy Omron VP 1000 plus 30

Trang 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về mức độ tăng huyết áp 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đau cách hồ 0,9 43

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khoẻ của hơn 1 tỉ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận mạn tính và các bệnh động mạch ngoại vi (trong đó có bệnh động mạch chi dưới) Năm 2005 trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người Tại Việt nam theo điều tra năm

2008 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,1 % [36]

THA là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới [27] Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) cùng nằm trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố nguy cơ cao cho các tai biến

về tim mạch Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của BĐMCD là cơn đau cách hồi, nhưng bệnh lý này thường không có triệu chứng ở đa số bệnh nhân BĐMCD ước tính làm giảm chất lượng cuộc sống của 2 triệu người Mỹ có triệu chứng và hơn 1 triệu người không có triệu chứng khập khiễng đau cách hồi, ảnh hưởng đến 15% dân số Hoa Kỳ trên 70 tuổi [51], [53] Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có nguy cơ bị biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 - 3,77 lần so với nhóm không bị bệnh [44] Việc chẩn đoán BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống Ngoài ra, quan trọng hơn là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều tài liệu trên thế giới đều thừa nhận việc cảnh giác bệnh lý này ở y giới còn rất thấp Trong một nghiên cứuở bệnh nhân BĐMNB cho thấy chỉ 49% bác sĩ có quan tâm đến bệnh lý này và trong một nghiên cứu khác chỉ 37% bác sĩ nội khoa có

Trang 11

khai thác bệnh sử đau khập khiễng cách hồi ở bệnh nhân [11] Vì vậy phát hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng

Ngày nay việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng một kỹ thuật đơn giản không xâm lấn, được gọi là chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu ở cổ chân cho huyết áp tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch So với chụp động mạch, một giá trị ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 79 - 95% và độ đặc hiệu > 95% để phát hiện hẹp của ít nhất 50% lòng động mạch Hơn nữa, nó là một kỹ thuật, không tốn kém, chính xác, không yêu cầu nhân viên chuyên ngành Bởi vì độ chính xác chẩn đoán và sự phổ biến của nó, ABI là phương pháp chọn lựa để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (PAD), mà ở hầu hết các bệnh nhân không biểu hiện bằng các triệu chứng và cần được sử dụng khi đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa huyết khối [39] Chỉ số ABI đã được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh các tai biến tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCD ở quần thể người cao tuổi [69] Bệnh lý này phổ biến trong phần đông dân số và ngày càng tăng ở Việt nam, là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới sự phát triển các bệnh tim mạch và mạch não[29] Những dữ liệu về lợi ích của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD và dự báo tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và tiền lâm sàng ở các đối tượng THA người cao tuổi ở Việt nam còn ít tác giả đề cập đến

Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài: ″Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên" với 2

Trang 12

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình thường

1.1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5]

- Động mạch chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồm động mạch chậu gốc trái và động mạch chậu gốc phải Động mạch chậu gốc chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung Động mạch đùi chung chia hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông

- Động mạch đùi sâu là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu

cho hầu hết các cơ ở đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch

mũ đùi trong và các động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp

háng và khớp gối

- Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (ống Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi Khi xuống tới lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo

- Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân

cơ khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạch chày sau Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều vòng nối giữa những động mạch này và các nhánh động mạch

từ động mạch chày trước chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè

Trang 13

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới

- Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của động mạch

khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân

- Động mạch chày sau: Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân

Trang 14

1.1.2 Cấu tạo thành động mạch bình thường [6]

Thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong

là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong

Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài

Lớp áo trong gồm 3 lớp:

- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa

- Lớp dưới nội mạc được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, rải rác có các tế bào cơ trơn

- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng

◦ Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch

1.2 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới

1.2.1 Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease - PAD) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh của động mạch không phải là động mạch não và động mạch vành Nó thường được giới hạn là những động mạch cấp

Trang 15

máu cho chi trên, chi dưới, dạ dày và thận [14] Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:

- Bệnh động mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấu trúc của mạch máu Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên quan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ Nó thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung lớn hoặc hút thuốc lá

- Bệnh động mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức Bệnh động mạch ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường

- Bệnh lý tắc động mạch ngoại biên, thường do cục huyết khối lớn từ tim đi gây tắc các động mạch Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc động mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [31], [54]

Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng

xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [35]

Trang 16

Hình 1.2 Hình ảnh minh họa cấu tạo lòng động mạch bình thường

và bệnh lý

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân

Hình 1.3 Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD, các yếu tố nguy cơ của tổn thương động mạch chi dưới cũng là yếu tố nguy cơ của vữa

xơ động mạch Có thể chia làm 4 nhóm [17], [79]:

Trang 17

- Thứ nhất là các yếu tố bệnh lý, có thể tác động được bằng thuốc và điều chỉnh lối sống như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, rối loạn về đông máu mắc phải

- Thứ hai là các yếu tố có thể tác động được bằng thay đổi lối sống như hút thuốc lá, hạn chế vận động và béo phì

- Thứ ba là các yếu tố không thể thay đổi được về thể tạng như chủng tộc, địa dư, tuổi, giới và di truyền

- Một số yếu tố mới: CRP, tăng homocystein máu

1.2.3.1 Các yếu tố bệnh lý phát triển BĐMCD

* Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng trên mức bình thường Theo tổ chức Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa

(HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [16]

THA là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của BĐMCD vì hai lý do: thứ nhất

nó gây ra các triệu chứng đau cách hồi, thứ hai nó là yếu tố nguy cơ cao của các biến cố tim mạch Một thông số được chấp nhận là chỉ số áp lực cổ chân- cánh tay (ABI) ≤ 0,9 Chỉ số này liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ của bệnh vữa xơ động mạch như HA, hút thuốc lá, cholesterol máu, đái tháo đường và một yếu tố cực kỳ quan trọng đó là tuổi tác Một nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tuổi tác, sau đó là HA và hút thuốc lá Chỉ số ABI dự báo đột qụy chính xác hơn bệnh ĐMV [12] THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô

và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu Theo Danmark trong 10 năm cho thấy THA tâm thu lẫn tâm trương đều làm tăng tỉ lệ bệnh mới phát hiện của BĐMCD [28] Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong 26 năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCD ở người tăng huyết áp là 2,5 với nam và 3,9 với nữ, mức độ

Trang 18

tăng tỉ lệ thuận với mức độ trầm trọng của tăng HA [14] Điều này cho thấy

sự cần thiết phải khống chế tốt huyết áp không những ở bệnh nhân tăng huyết

áp đã có BĐMCD mà còn ở những bệnh nhân chưa bị BĐMCD [48]

* Đái tháo đường

Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của vữa xơ động mạch và có tỷ lệ cao dẫn đến bệnh lý mạch máu Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCD chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường Các bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển BĐMCD [20], [64] Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study, nguy cơ phát triển BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần Trong nghiên cứu Hoorn 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên [22]

Hooi J.D và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: với những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc BĐMCD là 12,5%; bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc BĐMCD lên đến 22,4% [56]

* Tăng lipid máu

Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của vữa xơ động mạch [18] Trong nghiên cứu Framingham những người có nồng

Trang 19

độ cholesterol > 270 mg/ dL (7 mmol/l) có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường Mặt khác, những người có đau cách hồi cũng có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình thường [62]

* Bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn cũng là những yếu tố nguy cơ BĐMCD Cho đến nay thì mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và BĐMCD còn ít được quan tâm trong các nghiên cứu dịch tễ BĐMCD Những dự kiện trong nghiên cứu NHANES cho thấy 24 % bệnh nhân 40 tuổi trở lên có chức năng thận suy giảm (creatinin < 60ml/p/ 1,73m2) có ABI < 0,9 trong khi chỉ 3,7% những người có (creatinin > 60ml/p/ 1,73m2) có ABI < 0,9 [47] Tần suất ABI < 0,9 cao ở những bệnh thận mạn giai đoạn cuối so với bệnh thận các giai đoạn còn lại Bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ chi dưới cấp trong khi suy thận mạn giai đoạn cuối tăng nguy cơ đoạn chi Mối tương quan giữa bệnh thận mạn và BĐMCD độc lập với đái tháo đường, THA và tuổi [1]

1.2.3.2 Các yếu tố về lối sống liên quan đến BĐMCD

* Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa Thuốc lá có tác dụng gia tăng LDL và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch ở các mạch máu xơ vữa Ngoài ra, khói thuốc lá làm gia tăng kết dính tiểu cầu, tăng fibrinogen, hematocrit và hậu quả tăng độ quánh của máu [50] Trong nghiên cứu NHANES 12 thực hiện ở 2125 người, nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá gia tăng tần suất bệnh động mạch ngoại biên gấp 4 lần (OR: 4,1)

Số điếu thuốc lá sử dụng cũng liên quan với mức độ nặng của BĐMNB Việc ngừng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 có BĐMNB Ngoài ra, việc ngừng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh [10], [21] Trong nghiên cứu Cardiovascular Heath Study, người hút thuốc lá có nguy cơ tương đối phát triển BĐMCD cao hơn người không

Trang 20

hút thuốc lá tới 7,5 lần [73] Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy

cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá [60]

Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3-6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [55]

* Thừa cân và béo phì

Vấn đề béo phì có phải là yếu tố nguy cơ đối với BĐMCD hay không còn đang tranh cãi Béo phì làm tăng nguy cơ lắng đọng mỡ dư thừa vào thành mạch (bệnh xơ vữa mạch máu) Cũng có khả năng béo phì đóng vai trò gián tiếp thông qua tình trạng giảm vận động, tăng huyết áp, đái tháo đường

và rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD [75]

* Hạn chế vận động

Vận động thường xuyên sẽ cải thiện cơn đau cách hồi và các thông số về huyết động tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh chắc chắn tác dụng của luyện tập hạn chế xuất hiện BĐMCD nhưng nó có tác dụng cải thiện chất lượng cuộc sống và khoảng cách đi bộ của người có cơn đau cách hồi [31]

1.2.3.3 Các yếu tố về thể tạng liên quan đến BĐMCD

* Tuổi

Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCD càng cao Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle – Brachial pressure Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCD tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [85]

Tương tự, nghiên cứu SanDiego sử dụng các phương pháp không xâm nhập để chẩn đoán BĐMCD (chụp cộng hưởng từ mạch máu- MRA và chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy đầu dò - MCT) cũng cho thấy rằng: tuổi càng

Trang 21

cao thì tỷ lệ mắc bệnh BĐMCD càng cao Tỷ lệ mắc BĐMCD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [43] Theo David H King và cộng sự tỉ lệ mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi khoảng 10% độ tuổi > 60 tuổi, lên tới 20% độ tuổi > 75 [67]

* Giới

Tỷ lệ nam giới bị BĐMCD cao hơn nữ giới ở mọi lứa tuổi tuy nhiên tỷ lệ này giảm đi rõ rệt sau 50 tuổi Trong nghiên cứu Framingham tỷ lệ mới phát hiện cơn đau cách hồi ở nam giới là 3,25 % so với nữ là 1,44 % trong nhóm tuổi 30-39 Tỷ lệ đau cách hồi là 5,7 % ở nam so với 3,28 % ở nữ trong độ tuổi 40-49 và tăng lên 7,1% ở nam so với 6,13 % ở nữ trong độ tuổi 50-59 [31], [82] Trong nghiên cứu của Trần Đức Hùng và Đoàn Văn Đệ cho thấy

số bệnh nhân nam mắc BĐMCD chiếm tỷ lệ cao hơn nữ 74,2%, nữ 25,8% do các bệnh nhân nam có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như: tăng huyết

áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu [15]

1.2.3.4 Một số yếu tố mới liên quan đến phát triển BĐMCD

* Tăng homocystein máu: người ta nhận thấy tăng homocystein máu là

một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển mảng xơ vữa động mạch Nguyên nhân là do sự khiếm khuyết về gen ảnh hưởng đến chuyển hoá homocystein hoặc do thiếu vitamin nhóm B Homocystein tăng làm tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mô Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5mmol/l làm tăng tỉ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5 Khoảng 30 - 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [29], [75]

* Viêm: Sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa được coi là kết hợp

với quá trình viêm trong mạch máu Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể chất và sức khoẻ phụ nữ, những người có mức CRP cao nhất có nguy cơ tăng gấp 2-7

Trang 22

lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần mắc bệnh BĐMCD nặng Trong nghiên cứu Monica, CRP cũng là yếu tố dự báo của BĐMCD [40], [52], [72], [80]

1.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính [31]

Bảng 1.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng [14]

I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ

IIb Đau cách hồi vừa

đến nặng

I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử

chi

III 5 Mất tổ chức ít III 6 Mất tổ chức nhiều

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được 500m Đau cách hồi vừa: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được từ

200-500m

Đau cách hồi nặng: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được ≤ 200m

Trang 23

Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm, giảm

ở tư thế ngồi

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới

Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, khám bắt mạch trên lâm sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau

Bảng 1.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng [14]

Độ 2 Mạch bình thường

Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thường

1.4 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp thăm dò trong chẩn đoán BĐMCD như: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI), nghiệm pháp gắng sức, phương pháp siêu âm, chụp động mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu [3],[63] Nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp đo áp lực chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) bằng huyết

áp kế tự động Omron VP 1000 plus

1.4.1 Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (The Ankle Brachial pressure Index - ABI)

Chỉ số ABI là một thăm dò đơn giản và ít tốn kém được dùng để phát hiện bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới Phương pháp này cho kết quả khá chính xác Nguyên lý là dựa vào chỉ số giữa huyết áp tâm thu đo được ở chân chia cho huyết áp cao hơn đo được ở hai cánh tay [37] Xin nêu chi tiết

ở mục sau

Trang 24

1.4.2 Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đứng lên ngồi xuống, ) Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu chứng của bệnh nhân là do BĐMCD gây ra (đau cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi) Bên cạnh đó, phương pháp này còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân BĐMCD và đánh giá tiến triển của bệnh nhân sau điều trị (dùng thuốc, phẫu thuật, đặt stent) Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán bệnh nhân bị BĐMCD khi đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng bệnh nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCD [31]

1.4.3 Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD [3], [28]

Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

1.4.3.1 Doppler liên tục

Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền, trang bị không cồng kềnh, thuận lợi cho việc thăm khám nhanh, các tín hiệu thu được như các kỹ thuật Doppler khác nhưng không có hình ảnh phân tích phổ

Đầu dò dạng bút chì có tần số 4 - 8 MHz tùy theo độ nông sâu và cấu trúc mạch cần thăm dò Thăm dò tốt với các động mạch chậu, đùi chung, đùi sâu, đùi nông, động mạch khoeo, động mạch chày trước và chày sau Các tín hiệu thu được có thể được phân tích theo ba kiểu:

- Tín hiệu âm thanh

- Tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ

- Đo huyết áp cổ chân, cánh tay và tính chỉ số ABI (Ankle - Brachial pressure Index)

Trang 25

1.4.3.2 Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex)

Siêu âm kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình thái học mà còn giúp cho việc ghi lại các tín hiệu Doppler được chính xác hơn

từ xác định vị trí, hình dạng, kích thước của tổn thương cho phép phân biệt cấu trúc mạch và cấu trúc khác ngoài mạch:

- Xác định đặc điểm mảng vữa xơ, tính chất đồng nhất hay không đồng nhất, bề mặt mảng vữa xơ nhẵn hay sần sùi, có canxi hóa hay không

- Đo chiều dày của lớp nội trung mạc trong giai đoạn sớm chưa gây rối loạn huyết động

Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B cho phép thăm dò chọn lọc các cấu trúc mạch bằng cách đặt chính xác cửa sổ Doppler vào vị trí cần nghiên cứu, điều chỉnh góc giữa chùm tia siêu âm và dòng chảy của máu, điều chỉnh độ rộng cửa sổ Doppler tùy theo độ sâu và tốc độ dòng máu cho phép thu được hình ảnh Doppler một cách chính xác Nhờ kết hợp với siêu âm kiểu

B nên dễ dàng phát hiện các tổn thương nhỏ khu trú hay lan tỏa nhất là ở các chỗ chia nhánh, phân biệt tắc và hẹp cũng dễ dàng hơn, các trường hợp phình, tách động mạch, giả phình, dò động tĩnh mạch, bất thường về giải phẫu

1.4.3.3 Siêu âm Doppler màu

Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung trong đó các tín hiệu Doppler được mã hóa màu tạo lên một bản đồ động của dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp cho biết các thông tin về tốc độ, chiều và kiểu của dòng chảy

Siêu âm Doppler màu có nhiều ưu điểm phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ, định lượng các tổn thương nhanh và khách quan, chính xác, đánh giá chính xác các tổn thương hẹp nhẹ nhờ những nhát cắt ngang, dọc dễ dàng đánh giá mức độ xơ vữa cũng như bản chất các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau

Trang 26

1.4.4 Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới [63]

Chụp động mạch chi dưới, dưới màn tăng sáng đã trở thành một phương pháp chuẩn để chẩn đoán và hướng dẫn cho can thiệp mạch Sự phát triển công nghệ tại những trung tâm can thiệp mạch trong vài thập kỷ gần đây đã đem lại những hình ảnh chụp mạch có chất lượng cao và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh động mạch ngoại biên (mổ hay can thiệp)

Đây là phương pháp chẩn đoán xâm lấn giúp nhìn rõ lòng mạch nhờ bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lòng mạch Dưới màn tăng sáng, lòng mạch sẽ hiện rõ giúp bác sĩ đánh giá chi tiết từng vị trí mạch Đồng thời bằng kỹ thuật

ép vào động mạch bên đối diện để ngăn không cho máu đi xuống chi bên kia

và khi đó sẽ thấy rõ hơn tuần hoàn bàng hệ Qua đó giúp đánh giá toàn diện hơn về tổn thương mạch và sự cấp máu bù qua tuần hoàn bàng hệ

Chụp động mạch cản quang tuy là một phương pháp chẩn đoán chảy máu, nhưng với những ưu điểm vượt trội, phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính Thêm vào đó, chụp động mạch còn cung cấp những thông số cần thiết để quyết định bệnh nhân có thể được điều trị bằng can thiệp mạch

hay mổ bắc cầu nối động mạch ngoại biên hay

không

1.4.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

[3], [28]

Ưu điểm: Là phương pháp chẩn đoán chính

xác, không xâm lấn Cho chất lượng hình ảnh

đẹp Không cần dùng thuốc cản quang

Nhược điểm: Thăm dò đoạn xa kém Hình 1.4: Chụp cộng hưởng từ

động mạch

Trang 27

Một số bệnh nhân có chống chỉ định: bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp

tim hoặc máy phá rung, bệnh nhân béo bệu, bệnh nhân không nhịn được thở

1.5 Tình hình nghiên cứu về BĐMCD

1.5.1 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể người trưởng thành và người cao tuổi trên thế giới Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ rõ điều này, tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi 30 - 44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ, con số này tăng lên nhiều ở lứa tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ [58] Người

ta cũng nhận thấy rằng, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết

áp đều làm tăng nguy cơ của đau cách hồi Trong một nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [43] đánh giá tỷ lệ BĐMCD ở 613 nam và nữ ở Nam California nhận thấy tỷ lệ PAD là 2,5% ở bệnh nhân < 60 tuổi; 8,3% ở bệnh nhân 60-69 tuổi và 18,8% ở bệnh nhân > 70 tuổi Trong nghiên cứu PARTNER trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc từ 50 - 69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường), người

ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%; trong đó 13% chỉ có BĐMCD, 16%

có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơ vữa khác [54]

Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở

Mỹ năm 2003 với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc BĐMCD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 tuổi [37]

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một gia tăng Thống kê tại Viện Tim Mạch Việt Nam chỉ ra tỉ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú tại viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4 % (2007) [34]

Trang 28

1.5.2 BĐMCD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các biến cố tim mạch

Trong mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên với các bệnh lý và biến cố tim mạch, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân bị bệnh BĐMCD có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn so với nhóm không bị bệnh [59] Beatrice A và cộng sự trong các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành trong quần thể bệnh nhân BĐMCD nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành biến đổi từ 14 - 90%, tuỳ thuộc vào phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành từ 19 - 47% nếu dựa vào khai thác tiền sử và điện tâm đồ Tỷ lệ này tăng lên 62 - 63% nếu sử dụng thêm nghiệm pháp gắng sức và lên tới 90% nếu kết hợp với chụp mạch vành

để chẩn đoán [51]

Tomio O., Chisa H và cộng sự nghiên cứu trên 1311 bệnh nhân người Nhật bản bị đái tháo đường gồm 899 nam và 412 nữ tuổi trung bình 61,4 cũng nhận thấy khi ABI < 0,9 thì nguy cơ bị bệnh mạch vành cao hơn nhóm có ABI nằm trong giới hạn bình thường là 2,14 lần [83]

Ouriel K và cộng sự tiến hành một nghiên cứu dọc, trong đó theo dõi một

số lượng lớn bệnh nhân có cơn đau cách hồi trong thời gian 10 năm Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 10 năm chỉ còn 48%; trong khi đó các biến cố: nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch ngoại biên và phẫu thuật cắt cụt chi gia tăng Cụ thể: 5% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 7,8% phải can thiệp mạch chi và tới 19,8% mắc nhồi máu cơ tim [72]

1.6 Nghiên cứu về ABI

1.6.1 Cơ sở khoa học của ABI [1], [65], [66]

Do ảnh hưởng của hiện tượng phản hồi sóng của dòng máu làm cho HATT ở các mạch máu xa hơn sẽ hơi cao hơn HATT ở động mạch chủ và các mạch máu gần tim Vì thế tư thế nằm ngửa, chi ngang tim, HATT chi dưới

Trang 29

thường cao hơn HATT của động mạch chủ và chi trên Do đó, tỉ số HATT chi dưới chia cho HATT ở cánh tay sẽ lớn hơn 1

Khi có hẹp lòng mạch, hiện tượng giảm huyết áp xảy ra do ma sát tăng lên khi máu chảy ngang qua chỗ hẹp và do sự xuất hiện dòng chảy bất thường sau chỗ hẹp Theo định luật Poiseuille: thiết diện lòng mạch quyết định độ chênh áp trước và sau chỗ hẹp Động mạch càng hẹp thì độ chênh áp càng tăng Đồng thời chiều dài của đoạn hẹp càng dài thì độ chênh áp càng lớn

Từ cơ sở lý luận huyết áp của động mạch sẽ giảm sau chỗ hẹp tương xứng với mức độ hẹp, người ta thấy rằng một trong những phương pháp hữu ích nhất để đánh giá độ nặng của hẹp động mạch là đo huyết áp sau chỗ hẹp

và so sánh với chỗ động mạch bình thường Đó cũng chính là lý do tại sao phải đo huyết áp mắt cá chân so với huyết áp cánh tay để xác định BĐMCD Tình trạng VXĐM gây tắc nghẽn động mạch có thể xảy ra ở bất cứ động mạch ngoại biên nào, nhưng thực tế rất ít khi gặp ở chi trên Do đó sau khi đo huyết áp cánh tay hai bên, nếu chênh lệch huyết áp giữa 2 bên không có ý nghĩa ( < 15mmHg), lúc này huyết áp cánh tay được xem là huyết áp hệ thống của nơi động mạch ngoại biên bình thường để từ đó so sánh với huyết áp mắt

cá chân

Đối với BĐMCD, vị trí tắc nghẽn đa số xảy ra trên mức cổ chân Trong nhiều nghiên cứu xác định mối tương quan giữa vị trí hẹp (qua chụp động mạch) và vị trí của huyết áp mắt cá chân, người ta thấy rằng: huyết áp mắt cá chân luôn bị ảnh hưởng dù hẹp ở bất cứ đoạn nào ở động mạch chi dưới (trên mức cổ chân) Do đó, đo huyết áp mắt cá chân là phương pháp phổ biến nhất

để đánh giá tình trạng ĐMNBCD

1.6.2 Nghiên cứu và sử dụng ABI

Để thăm dò động mạch chi dưới hiện nay có rất nhiều phương pháp từ đơn giản như thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, bắt mạch, đo

Trang 30

huyết áp cổ chân đến hàng loạt những thăm dò hiện đại khác như: các loại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân chụp mạch trong đó phải kể đến vai trò của siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi để thăm dò mạch ngoại vi, phân tích tín hiệu và đo huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay để tính ABI là phương pháp được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng [61] Ở Mỹ việc sử dụng siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi để thăm dò mạch máu ngoại vi được coi là dụng cụ hàng đầu trong những trường hợp còn sờ thấy mạch [42]

Hình 1.5: Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI

Ngoài vai trò của siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi, ngày nay người ta còn tiến hành đo chỉ số ABI bằng máy dao động ký mạch máu Omron VP

1000 plus (huyết áp kế tự động) để chẩn đoán BĐMCD [37] Tại Việt Nam

Trần Hồng Nghị và cộng sự cũng đã xác định chỉ số ABI bằng máy đo huyết

áp kế tự động để chẩn đoán BĐMCD kết quả cho thấy phương pháp mới đơn giản này để xác định chỉ số ABI thể hiện sự tương đồng với phương pháp cổ

Áp lực tâm thu đo tại ĐM cánh tay Đầu dòDoppler

Băng quấn

HA

Áp lực tâm thu đo tại vị trí cổ chân ĐMCT

Đầu dòDoppler

Trang 31

điển Doppler và có hiệu quả thực tế nhằm phát hiện BĐMCD [23] Thiết bị không xâm lấn này tỏ ra chính xác và chỉ cần kỹ năng kỹ thuật tối thiểu, không mất nhiều thời gian, dễ thực hiện không cần phương tiện đặc biệt (đầu

dò Doppler), phương pháp này cung cấp một phương tiện thực hành cho các bác sĩ chưa sử dụng được phương pháp Doppler đánh giá một cách hệ thống hơn chỉ số mắt cá chân cánh tay trong bất kỳ loại thăm khám nào để xác định bệnh động mạch ngoại vi ở toàn thể cộng đồng, có tiềm năng tốt là một thiết

bị tầm soát để đánh giá BĐMCD Việc sử dụng thiết bị này bị hạn chế trong trường hợp thiếu máu cục bộ nghiêm trọng tại chi [33]

Hình 1.6: Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus

Đo ABI cung cấp số liệu khách quan dự đoán khả năng hồi phục của chi dưới và tiên lượng bệnh ABI có thể sử dụng như một công cụ sàng lọc BĐMCD và theo dõi kết quả của can thiệp điều trị

Nhược điểm: Phương pháp đo ABI có nhược điểm không phát hiện được hẹp đơn thuần động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi sâu

1.6.3 Phương pháp tính ABI

Phương pháp tính ABI là đo huyết áp tâm thu từ động mạch cánh tay và động mạch chày trước hoặc chày sau của cẳng chân ABI dựa vào số đo huyết

Trang 32

áp cao nhất ở cổ chân chia cho trị số huyết áp cao nhất ở cánh tay Đa số các tác giả lấy giá trị ABI ≤ 0,9 có tắc nghẽn lòng động mạch chi dưới [9]

Công thức:

HATT cổ chân

ABI =

HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)

Bảng 1.3: Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert

Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ Thiếu máu chi dưới mức độ vừa Thiếu máu chi dưới rõ ràng Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng

1.6.4 Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam

Đo ABI không những là kỹ thuật thăm dò quan trọng giúp thầy thuốc dự đoán BĐMCD mà còn là phương pháp giúp nghiên cứu sàng lọc trên một quần thể rộng lớn Người ta nhận thấy ABI thấp trong vữa xơ động mạch và

có vai trò trong dự đoán bệnh mạch vành [41]

ABI đã được các tác giả trên thế giới nghiên cứu sử dụng như một phương pháp để dự đoán các biến cố về tim mạch trên bệnh nhân có BĐMCD

và trên bệnh nhân đái tháo đường type II, chỉ số này bình thường lớn hơn hoặc bằng 1, chỉ số này nhỏ hơn 0,9 cho biết sự giảm tưới máu của động mạch chi dưới [49], [57]

Nghiên cứu của Newman và cộng sự xác nhận mối quan hệ giữa ABI và hiện diện các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng như sự có mặt của

Trang 33

bệnh tim mạch khác và bệnh mạch não, mối quan hệ này đặc biệt với nhóm nguy cơ cao Trong một nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch trong chương trình THA người già ở một quần thể 1537 người cả nam và nữ, Newman chỉ ra ABI có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch, sự liên quan nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch khi ABI thấp trong quần thể nghiên cứu tăng xấp xỉ gấp 3-4 lần và không tìm thấy những điều lệ thuộc khác ngoài ABI thấp [69] Trong nghiên cứu của Monteiro ở quần thể bệnh nhân tăng huyết áp tuổi ≥ 65 tuổi thì có tỷ lệ BĐMCD là 18%, một ABI thấp là dự đoán các tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp và cần đưa vào kiểm tra tim mạch thường xuyên của bệnh nhân

và cộng sự đã nhận thấy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân thuộc nhóm có ABI < 0,3 là 64%, còn tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm này là 32%, nhóm có ABI thuộc khoảng 0,3 đến 0,5 là 13%

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BĐMCD nhưng việc nghiên cứu

sử dụng về ABI còn chưa nhiều Trần Hồng Nghị đã nghiên cứu giá trị ABI trong chẩn đoán sớm BĐMCD và tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA, tác giả kết luận “ ABI có liên quan tỷ lệ nghịch với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân THA, ABI giảm rõ rệt ở bệnh nhân THA, ABI càng giảm nguy cơ tim mạch càng tăng ABI là một chỉ

số đáng tin cậy trong chẩn đoán BĐMCD ” Trong nghiên cứu này với ABI ≤ 0,9 tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân THA là 10,8% [24]

Trang 34

Lê Hoàng Bảo, Nguyễn Thị Bích Đào nghiên cứu chỉ số ABI trên bệnh nhân đái tháo đường type II cũng đưa ra kết luận “ ABI ở bệnh nhân đái tháo đường type II thấp hơn rõ rệt so với nhóm người bình thường ” và nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BĐMCD dựa vào ABI là 23,5% [4]

Như vậy ABI là một chỉ số có giá trị trong chẩn đoán BĐMCD và nên được áp dụng rộng rãi tại cộng đồng vì kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền để sàng lọc những người có nguy cơ cao mắc BĐMCD đồng thời cũng có vai trò quan trọng theo dõi tiến triển hay đáp ứng với điều trị của bệnh

Trang 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán là THA

đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh Viện A Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế

giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu

≥ 90 mmHg [7]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tắc động mạch chi dưới cấp

- Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới

- Các bệnh lý động mạch ngoại biên không phải do nguyên nhân xơ vữa

mạch máu gây ra (ví dụ: hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng

Raynaud, )

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 11/2012 đến tháng 07/2013

- Địa điểm: Khoa khám bệnh - Bệnh Viện A Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở người bệnh cao tuổi THA

dựa vào ABI

Trang 36

n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z: Hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 2

1 2

Z = 1,96)

p: Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi THA mắc bệnh động mạch chi dưới khoảng

d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,05)

Theo công thức cỡ mẫu cần mô tả là:

n = 384: Số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả

Thực tế là nghiên cứu tiến hành trên 430 bệnh nhân người cao tuổi THA

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung

- Triệu chứng lâm sàng chính của BĐMCD:

+ Cơn đau cách hồi theo phân loại của Fontaine Rhutherford

+ Thăm khám thực thể chủ yếu là bắt mạch ở hai chân theo phân độ nảy của mạch, đặc biệt là các động mạch chày sau

Trang 37

- Glucose máu lúc đói

- Sinh hóa máu: Cholesterol TP (CT); Triglycerid (TG); HDL-C;

LDL-C; ure; creatinin

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Khi bệnh nhân vào khoa phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng toàn diện, tỉ mỉ, khai thác kỹ tền sử, các yếu tố nguy cơ, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản và đánh giá ABI Những thông số nghiên cứu của bệnh nhân sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu riêng

2.5.1 Khám lâm sàng

- Các triệu chứng về biểu hiện thiếu máu chi dưới trên lâm sàng được dựa vào thang phân loại Fontaine (hoặc Rhutherford)

Trang 38

Bảng 2.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng [14]

I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ

IIb Đau cách hồi vừa đến

nặng

I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử chi III 5 Mất tổ chức ít

III 6 Mất tổ chức nhiều

- Đặc điểm về bắt mạch chi dưới trên lâm sàng được phân chia thành 4 mức độ:

Bảng 2.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng [14]

Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thường

2.5.2 Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI)

* Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:

Giải thích cho bệnh nhân trước khi đo để bệnh nhân yên tâm và hợp tác Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, hai tay, hai chân duỗi thẳng

Trang 39

Xác định vị trí giải phẫu

Máy dao động ký Omron VP- 1000 plus

Bốn băng quấn huyết áp có kích thước phù hợp

* Tiến hành:

Đặt bao quấn ở ngay trên mắt cá chân và trên nếp gấp khuỷu cánh tay hai bên sau đó bơm phồng cùng một lúc Áp suất được đo bằng kỹ thuật dao động

ký không cần đến cảm biến dòng máu doppler [33]

Hình 2.1: Mô tả cách đo ABI bằng máy Omron VP 1000 plus

* Cách tính ABI [31]

số nhỏ hơn để đưa vào phân tích [14]

Trang 40

Bảng 2.3: Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert [28]