Đo ABI cung cấp số liệu khách quan dự đoán khả năng hồi phục của chi dưới và tiên lượng bệnh. ABI có thể sử dụng như một công cụ sàng lọc BĐMCD và theo dõi kết quả của can thiệp điều trị.
Nhược điểm: Phương pháp đo ABI có nhược điểm khơng phát hiện được hẹp đơn thuần động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi sâu.
1.6.3. Phương pháp tính ABI
Phương pháp tính ABI là đo huyết áp tâm thu từ động mạch cánh tay và động mạch chày trước hoặc chày sau của cẳng chân. ABI dựa vào số đo huyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn áp cao nhất ở cổ chân chia cho trị số huyết áp cao nhất ở cánh tay. Đa số các tác giả lấy giá trị ABI ≤ 0,9 có tắc nghẽn lịng động mạch chi dưới [9] . Công thức:
HATT cổ chân ABI =
HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)
Bảng 1.3: Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert
ABI Ý nghĩa ≥ 1,10 1,00 – 1,09 0,9 – 0,99 0,7 – 0,89 0,50 – 0,69 < 0,50 Xơ cứng động mạch Bình thường
Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ Thiếu máu chi dưới mức độ vừa Thiếu máu chi dưới rõ ràng
Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng
1.6.4. Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam
Đo ABI không những là kỹ thuật thăm dò quan trọng giúp thầy thuốc dự đốn BĐMCD mà cịn là phương pháp giúp nghiên cứu sàng lọc trên một quần thể rộng lớn. Người ta nhận thấy ABI thấp trong vữa xơ động mạch và có vai trị trong dự đoán bệnh mạch vành [41].
ABI đã được các tác giả trên thế giới nghiên cứu sử dụng như một phương pháp để dự đoán các biến cố về tim mạch trên bệnh nhân có BĐMCD và trên bệnh nhân đái tháo đường type II, chỉ số này bình thường lớn hơn hoặc bằng 1, chỉ số này nhỏ hơn 0,9 cho biết sự giảm tưới máu của động mạch chi dưới [49], [57].
Nghiên cứu của Newman và cộng sự xác nhận mối quan hệ giữa ABI và hiện diện các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng như sự có mặt của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn bệnh tim mạch khác và bệnh mạch não, mối quan hệ này đặc biệt với nhóm nguy cơ cao. Trong một nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch trong chương trình THA người già ở một quần thể 1537 người cả nam và nữ, Newman chỉ ra ABI có thể dự đốn được tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, sự liên quan nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch khi ABI thấp trong quần thể nghiên cứu tăng xấp xỉ gấp 3-4 lần và khơng tìm thấy những điều lệ thuộc khác ngoài ABI thấp [69]. Trong nghiên cứu của Monteiro ở quần thể bệnh nhân tăng huyết áp tuổi ≥ 65 tuổi thì có tỷ lệ BĐMCD là 18%, một ABI thấp là dự đoán các tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp và cần đưa vào kiểm tra tim mạch thường xuyên của bệnh nhân THA [76].
Kannel W.B. và cộng sự đã chứng minh sau 5 năm tỷ lệ tử vong xấp xỉ 30% ở bệnh nhân có ABI là 0,7 và 50 % ở bệnh nhân có ABI là 0,4. Điều này có ý nghĩa tiên lượng, cung cấp chỉ số sống sót giống như đường kính cuối tâm trương thất trái và phân số tống máu ở bệnh nhân suy tim nặng [58].
Trong một nghiên cứu dọc theo dõi 247 bệnh nhân trong 6 năm, Howell và cộng sự đã nhận thấy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân thuộc nhóm có ABI < 0,3 là 64%, còn tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm này là 32%, nhóm có ABI thuộc khoảng 0,3 đến 0,5 là 13%.
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BĐMCD nhưng việc nghiên cứu sử dụng về ABI còn chưa nhiều. Trần Hồng Nghị đã nghiên cứu giá trị ABI trong chẩn đoán sớm BĐMCD và tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA, tác giả kết luận “ ABI có liên quan tỷ lệ nghịch với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân THA, ABI giảm rõ rệt ở bệnh nhân THA, ABI càng giảm nguy cơ tim mạch càng tăng. ABI là một chỉ số đáng tin cậy trong chẩn đoán BĐMCD ”. Trong nghiên cứu này với ABI ≤ 0,9 tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân THA là 10,8% [24].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Lê Hồng Bảo, Nguyễn Thị Bích Đào nghiên cứu chỉ số ABI trên bệnh nhân đái tháo đường type II cũng đưa ra kết luận “ ABI ở bệnh nhân đái tháo đường type II thấp hơn rõ rệt so với nhóm người bình thường ” và nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BĐMCD dựa vào ABI là 23,5% [4].
Như vậy ABI là một chỉ số có giá trị trong chẩn đốn BĐMCD và nên được áp dụng rộng rãi tại cộng đồng vì kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền để sàng lọc những người có nguy cơ cao mắc BĐMCD đồng thời cũng có vai trị quan trọng theo dõi tiến triển hay đáp ứng với điều trị của bệnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Những bệnh nhân là người cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán là THA đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh Viện A Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế
giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [7] .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tắc động mạch chi dưới cấp - Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các bệnh lý động mạch ngoại biên không phải do nguyên nhân xơ vữa mạch máu gây ra (ví dụ: hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng Raynaud,...).
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 11/2012 đến tháng 07/2013. - Địa điểm: Khoa khám bệnh - Bệnh Viện A Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở người bệnh cao tuổi THA dựa vào ABI.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Công thức: 2 2 1 2 (1 ) p p n Z d Trong đó:
n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu Z: Hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 2
1 2
Z = 1,96).
p: Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi THA mắc bệnh động mạch chi dưới khoảng
50% ( lấ 0,5) [26].
d: Sai số mong muốn (chọn d = 0,05) Theo công thức cỡ mẫu cần mô tả là:
2 2 0, 5 1 0, 5 1, 96 384 0, 05 n
n = 384: Số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả.
Thực tế là nghiên cứu tiến hành trên 430 bệnh nhân người cao tuổi THA. - Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Thông tin chung
- Tuổi - Giới - Nghề nghiệp - Dân tộc - Địa chỉ 2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng chính của BĐMCD:
+ Cơn đau cách hồi theo phân loại của Fontaine Rhutherford.
+ Thăm khám thực thể chủ yếu là bắt mạch ở hai chân theo phân độ nảy của mạch, đặc biệt là các động mạch chày sau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn - Chỉ số ABI
- Chỉ số BMI
- Huyết áp: Tối đa, tối thiểu
* Tiền sử:
- THA, đái đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì, bệnh thận (suy thận mạn tính). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Chỉ tiêu cận lâm sàng
- Điện tim
- Glucose máu lúc đói
- Sinh hóa máu: Cholesterol TP (CT); Triglycerid (TG); HDL-C; LDL-C; ure; creatinin.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Khi bệnh nhân vào khoa phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng toàn diện, tỉ mỉ, khai thác kỹ tền sử, các yếu tố nguy cơ, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản và đánh giá ABI. Những thông số nghiên cứu của bệnh nhân sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu riêng.
2.5.1. Khám lâm sàng
- Các triệu chứng về biểu hiện thiếu máu chi dưới trên lâm sàng được dựa vào thang phân loại Fontaine (hoặc Rhutherford) .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 2.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng [14] . lâm sàng [14] .
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lâm sàng Độ Loại Lâm sàng
I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ IIb Đau cách hồi vừa đến
nặng
I 2 Đau cách hồi vừa I 3 Đau cách hồi nặng III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ IV Loét hoặc hoại tử chi III 5 Mất tổ chức ít
III 6 Mất tổ chức nhiều
- Đặc điểm về bắt mạch chi dưới trên lâm sàng được phân chia thành 4 mức độ:
Bảng 2.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng [14]
Phân độ Biểu hiện
Độ 0 Khơng có mạch
Độ 1 Mạch yếu
Độ 2 Mạch bình thường
Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thường
2.5.2. Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI)
* Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:
Giải thích cho bệnh nhân trước khi đo để bệnh nhân yên tâm và hợp tác. Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, hai tay, hai chân duỗi thẳng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Xác định vị trí giải phẫu
Máy dao động ký Omron VP- 1000 plus
Bốn băng quấn huyết áp có kích thước phù hợp.
* Tiến hành: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đặt bao quấn ở ngay trên mắt cá chân và trên nếp gấp khuỷu cánh tay hai bên sau đó bơm phồng cùng một lúc. Áp suất được đo bằng kỹ thuật dao động ký khơng cần đến cảm biến dịng máu doppler [33].
Hình 2.1: Mơ tả cách đo ABI bằng máy Omron VP 1000 plus
* Cách tính ABI [31]
ABI ≤ 0,9 . Ở cùng một người, chọn chỉ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 2.3: Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert [28]
ABI Ý nghĩa ≥ 1,10 1,00 – 1,09 0,9 – 0,99 0,7 – 0,89 < 0,50 – 0,69 < 0,50 Xơ cứng động mạch Bình thường
Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ Thiếu máu chi dưới mức độ vừa Thiếu máu chi dưới rõ ràng
Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng
2.5.3. Xác định các yếu tố nguy cơ của BĐMCD
2.5.3.1. Huyết áp
- Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. Đo theo phương pháp Korotkoff.
- Cách đo: Buổi sáng khi bệnh nhân đến khám bệnh theo định kỳ, không dùng các chất ảnh hưởng đến huyết áp như bia, rượu, cà phê, thuốc lá và các chất kích thích khác, bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo. Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi. Huyết áp được đo ở cánh tay, cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ngang mức tim, thả lỏng tay và khơng nói chuyện trong khi đo. Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm. Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30mmHg nữa sau đó xả từ từ 2mmHg/giây. Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áp.
- Chẩn đoán THA dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế: huyết áp tâm thu > 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 2.4. Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI (1997)
Phân loại HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trƣơng (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 Và < 80
Bình thường < 130 Và < 85 Bình thường cao 130-139 Và 85-89 THA độ 1 140-159 Hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 Hoặc 100-109 THA độ 3 ≥ 180 Hoặc ≥ 110 2.5.3.2. Chỉ số BMI
* Đo chiều cao, cân nặng [2]:
- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. Được tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc một bộ quần áo mỏng, cởi bỏ giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng (kg), sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, mơng và gót chân sát thước đo. Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kết quả. Đơn vị của chiều cao được tính bằng mét (m) và sai số khơng quá 0,5 cm.
- Tính chỉ số khối cơ thể BMI theo cơng thức: 2
P BMI
h
Trong đó: P Cân nặng (kg); h Chiều cao (m)
Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau [30] :
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Bảng 2.5: Bảng xếp loại BMI Xếp loại BMI Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 > 30 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5.3.3. Đái tháo đường
Chẩn đoán xác định ĐTĐ: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) 1998, người được chẩn đốn là ĐTĐ khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:
1. Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng), mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ kỳ 11,1 mmol/l (200 mg/ dl).
2. Mức glucose huyết tương lúc đói (nhịn đói ít nhất 6h đến 8h) 7 mmol/l (126 mg/ dl).
3. Mức glucose huyết tương 11,1 mmol/l (200 mg/ dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose.
2.5.3.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Chẩn đoán RLCHLP theo tiêu chuẩn của Chương trình giáo dục Quốc gia Cholesterol tại Mỹ (1993) [30]:
o Khi cholesterol (toàn phần) > 5,2 mmol/l o Và/hoặc Triglycerid > 2,3 mmol/l
o Và/hoặc HDL - C < 0,9 mmol/l o Và/hoặc LDL - C > 3,4 mmol/l
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.5.3.5. Hút thuốc lá
Theo TCYTTG 1996 khi hút thuốc trên 5 điếu / ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm, trong tiền sử họăc hiện tại. Tình trạng hút thuốc được tính bằng số bao thuốc hút một ngày nhân với số năm hút thuốc [30].
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Máy dao động ký Omron VP 1000 plus - Huyết áp kế đồng hồ, ống nghe Nhật Bản
- Bàn cân Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao - Bơm kim tiêm 10ml lấy máu, ống nghiệm
- Máy phân tích sinh hố máu AU 400 – Olympus
2.7. Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học với phần mềm SPSS.
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất kỳ mục đích nào khác.
- Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như được tư vấn về tình trạng bệnh tật, tiên lượng và điều trị nếu có vấn đề về sức khỏe.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1. Nhóm tuổi Số lƣợng Tỉ lệ (%) 61 – 69 221 51,4 70 - 79 154 35,8 > 80 55 12,8 Tổng số 430 100 X SD 70,78 6,95 * Nhận xét:
Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi được chia thành 3 nhóm trong đó tuổi của đối tượng nghiên cứu tập trung cao nhất ở nhóm từ 61 - 69 tuổi (51,4%), tiếp đến là 2 nhóm tuổi 70 - 79 tuổi (35,8%) và > 80 tuổi (12,8%). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 70,78 6,95. Tuổi thấp nhất của
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});