điều trị tràn khí màng phổi

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI I ĐẠI CƯƠNG - Tràn khí màng phổi (TKMP) xâm nhập không khí vào khoang màng phổi từ chỗ rách màng phổi tạng hay từ chỗ rách màng phổi thành (chấn thương) - TKMP thường chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP chấn thương TKMP thủ thuật chẩn đoán điều trị gây II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: a Triệu chứng lâm sàng: - Đau ngực: thường đột ngột bên lồng ngực bị tràn khí Đau ngực kiểu màng phổi (đau tăng hít sâu, cử động lồng ngực ho) - Khó thở nhanh nông nghỉ gắng sức (95%) - Ho khan - Lồng ngực bên tràn khí căng phồng, di động, - Tam chứng Galliard: gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung giảm - Có thể có dấu hiệu tràn khí da (±): cổ bạnh, mắt híp, ấn da có tiếng lạo xạo - X quang lồng ngực: - Tăng sáng ngoại vi, thấy rõ màng phổi, mõm cụt phổi co phía rốn - CT scan: trường hợp khó phân biệt TKMP với bóng khí nhu mô phổi - Khí máu: - Thường có giảm PaO2, giảm PaCO2 tăng thông khí - TKMP thứ phát: giảm PaO2 + tăng PaCO2 b Triệu chứng cận lâm sàng: - X-quang lồng ngực:  Khoảng tăng sáng vô mạch (không thấy nhu mô) thành ngực nhu mô phổi (giới hạn đường màng phổi tạng)  Mõm cụt phổi co rốn phổi  Khoang liên sườn giãn rộng  Có thể đẩy lệch khí quản, hoành  Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trường hợp TKMP áp lực dương  Trường hợp nghi ngờ: chụp X-quang lồng ngực thẳng thở ra, TKMP rõ - CT scan lồng ngực: trường hợp khó phân biệt TKMP với bóng khí nhu mô phổi - Khí máu:  Thường có giảm PaO2, giảm PaCO2 tăng thông khí  TKMP thứ phát: giảm PaO2 + tăng PaCO2 Chẩn đoán mức độ TKMP: a Công thức Light: % TKMP = [1 – (D23 / D13)] x 100 191 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - - Trong đó:  D1: đường kính trung bình ½ lồng ngực  D2: đường kính trung bình phổi bệnh TKMP < 20%: lượng TKMP ≥ 20%: lượng nhiều b Công thức Collins: % TKMP = 4.2 + [4.7 x (A+B+C)] - - Trong đó: A: Đo từ đỉnh – đỉnh phổi (cm) B: Đo điểm ½ (cm) C: Đo điểm ½ (cm Trong đó: A: Đo từ đỉnh – đỉnh phổi (cm) B: Đo điểm ½ (cm) % TKMP = (A+B+C)/3 192 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - C: Đo điểm ½ (cm Chẩn đoán phân biệt: - Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất từ trước, bệnh nhân triệu chứng lâm sàng, phát tình cờ chụp X-quang lồng ngực, thành kén khí mỏng - Khí phế thủng nặng: bệnh nhân có biểu suy hô hấp mạn tính, phim chụp X-quang lồng ngực thấy trường phổi hai bên sáng, nhiên thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực - Nếp da thành ngực - Bóng vú phụ nữ Chẩn đoán nguyên nhân: - TKMP tự phát nguyên phát:  Không rõ nguyên nhân, thường gặp người trẻ, dáng cao gầy, hút thuốc  TKMP tự phát nguyên phát thường vỡ bọt khí (bleb) hay bóng khí (bulle) - TKMP tự phát thứ phát:  TKMP tự phát thứ phát thường xảy người có bệnh phổi hen, COPD, lao, giãn phế quản Cần nghĩ đến TKMP bệnh nhân có COPD, giãn phế quản, hen phế quản ổn định, đột ngột bị suy hô hấp nặng  Nhiễm khuẩn phổi tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), viêm phổi hoại tử vi khuẩn Gram âm, viêm phổi Pneumocystis carinii, lao phổi tạo hang không tạo hang  Ung thư phế quản phổi gây di màng phổi làm thủng màng phổi, gặp  Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì - TKMP chấn thương: thủng thành ngực gãy xương sườn gây tổn thương phổi - TKMP thủ thuật chẩn đoán điều trị: chọc tháo dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực, soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch đòn, bóp bóng mạnh, rút nội khí quản quên xả bóng chèn, thở máy áp lực đẩy vào cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi áp lực) - TKMP liên quan kinh nguyệt (catamenial pneumothorax) 193 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - TKMP bệnh nhân HIV-AIDS III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Tháo hết khí màng phổi, giúp nhu mô phổi nở sát màng phổi thành - Phòng ngừa nguy TKMP tái phát a - - Tháo hết khí màng phổi: Chỉ theo dõi đơn thuần: Mỗi ngày thể tự hấp thu lượng khí khoảng 1,5% Muốn gia tăng thời gian hấp thu khí, cho bệnh nhân thở thêm ôxy, giảm ôxy máu (mục đích làm tăng gradient áp suất khí nitơ phổi khoang màng phổi), nitơ màng phổi giảm, tốc độ hấp thu khí tăng Chỉ định cho TKMP tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi < 20% thể tích bên tràn khí (đỉnh < cm, nách < cm), không cần hút dẫn lưu, Cho bệnh nhân nghỉ tĩnh giường, Thở ôxy 2-3 lít/phút vòng 2-3 ngày, Có thể cho thêm thuốc giảm ho, giảm đau Sau chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, ổn định, cho viện b Chọc hút khí màng phổi đơn thuần: - Chỉ định:  Bệnh nhân trẻ bị TKMP tự phát nguyên phát, có triệu chứng, lượng khí nhiều > 20% thể tích bên phổi tràn khí  TKMP thứ phát sau thủ thuật (chọc tháo dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực), lượng khí < 15% thể tích bên phổi tràn khí  Hoặc thao tác cấp cứu ban đầu nhằm giải ép cho TKMP gây ngạt thở - Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc ống bơm tiêm 50 mL (loại bơm điện) Sau hút hết khí rút kim Nếu hút lít khí mà khí đều, cảm giác khí hết cần phải xem xét định mở màng phổi, - Sử dụng kim luồn (14-16G) có nối với dây truyền dịch, ba chạc ống bơm tiêm 50 mL Sau hút hết khí, kẹp dây truyền dịch khóa ba chạc vòng 12 giờ, sau chụp lại, không thấy tái phát TKMP rút kim luồn, - Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi:  Hút với áp lực – 20 cm nước liên tục hết khí màng phổi, sau kẹp ống dẫn lưu 24  Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 dựa vào: khám lâm sàng chụp X-quang lồng ngực  Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng lên và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại - Chọc hút khí đơn có tỷ lệ thành công đến 50% c Dẫn lưu màng phổi: - Chỉ định:  TKMP nguyên phát tự phát (vô căn), có triệu chứng, lần đầu tiên, lượng nhiều > 20%, sau chọc hút khí kim bị thất bại 194 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - - a -  TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt Trung thất bị đẩy lệch bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt phẳng, có đảo ngược, tràn khí da Nếu chọc kim vào khoang màng phổi thấy khí xì nhiều  Tất trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP bệnh nhân COPD, lao phổi, áp xe phổi…)  TKMP chấn thương  TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo  TKMP phối hợp tràn dịch màng phổi (vì kèm tràn máu màng phổi) Tiến hành: o Mở màng phổi với ống thông 16-28F tùy trường hợp: 24-28F cho bệnh nhân TKMP cần thở máy TKMP kèm tràn máu màng phổi o Nên sử dụng van Heimlich van nước 12-24 đầu để tránh nguy phù phổi phổi giãn nở nhanh TKMP có từ trước dẫn lưu nhiều ngày o Hút áp lực – 20 cm nước liên tục hết khí màng phổi, sau kẹp ống dẫn lưu 24 o Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 dựa vào: khám lâm sàng chụp X-quang lồng ngực o Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng lên và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại Thất bại: o Khí tiếp tục sau ngày hút dẫn lưu khí liên tục Sẽ mời bác sĩ ngoại lồng ngực hội chẩn, chuyển điều trị ngoại khoa Dự phòng tái phát: Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát tái phát từ lần trở TKMP tự phát thứ phát sau bệnh: COPD, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẻ Hình ảnh bóng, kén khí phim chụp X-quang lồng ngực CT scanner lồng ngực b Làm xơ hóa màng phổi bơm dung dịch Talc qua ống dẫn lưu: - Chỉ định: bệnh nhân suy hô hấp điều kiện nội soi màng phổi có chống định nội soi màng phổi - Thực sau đặt ống dẫn lưu màng phổi - Pha 10gr bột Talc vô trùng pha với 50 mL dung dịch NaCL 0.9%, lắc trộn thành hỗn dịch bơm qua ống dẫn lưu màng phổi - Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư bệnh nhân 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột Talc - Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trường hợp bệnh nhân khó thở kẹp ống dẫn lưu, tiến hành hút dẫn lưu sớm bệnh nhân xuất dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu - Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước sau bơm bột Talc), sốt sau bơm bột Talc c Làm xơ hóa màng phổi bơm Iodopovidone qua ống dẫn lưu: 195 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - - Chỉ định: tương tự làm xơ hóa màng phổi dung dịch Talc qua ống dẫn lưu Nên định làm xơ hóa màng phổi bơm Iodopovidone qua ống dẫn lưu trường hợp đặt ống dẫn lưu nhiều ngày bệnh nhân có suy hô hấp nhiều Bơm dung dịch pha 40 mL Iodopovidone 10% với 60 mL dung dịch NaCL 0.9% qua ống dẫn lưu màng phổi Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư bệnh nhân 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm Lưu ý: sau bơm Iodopovidone bệnh nhân có đau nhiều, sốt, tràn dịch màng phổi (có thể tràn dịch nhiều), cần theo dõi hút hết dịch phát để đảm bảo màng phổi dính sát vào d Nội soi màng phổi: - Qua nội soi tiến hành gây dính màng phổi với bột Talc, chà xát màng phổi, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp khâu bóng khí e Mở lồng ngực: - Chỉ định: điều kiện nội soi màng phổi nội soi màng phổi thất bại - Mở lồng ngực để xử lý bóng khí lỗ dò khí quản – màng phổi Kết hợp làm xơ hóa màng phổi với hóa chất chà xát màng phổi - Theo dõi ống dẫn lưu (ODL): Các triệu chứng: đau ngực, khó thở, sốt, viêm chảy máu chỗ Biến chứng ODL… Hoạt động ODL: cử động lên xuống mức dịch, bọt khí ra, dịch rỉ viêm ngày Ống dẫn có bị xoắn, xẹp, đè ép hay không, Máy hút hoạt động, chỗ nối có bị tụt, lỏng Chụp X-quang lồng ngực ngày phổi nở sát thành ngực - Biến chứng ODL: phòng tránh Tổn thương ĐM vú ĐM liên sườn Chọc thủng hoành, gan bên phải, lách bên trái Tràn khí da Tụt ODL Lỗ rò phế quản màng phổi kéo dài Đầu ODL chọc vào rãnh liên thùy Gây đau nhiều, gập góc, bị tắc Viêm mủ màng phổi - Rút ODL nào: Chỉ rút ODL hết mục đích ODl hết tác dụng, không hoạt động, Có thể rút ODL sau 24-48 TKMP tự phát vô nên rút sau ngày 5, Điều kiện phổi phải nở tốt (lâm sàng, X-quang lồng ngực kiểm tra), Phải kẹp ODL thêm 24 trước rút, - 196 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - Phải chích atropine, gây tê chỗ cẩn thận tránh đau rút ODL, Sát khuẩn da, cắt cố định chung quanh ODL trước, Rút ODL phải thực nhất, Yêu cầu bệnh nhân phải thở hết (áp suất màng phổi dương nhất), sau nín thở để làm giảm tối đa nguy “khí từ thoát vào khoang màng phổi” Xoay nhẹ ống sau đđó rút nhanh ODL ra, người phụ thắt nhanh mũi chờ, Sau rút ODL phải chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, bệnh nhân khó thở sốt phải kiểm tra lại xem có tràn dịch hay TKMP tái phát hay không Dặn dò bệnh nhân sau viện: - Phải cai thuốc - Sau 4-6 tuần, chụp CT scanner lồng ngực lát mỏng mm để phát bóng khí bọt khí  định phẫu thuật - Trong vòng tháng, người bệnh không làm nặng, khiêng vác, đo chức hô hấp, làm động tác làm căng màng phổi (hít xà đơn, xà kép, hít đất…) - Trong vòng tháng, người bệnh không thổi kèn, máy bay, lặn biển, nhảy dù lượn IV MỘT SỐ THỂ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TKMP tràn dịch (máu, mủ, dưỡng trấp) màng phổi: - Mở màng phổi hút dẫn lưu kín - Chỉ định nội soi khoang màng phổi phẫu thuật sau thất bại với biện pháp điều trị nêu TKMP áp lực dương: - Ngay phát hiện, cần chọc tháo khí màng phổi kim thường ống thông nhỏ vào khoang liên sườn đường đòn khoảng 1cm (để tránh tổn thương động mạch vú trong) khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa, để làm giảm áp lực khoang màng phổi - Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm TKMP thủ thuật chẩn đoán điều trị: - TKMP sau thủ thuật: lượng khí cần chọc hút kim nhỏ đặt ống dẫn lưu khang màng phổi Mở màng phổi lượng khí nhiều, chọc hút kim nhỏ không hiệu - TKMP bệnh nhân mắc bệnh COPD bóp bóng thở máy, cần mở màng phổi với ống dẫn lưu cỡ 24-28F, sau hút dẫn lưu liên tục làm xơ hóa màng phổi dung dịch Talc hoặ Iodopovidone bơm qua ống dẫn lưu 197