BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG I Đại cương: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ Viêm màng não mủ (VMNM) tượng viêm màng não xâm lấn vi trùng sinh mủ vào màng não, chứng minh diện số lớn bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tuỷ Sự xâm nhập VT sinh mủ vào màng não thường theo đường: • Theo đường máu • Xâm lấn từ cấu trúc lân cận hộp sọ (tai trong,xoang cạnh mủi, vết nứt hộp sọ,…), • Phẫu thuật ngoại TK, thủ thuật chọc dò dịch não tuỷ, mở shunt dẩn lưu dịch não tuỷ…(ít gặp) II chẩn đoán : 1/Lâm sàng Triệu chứng điển hình nằm hội chứng màng não với TC thực thể sau : Triệu chứng Triệu chứng thực thể Sợ ánh sáng Cổ gượng Sốt, ớn lạnh Dấu Brudzinski (+), Kernig (+) Đau đầu Rối loạn tâm thần, liệt khu trú Nổi rash Buồn nôn nôn ói Táo bón (trẻ em: thóp phồng, bỏ ăn, quấy khóc) 2/ Cận lâm sàng: Khảo sát dịch não tuỷ: Chọc dò DNT thủ thuật bắt buộc chẩn đoán nghi ngờ có viêm màng não, trường hợp có chống định chọc dò trì hoãn bắt đầu sử dụng kháng sinh với CLS khác Chống định tuyệt đối: - Tình trạng hô hấp tuần hoàn nguy kịch - Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh - Nhiễm trùng mô mềm nơi chọc dò - Tăng áp lực nội sọ có đe doạ tụt não → Trước chọc dò phải : • soi đáy mắt, • chụp CT scan loại trừ có TALNS khi: có dấu TKĐV yếu liệt nửa bên người, liệt dây III bên, phù gai thị, BN lơ mơ đến hôn mê, HIV (+) - hình ảnh đe doạ tụt não TALNS CT scan : đẩy lệch đường giửa, hình ảnh cân đối bể yên, bể quanh não hay hình ảnh khối choán chổ (u, abces, máu tụ,…) DNT viêm màng não mủ: 73 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Đại thể: Màu dịch lờ mờ đục nước vo gạo, ánh vàng nhẹ xuất huyết cũ hay tăng protein Áp lực DNT tăng Tế bào: Tăng bạch cầu chủ yếu BC đa nhân trung tính (bình thường BC/mm3) Nếu có sử dụng kháng sinh trước BC không tăng tăng nhẹ (VMNM cụt đầu), lâm sàng nghi ngờ chọc lại sau Đường DNT: Giảm : < 40mg%, hay đường DNT/ đường huyết lúc chọc dò < ½ Trị số đường thấp có ý nghĩa phân biệt cao VMNM với VMN khác đường tăng trở lại yếu tố đáp ứng tốt vời điều trị Đạm DNT: Đạm tăng cao, khoảng 100mg% Khi chọc dò có chạm mạch đạm tăng đạm HC, 1000 HC đạm tăng 0,1 mg/ml Vi trùng học: Soi tươi DNT phải thực sớm dó thể thấy VT định danh Cấy kháng sinh đồ VT DNT bắt buộc dù DNT có Các XN khác: Huyết đồ Cấy máu: máu ổ nhiễm trùng thường gặp VMN nên cấy máu song song với DNT trước sử dụng kháng sinh, cấy máu từ vị trí trở lên làm tăng độ đặc hiệu XN Cấy VT từ ổ nhiễm trùng ví dụ mũ tai, nhọt da, nước tiểu, phết tử ban… V Điều trị: Kháng sinh: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị VMNV: Sử dụng sớm có chẩn đoán Sử dụng loại KS thích hợp với độ nhạy tác nhân gây bệnh Dùng KS loại diệt khuẩn KS phải qua hàng rào máu não trì nồng độ cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều dù có đáp ứng LS Thời gian điều trị kéo dài 10-14 ngày, khảo sát lại DNT sau 24-48 để đánh giá đáp ứng kháng sinh xem xét lại vấn đề sử dụng kháng sinh trừ có đáp ứng rõ rệt mặt lâm sàng 74 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm VMNM: Tuổi – yếu tố nguy – tuần tuổi Kháng sinh Cefotaxime + Ampicillin – 12 tuần Cephalosporin hệ + ampicillin tháng – 18 tuổi Cephalosporin hệ + Vancomycin 18 – 50 tuổi Cephalosporin hệ + Vancomycin Trên 50 tuổi Tình trạng suy giảm miễn dịch Cephalosporin hệ + Vancomycin + Ampicillin Ceftazidine + Vancomycin + Ampicillin Vỡ sọ Cephalosporin hệ + Vancomycin Chấn thương đầu; phẩu thuật ngoại TK Ceftazidine + Vancomycin Dẫn lưu DNT Ceftazidine + Vancomycin Những kháng sinh thường dùng VMN mủ người lớn (không suy thận, suy gan) : Kháng sinh Liều dùng 75 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Ceftriaxone 12g/ngày, chia liều cách mổi 4g/ngày, chia cách mổi 12 Cefotaxime 12g/ngày, chia cách mổi Ceftazidime 6g/ngày, chia cách mổi Meropenem 6g/ngày, chia cách mổi Gentamycin 6mg/kg/ngày, chia cách mổi 1500–2000mg/ngày,chia cách mổi 6giờ 2-3g/ ngày, chia cách mổi 8-12 Ampicillin Metronidazole Vancomycin Kháng sinh lựu chọn tuỳ theo kết soi cấy: Vi khuẩn gây bệnh Thuốc hàng đầu Thay Penicillin G Ceftriaxone (hoặc cefotaxime), Ampicillin,rifampin Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Meropenem cefepime Meropenem cefepime H influenzae Vi khuẩn đường ruột G(-) (vd Klebsiella, E coli, Proteus) Pseudomonas aeruginosa Tụ cầu nhạy methicillin Tụ cầu kháng methicillin Penicillin G(hoặc ampicillin) Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ceftrixone+ Vancomycin Hoặc ceftriaxone+ rifampin Ceftriaxone (hoặc cefotaxime Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ceftazidime (± gentamycin) Nafcillin Vancomycin Listeria monocytogenes Ampicillin(± gentamycin) Bacteroides fragilis Metronidazole Meropenem,cefepime Fostomycin, Vancomycin Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Rifampin,linezolid Trimethoprim-Sulfamethoxazole, meropenem Meropenem, clindamycin Não mô cầu Phế cầu: Nhạy Penicillin (MIC1mg/ml) Ampicillin + Chloramphenicol Meropenem,cefepime, aminoglycoside Theo dõi điều trị khác: Cách ly BN: Các BN có bệnh cảnh nghi ngờ viêm màng não não mô cầu (ban xuất huyết, song cầu Gram âm mẫu nhuộm Gram DNT) nên cách ly 24 đầu sau khởi đầu điều trị kháng sinh.VMNM nguyên nhân khác không cần cách ly Corticosteroids: 76 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Dexamethasone chứng minh làm giảm biến chứng thần kinh, biến chứng điếc tai xảy bị VMNM H influenza • Liều sử dụng 0.15mg/kg/mỗi sử dụng trước liều kháng sinh dùng ngày • Hiệu chứng minh VMN H influenza S pneumoniae → Không nên tiếp tục sử dụng corticoid phân lập tác nhân gây bệnh khác • Thực tế thường dùng Dexamethasone 10mg, ống x x ngày Sử dụng dexa liều điều trị không làm gia tăng nguy xuất huyết đường tiêu hoá Theo dõi: Trong ngày đầu,do rối loạn tri giác nôn ói, đặt sonde dày nuôi ăn, truyền dịch cân nước điện giải, Ổn định sinh hiệu , hạ sốt Chống co giật Diazepam, co giật nhiều lần đe doạ trạng thái động kinh ngừa Phenolbarbital TB (5mg/kg/lần) Phát đồ kháng sinh thực tế trường hợp chẩn đoán viêm màng não mủ, 18 tuổi chưa phân lập tác nhân gây bệnh khoa nội thần kinh BV Nguyễn Tri Phương: Ceftazidim 1g lọ x lần TTM Vancomycin 500mg 2lọ x TTM Thời gian điều trị 14 ngày, trình điều trị chọc dò DNT lần, lần lúc chẩn đoán, lần sau 48 điều trị lần cuối trước kết thúc điều trị Phương pháp tiêm kháng sinh trực tiếp vào não thất khoang màng cứng điều trị viêm màng não mủ (Intrathecal antibiotic therapy): Là phương pháp điều trị phối hợp với kháng sinh đường toàn thần Các nghiên cứu chủ yếu trẻ em, hiệu đánh giá Cần môi trường vô trùng, thực phòng mổ tạo cửa sổ dùng tiêm truyền kháng sinh vào não thất Các biến chứng thường gặp: dày dính khoang màng cứng, thoát vị não, bội nhiễm thêm tạp khuẩn bên => Hiện phương pháp không phù hợp với điều kiện BV hiệu chưa rõ ràng 77