Ung thư đại tràng là một trong những ung thư thường gặp hiện nay. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã có triệu chứng. Với sự phát triển của tầm soát ung thư hiện nay thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư đại tràng. Hình ảnh tổn thương điển hình ung thư trên phim Xquang, siêu âm, cắt lớp vi tính, PETCT, cộng hưởng từ là cơ sở để phát hiện các trường hợp chưa bằng chứng của giải phẫu bệnh. Ngoài ra các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn có vai trò trong chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng và theo dõi quá trình điều trị.
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC BỘ MƠN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH - - CHUN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG Lớp: BSNT – K13 Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Thái Nguyên, 12/2021 KÝ HIỆU VIẾT TẮT ĐM : Động mạch ĐT : Đại tràng ĐTP : Đại tràng phải ĐTT : Đại tràng trái MTTD : Mạc treo tràng MTTT : Mạc treo tràng CT : Computed tomography MRI : Magnetic resonance imaging WHO : World Health Organization CDC : Centers for Disease Control MỤC LỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT MỞ ĐẦU NỘI DUNG .2 Đại cương giải phẫu đại tràng ung thư đại tràng 1.1 Giải phẫu đại tràng .2 1.2 Đại cương ung thư đại tràng Phân tích hình ảnh ung thư đại tràng 13 2.1 Hình ảnh Xquang .13 2.2 Siêu âm .17 2.3 Cắt lớp vi tính 18 2.4 PET/CT 25 2.5 Cộng hưởng từ 26 KẾT LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MỤC HÌNH Hình Khung đại tràng với đoạn di động cố định Hình Hệ thống động mạch đại tràng Hình Bạch huyết đại tràng Hình Phân loại Nhật Bản nhóm hạch ung thư biểu mô tuyến đại tràng .12 Hình Carcinoma dạng polyp .14 Hình Polyp khơng cuống đại tràng sigma 15 Hình Polyp có cuống dài 15mm đại tràng sigma 15 Hình Carcinoma dạng vòng đại tràng sigma 16 Hình Carcinoma dạng phẳng đại tràng ngang 17 Hình 10 Siêu âm carcinoma manh tràng 18 Hình 11 Carcinoma manh tràng gây lồng ruột siêu âm 18 Hình 12 Hình dày thành manh tràng thâm nhiễm mỡ xung quanh 19 Hình 13 Carcinoma manh tràng ăn lan vào thành manh tràng 20 Hình 14 Khối mơ mềm bất thường dính đại tràng sigma Kết hợp với bệnh lý túi thừa 20 Hình 15 Khối carcinoma tái phát 21 Hình 16 Hạch to sau phúc mạc, từ carcinoma manh tràng 22 Hình 17 Hạch phì đại quanh tĩnh mạch cửa ,di gan .22 Hình 18 Hình ảnh di gan 23 Hình 19 CLVT sau cắt bỏ phần gan di vào thùy gan phải 23 Hình 20 Khối u trực tràng xâm lấn xương cùng, không xác định mức độ xâm lấn hình ảnh CT đơn .26 Hình 21 Tổn thương u tăng hấp thu F-18 FDG đại tràng 26 Hình 22 Ung thư đại tràng phải sản phụ thai 22 tuần 27 MỞ ĐẦU Ung thư đại tràng loại ung thư thường gặp nước phát triển Tần số mắc bệnh cao nước Tây Âu, Bắc Mỹ, thấp châu Phi, châu Á, số nước Nam Mỹ Theo Globocan 2018, có khoảng 1.849.518 ca ung thư đại trực tràng chẩn đốn tên tồn giới, đứng hàng thứ ba số ca mắc sau ung thư phổi ung thư vú Tại Việt Nam, năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ số ca mắc chiếm tỉ lệ 8,9% sau ung thư gan, phổi, dày, vú.Theo khoa ung bướu bệnh viện Bạch Mai thống kê cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ loại ung thư đường tiêu hóa, trung bình có khồng 100.000 người có 13 người chẩn đoán ung thư đại tràng Mức độ phổ biến nguy hiểm ung thư đại tràng, đặt vấn đề quan trọng chẩn đoán sớm loại ung thư Hiện có nhiều phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại tràng như: Nội soi đại tràng ống soi mềm có sinh thiết, CT scanner ổ bụng, MRI ổ bụng, Chụp Xquang khung đại tràng, xét nghiệm hóa mơ miễn dịch, Ung thư đại trực tràng nói chung trở thành vấn đề cấp thiết cần phải nghiên cứu với phương pháp chẩn đoán điều trị xác, kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân Trong quan trọng vai trị chẩn đốn hình ảnh Để tìm hiểu kiến thức đặc điểm hình ảnh ung thư đại tràng học phần chẩn đốn hình ảnh em thực chun đề “Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh ung thư đại tràng” với mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh ung thư đại tràng NỘI DUNG Đại cương giải phẫu đại tràng ung thư đại tràng 1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.1 Vị trí, kích thước hình thể Đại tràng đoạn cuối ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu mơn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm manh tràng giảm dần đại tràng sigma, trực tràng phình thành bóng Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình đại tràng 148,2cm, đường kính manh tràng 5,9cm, đường kính đại tràng xuống 2,9cm Hình Khung Về phân chia đại1.tràng : đại tràng với đoạn di động cố định + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, 1/3 phải đại tràng ngang + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma 1.1.2 Mạch máu đại tràng 1.1.2.1 Mạch máu đại tràng phải Đại tràng phải nuôi dưỡng nhánh động mạch mạc treo tràng (ĐM MTTT) ĐM MTTT nhánh động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII thắt lưng I Từ chỗ phát sinh động mạch xuống sang phải, tới hố chậu phải, tận bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, có nhánh ni khối tá tụy, nhánh ni tồn ruột non, nhánh ni đại tràng phải Có nhánh chính: - Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải ĐM MTTT, tới manh tràng chia làm nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đơi, phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, phía hồi tràng nối với nhánh tận ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves Mạc treo có mạch máu, gọi vùng vơ mạch Trèves Do đó, phẫu thuật vùng tránh làm tổn thương thêm mạch máu phải ý tình trạng thiếu máu ni có cắt nối ruột + Nhánh đại tràng: tới bờ mạc treo đại tràng lên chia đơi, phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải + Nhánh manh tràng trước: tới mặt trước manh tràng + Nhánh manh tràng sau: tới mặt sau manh tràng + Nhánh ruột thừa - Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng góc phải đại tràng, chia làm nhánh: + Nhánh lên: dọc theo bờ đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng tạo thành cung động mạch viền + Nhánh xuống: dọc theo bờ đại tràng lên để nối với nhánh phải động mạch hồi - đại tràng - Động mạch đại tràng giữa: tách từ ĐM MTTT cổ tụy, vào mạc treo đại tràng ngang, tới đại tràng ngang chia làm hai nhánh, hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là nhánh ĐM MTTD) ĐM ĐTP với động mạch đại tràng ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang 1.1.2.2 Mạch máu đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái ĐM MTTD ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có ngun ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía nơi chia đơi động mạch chủ, ĐM MTTT, động mạch thận động mạch sinh dục ĐM MTTD sau rời khỏi động mạch chủ bụng hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trực tràng Các nhánh ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, nhánh ĐM đại tràng sigma ĐM trực tràng Động mạch đại tràng trái Là nhánh xuất phát tách khỏi ĐM MTTD tính từ ngun ủy ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình 2,7mm Đơi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh tỷ lệ 12,5% ĐM ĐTT chếch lên cho nhánh: - Nhánh lên (nhánh phải) ĐM ĐTT + Phần lớn hướng vào góc lách (86%), 14% hướng vào vùng ĐT xuống cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa góc lách + Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho nhánh lên nối trực tiếp với nhánh trái động mạch đại tràng hình thành cung Riolan, Hình Hệ thống động mạch đại tràng [3] nhánh xuống nối với nhánh tận ĐT sigma tạo thành cung mạch viền * Động mạch đại tràng sigma ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm Động mạch cho từ đến nhánh, khoảng 85% phân thành nhánh tận Các nhánh tận ĐM ĐT sigma hình thành nên vịng nối mạc treo đại tràng, cho 10 nhánh nối với nhánh xuống ĐM ĐTT đầu gần, nhánh nối với ĐM trực tràng đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng sigma Ở vùng có điểm gián đoạn động mạch viền, không xuất khoảng 8,8% trường hợp gọi điểm tới hạn Sudeck (là điểm nối kết nhánh ĐM sigma tận nối với nhánh ĐM trực tràng trên) 1.1.3 Hệ thống bạch huyết đại tràng Đại tràng có kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột dẫn lưu mạc treo Hệ bạch huyết đại tràng phân thành hệ thống thành đại tràng, thành đại tràng Mạng lưới bạch huyết nang bạch huyết lớp niêm mạc, niêm qua lớp đến hạch thành đại tràng Sau bạch huyết dọc cung viền tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Hình Bạch huyết đại tràng Từ đó, bạch huyết đến hạch chỗ phân nhánh động mạch tương ứng với đoạn đại tràng gọi hạch trung gian tiếp đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát ĐM MTTT ĐM MTTD gọi hạch 21 Hình Carcinoma dạng phẳng đại tràng ngang Tổn thương có diện rộng với loét trung tâm Độ xác X-quang đại tràng chẩn đoán ung thư đại tràng 70-85% 2.2 Siêu âm Vai trị siêu âm bệnh nhân UTĐT phát di gan Tỉ lệ phát di gan siêu âm khoảng 70 – 90%, tùy thuộc vào người vận hành, kích thước khối di Siêu âm thường khơng thể phát khối u đại tràng nhỏ 2cm, khó phát tổn thương đại tràng sigma – trực tràng Nó có tỉ lệ âm tính giả cao để phát khối u đại tràng, với độ nhạy 31 – 80%, phụ thuộc vào kích thước khối u, sử dụng phương tiện sàng lọc Ngược lại, tỉ lệ dương tính giả thấp, với độ đặc hiệu 90% Siêu âm giúp giảm việc thực thủ thuật xâm lấn không cần thiết bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tiến triển nặng Di gan từ khối u đại tràng nguyên phát thường tăng âm so với mô gan bình thường, đơi có giảm âm 22 Trên siêu âm, khối u đại tràng điển hình có echo với phần trung tâm tăng âm, tức dấu hiệu hình bia Các phát khác bao gồm dày thành đại tràng bất thường khu trú, đường viền khơng đều, thiếu nhu động ruột bình thường Hình 10 Siêu âm carcinoma manh tràng cho thấy dầy đồng tâm thành đại tràng giảm âm khối u Khối u đại tràng lồng ruột có hình bia điển hình gồm vịng đồng tâm mơ mềm mỡ mạc treo (hình dưới) Hình 11 Carcinoma manh tràng gây lồng ruột siêu âm 2.3 Cắt lớp vi tính CLVT dùng để phân giai đoạn khối u trước phẫu thuật, để đánh giá khả tái phát, phát di xa UTĐT chẩn đoán CLVT phát ngẫu nhiên CLVT scan trước phẫu thuật định 23 lâm sàng nghi ngờ có di xa có u xâm lấn quan lân cận, thành ruột Bệnh nhân lớn tuổi nội soi chụp xquang đại tràng cản quang dùng CLVT để phát u đại trực tràng Phân giai đoạn UTĐT dựa CLVT: Giai đoạn Mô tả T1 Khối dạng polyp lịng ruột, khơng dày thành ruột T2 T3a T3b Dày thành đại tràng >6mm, không xâm lấn xung quanh Dày thành đại tràng kèm xâm lấn quan lân cận Dày thành đại tràng kèm xâm lấn thành bên chậu thành bụng T4 Di xa: gan, phổi, tuyến thượng thận 2.3.1.Đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư đại tràng Một khối u khu trú CLVT khối có mật độ mơ mềm, lịng ruột thành ruột tiếp giáp với lòng ruột chứa đầy chất cản quang; hình ảnh khối u giai đoạn A Khơng có dày thành ruột xâm nhiễm mỡ quanh đại tràng U tiến triển kèm theo dày thành đại tràng (>6mm) thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: Hình 12 Hình dày thành manh tràng thâm nhiễm mỡ xung quanh 24 Carcinoma dạng vòng phát dày thành đại tràng hẹp lòng ruột Sự dày đồng tâm mặt phẳng qt vng góc với trục dài ruột (hình dưới) Hình 13 Carcinoma manh tràng ăn lan vào thành manh tràng Xâm lấn khối u bên đại tràng hình ảnh mơ mỡ đại tràng cấu trúc xung quanh (hình bên dưới) Cơ bị xâm lấn to (hình thứ bên dưới) So sánh với hình chụp x-quang đại tràng cản quang (hình thứ bên dưới) Khối u đại tràng xâm lấn vơ thành bụng trước, gan, tụy, lách dày Hình 14 Khối mơ mềm bất thường dính đại tràng sigma Kết hợp với bệnh lý túi thừa 25 Hình 15 Khối carcinoma tái phát Chú ý chậu bên trái to hơn, xâm lấn ác tính 2.3.2 Biến chứng khối u nguyên phát: Tắc ruột, thủng, tạo lỗ dò thấy CLVT scan Một khối u đại tràng gây lồng ruột có hình bia điển hình với vịng ln phiên mơ mềm mơ mỡ CLVT, mỡ mạc treo phần ruột bao bên phần ruột bị lồng vào Thủng khu trú carcinoma kết hợp tụ dịch bên ruột Giai đoạn di hạch Các hạch đường kính >10mm xem bất thường CLVT phân biệt hạch to lành tính hay ác tính Hơn nữa, ổ ung thư ác tính có hạch đường kính