Luận án thiếu vi chất dinh dưỡng ở mẹ và con và hiệu quả bổ sung đa vi chất trên trẻ suy dinh dưỡng bào thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 MỞ ĐẦU Từ nhiều thập kỷ nay, tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ chứng minh rõ vấn đề có YNSKCĐ nhiều nước phát triển có Việt Nam [127] Lý tỷ lệ mắc thiếu vi chất dinh dưỡng cao hậu nặng nề tỷ lệ tử vong, bệnh tật, nguy giảm khả phát triển giai đoạn sau ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống trẻ Trên thực tế đối tượng nguy thường bị thiếu đa vi chất dinh dưỡng thiếu đơn độc vi chất dinh dưỡng [98] Do giải pháp bố sung đa vi chất dinh dưỡng theo phương pháp khác Tổ chức Y tế thể giới (TCYTTG-WHO) Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) quan tâm khuyến nghị giải pháp ưu tiên để phòng chống cách hiệu vấn đề thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt đối tượng trẻ suy dinh dưỡng từ sinh [84] Để đạt hiệu cao phòng chống thiếu dinh dưỡng đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh, ngày nhiều nghiên cứu chứng minh nhiều phương pháp, có hình thức can thiệp sớm từ trước giai đoạn mang thai [125] Trong khuôn khổ luận văn tập trung vào tìm hiểu giải pháp can thiệp cho trẻ sinh bị suy dinh dưỡng bào thai: trường hợp khơng có hội phát triển đầy đủ từ bụng mẹ, nhằm mong muốn cải thiện tình trạng thiếu dinh dưỡng vi chất dinh dưỡng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tuổi Giai đoạn từ sinh đến tuổi giai đoạn quan trọng định tiền đề cho phát triển giai đoạn sau đời Nếu giai đoạn bị liên tục phát triển dẫn tới tăng cao tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp cịi [30] Chính tốc độ phát triển nhanh nên thời kỳ hai năm đầu đời thường thời kỳ dễ bị ảnh hưởng nhất, giai đoạn quan trọng có nguy cao Bởi giai đoạn trẻ cần nuôi dưỡng hợp lý cần nhận chăm sóc đặc biệt để giúp trẻ phát triển có hội bù đắp thiếu hụt có dinh dưỡng mà trẻ khơng nhận đủ từ bụng mẹ Tóm lại việc bổ sung đa vi chất theo cách khác khuyến nghị giải pháp thiết thực để giải tình trạng thiếu da vi chất dinh dưỡng [106] Nhưng nghiên cứu cải thiện tình trạng vi chất trẻ sơ sinh thông qua người mẹ với kỳ vọng tăng ci chất (sắt, kẽm) không cho kết tích cực [108] Vì thử nghiệm bổ sung trực tiếp vi chất dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng bào thai chủ đề nhà nghiên cứu dinh dưỡng giới quan tâm [98] lý sau: (1) đối tượng trẻ bệnh có khuyến cáo điều trị TCYTTG bên cạnh bú mẹ, (2) tổng kết nghiên cứu TCYTTG cho thấy bổ sung yếu tố vi lượng cho bà mẹ không làm tăng nồng độ sữa mẹ, (3) việc chẩn đoán trẻ suy dinh dưỡng bào thai đơn giản nên đề tài đưa giải pháp can thiệp đối tượng việc áp dụng đối tượng khả thi Cùng với tất điều trình bày trên, mục đích nghiên cứu tìm hiểu tình trạng số vi chất dinh dưỡng trẻ sinh bà mẹ lúc mang thai tháng cuối, đánh giá mối liên quan tình trạng dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng Mẹ-Con đánh giá hiệu biện pháp bổ sung trực tiếp vi chất dinh dưỡng trẻ sơ sinh bị suy dinh dưỡng bào thai MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mơ tả tình trạng vi chất dinh dưỡng trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng thấp đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng bà mẹ giai đoạn mang thai Đánh giá hiệu việc bổ sung vi chất dinh dưỡng (sắt, acid folic, kẽm, vitamin A) trẻ sơ sinh bị suy dinh dưỡng bào thai Giả thuyết nghiên cứu Trẻ sơ sinh nhẹ cân có tỷ lệ cao thiếu vitamin A, Kẽm, Sắt thiếu lúc vi chất dinh dưỡng Có mối liên quan chặt tình trạng dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng phụ nữ mang thai trẻ sơ sinh Bổ sung vi chất dinh dưỡng (vitamin A, sắt, kẽm) cho trẻ sơ sinh thiếu vi chất dinh dưỡng cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng trẻ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THIẾU DINH DƯỠNG CHU KỲ VÒNG ĐỜI VÀ THỰC TRẠNG THIẾU ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG Ở TRẺ NHỎ VIỆT NAM 1.1.1 Ý nghĩa Chu kỳ vòng đời đặc điểm giai đoạn nguy cao chu kỳ vòng đời Tất giai đoạn phát triển, lớn lên người liên quan chặt chẽ với nhau: giai đoạn trước có ảnh hưởng quan trọng tới giai đoạn sau, điều nhà khoa học dinh dưỡng nhấn mạnh đưa “thuyết lập trình” Khi chế độ ăn bị thiếu lượng vi chất cần thiết, điều tất yếu dẫn đến hậu suy dinh dưỡng bệnh tật, khơng riêng hệ mà hậu truyền từ hệ sang hệ khác, từ người mẹ sang đứa Đối với phụ nữ, bị suy dinh dưỡng từ nhỏ, đến trưởng thành, đặc biệt giai đoạn mang thai bị suy dinh dưỡng có nguy cao bị sinh nhẹ cân Thiếu dinh dưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng chặt chẽ theo chu kỳ vòng đời, đòi hỏi chăm sóc can thiệp liên tục hợp lý cho thời kỳ Trẻ đẻ nhẹ cân phải đối mặt với nhiều nguy đặc biệt tăng tỷ lệ tử vong, ảnh hưởng xấu đến phát triển trí tuệ, kết hợp chế độ dinh dưỡng, chăm sóc dịch vụ y tế dễ trở thành trẻ suy dinh dưỡng thấp còi Trẻ thấp còi lúc nhỏ có nguy trở thành thấp cịi tuổi vị thành niên với khả học tập kém, lớn lên trở thành người trưởng thành bị thấp còi tăng nguy tăng cân mang thai, hậu gần tất yếu sinh bị suy dinh dưỡng bào thai tăng nguy bệnh mạn tính sau tuổi trưởng thành kết hợp chế độ dinh dưỡng, chăm sóc y tế suốt giai đoạn sau đời [30] Nếu phụ nữ dễ bị thiếu dinh dưỡng trước mang thai, sau có ảnh hưởng xấu lên dinh dưỡng bào thai Chu kỳ vòng đời tiếp tục vòng xoắn bệnh lý với chất lượng người ngày khơng có can thiệp đắn vào giai đoạn cần thiết [30] Can thiệp sớm có ý nghĩa quan trọng đưa lại hiệu cao đường (hay cách tiếp cận) khoa học khoa học chứng minh nghiệp cải thiện tình trạng dinh dưỡng người Tóm lại yếu tố giúp cải thiện cân nặng chiều cao bé gái từ giai đoạn phôi thai phát triển (hay điều kiện để giúp phát huy tối đa khả gene) là:  Giai đoạn bào thai tăng cân, cân nặng sinh tốt  Giai đoạn sơ sinh nhận yếu tố thúc đẩy phát triển tốt  Được giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn  Được giảm khả thiếu vi chất dinh dưỡng [30] 1.1.2 Thực trạng yếu tố liên quan đến tình hình thiếu đa vi chất dinh dưỡng trẻ nhỏ Việt nam 1.1.2.1 Thực trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Bảng 1.1 Thiếu kết hợp nhiều vi chất dinh dưỡng trẻ em Việt Nam trước tuổi học Loại vi chất Trai (n=137) Gái (n=106) Chung (n=243) Thiếu Selen 83 (61,9%) 66 (62,9%) 149 (62,3%) Thiếu Kẽm 116 (87,2%) 90 (86,5%) 206 (86,9%) Thiếu Mg 72 (53,7%) 52 (49,5%) 124 (51,9%) (2,2%) (1%) (1,7%) Thiếu Đồng Kết điều tra tình trạng thiếu chung đa vi chất dinh dưỡng trẻ nhỏ vùng nông thôn Việt Nam (bảng 1.1.) Nhiên cs [103]: Tỷ lệ thiếu kẽm, selenium, magnesium, đồng 86,9%, 62,3%, 51,9%, 1,7%, theo thứ tự Mặt khác 55,6% trẻ bị thiếu máu 11,3% số trẻ bị thiếu vitamin A Thiếu đồng thời từ vi chất dinh dưỡng trở lên chiếm tới 79,4% trẻ Các tác giả tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê thiếu máu thiếu selenium, thiếu retinol huyết Kết nghiên cứu cho thấy thiếu đa vi chất dinh dưỡng trẻ nhỏ vấn đề phổ biến Việt Nam 1.1.2.2 Thực trạng yếu tố nguy thiếu sắt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Thực trạng thiếu sắt Người ta ước tính có khoảng 600–700 triệu người tồn giới bị thiếu sắt [132] Thiếu sắt mối liên quan với thiếu máu từ lâu vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng tồn cầu, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ cịn bú mẹ nằm nhóm nguy cao Thiếu máu thiếu sắt trẻ nhỏ dẫn tới chậm phát triển tinh thần thể chất nhiều ảnh hưởng xấu khác tới sức khỏe [126][58] Tỷ lệ thiếu sắt (ferritin huyết thấp, sắt dự trữ giảm mạnh) cao phụ nữ tuổi sinh đẻ trẻ nhỏ Chủ yếu thiếu sắt gặp nước phát triển, vấn đề nước phát triển Theo số liệu cơng bố có tới 700.000 trẻ sơ sinh Mỹ [99] Các nước phát triển tỷ lệ thiếu sắt thiếu máu trẻ em cao: 53% Ấn độ, 45% Indonesia, 37,9% Trung quốc, 31,8% Phillipine, nước phát triển tỷ lệ tương đối thấp: Mỹ: 3-20%; Hàn quốc: 15% Ở nước phát triển vấn đề tình trạng thiếu sắt ý nhiều nhóm đối tượng, đặc biệt trẻ nhũ nhi bước vào thời kỳ ăn dặm [126][132] Ở Việt Nam, theo kết tổng điều tra dinh dưỡng 2009 – 2010 [28], cho thấy nhóm tuổi nhỏ trẻ có nguy thiếu máu cao, trẻ lớn có nguy thiếu máu hơn: nhóm trẻ - 12 tháng 12 - 24 tháng có tỷ lệ thiếu máu cao đạt 45,3% 44,4%; nhóm 24-35 tháng tỷ lệ cịn 27,5% Bảng 1.2 cho thấy tỷ lệ thiếu máu nước ta mức vừa nặng YNSKCĐ hầu hết tỉnh nhóm nguy Tỷ lệ thiếu máu trung bình trẻ em mức trung bình YNSKCĐ 36,7%, cao Bắc Cạn 73,4%, thấp An Giang 17%, Bắc Ninh Đắc Lắc 25,6, Hà Nội 32,5, Huế 38,6% Tỷ lệ thiếu máu cao nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướng giảm tuổi trẻ tăng lên: 45% nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% nhóm 24-36 tháng tuổi, 29% nhóm 36-48 tháng tuổi; 19,7% nhóm 48-59 tháng tuổi [2][25][26] Bảng 1.2 Tỷ lệ (%) thiếu máu trẻ em theo vùng sinh thái – 2008 [25][26] Các vùng sinh thái N tổng số N thiếu % thiếu máu máu Mức YNSKCĐ Vùng : ĐB Sơng Hồng 1202 282 23,5 Trung bình Vùng : Núi Đông Bắc 1580 282 23,5 Trung bình Vùng : Núi Tây Bắc 595 256 43,0 Nặng Vùng : Bắc Miền Trung 539 198 33,1 Trung bình Vùng : Nam Miền Trung 599 198 33,1 Trung bình Vùng : Tây Nguyên 545 144 26,4 Trung bình Vùng : Đơng Nam 1538 351 22,8 Trung bình Vùng 8: ĐB S Mê Kơng 1545 468 30,3 Trung bình Tồn quốc 8152 2378 29,2 Trung bình Một số điều tra năm 2004 thiếu máu thiếu sắt trẻ em số vùng nơng thơn (Sóc Sơn-ngoại thành Hà Nội) tác giả Lê Thị Hợp năm 2005 [63] ; vùng núi miền Bắc tác giả Nguyễn Xuân Ninh [16], Cao Thị Thu Hương [8] cho thấy tỷ lệ thiếu máu trẻ em Việt Nam mức cao tới 60-90% Nghiên cứu điều tra tình hình thiếu vi chất tỉnh miền núi phía Bắc tác giả Nguyễn Xuân Ninh cs năm 2011 phát thấy tỷ lệ thiếu máu trẻ em 29,1%, thuộc mức trung bình YNSKCĐ Tỷ lệ dự trữ sắt thấp (Ferritin lần/ngày, kéo dài không 14 ngày (thường ngày) Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng:  Tiêu chảy xảy đột ngột: Phân lỏng, nhiều nước, nhiều lần ngày, mùi chua, phân nhầy, trường hợp lỵ phân có lẫn máu mũi  Nôn  Dấu hiệu nước mức độ A,B,C Chẩn đoán mức độ nước: Dấu hiệu Toàn trạng Mức độ A Mức độ B Mức độ C Tỉnh táo, bình Vật vã kích thích* Lờ đờ, khó đánh thức Khát Uống khơng thường Khát Không khát uống Nếp véo da bụng Mắt trũng Phác đồ điều trị Mất nhanh Mất chậm giây (-) Phác đồ A (+) Phác đồ B Điều trị 2.1 Bồi phụ nước điện giải: ORS, nước cháo muối Mức độ A: Trẻ giây (++) Phác đồ C Nguyên tắc ăn uống:  Nếu trẻ bú mẹ phải tiếp tục cho bú Bú nhiều bình thường  Chia nhỏ bữa ăn Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính tổn thương viêm nhiễm đường hơ hấp nguyên nhân virus vi khuẩn Chẩn đoán xử trí nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính theo phân loại: Ho cảm lạnh: - Triệu chứng: + Sốt, ho + Chảy nước mũi + Nhịp thở bình thường - Điều trị triệu chứng chăm sóc trẻ nhà + Đặt trẻ nằm nơi thống khí giữ ấm cho trẻ + Nếu trẻ ho nhiều sử dụng thuốc giảm ho dân tộc (hoa hồng bạch, quất hấp mật ong) + Hạ sốt nhiệt độ ≥ 390C Paracetamol với liều lượng 10 -15mg/kg/lần Nếu sau 4h trẻ sốt lại cho uống đợt thuốc với liều lượng trên, tổng liều 60mg/kg/ngày + Tiếp tục bú mẹ, tăng số lần bú Viêm phổi: - Triệu chứng: + Sốt, ho + Nhịp thở nhanh, Nghe phổi thổi thơ có ran ẩm Đếm nhịp thở phút trẻ nằm yên Thở nhanh: + Nhịp thở > 60 lần/phút với trẻ < tháng tuổi + Nhịp thở > 50 lần/ phút với trẻ từ 2-12 tháng tuổi Cần đưa trẻ đến sở y tế khám điều trị + Thuốc ho, chống khò khè: Attussin, Exomuc + Hạ sốt sốt cao Nếu sau ngày điều trị nhà không đỡ trẻ phải điều trị bệnh viện Nếu trẻ có thêm dấu hiệu nguy hiểm sau bệnh nặng: - Không uống - Co giật - Ngủ li bì khó đánh thức - Thở rít nằm yên - Suy dinh dưỡng nặng Điều trị chăm sóc đặc biệt bệnh viện Chế độ ăn: Nguyên tắc: - Chia nhỏ thức ăn thành nhiều bữa - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ tăng số lần cho bú - Thức ăn nghiền nhỏ, mềm dễ tiêu hóa - Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi - Uống nhiều nước bình thường, nước sơi để nguội, nước hoa - Cho trẻ bú nhiều lần bình thường Nếu trẻ khơng bú được, cần vắt sữa cho ăn cốc thìa chăm sóc trẻ sốt Sốt phản ứng thể chống lại yếu tố nhiễm khuẩn biểu rối loạn điều hoà thân nhiệt Phân loại sốt: Bình thường nhiệt độ thể 37oC: từ 36,5oC – 37,5oC Khi nhiệt độ hậu môn 37oC nhiệt độ nách 37,5oC xác định sốt Xử trí sốt - Để trẻ nằm nơi thoáng mát, cởi bớt quần áo - Nếu nhiệt độ từ 39oC dùng thuốc hạ sốt chườm mát - Thuốc hạ sốt: o Viên Paracetamol 100mg: 10 - 15 mg/kg/1 lần Sau trẻ sốt lại cho uống đợt thuốc với liều lượng Tổng liều: 60mg/kg/ngày o Viên đạn đặt hậu môn: Dafagan 80mg Efferalgan 150mg: liều lượng thuốc đặt thuốc uống o Chườm mát: Dùng khăn nhúng nước lạnh vắt khô đắp lên trán, hõm nách bẹn Không chườm đá - Nếu trẻ sốt cao co giật: o Để trẻ nằm nơi thoáng mát, cởi bớt quần áo cho trẻ o Đặt trẻ nằm nghiêng bên o Dùng cuộn băng gạc chèn hai hàm để trẻ không cắn phải lưỡi o Chườm mát o Thuốc hạ nhiệt: - Uống Paracetamol - Nếu không uống đặt viên đạn hậu mơn - Thuốc an thần: Diazepam (Seduxen, Valium): liều lượng uống: 0,2 – 0,3mg/kg/lần Có thể lặp lại liều sau 30’ Chăm sóc dinh dưỡng - Cho trẻ ăn nhiều bữa ngày - Tăng số lần bú mẹ sữa bột công thức dành cho trẻ em theo lứa tuổi - Cho trẻ uống nhiều nước, nước sôi để nguội, nước hoa PHỤ LỤC GÓI SẢN PHẨM ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG ẢNH: TÚI GỒM 30 GÓI SẢN PHẨM ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG DÙNG CHO NHÓM A TRONG THÁNG ẢNH: GÓI SẢN PHẨM ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG CHO LIỀU ĐƠN GÓI/NGÀY (A HOẶC B) ... bổ sung sắt, hiệu cao rõ nhóm bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày o Nhược điểm can thiệp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ Cho đến hiệu bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh trẻ. .. số vi chất dinh dưỡng trẻ sinh bà mẹ lúc mang thai tháng cuối, đánh giá mối liên quan tình trạng dinh dưỡng, vi chất dinh dưỡng Mẹ- Con đánh giá hiệu biện pháp bổ sung trực tiếp vi chất dinh dưỡng. .. cho trẻ sơ sinh thiếu vi chất dinh dưỡng cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng trẻ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THIẾU DINH DƯỠNG CHU KỲ VÒNG ĐỜI VÀ THỰC TRẠNG THIẾU ĐA VI CHẤT DINH DƯỠNG Ở