5 1 gioi thieu ve RCA va cac phuong phap phan tich RCA 01 8 2022

Giới thiệu Phân tích Nguyên nhân Gốc / Nguyên nhân gốc rễ (RCA) An Toàn Thực Phẩm Phần – Giới thiệu Giới thiệu Phân tích Nguyên nhân gốc rễ An Toàn Thực Phẩm Mục tiêu: • • • • • Giới thiệu phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) Mô tả điều cần xem xét trước thực RCA Mô tả cách thực RCA Thảo luận cách truyền đạt phát từ RCA Xem lại ví dụ RCA Phân tích • ngun nhân gốc-RCA? Phân tích nguyên nhân gốc rễ (hay RCA) trình điều tra có hệ thống, nơi thơng tin cụ thể cố tập hợp kỹ thuật giải vấn đề sử dụng để phân tích đánh giá lý cố kiện lại xảy • Quy trình RCA cung cấp cấu trúc hướng dẫn cho “sự phân tích” cách chia nhỏ chia tập hợp tình phức tạp tiềm ẩn thành phần nhỏ Tại phải tiến hành phân tích ngun nhân gốc? • Học hỏi từ kiện ô nhiễm thực phẩm bùng phát dịch bệnh thực phẩm • Phát điểm yếu hệ thống an tồn thực phẩm • Tài sản tảng hệ thống an toàn thực phẩm thực dựa phịng ngừa • Xác định nguyên nhân gây cố an tồn thực phẩm để giảm thiểu nguyên nhân gốc Phân tích nguyên nhân gốc An tồn thực phẩm khn khổ/kỷ luật phát triển • Các phương pháp điều tra bệnh tật thực phẩm tiếp tục phát triển để bắt kịp với thay đổi mối nguy, công nghệ hệ thống sản xuất, chế biến phân phối thực phẩm nguồn cung cấp thực phẩm ngày toàn cầu hóa • Các phương pháp điều tra để xác định nguyên nhân gốc rễ ô nhiễm thực phẩm chưa hài hịa ngành cơng nghiệp thực phẩm, quan quản lý, tổ chức học thuật nhóm bên liên quan khác 10 Lịch sử việc sử dụng phân tích nguyên nhân gốc nguyên lý khác • • • Kỹ thuật phân tích nguyên nhân gốc ban đầu phát triển vào năm 1950 • Tổng cơng ty động Toyota • Năm lý Sự thành cơng phương pháp RCA dẫn đến việc áp dụng ngành khác Ơ Hoa Kỳ: • Cơ quan Hàng khơng Vũ trụ Hoa Kỳ (NASA) • Ban an tồn giao thơng quốc gia (NTSB) • Hội đồng quan trị an tồn hóa chất • Ủy ban Năng lượng nguyên tử Phân tích nguyên nhân gốc Phân tích ngun nhân gốc Một cơng cụ điều tra hồi cứu sử dụng để xác định (các) lý gây cố hành động thực để loại bỏ vấn đề, ngăn ngừa tái diễn giảm rủi ro • Một cố là: • Sự bùng phát/ lây lang • Một kiện gây nhiễm vi sinh vật, hóa học vật lý • Lỗi chế biến • Lỗi hệ thống an tồn thực phẩm Phân tích nguyên nhân gốc Mục tiêu Phân tích nguyên nhân gốc • Xác định (các) yếu tố gây vấn đề xác định hành động thực để loại bỏ vấn đề, ngăn chặn tái phát cuối giảm nguy mắc bệnh thực phẩm • Để đạt mục tiêu này, nhóm điều tra cần thực bước cần thiết để xác định nguyên nhân gốc rễ thực sự, tiền thân môi trường, vấn đề không đánh giá yếu tố góp phần Các định nghĩa Nguy ên nhân gốc • Những lý dẫn đến cố hệ thống Nếu nguyên nhân gốc rễ không xảy ra, kiện không xảy có tác động thấp đáng kể Yếu tố góp phần: • Các yếu tố vật lý, sinh học, hành vi thái độ trực tiếp gián tiếp dẫn đến bùng phát cố khác 10 Bước 3: Tìm nguyên nhân gốc rễ Các bước Bước 3 Phân loại nhóm nguyên nhân xảy từ bước Xây dựng nguyên nhân kiện Phân tích nguyên nhân xảy để xác định nguyên nhân gốc rễ Đối chiếu phát sửa đổi nguyên nhân kiện Một số kiện dễ phân tích kiện khác; kết bước 3b tiết lộ nguyên nhân gốc rễ, không cần phải chạy qua tất bước phụ Bước 3: Tìm nguyên nhân gốc rễ Các cơng cụ sử dụng  Five whys  Fault trees  Pareto analysis  catter charts  Histograms  Problem concentration diagrams Bước 3: Tìm nguyên nhân gốc rễ Phương pháp câu hỏi Tại sao? Sử dụng liên tục câu hỏi "Tại sao?" để đảm bảo bạn không dừng lại trước khám phá nguyên nhân gốc rễ thực Nó sử dụng bước sau: Xác định điểm bắt đầu — giả định nguyên nhân gốc rễ — viết đầu bảng lật bảng trắng Hỏi, "Tại nguyên nhân gốc rễ lại xảy ra?" Nếu câu trả lời bề mặt tự nguyên nhân dẫn đến nguyên nhân gốc rễ giả định, nguyên nhân gốc rễ thực không được tìm thấy, nguyên nhân gần Đặt nguyên nhân bên giả định gốc ban đầu Lặp lại câu hỏi “tại sao”, tiếp tục khơng có câu hỏi trả lời kết Câu trả lời cuối nguyên nhân gốc rễ thực tế Bước 4: Tìm giải pháp Mục đích Bước 4: • Mục đích bước để thiết kế giải pháp loại bỏ nguyên nhân gốc rễ Bước 4: Tìm giải pháp Yếu tố thành cơng bước  Một nguyên nhân gốc rễ xác định, số người có xu hướng nghĩ q trình hồn thành Tập trung vào việc trì động lực tốc độ tồn trình thực kiểm tra hiệu giải pháp  Thu hút tham gia người có ý tưởng giải pháp khả thi Nhóm RCA khơng có đủ kiến thức tất giải pháp khả thi nên liên quan đến nhiều người có kiến thức hữu ích  Cho người bị ảnh hưởng tham gia Những người sống với giải pháp phải hài lịng với q trình dẫn đến Nếu khơng, họ bị động tích cực phản đối  Trao quyền cho bên liên quan Nếu người liên quan cảm thấy giải pháp họ, bạn thành cơng Bước 4: Tìm giải pháp (tt) Các bước Bước 4: a.Khám phá nguyên nhân gốc rễ; nghĩa là, xem xét tranh lớn nguyên nhân gốc rễ đóng phần xem xét bên liên quan có liên quan đến gốc gây b Xác định nhiều giải pháp cách sử dụng kỹ thuật sáng tạo khác cách có hệ thống c Mơ tả chi tiết giải pháp, đảm bảo kết luận từ bước ghi chép đầy đủ Bước 4a.Khám phá nguyên nhân gốc rễ Những kỹ thuật để khám phá nguyên nhân gốc rễ: Phát triển lưu đồ cho quy trình bao gồm liên quan chặt chẽ đến nguyên nhân gốc rễ Xây dựng đồ bên liên quan để xác định nguyên nhân gốc rễ bên tranh tổng thể Sử dụng vấn để hiểu mối quan hệ qua lại trình, bên liên quan, nguyên nhân gốc rễ Nếu có thể, tiến hành khảo sát để có chí nhiều thông tin nguyên nhân gốc rễ mơ hình xảy Trong tập này, chắn bạn bao gồm đầu vào từ bên liên quan khác nguyên nhân gốc rễ Bước 5: Hành động khắc phục (tt) Mục đích cuối bước thực giải pháp giúp loại bỏ nguyên nhân gốc rễ đảm bảo kiệndưới phân tích khơng tái xuất Chúng chia bước thành bước nhỏ Phân tích kế hoạch thực hiện, Điều mà làm thay đổi bối cảnh Quyết định cách tổ chức nỗ lực thực Triển khai kế hoạch thực bao gồm hoạt động, trách nhiệm, thời hạn, v.v chấp nhận Giao tiếp trao quyền cho bên bị thay đổi, bị ảnh hưởng người thực Thực giải pháp Bước 5: Hành động khắc phục (tt) 5b Quyết định tổ chức thực Nhóm RCA ban đầu phụ trách thực Nhóm biết dự án, hiểu giải pháp đề xuất đơn vị trang bị tốt để đảm nhận việc thực  Một nhóm thực chuyên trách thành lập, bao gồm thành viên từ nhóm RCA ban đầu người cần thiết khác để đảm bảo hiệu lực thẩm quyền quản lý Giao cho đơn vị, phịng ban tổ chức có đủ thẩm quyền để thực hành động khắc phục Bước 5: Hành động khắc phục (tt) 5c Tạo kế hoạch triển khai chấp nhận Các nhiệm vụ hoạt động triển khai, với trách nhiệm thời hạn  Các nguồn lực để tham gia hỗ trợ thực  Ước tính chi phí / ngân sách, đặc biệt đâu việc thực đòi hỏi khoản đầu tư Nhu cầu đào tạo  Các tác động hình dung giải pháp triển khai Bước 5: Hành động khắc phục (tt) 5d Truyền thơng trao quyền • Truyền thơng thông báo cho người bị ảnh hưởng thực thay đổi đề xuất (nhân viên tham gia vàoquá trình thực tế người tương tác với • Trao quyền cho người phải thay đổi phương thức làm việc chuyển khai giải pháp khắc phục Luồng thông tin liên lạc chiều không đủ; người xứng đáng có hội lắng nghe tham gia thảo luận giải pháp việc thực Bước 5: Hành động khắc phục (tt) Bản chất người chống lại thay đổi bám vào quen thuộc Mọi người tổ chức thường miễn cưỡng thực thay đổi cần thiết để thực giải pháp Các nghiên cứu tìm thấy lý chống lại thay đổi:  Bất đồng tồn vấn đề  Tin vấn đề nằm tầm kiểm sốt  Khơng tin giải pháp đề xuất giải vấn đề  Cho thực thi giải pháp đề xuất gây tác động tiêu cực;  Tạo rào cản chống lại việc thực hiện;  Tạo nghi ngờ việc liệu người khác có hợp tác để giải khơng Bước 6: Đo lường Đánh giá Mục đích Bước 6: Trong số trường hợp, bạn thấy giải pháp đề xuất không thực triển khai giải pháp đơn giản không hoạt động Điều làm cho bước cuối trở thành cần thiết để kết thúc trình RCA Yếu tố thành công cho bước  Đánh giá giải pháp với nhìn khách quan khơng thiên vị  Nếu mong muốn đóng dự án sớm, bạn bỏ qua yếu tố quan trọng Bước 6: Đo lường Đánh giá (tt) Tiến hành nghiên cứu thử nghiệm giải pháp Tiến hành đo lường kết sau thực giải pháp Đánh giá tác động giải pháp xác định liệu có cần nỗ lực không Đưa biện pháp để đảm bảo kiện không tái diễn Báo cáo kết phân tích đóng dự án Trân trọng cảm ơn! ... rễ (RCA) Mô tả điều cần xem xét trước thực RCA Mô tả cách thực RCA Thảo luận cách truyền đạt phát từ RCA Xem lại ví dụ RCA Phân tích • nguyên nhân gốc -RCA? Phân tích nguyên nhân gốc rễ (hay RCA) ... ngun nhân gốc rễ (RCA) Phần - RCA - Khi nào, Ai, Những Thuận lợi Thách thức 30 RCA thực tình nào? • RCA sử dụng để điều tra loạt kiện bất lợi ảnh hưởng đến an tồn chất lượng • Một RCA hữu ích lúc... RCA hồn thành vịng tuần tới – 11 Thực hành động khắc phục lập tức; ghi chép tình hình; đào tạo lại / thông báo cho người công nhân cần sửa đổi quy định; thơng báo cho nhóm RCA bắt đầu trình RCA