5 2 vi dụ su dung 5why va fishbone

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN CỤC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NÔNG LÂM SẢN VÀ THỦY SẢN NAFIQAD SỬ DỤNG WHYS, FISHBONE ĐỂ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI Nội dung       Một số ví dụ sử dụng Five Whys để xác định nguyên nhân cốt lõi Một số ví dụ sử dụng Fishbone để xác định nguyên nhân cốt lõi Ví dụ thực hành động khắc phục, phòng ngừa  Kết hợp Five Whys Fishbone Một số lưu ý sử dụng công cụ xác định nguyên nhân cốt lõi Giới thiệu mẫu báo cáo RCA FSA Ví dụ sử dụng Five Whys Mô tả cố 1: Những sô cô la có chứa hạnh nhân đóng gói khơng cách bao bì có thơng tin ghi nhãn "khơng có hạt", dẫn đến nguy sức khỏe xảy bị dị ứng không dung nạp hạnh nhân loại hạt khác Việc địi hỏi cơng ty phải tiến hành thu hồi sản phẩm ban hành cảnh báo chất gây dị ứng công khai  Xác định nguyên nhân cốt lõi phương pháp why: - TẠI SAO lại sử dụng bao bì sai? Máy đóng gói khơng thay giấy gói sơ la 'khơng có hạt' lần chạy trước - TẠI SAO máy khơng thay giấy bao gói? Người vận hành chưa đào tạo nên không nắm qui định - TẠI SAO người vận hành không đào tạo? Khơng có u cầu người vận hành phải đào tạo việc thay giấy bao gói - TẠI SAO không cần đào tạo? Chưa đánh giá nguy chất gây dị ứng nên chưa xác định yêu cầu đào tạo TẠI SAO không tiến hành đánh giá nguy chất gây dị ứng? NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI: Nguy an toàn từ chất gây dị ứng chưa nhận diện qui định/qui trình hoạt động Doanh nghiệp chưa đưa yêu cầu phải đánh giá rủi ro thức  Ví dụ sử dụng Five Whys Mơ tả cố 2: Một công nhân công đoạn pha dung dịch xử lý phụ gia để sản xuất sản phẩm cá tra fillet đông lạnh lẽ phải cân thành phần A (khơng có E500) Tuy nhiên, họ sử dụng thành phần B (có E 500), dẫn đến sản phẩm cá tra fillet đông lạnh xuất sang thị trường EU bị cảnh báo có E500  Xác định nguyên nhân cốt lõi phương pháp why: - TẠI SAO người công nhân pha dung dịch phụ gia lại mắc lỗi việc cân nhầm phụ gia? Người công nhân chưa quen với quy trình sản xuất doanh nghiệp - TẠI SAO công nhân chưa quen với qui trình sản xuất đưa vào sản xuất? Người cơng nhân đào tạo, khơng có giám sát đánh giá xem liệu sau khóa đào tạo, cơng nhân có hiểu nắm qui trình doanh nghiệp hay khơng (khóa đào tạo đạt/khơng đạt yêu cầu) - TẠI SAO không giám sát, đánh giá hiệu sau đào tạo trước phân công nhiệm vụ? Doanh nghiệp chưa yêu cầu phải thực đánh giá hiểu biết công nhân, thẩm tra hiệu sau đào tạo - TẠI SAO điều dẫn đến việc công nhân sử dụng không thành phần phụ gia? Người công nhân pha dung dịch phụ gia phân biệt đâu phụ gia A (khơng có E500) phụ gia B (có thành phần E500) hai phụ gia bao gói nhỏ, trơng giống hệt khơng có nhãn mác để phân biệt  Ví dụ sử dụng Five Whys - TẠI SAO túi chứa phụ gia khác lại không dán nhãn? Nhãn giấy gắn vào bên ngồi thùng chứa lớn (chứa bao gói nhỏ) gỡ bỏ lần làm vệ sinh ca không được thay - TẠI SAO nhãn bị gỡ không thay thế? Nhân viên vệ sinh không xem xét khả xảy lỗi Ngồi ra, việc kiểm tra tình trạng nhãn bị hỏng / thiếu bên thùng chứa chưa thực chưa phân công thực NGUYÊN NHÂN CỐT LÕI: • Chưa đánh giá hiểu biết người cơng nhân quy trình pha xử lý phụ gia theo qui định doanh nghiệp không đánh giá hiệu việc đào tạo cho nhân viên • Chưa thiết lập qui định nhằm đảm bảo việc ghi nhãn xác, dễ nhận biết cho thành phần phụ gia khác công đoạn pha dung dịch phụ gia việc sử dụng sai thành phần phụ gia bị bỏ sót q trình sản xuất 2 Ví dụ việc sử dụng Fishbone cho cố Ví dụ việc sử dụng Fishbone cho cố Ví dụ hành động khắc phục cố Hành động khắc phục số 1: Thiết kế lại hoạt động đào tạo, sử dụng bảng câu hỏi, nhấn mạnh vào yêu cầu theo quy trình doanh nghiệp, bao gồm nhận thức loại nguyên liệu, phụ gia sử dụng Đánh giá mức độ hiểu biết công nhân đào tạo nhân viên có trình độ kinh nghiệm (ví dụ quản lý dây chuyền sản xuất đội trưởng HACCP) thực trước phân công công việc cho công nhân lưu đầy đủ hồ sơ chứng minh Xây dựng ví dụ hình ảnh nội dung thực sai, có thích hướng dẫn cơng việc treo nơi làm việc để tham khảo (nếu cần) 3 Ví dụ hành động khắc phục cố Hành động khắc phục số 2: Thiết kế lại khu vực chứa chuẩn bị phụ gia để đảm bảo thành phần phụ gia khác đặt vị trí riêng biệt Nếu có thể, thay nhãn giấy thùng chứa phụ gia bao gói nhỏ loại nhãn nhận diện cố định khơng thể xóa gỡ bỏ trình làm vệ sinh Cập nhật vào Quy trình chuẩn bị pha phụ gia: yêu cầu kiểm tra chéo thông tin trước bắt đầu trộn pha (phiếu cân phụ gia, loại phụ gia, nhãn bao bì khớp với kho thực tế) ký tên người giám sát 3 Ví dụ hành động khắc phục cố Hành động khắc phục số 3: Bổ sung nội dung kiểm tra tình trạng nhãn trong biểu mẫu kiểm tra dây chuyền, thiết bị sau làm vệ sinh Đào tạo lại cho nhân viên vệ sinh đảm bảo nhân viên vệ sinh hiểu đầy đủ cần thiết phải trả lại thiết bị dán nhãn đầy đủ Phân công cá nhân chịu trách nhiệm xem xét thẩm tra hồ sơ thực tế thực nội dung kiểm tra nhãn thiết bị sau làm vệ sinh 4 Kết hợp whys Fishbone    Bắt đầu dùng biểu đồ xương cá, sau áp dụng phân tích whys để xác định nguyên nhân tương ứng cho nhánh/nhánh nhỏ xương cá Việc kết hợp 02 cơng cụ phân tích nêu đủ sâu tìm ngun nhân cốt lõi cho vấn đề/sai lỗi/sự cố đưa Việc kết hợp cách dễ dàng, đơn giản để thực RCA mà khơng cần đến số liệu thống kê; xác định mối tương quan nguyên nhân cốt lõi Một số lưu ý sử dụng công cụ xác định nguyên nhân cốt lõi • Tư để nêu tất giả thuyết nguyên nhân gây cố • Tổ chức nguyên nhân theo Sơ đồ nguyên nhân kết (Fishbone) • Sử dụng Phương pháp Five Whys để xác định rõ nguyên nhân cốt lõi yếu tố thành phần • Trong trường hợp cần thiết tìm kiếm liệu/ thông tin kết nghiên cứu / phân tích / đề xuất điều tra bổ sung để đến câu trả lời cho câu hỏi "Tại sao?" • Phải xác định q trình gây cố • Nếu ngun nhân cốt lõi tồn cơng ty (ngồi tầm kiểm sốt nhóm), báo cáo kết xác định nguyên nhân cốt lõi lên quản lý cấp để giải 6 Giới thiệu biểu mẫu báo cáo phân tích RCA FSA Biểu mẫu báo cáo FSA Khóa đào tạo RCA FSA: https://rcatraining.food.gov.uk/#ho me Trân trọng cảm ơn! ... trình sản xuất 2 Ví dụ vi? ??c sử dụng Fishbone cho cố Ví dụ vi? ??c sử dụng Fishbone cho cố Ví dụ hành động khắc phục cố Hành động khắc phục số 1: Thiết kế lại hoạt động đào tạo, sử dụng bảng câu...Nội dung       Một số ví dụ sử dụng Five Whys để xác định nguyên nhân cốt lõi Một số ví dụ sử dụng Fishbone để xác định nguyên nhân cốt lõi Ví dụ thực hành động khắc... đánh giá hiệu vi? ??c đào tạo cho nhân vi? ?n • Chưa thiết lập qui định nhằm đảm bảo vi? ??c ghi nhãn xác, dễ nhận biết cho thành phần phụ gia khác công đoạn pha dung dịch phụ gia vi? ??c sử dụng sai thành