SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE PGS TS BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên v Mục tiêu học tập Trình bày bệnh sinh SXHD Trình bày đường lây truyền bệnh Chẩn đoán phân loại SXHD Điều trị SXHD gồm: điều trị ngoại trú, điều trị xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, điều trị ban đầu sốc SXHD Trình bày phịng ngừa SXHD Các khái niệm sốt dengue sốt xuất huyết dengue Nhiễm virus Dengue khơng triệu chứng có triệu chứng, Tổ chức Y tế Thế Giới (TCTYTG) năm 1997 năm 2011 phân loại sau [1], [2], [3]: Nhiễm virus Deuge Có triệu chứng Khơng triệu chứng Sốt xuất huyết Dengue Sốt Dengue Hội chứng nhiễm virus SXHD không sốc SXHD độ I SXHD độ Các biểu khác* SXHD độ - SXHD có sốc SXHD độ Thể não Viêm tim Suy gan Suy thận Chảy máu nặng Hội chứng nhiễm virus: - Các triệu chứng không đặc hiệu, thường triệu chứng hơ hấp tiêu hố, khơng thể phân biệt với nhiễm siêu vi khác - Thường xảy với nhiễm dengue tiên phát (lần đầu) Sốt Dengue: - Sốt kèm theo đau đầu, đau cơ, đau khớp phát ban Đau nhiều Đơi có chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hố hay rong kinh; cơng thức máu bạch cầu tiểu cầu giảm - Thường gặp trẻ lớn, trẻ vị thành niên, người lớn - Khác với sốt xuất huyết dengue khơng có tượng thất thoát huyết tương Sốt xuất huyết dengue (SXHD): điểm đặc trưng phân loại thất thoát huyết tương sốt dengue - Sự thất gây sốc (phân loại sốc theo mức độ III IV) - Thường xảy nhiễm dengue thứ phát Có thể xảy với nhiễm nguyên phát Den-1, Den-3 nhũ nhi Thất thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch thể dung tích hồng cầu (DTHC) tăng Các biểu khác: - Tổn thương quan: thể não, viêm tim, suy gan, suy thận xảy SXHD hay nhiễm dengue (khơng có thất huyết tương) - Những bệnh nhân SXHD nặng thường có rối loạn hay suy chức quan hậu sốc kéo dài, bệnh di kèm hay nhiễm trùng kèm theo TCYTTG năm 2009, phân loại nhiễm ddengue có triệu chứng sau, phân loại áp dụng nước ta [4]: Phân loại sốt dengue theo TCYTTG năm 2009 Sốt dengue Sốt dengue nặng Khơng có Có dấu hiệu cảnh báo 1.Thất huyết tương nặng Xuất huyết nặng 3.Tổn thương tạng nặng Tác nhân gây bệnh đường lây truyền 2.1 Virus Dengue Virus Dengue Arbovirút thuộc họ Flavivirút Lõi có đường kính 25 nm chứa chuỗi đơn RNA [5] Gen cấu trúc Dengue có chiều dài gần 11.000 cặp nucleotides gồm ba gen có cấu trúc protein mã hóa cho nucleocapsid hay protein lõi (C), protein liên quan tới màng (M), protein vỏ (E) bảy gen không cấu trúc protein (nonstructure) Glycoprotein vỏ có liên quan tới hoạt tính ngưng kết hồng cầu hoạt tính trung hịa virus Có type virus Dengue, ký hiệu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 type khác cấu trúc gen Cả type gây bệnh Nếu nhiễm type tạo miễn dịch suốt đời với virus có type huyết Mặc dù type tương tự mặt kháng nguyên, khác biệt type đủ để tạo khả miễn dịch chéo khả bảo vệ tượng miễn dịch chéo kéo dài vài tháng sau nhiễm type [6], [7] người nhiễm dengue lần đời 2.2 Truyền bệnh 2.2.1 Qua muỗi Sốt Dengue lây truyền từ người qua người chủ yếu qua muỗi Ae aegypti, lồi muỗi thích hút máu người vào ban ngày, ngồi muỗi Ae albopictus lây virus Dengue Ae aegypti sống sinh sản vùng nước nước dự trữ (để uống, sinh hoạt) vật dụng chứa nước nhà hay xung quanh nhà nước lọ hoa, tặng, bẫy kiến, muỗng dừa, lon nhôm, vỏ xe cũ cung cấp chỗ sinh sản cho muỗi A aegypti [8] A aegypti bay xa sốt Dengue lây chủ yếu thông qua vật mang theo muỗi người Ở vùng nhiệt đới, lan rộng virút Dengue nói chung liên quan mật thiết với gió mùa Trứng muỗi A aegypti chịu khô hạn, lắng đọng vật chứa nước Khi bắt đầu mùa mưa, lượng lớn trứng nở TTỉ lệ muỗi đốt tăng nhiệt độ độ ẩm tăng Bởi muỗi hút máu nhiều lần, muỗi bị nhiễm có khả vector truyền bệnh lớn Khả hút máu lây lan virút muỗi A aegypti đời, hút nhiều lần Do tập quán hút máu vào ban ngày A aegypti lúc người thức di chuyển, nên muỗi thường hút máu nửa chừng, sau hút máu tiếp người khác Do làm cho virút lây lan đến nhiều người Khả hút máu bị giảm nhiệt độ 140C Virút Dengue sinh trưởng ruột, não, tuyến nước bọt muỗi bị nhiễm mà không gây bệnh cho muỗi trưởng thành Muỗi bị nhiễm sống lâu đến 70 ngày mơi trường thí nghiệm [5] 2.2.2 Qua đường khác: Truyền máu nhiễm Dengue gây nhiễm dengue Từ mẹ sang con: trình chuyển hay thai kỳ, tỷ lệ từ 1,6-64% [9] - Thời gian trung bình truyền mẹ khởi phát ngày (5-13 ngày) thời gian ủ bệnh tự nhiên - Hầu hết trường hợp nhiễm bẩm sinh báo cáo với sốt kèm giảm tiểu cầu gan lách to o ½ có biểu xuất huyết o ¼ có biều tràn dịch màng phổi / ban da o Có thể nặng sốc, xuất huyết não o Lâm sàng biểu không liên quan tình trạng miễn dịch mẹ cách thức truyền bệnh, độ nặng mẹ Dịch tễ học 3.1 Tình hình sốt xuất huyết giới: Bệnh sốt dengue có vùng nhiệt đới cận nhiệt đới cách 200 năm giới Nhiều trận dịch sốt dengue ghi nhận Batavia (Indonesia) năm 1779, Cairo (Ai Cập) năm 1779 Philadenphia (Mỹ) năm 1780 [10] Sau đó, bệnh sốt dengue ghi nhận vùng nhiệt đới Châu Mỹ, Trung Mỹ, Á Châu (Trung Á, Đông Nam Á, Trung Quốc, Triều Tiên, Nhật Bản ) Tuy bệnh sốt dengue lan tràn nhiều, danh từ “dịch SXHD” áp dụng từ năm 1951 quân đội Mỹ tham chiến Triều Tiên Từ bệnh SXHD tăng dần trở thành vấn đề y tế quan trọng cho nước Đông Nam Á Nhiều trận dịch SXHD lớn có tử vong xảy Philippin năm 1954, Thái Lan năm 1958, Việt Nam 1960, Singapore 1961… [10] Trong khoảng thời gian năm 1975-1995 SD/SXH-D xảy 102 nước thuộc khu vực TCYTTG, có 20 nước Châu Phi, 42 nước Châu Mỹ, nước Đơng Nam Á, nước phía đơng Địa Trung Hải 29 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương [7], [11] Hàng năm ước tính có khoảng 50-100 triệu ca nhiễm virus Dengue, có khoảng 500.000 ca sốt duegue phải nhập viện [12] 3.2 Tình hình sốt xuất huyết Việt Nam: Ở Việt Nam từ năm 1913, Gaide thông báo bệnh dengue miền Bắc miền Trung Năm 1958, lần Chu Văn Tường cộng thông báo dịch nhỏ SXHD Hà Nội Năm 1960 dịch nhỏ Cái Bè An Giang chẩn đoán lâm sàng SXHD, có 60 ca tử vong Trong năm đó, dịch dengue lớn diễn gần hết tỉnh miền Bắc [13] Tới năm 1963, dịch SXHD xác định đồng sông Cửu Long với 331 trẻ nhập viện 116 trẻ tử vong [12] Năm 1969 dịch bùng phát phía Bắc xảy 19 tỉnh, từ SXHD tăng dần lan rộng nước với tỉ lệ mắc ngày tăng - Miền Nam có khí hậu nóng nên SXHD có quanh năm, đỉnh cao tháng 6, 7, 8, năm - Miền Bắc thường bùng dịch vào tháng với đỉnh cao kéo dài tối đa tháng vào tháng 7-8 [13] - Cả type huyết virus Dengue phân lập nước ta Cơ chế bệnh sinh Hai thay đổi sinh lý bệnh sốt dengue là: [14] - Tăng tính thấm thành mạch gây thất huyết tương dẫn đến giảm thể tích huyết tương, gây tượng cô đặc máu sốc giảm thể tích thất huyết tương nhiều (≥25% thể tích máu) - Rối loạn chế cầm máu bao gồm thay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu đông máu nội mạch lan tỏa gây xuất huyết với nhiều mức độ, nặng dẫn đến tử vong dù khơng có sốc Ngồi virus xâm nhập trực tiếp qua trung gian phản ứng miễn dịch tạo chất trung gian gây độc tế bào làm tổn thương quan, suy quan: gan, tim, não, thận…[8] 4.1 Tình trạng tăng tính thấm mạch máu Tình trạng tăng tính thấm mạch máu dẫn tới huyết tương ngồi lịng mạch Khi lượng huyết tương khoảng ≥ 25%, sốc xảy Tăng tính thấm thành mạch thường biểu rõ ngày 3-7 bệnh Thoát huyết tương thể sau: Thoát protein gian bào, giảm áp lực keo lòng mạch tăng áp lực keo gian bào, tràn dịch vào mạc, số trường hợp dịch màng phổi, màng bụng màng tim Có tượng cô đặc máu với DTHC tăng cao giảm nhẹ dù xuất huyết phủ tạng nặng Tình trạng dẫn tới sốc giảm thể tích máu lưu thông nặng, cô đặc máu, thiếu oxy tế bào, toan chuyển hóa [13] Cơ chế tăng tính thấm mao mạch: [9], [13], [15] Có nhiều giả thuyết sau: - Đây rối loạn chức thành mạch chất trung gian như: serotonin, histamin, kinin gây nên Giả thuyết vào đặc điểm sốc SXH-D xuất nhanh, phục hồi nhanh phục hồi, dịch huyết tương tái hấp thu từ tổ chức kẻ vào lòng mạch nhanh - - - - - Kháng nguyên virus Dengue phản ứng với kháng thể thành mạch, phức hợp kháng nguyên- kháng thể (KN-KT) kích hoạt yếu tố XII bổ thể C3-C5, giải phóng men tiêu đạm chất dãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch, mặt khác phức hợp KN-KT góp phần gây kết dính hồng cầu giải phóng serotonin làm tăng tính thấm thành mạch Một số tác giả cho virus Dengue sinh sản đại thực bào, từ giải phóng chất trung gian cytokin, kích hoạt bổ thể, gây tăng tính thấm thành mạch, mặt khác giải phóng thromboplastin tổ chức dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa Rối loạn chức lớp glycocalyx (vai trò lớp giúp ngăn chặn thoát huyết tương protein) Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tiểu cầu tế bào nội mơ làm tăng tính thấm thành mạch 4.2 Rối loạn đông máu sốt xuất huyết dengue 4.2.1 Tình trạng rối loạn đơng máu liên quan yếu tố: [16], [17], [18] Nội mạc mạch máu gây tăng tính thấm Tiểu cầu giảm số lượng rối loạn chức tiểu cầu Yếu tố đông máu giảm tiêu thụ q trình tăng đơng nội mạch Yếu tố đơng máu giảm thất gian bào tượng thoát huyết tương 4.2.2 Tiểu cầu giảm nguyên nhân sau [19], [11] Tiểu cầu kết dính vào thành mạch bị tổn thương Tiểu cầu số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ q trình tăng đơng rãi rác lòng mạch Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu tuần thứ bệnh, có tượng tủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu cịn sinh tiểu cầu non, có trường hợp tủy xương bị xơ hóa ổ, số lượng tế bào tủy giảm Tiểu cầu bị virus phá hủy trực tiếp virus hay tiểu cầu bị phá hủy kháng thể đặc hiệu gắn vào tiểu cầu bị nhiễm virus Phức hợp miễn dịch có chứa kháng ngun dengue tìm thấy bề mặt tiểu cầu Độ tập trung tiểu cầu giảm § Yếu tố đơng máu giảm do: Trong giai đoạn cấp nhiễm dengue hệ thống đông máu tiêu sợi huyết hoạt hóa Các yếu tố đông máu bao gồm: Prothrombin, yếu tố V, VII, VIII, IX, X, antithrombin α2-antiplasmin giảm, thời gian PT, APTT kéo dài nhẹ, fibrinogen giảm, tPA yếu tố mô thrombomodulin tăng [20], [21] Mức độ giảm chất chống đông protein C, protein S antithrombin III có liên quan với mức độ nặng sốc thoát huyết tương [18] Trong SXHD, xuất huyết thường giảm tiểu cầu tổn thương thành mạch, bệnh tiến triển nặng gây xuất huyết ạt đông máu nội mạch lan toả (ĐMNMLT) Lượng yếu tố đông máu huyết tương giảm sốc SXHD tăng tiêu thụ nội mạch suy giảm tổng hợp tổn thương gan, nơi tổng hợp hầu hết yếu tố đơng máu - ĐMNMLT xảy SXHD, trường hợp nặng thường gặp sốc nặng, toan kéo dài nồng độ men transaminase gan tăng đáng kể, xuất huyết nặng xảy Huyết khối lòng mạch ghi nhận trường hợp tử vong Cơ chế rối loạn đông máu cịn nghiên cứu [12], [17] - Giảm tổng hợp yếu tố đông máu tổn thương gan - Thromboplatin tổ chức giải phóng từ tế bào nội mô thành mạch bị kháng nguyên virus hay phức hợp KN-KT hoạt hóa bổ thể gây tổn thương - Thromboplastin tổ chức giải phóng từ đại thực bào, thực bào bị nhiễm virus Dengue - Yếu tố tiểu cầu, fibrinogen số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ vào q trình tăng đơng thành mạch - Tình trạng ứ trệ tuần hồn q trình tăng tính thấm thành mạch - Tình trạng nhiễm toan tổ chức bị hoại tử - Các yếu tố đơng máu giảm bị thất gian bào tượng thoát huyết tương [18] 4.2.3 Tổn thương mạch máu virus Dengue: Điểm đặc trưng SXH-D thất thoát huyết tương Thất thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch biểu cô đặc máu, tràn dịch màng phồi tràn dịch màng bụng Thất huyết tương xảy tồn thân, tiến triển nhanh chóng giảm vịng 1-2 ngày bệnh nhân bù dịch thích hợp Thất huyết tương thay đổi tính thấm mạch máu phá hủy cấu trúc tế bào nội mạc Thay đổi chức tế bào nội mạc có lẽ cytokin chất trung gian khác Trong thực nghiệm, virus Dengue tác động lên tế bào nội mạc dẫn đến sản xuất cytokin chemokin IL 6, IL 8, RANTES (Regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted) [22] Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tế bào nội mạc khiến cho tế bào chết theo chương trình Tế bào nội mạc nhiễm virus Dengue có khả hoạt hóa bổ thể, tạo chemokine IL-8 RANTES làm tăng kết dính bạch cầu đa nhân bạch cầu đơn nhân dẫn đến tăng tính thấm mạch máu phóng thích thrombomoduline, dấu ấn tổn thương tế bào nội mạc Bởi tế bào nội mạc đóng vai trị then chốt định nội môi, tổn thương tế bào nội mạc virus Dengue gây cân tiền đông kháng đông tăng khuynh hướng xuất huyết Sự lắng tụ tiểu cầu hoạt hóa tế bào nội mạc góp phần làm giảm tiểu cầu [23], [24], [25], [22] Chẩn đốn sốt Dengue 5.1 Lâm sàng Nhiễm dengue khơng triệu chứng Khi nhiễm dengue có triệu chứng, sau giai đoạn ủ bệnh, bệnh khởi phát đột ngột với giai đoạn: sốt, nguy hiểm phục hồi Bệnh diễn tiến phức tạp diễn tiến nhanh đến sốc, suy quan Chẩn đoán sớm, xử lý kịp thời, theo dõi tốt hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt Hình Các giai đoạn lâm sàng SXH-D [8] 5.1.1 Các đặc điểm giai đoạn lâm sàng [8]: 5.1.1.1 Giai đoạn sốt: Bệnh nhân sốt cao đột ngột kéo dài 2-7 ngày, thường kèm theo đỏ bừng mặt, ban đỏ da, nhức mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau đầu, vài trường hợp có đau họng, xung huyết kết mạc, chán ăn, buồn nôn, nôn Khó phân biệt sốt Dengue với bệnh sốt khác giai đoạn này, dấu dây thắt dương làm tăng khả chẩn đốn bệnh Thêm vào biểu lâm sàng phân biệt trường hợp sốt dengue nặng khơng nặng Vì việc theo dõi dấu hiệu cảnh báo biểu lâm sàng khác để phát sớm thể nặng bệnh quan trọng Biểu xuất huyết nhẹ chấm xuất huyết da xuất huyết niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu răng), chảy máu âm đạo (phụ nử), chảy máu nơi tiêm chích, xuất huyết tiêu hố xảy gặp, gan thường to nhạy đau Cận lâm sàng sớm giảm bạch cầu: cảnh báo nhiều khả SXH xảy Theo Nguyễn Trọng Lân [1] chẩn đốn sốt dengue sớm từ ngày 1-3 khó, theo kinh nghiệm tác giả: - Ngày 1: Sốt cao, đột ngột, liên tục, sốt không ớn lạnh, mặt ửng đỏ, họng đỏ không đau, dấu xuất huyết da niêm - Ngày 2: Sốt cao, liên tục, có dấu xuất huyết da hay niêm Làm dấu dây thắt (+) Có thể làm cơng thức máu: BC có giảm < 10.000/mm3, tiểu cầu giảm, thường tiểu cầu khoảng 150.000/mm3 DTHC chưa tăng Cần phải quan tâm nhóm bệnh nhi có nhiều khả sốt dengue Có thể làm NS1 - Ngày 3: Vào ngày có dấu hiệu rõ Bệnh nhân cịn sốt cao, có xuất huyết da niêm, thường không kèm theo triệu chứng hô hấp hay tiêu chảy Khám ấn đau vùng gan, bệnh nhân thường buồn nơn hay nơn Bệnh nhân ói máu hay tiêu phân đen phải theo dõi kỹ nhóm Cơng thức máu cho thấy DTHC tăng đến 39-40%, bạch cầu trung bình < 10.000/mm3, tiểu cầu mức < 130-150.000/mm3 NS1 thường dương tính 5.1.1.2 Giai đoạn nguy hiểm: Vào khoảng thời gian giảm sốt, nhiệt độ giảm 37,5-380C, thường từ ngày 4-6 bệnh, tình trạng tăng tính thấm thành mạch song song DTHC tăng báo hiệu bắt đầu giai đoạn nguy hiểm, giai đoạn thất thoát huyết tương thường kéo dài thường 24-48 Giảm bạch cầu tiến triển theo sau giảm tiểu cầu nhanh chóng (thường < 100.000/mm3, theo sau thất thoát huyết tương, giai đoạn khơng có tình trạng tăng tính thấm thành mạch cải thiện, nhóm có tăng tính thấm mao mạch xấu huyết tương Mức độ thất thoát huyết tương khác bệnh nhân Sốc xảy thể tích huyết tương bị cách đáng kể, thường báo trước dấu hiệu cảnh báo, nhiệt độ thể mức bình thường sốc xảy Nếu sốc kéo dài làm giảm tưới máu kéo dài dẫn đến suy quan, toan chuyển hóa ĐMNMLT Điều dẫn đến xuất huyết trầm trọng DTHC giảm BC tăng Suy quan nặng viêm gan nặng, viêm não viêm tim chảy máu trầm trọng mà thất huyết tương rõ ràng sốc 5.1.1.3 Giai đoạn phục hồi: Tái hấp thu dịch từ gian bào vào nội mạch 48-72 Tổng trạng cải thiện, cảm giác ngon miệng, triệu chứng tiêu hóa đi, huyết động học ổn định kèm lợi niệu, số trường hợp có ban phục hồi ban đỏ thường chi, ban kèm ngứa, nhịp tim chậm thay đổi ECG (nhịp tim chậm), DTHC ổn định thấp tái hấp thu, BC tăng sau giai đoạn giảm sốt TC tăng sau BC 5.2 Phân loại mức độ sốt dengue [8], [9] Bệnh sốt xuất huyết dengue chia làm mức độ - Sốt dengue - Sốt dengue có dấu hiệu cảnh báo - Sốt dengue nặng 5.2.1 Sốt Dengue 5.2.1.1 Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau: - Biểu xuất huyết nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam - Nhức đầu - Phát ban - Đau - Đau khớp - Đau sau hai hố mắt 5.2.1.2 Cận lâm sàng - DTHC bình thường (khơng có biểu cô đặc máu) tăng - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm 5.2.2 Sốt dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm triệu chứng lâm sàng sốt dengue kèm ≥ dấu hiệu sau: - Đau bụng nhiều đau vùng gan ấn - Nơn ói nhiều lần (≥3 lần/giờ lần/6 giờ) - Tràn dịch màng phổi, màng bụng hay màng tim - Xuất huyết niêm - Lừ đừ kích thích hay Glasgow score < 15 - Giảm huyết áp tư - Gan to bờ sườn phải ≥ cm hay SGOT/SGPT > 400 UI/l - DTHC > 45% hay tăng dần - Vật vã, lừ đừ, li bì 5.2.3 Sốt dengue nặng Khi người bệnh có biệu sau - Sốc hay suy hơ hấp tràn dịch hậu huyết tương - Xuất huyết nặng - Suy quan (thể não, viêm tim, suy gan (ALT hay AST ≥ 1.000 UI/l) hay suy thận) 5.2.3.1 Sốc sốt xuất huyết dengue Suy tuần hoàn cấp thường xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu Sốc sốt xuất huyết dengue chia mức độ bù dịch theo hướng dẫn Y Tế Việt Nam [26]: - Sốc sốt xuất huyết Dengue: sốc với huyết áp giảm hay kẹp - Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch khó bắt, huyết áp không đo hay huyết áp tâm thu giảm nặng < 70 mmHg trẻ > 12 tháng hay hiệu áp tâm thu tâm trương ≤ 10 mmHg 5.2.3.2 Xuất huyết nặng Chảy máu mũi nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng 5.2.3.3 Suy tạng nặng - Suy gan cấp: men gan AST, ALT ≥ 1.000 U/L - Suy thận cấp - Rối lọan tri giác - Viêm tim, suy tim suy chức quan khác Các dấu hiệu giúp phân loại sốt dengue sau: [4], [27], Sốt Dengue có dấu hiệu cảnh Sốt Dengue báo Sống vùng dịch tễ Sốt dengue kèm ≥ dấu hiệu sau: dengue hay đến Đau bụng nhiều đau vùng gan vòng 14 ngày trước ấn Sốt từ 2-7 ngày kèm ≥ dấu Nơn ói nhiều lần (≥3 lần/giờ hiệu: lần/6 giờ) Buồn nôn, nôn Tràn dịch màng phổi, màng bụng Phát ban da hay màng tim Đau đầu đau quanh hốc Xuất huyết niêm mắt Lừ đừ kích thích hay Đau khớp Glasgow score < 15 Xuất huyết da niêm dấu Giảm huyết áp tư dây thắt dương tính Gan to bờ sườn phải ≥ cm Bạch cầu giảm hay SGOT/SGPT > 400 UI/l DTHC > 45% hay tăng dần Sốt Dengue nặng Sốt dengue kèm ≥ dấu hiệu sau: Sốc hay suy hô hấp tràn dịch Xuất huyết nặng Suy quan (thể não, viêm tim, suy gan (ALT hay AST ≥ 1000 UI/l) hay suy thận) 5.2.4 Chẩn đoán sốt xuất huyết dengue - Có biểu sốt dengue - Có xuất huyết: nghiệm pháp dây thắt dương tính, hay có xuất huyết da (chấm, mảng xuất huyết da) hay niêm (chảy máu niêm mạc, tiêu hoá, hay vị trí khác vị trí tiêm chích) - Tiểu cầu < 100.000/mm3 - Bằng chứng thất thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch: Cơ đặc máu hay DTHC giảm > 20% so với ban đầu sau điều trị hay có tràn dịch mạng bụng, phổi hay giảm protein máu *Nghiệm pháp dây thắt: [9] - Đo huyết áp bệnh nhân, lấy trị số huyết áp tâm thu tâm trương, - Đo lại huyết áp, giữ phút trị số - Dương tính có ≥ 10 chấm xuất huyết/(2,54) cm2 hay ≥ 20 chấm xuất huyết tay làm nghiệm pháp - Nghiệm pháp âm tính khơng loại trừ chẩn đoán 5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt: [28] 5.3.1 SXHD trẻ nhũ nhi: - Tuổi < tháng bị có kháng thể từ mẹ qua - Từ 6-12 tháng: thường nặng, kháng thể trung hoà giảm kháng thể “hưng phấn” cao SXHD nhũ nhi dạng nặng vì: - Chẩn đốn thường trễ trẻ có biểu ho, sổ mũi ói giống biểu thường nhiễm siêu vi thông thường khác Tỷ lệ biểu hô hấp tiêu hoá trẻ nhũ nhi thường cao trẻ nhũ nhi trẻ lớn 5.6 Khám, tiếp cận bệnh nhân sốt dengue bước quan trọng đánh giá bệnh nhân sốt dengue bao gồm: bệnh sử, khám lâm sàng, định xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán gồm chẩn đoán xác định bệnh, độ nặng bệnh 5.6.1 Bệnh sử Những thông tin bệnh sử quan trọng trẻ sốt dengue: - Xác định thời gian khởi bệnh, thường dựa vào thời gian khởi phát sốt Ngày bệnh chẩn đốn sốt dengue tính từ ngày khởi phát sốt (ví dụ bệnh nhân khởi phát sốt lúc sáng hay 22 ngày, tính theo quy ước ngày thứ bệnh) - Các triệu chứng liên quan đến chẩn đoán độ nặng: o Liên quan đến tình trạng dịch tuần hồn: § Bệnh nhân ăn, uống nước khơng? lượng dịch? Loại dịch? § Bệnh nhân ói, tiêu chảy? § Nước tiểu: lượng nước tiểu ước lượng qua số lần tiểu, luọng nước tiểu lần hỏi lần di tiểu gầần (cách lượng nhiều hay ít) § Đau cơ, đau khớp, đau quanh hốc mắt - Dấu hiệu cảnh báo: o Đau bụng o Ói: số lần thời gian o Xuất huyết niêm, da o Mệt mỏi, bứt rứt - Trẻ sinh hoạt bình thường khơng, học không? - Các triệu chứng kèm hay để chẩn đốn phân biệt: o Ho, khị khè, khó thở o Ban đỏ da o Ổ nhiễm khuẩn da - Chú ý thứ tự xuất triệu chứng giúp chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân nhiễm khuẩn khác - Tiền dịch tễ: o Tình trạng tiếp xúc sốt dengue: gia đình, địa phương, đến vùng dịch tễ sốt dengue o Thuốc dùng: loại thuốc liều lượng o Yếu tố nguy nặng: tuổi nhũ nhi, béo phì, đái tháo đường… o Tiền sốt dengue: trẻ nhiễm type có miễn dịch đời bảo vệ chéo thời gian ngắn với type lại (khoảng năm) o DTHC trước bệnh nhân có 5.6.2 Khám lâm sàng Mục tiêu: - Tìm triệu chứng giúp khẳng định hay loại trừ sốt dengue - Đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân nhằm phát sớm sốc - Tìm dấu hiệu xuất huyết Khám bệnh nhân sốt dengue cần cẩn thận, nhằm phát hiệt trường hợp sốc sớm bệnh nhi giai đoạn sốc cịn bù Sốc SXHD sốc giảm thể tích, tình trạng thoát huyết tương thường diễn ngày nặng dần đến giai đoạn bù, biểu tưới màu ngày rõ theo tình trạng thể tích tuần hồn trẻ Mỗi trẻ có tốt độ thất huyết tương khác nhau, đo có trẻ nhanh chống nặng; thơng thường sốc SXHD trẻ có tổng trạng tốt, tri giác tỉnh táo trẻ vị niên Khám đầy đủ bao gồm: tổng trạng, tri giác, dấu hiệu giảm tưới máu, dấu hiệu nước chảy máu khác Tri giác: mô tả tỉnh, kích thích, bứt rứt, li bì, lơ mơ hay mê Có thể dùng thang điểm glasgow để đánh giá tương đối tri giác trẻ Dấu nước thường ước tính dựa vào bệnh sử: sốt cao, dịch nhập kém, tiểu ít, thở nhanh, dấu hiệu véo da hay khô niêm mạc Dấu hiệu cảnh báo - Tình trạng xuất huyết: xuất huyết niêm cần ghi nhận xuất huyết tiêu hố ói máu hay tiêu phân den - Đau bụng - Gan to, ấn đau - Thoát dịch: tràn dịch màng bụng, màng phổi Các dấu hiệu giúp chẩn đoán: - Ban đỏ da - Nghiệm pháp dây thắt: lặp lại âm tính khơng có dấu hiệu xuất huyết - Tìm biểu phát ban xuất huyết nếp gấp chi Đánh giá tình trạng huyết động: phấn quan trọng nhấất khám lâm sàng bệnh nhân sốt dengue - Đánh giá tưới máu: o Ngoại biên: phục hồi da đầu chi; chi lạnh hay ấm, hồng hào hay tím tái hay bơng; trương lực mạch: rõ, nhẹ, lăn tăn hay mạch o Tưới máu quan: tri giác tỉnh hay rối loạn, nước tiểu bình thường hay giảm, thở nhanh toan chuyển hoá bù trừ? - Đánh giá cung lượng tim: nhịp tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, hiệu áp Trong gia đoạn sớm sốc giảm thể tích: tâm thu bình thường, tâm trương thường tăng, hiệu áp kẹp (≤ 20 mmHg) Kỹ khám lâm sàng: - Để phát nhanh sốc: cầm tay bệnh nhân 30 giây đánh giá màu sắc, ấm hay lạnh, đánh giá trương lực mạch quay, phục hồi da, tần số mạch - Đo huyết áp - Đánh giá tri giác - Hỏi nước tiểu Là đánh giá nhanh tình trạng huyết động bệnh nhân Thay đổi huyết động diễn tiến sốc SXHD Dấu hiệu Bình thường (bt) Sốc bù Sốc bù Da đầu chi (màu Hồng, ấm Tái, lạnh Tím tái, lạnh sắc, nhiệt độ) CRT < giây >3 giây >3 giây Mạch ngoại biên Bt Nhẹ, lăn tăn, Mạch khó bắt Nhịp tim Bt theo tuổi Nhanh Nhanh Huyết áp Bt theo tuổi HA tâm thu bt, tâm Giảm, không đo trương tăng, giảm huyết áp tư Trương lưc mạch Bt Tăng, hiệu áp kẹp Giảm huyết áp tâm trương tăng Tri giác Tỉnh Tỉnh Rối loạn Nhịp thở Bt theo tuổi Thở nhanh Thở nhanh sâu Nước tiểu Bt Giảm Giảm nhiều Huyết áp giảm theo tuổi (xem sốc), bt: bình thường 5.6.3 Xét nghiệm - Xét nghiệm tầm sốt SXHD bản: o Cơng thức máu (DTHC, bạch cầu tiểu cầu) DTHC để theo dõi diễn tiến - Các xét nghiệm đặc biệt để chẩn đoán: o NS1, IgM test nhanh, o Elisa IgM, IgG o PCR - Các xét nghiệm hổ trợ chẩn đoán điều trị bao gồm xét nghiệm chức gan, đường huyết, ion đồ, urê creatinine, khí máu lactate, men gan Các xét nghiệm theo dõi tuỳ theo diễn tiến bệnh 5.6.4 Chẩn đoán, giai đoạn độ nặng Chẩn đoán phải bao gồm: - Xác định có phải sốt dengue? - Xác định ngày sốt dengue hay giai đoạn sốt dengue - Có dấu hiệu cảnh báo khơng? - Sốt dengue nặng? Thể nào? Các biến chứng SXHD Sốt dengue đặc biệt SXHD có nhiều biến chứng xảy ra, bao gồm: - Sốc kéo dài: chẩn đốn trể, điều trị khơng thích hợp, theo dõi khơng sát để sốc tái diễn nhiều lần Hậu sốc kéo dài tổn thương đa quan tử vong - Suy hô hấp: tràn dịch màng phổi hay hậu sốc kéo dài gây ARDS (acute respiratory distress syndrome), tải dịch, toan chuyển hoá, thể não - Xuất huyết tiêu hoá: rối loạn đông máu, suy gan, sốc kéo dài, toan chuyển hố Ngồi vị trí xuất huyết khác gặp hơn, nguy hiểm xuất huyết não, xuất huyết phổi, xuất huyết ổ bụng - Quá tải dịch: truyền dịch nhanh, nhiều không phù hợp hay truyền kéo dài, bệnh nhân có bệnh lý tim phổi, thiếu máu mạn hay suy thận trước Điều trị 7.1 Điều trị ngoại trú [8], [3], [26], [27] Bệnh nhi điều trị ngoại trú khi: - Khơng thuộc nhóm sốt dengue nặng - Khơng có dấu hiệu cảnh báo - Khơng có bệnh kèm làm nặng thêm tình trạng sốt dengue - Bệnh nhân phải uống đủ dịch miệng - Bệnh nhân tiểu 4-6 Mục tiêu điều trị ngoại trú: - Hướng dẫn bù dịch đường uống - Hướng dẫn theo dõi dấu hiệu cảnh báo - Hướng dẫn tái khám khám lại Nội dung điều trị ngoại trú: - Nghỉ ngơi - Khuyến khích uống nước o Uống đủ: 6-8 ly người lớn, theo nhu cầu trẻ em o Loại dịch: sữa, nước dừa, nước ép (chú ý lượng đường bệnh nhân đái tháo đường), dung dịch ORS, nước súp, nước lúa mạch o Chú ý nước tinh khiết nhiều gây rối loạn điện giải - Điều trị sốt: o Dùng acetaminophen sốt 38,50C Trẻ em: 10 mg/kg/lần, không lần/ngày o Lau mát nước ấm cho trẻ nhỏ từ tháng- tuổi o Không dùng Ibuprofen Aspirin (hay kháng viêm non-steroi khác) - Khám lại có dấu hiệu cảnh báo hay bệnh nhân nặng hơn: o Không uống được, mệt nhiều, o Nơn ói lần giờ, hay lần o Đau bụng nhiều o Tiểu o Tay chân tím lạnh ẩm o Bứt rứt, li bì, rối loạn tri giác hay co giật o Xuất huyết: chảy máu cam, lợi, ói máu, tiêu phân đen, rong kinh o Khó thở Cần tránh - Steroid: gây xuất huyết tiêu hố, tăng đường huyết, gây ức chế miễn dịch - Kháng viêm non-steroid Aspirin, Ibuprofen, Voltaren, thuốc tiêm thuốc nhét hậu mơn - Kháng sinh, trừ có nhiễm trùng kèm Tái khám ngày 7.2 Điều trị nội trú 7.2.1 Nhóm bệnh nhân nguy bệnh diễn tiến nặng Những bệnh nhân khơng thuộc nhóm phải điều trị cấp cứu, cần nhập viện điều trị theo dõi có nguy bệnh diễn tiến nặng Bao gồm: [8] - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Có bệnh hay địa đặc biệt: Tiểu đường, bệnh thận, bệnh tim bẩm sinh, cao huyết áp, nhũ nhi, béo phì, bệnh hemoglobulin, dùng steroid, dùng kháng đơng - Có hồn cảnh xã hội đặc biệt: Sống hay sống vùng sâu vùng xa nơi khơng có phương tiện vận chuyển Nội dung theo dõi, điều trị: - Theo dõi tình trạng huyết động thường xuyên: tuỳ theo ngày bệnh mà theo dõi ngày, 12 hay 4-6 - Sử dụng DTHC để hướng dẫn can thiệp: theo dõi 4-6 giờ, hay 12 tuỳ theo ngày bệnh - Nếu bệnh nhân khơng có dấu hiệu cảnh báo: khuyến khích uống nhiều nước sốt dengue; bệnh nhân không uống truyền dịch đẳng trương (NaCl hay lactate ringer) hay dung dịch dextrose 5% tuỳ theo đường huyết tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Truyền tĩnh mạch dung dịnh đẳng trương cách thận trọng, trì dịch thấp (thường 2-3 ml/kg/giờ) đảm bảo nhu cầu bệnh nhân thể tích nước tiểu; cần truyền dịch 24-48 Khi bệnh nhân uống được, nhanh chóng cho bệnh nhân uống xem xét ngưng dịch - Bệnh nhân cần theo dõi sinh hiệu, xuất nhập, xét nghiệm đánh giá sốc chức quan tuỳ theo tình trạng bệnh nhân 7.2.2 Đối với SXHD có dấu hiệu cảnh báo: [27] Mục tiêu: không để bệnh nhân diễn tiến tới sốc Chỉ định truyền dịch SXHD có dấu hiệu cảnh báo: - Không uống được, nôn nhiều lần (≥ lần hay > lần giờ) - Ĩi máu - Có dấu hiệu nước - Tràn dịch màng phổi, màng bụng hay màng tim - Đau bụng gan to > cm hạ sườn phải - Lừ đừ, kích thích - Giảm huyết áp tư - DTHC tăng cao dần Dịch truyền NaCl 0,9% hay lactate ringer (khơng dùng dung dịch có dextrose) Thời gian truyền dịch 24-48 Tuy nhiên ngưng sớm, tổng trạng tốt, hết nôn, uống được, DTHC giảm (không chảy máu) Cần thử DTHC trước truyền dịch Lưu đồ truyền dịch có dấu hiệu cảnh báo sau: [26], [27] xem phụ lục - NaCl 0,9% hay lactate ringer 10 ml/kg/giờ - Đánh giá lâm sàng bao gồm: mạch (tần số, trương lực) huyết áp, phục hồi da, tưới máu da, nước tiểu - - Cải thiện: Sinh hiệu ổn: mạch giảm giới hạn bình thường theo tuổi; huyết áp bình thường, nước tiểu ≥ ml/kg/giờ Các dấu hiệu cảnh báo giảm dần DTHC cải thiện: giảm không chảy máu Tổng trạng tốt Giảm dịch 5-7 ml/kg/giờ 2-4 giờ, đánh giá lại bệnh nhân, cải thiện giảm liều 3-5 ml/kg/giờ 2-4 giờ, bệnh nhân cải thiện tiếp tục giảm liều 2-4 ml/kg/giờ Không cải thiện: mạch nhanh, huyết áp giảm điều trị theo phác đồ sốc Nếu mạch huyết áp có cải thiện, dù khơng nhiều, DTHC cịn cao lặp lại 1-2 liều điện giải 10 ml/kg/giờ Sau 1-2 liều, không cải thiện, điều trị phác đồ sốc Trong trình theo dõi mạch nhanh hơn, DTHC tăng trở lại, tăng liều dịch cao liều truyền (ví dụ truyền ml/kg/giờ; tăng lên 5-7 ml/kg/giờ) Nếu bệnh nhân sốc trình theo dõi, tổng dịch truyền > 60 ml/kg, phải chuyển qua dung dịch keo Theo dõi DTHC trước, sau truyền dịch 10 ml/kg sau 4-6 giờ, ổn theo dõi 12 Các xét nghiệm khác điện giải, đường huyết, xét nghiệm quan tuỳ tình trạng bệnh nhân 7.3 Điều trị SXHD nặng [26], [29], [27] 7.3.1 Điều trị sốc SXHD Sốc SXHD sốc với mạch nhanh, nhẹ; huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg) huyết áp giảm Thở oxy qua cannula 1-6 lít/phút Dịch chống sốc: Ringer lactat NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 20 ml/kg/giờ Đánh giá lại bệnh nhân sau giờ, phải kiểm tra lại DTHC sau truyền dịch o Nếu sau bệnh nhân khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹp, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10ml/kg /giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg/giờ, truyền 3-4 giờ; ml/kg/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng DTHC o Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc khơng cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹp, tiểu ít), phải kiểm tra DTHC: § Nếu DTHC > 40% truyền dịch cao phân tử (HES 6% 200/0,5) Truyền với tốc độ 10-20ml/kg/giờ, truyền Sau đánh giá lại Nếu sốc cải thiện, DTHC giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg / truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện DTHC giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg /giờ, đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng bệnh nhi, ổn định chuyển sang truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải § Nếu DTHC < 35% hay giảm > 20% giá trị trước thì: truyền HCL ml/kg/giờ hay máu tươi toàn phần 10 ml/kg/giờ 1-2 giờ; song song truyền CPT 10 ml/kg/giờ nhằm trì DTHC tưới máu Sau đánh giá lại, mạch, huyết áp DTHC cải thiện truyền CPT Nếu khơng truyền CPT 10-20 ml/kg/giờ điều trị theo phác đồ sốc nặng - Trong trình điều trị, kiểm tra đường huyết (mỗi 4-6 giờ), tình trạng xuất huyết, toan chuyển hố giảm calci máu (mỗi 4-6 giờ) để điều chỉnh kịp thời rối loạn làm nặng thêm tình trạng sốc bệnh nhân - Lưu đồ bù dịch sau: xem phần phụ lục 22 7.3.2 Điều trị sốc SXHD nặng Sốc SXHD nặng: Sốc nặng, mạch không bắt, huyết áp không đo hay huyết áp tâm thu giảm nặng < 70 mmHg trẻ > 12 tháng hay hiệu áp tâm thu tâm trương ≤ 10 mmHg Điều trị bao gồm - Thở oxy qua cannula 1-6 lít/phút - Truyền dịch: o Bơm tĩnh mạch trực tiếp: Ringer lactat NaCl 0,9% với tốc độ 20 ml/kg/15 phút o Sau đánh giá lại mạch huyết áp bệnh nhân, có khả xảy ra: 7.3.2.1 Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường: Truyền dung dịch cao phân tử (HES 6% 200/0,5 hay Dextran) tốc độ 10 ml/kg/giờ x giờ, sau đó: o Nếu BN cải thiện DTHC giảm khoảng 10% tiếp tục CPT 7,5 ml/kg/giờ 1-2 giờ, tiếp tục CPT ml/kg/giờ x 1-2 giờ, sau o Nếu BN sốc: chuyển sang điện giải (LR hay NaCl 0,9%) ml/kg/giờ 2-4 giờ, LR hay NaCl 0,9% 2-3 ml/kg/giờ x 24-36 đến ngưng dịch 7.3.2.2 Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹp huyết áp giảm: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg/giờ, đánh giá lại BN: o Nếu BN cải thiện, DTHC giảm: CPT 10 ml/kg/giờ x giờ, sau đánh giá lại BN cải thiện tiếp tục giảm liều o Nếu BN không cải thiện, DTHC giảm 20% so với ban đầu: truyền HCL ml/kg hay máu tươi 10 ml/kg (tốc độ tùy tình trạng chảy máu DTHC) thường 1-2 giờ, song song truyền CPT 10 ml/kg/giờ Cân nhắc truyền huyết tương đông lạnh (nếu đông máu toàn bất thường), kết tủa lạnh (khi fibrinogen < g/l), tiểu cầu (khi tiểu cầu giảm) để cầm máu o Nếu BN không cải thiện, DTHC cao hay > 40%: tiếp tục CPT 10-20 ml/kg/giờ § Sau BN cải thiện CPT 10 ml/kg/giờ, BN tiếp tục cải thiện giảm dịch giống theo lưu đồ bên § Nếu sau liều dịch BN khơng cải thiện, BN thất bại với bù dịch (xem lưu đồ) 7.3.2.3 Nếu mạch, huyết áp không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg/15 phút o Nếu đo huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ, xử trí trên, tình nên trì CPT đến ngưng dịch o Nếu BN không cải thiện, DTHC giảm 20% so với ban đầu: truyền HCL ml/kg hay máu tươi 10 ml/kg (tốc độ tùy tình trạng chảy máu DTHC) thường 1-2 giờ, song song truyền CPT 10 ml/kg/giờ Cân nhắc truyền huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu để cầm máu o Nếu BN không cải thiện, DTHC tăng (> 40%): tiếp tục CPT 10-20 ml/kg/giờ Đánh giá lại sau liều dịch BN không cải thiện (sốc thất bại với bù dịch) § Hội chẩn chuyên gia sốt xuất huyết (nhóm sốt xuất huyết BV, chun gia tuyến trên) § Tìm (lâm sàng xét nghiệm dextrostix, khí máu, đơng máu, ion đồ, albumin máu) điều trị toan chuyển hóa, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci máu § Đo CVP, đo HAĐM xâm lấn, đánh giá chức tim (bằng siêu âm, hay Phuong tiện theo dõi cung lượng tim stroke volume mà đơn vị điều trị có) § Xem xét đặt sond tiểu đo áp lực bang quang bụng chướng nhiều o Xem xét đặt nội khí quản thở máy có rối loạn tri giác, suy hô hấp (thở gắng sức nhiều, SpO2 < 92%), tổn thương gan nặng hay huyết áp thấp o Khi có kết CVP, cần tính giá trị CVP thực BN (CVP thực = CVP đo đươc – ½ ỏp lc bng quang (ẳ-ẵ) PEEP) Đ Nu CVP < 15 cmH20: BN cịn thiếu dịch: § Nếu albumin giảm < 20 g/l kèm theo tốc độ dịch truyền ≥ 10 ml/kg/giờ hay bệnh nhân suy gan nặng, suy thận hay ARDS Truyền albumin 510 ml/kg/giờ (khi bệnh nhân cịn sốc albumin cho 10-20 ml/kg/giờ), lặp lại albumin để đạt mục tiêu mong muốn § Nếu albumin > 20 g/l, CPT 10-20 ml/kg/giờ, cần song song đánh giá DTHC để có định truyền máu kịp thời DTHC giảm § Nếu CVP > 15 cmH20, tim co tốt, DTHC tăng: cân nhắc test dịch CPT -10 ml/kg/30 phút Nếu đáp ứng, CPT 3-5 ml/kg/giờ § Nếu CVP > 15 cmH20: đánh giá chức tim, dùng vận mạch hay thuốc tăng sức co bóp tim - Chức co bóp tim giảm hay phù phổi cấp mà huyết áp tâm thu > 70 mmHg dùng dobutamin (3-10 µg/kg/phút) - Chức co bóp tim giảm huyết áp tâm thu ≤ 70 mmHg dùng dopamin (5-10 µg/kg/phút) - Sau dùng dopamin hay dobutamin mà tình trạng khơng cải thiện chức tim giảm phối hợp thêm adrenalin (liều 0,05-0,3 µg/kg/phút) Nếu kháng lực mạch máu ngoại biên giảm phối hợp thêm noradrenalin (liều 0,05-2 µg/kg/phút) - Cần song song điều trị toan, xuất huyết, giảm calci máu hạ đường huyết Lưu đồ điều trị sau: xem phụ lục Phòng ngừa Các biện pháp phòng ngừa: Kiểm soát muỗi (vector) Diệt muỗi, nơi sống sinh sản muỗi - Tránh bị muỗi cắn - Vaccine phòng bệnh 8.1 Diệt muỗi: [8] Muỗi Ae aegypti trung gian truyền bệnh chính, muỗi khơng bay xa (chỉ vòng 100 m), muỗi hút máu vào ban ngày sống xung quanh môi trường sống người (trong nhà, ngồi vườn; trường học, …) Kiểm sốt muỗi bao gồm: - Loại bỏ môi trường đẻ trứng, giai đoạn ấu trùng phát triển nước cách loại bỏ nước chai lọ, ngáo dừa, … vật dụng chứa nước nhà xung quanh nhà - Thường xuyên làm vật dụng chứa nước, tránh nước động; phải dự trữ nước vật dụng thùng phi… phải có nắp đậy lại - Có nhiều loại thuốc diệt ấu trùng, có loại bỏ vào nước uống (emephos methoprene hay pyriproxyfen) [who 2009] - Diệt muỗi trưởng thành thuốc diệt muỗi nhằm kiểm sốt có dịch, nơi mà muỗi nhiều Kiểm soát muỗi hiệu theo TCYTTG bao gồm: - Huy động ủng hộ xã hội, hệ thống pháp lý - Phối hợp chặt chẻ y tế ban ngành - Lồng ghép vào chương trình kiểm soát bệnh tật - Cẩn dựa vào nguồn lực thích hợp, phương pháp hiệu dựa chứng khoa học - Xây dựng nguồn lực tài chánh, nhân lực vật lực việc kiểm soát bệnh 8.2 Tránh bị muỗi cắn - Ngủ mùng - Mang áo quần, dài tay 8.3 Vaccine - Các vaccine nghiên cứu thử nghiệm, chưa vaccine có hiệu cơng nhận áp dụng - Vaccine phải thoả: o Vaccine tứ giá tạo kháng thể trung hoà, bảo vệ type type gây bệnh o Không làm nặng thêm phản ứng kháng nguyên kháng thể - Các vaccine thử nghiệm: virus sống giảm độc lực hay virus bị bất hoạt hay dựa ARN virus Phụ lục 1: xử trí SXHD có dấu hiệu cảnh báo LR hay NaCl 0,9% 10 ml/kg x Đánh giá LS & DTHC Có Cải thiện LR hay NaCl 0,9% 5-7 ml/kg/giờ x -4 Không không LR hay NaCl 0,9% 10-20 ml/kg/giờ Đánh giá LS & DTHC Đánh giá LS & DTHC Xử trí phác đồ sốc Cải thiện LR hay NaCl 0,9% 3-5 ml/kg/giờ x 2-4 LR hay NaCl 0,9% 2-4 ml/kg/giờ Mạch, HA, tưới máu ổn định, nước tiểu ≥ ml/kg/giờ, DTHC bình thường Ngưng dịch sau 24-48 Phụ lục 2: xử trí sốc SXHD Sốc SXHD Oxy LR hay NS 0,9% 20 ml/kg/giờ M, HA cải thiện LR hay NS 0,9% 10 ml/kg/giờ x 1-2 DTHC M, HA cải thiện LR hay NS 0,9% - 7,5 ml/kg/giờ x 2-3 - ml/kg/giờ x 2-3h - ml/kg/giờ đến ngưng dịch Ra sốc: M, HA bt, nước tiểu > 0, ml/kg/giờ DTHC bt - Ngưng dịch sau 24-48 DTHC - >40% < 35% hay giảm > 20% ban đầu HCL ml/kg/giờ hay máu tươi 10 ml/kg/giờ x 1-2 + CPT 10 ml/kg/giờ CTP 10-20 ml/kg/giờ M, HA cải thiện M, HA DTHC cải thiện CPT - 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 - ml/kg/giờ x 2-3 Ra sốc: M, HA bt, nước tiểu > 0, ml/kg/giờ DTHC bt CTP 10-20 ml/kg/giờ Đo HAXL, CVP Sốc SXHD nặng Phụ lục 3: xử trí sốc SXHD nặng Phụ lục Tính cân nặng lý tưởng (IBW: Ideal Body weight) để truyền dịch SXHD cho trẻ thừa cân béo phì Trẻ SXHD truyền dịch dựa cân nặng lý tưởng Khi trẻ nhập viện, đo chiều cao cân nặng Dựa vào biểu đồ tính BMI (body massmass index) theo tuổi CDC (Mỹ) để xem cân nặng trẻ ngưỡng < 5th percentile suy dinh dưỡng – 85th percentile bình thường ≥ 85th 95 th trẻ béo phì, tính cân nặng lý tưởng dựa vào BMIBMI 50th hay 75th percentile (tuỳ đơn vị điều trị) để truyền dịch Cơng thức tính IBW theo BMI: IBW= BMI 50th/tuổi × chiều cao2 Chiều cao: tính theo m Ví dụ: Tính cân nặng lý tưởng bé gái tuổi, cao 105cm BMI 50th nữ, tuổi 15.3 IBW = 15.3 ×1.052 = 16.9 (kg) Ngồi dựa vào bảng cân nặng lý tưởng CDC cho trẻ béo phì sau: Tuổi Nữ (kg) Nam (kg) 12 13 14 14 16 16 18 18 20 21 23 23 26 26 29 29 10 32 33 11 36 37 12 40 42 13 45 46 14 49 51 15 52 56 v Tài liệu tham khảo Lân Nguyễn Trọng, Sốt dengue sốc sốt xuất huyết dengue (Nhà xuất Y Học, 2004), pp 198-258 Available from World Health Organization., Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention, and control (World Health Organization, Geneva, ed 2nd, 1997), pp viii, 84 p Available from World Health Organization Regional Office for South-East Asia., Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever SEARO Technical publication series (World Health Organization Regional Office for South-East Asia, New Delhi, India, ed Rev and expanded., 2011), pp xiv, 196 p Available from Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control: New Edition (Geneva, 2009) Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23762963 Halstead Scott B., Sốt dengue sốt xuất huyết dengue, N T Lân, Ed (Nhà xuất Y Học, 2004) Available from Halstead S B, Dengue fever and Dengue Hemorrhagic fever Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, Elsevier, Philadenphia 1092-1094 2004 Available from WHO, Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control 1997 Available from WHO, Dengue, Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control 26-27 2009 Available from Prasad Jagdish, National Guidelines for Clinical Management of Dengue Fever of India (WHO, 2015) Available from 10 Suvat V, Dengue hemorrhagic fever: Hemorrhagic disorder Clinic of haematology 10 (3), 933 1981 Available from 11 WHO, Prevention and Control of Dengue and Dengue haemorrhagic fever Regional Publication, SEARO, No 29 1999 Available from 12 LânNguyễn Trọng Lân cs, Sốt Dengue SXH D Nhà xuất y học 2004 Available from 13 ĐạiBùi Đại, Dengue xuất huyết Nhà xuất Y học Hà Nội 2002 Available from 14 WHO, Guidelines for diagnosis, treatment and control of Dengue haemorrhagic fever Geneva 1986 Available from 15 Oishi K Saito M, et al, Dengue illness clinical features and pathogenesis J Infect Chemother 13 125-133 2007 Available from 16 Sunit singhi Niranjan Kissoon, Dengue and Dengue Hemorrhagic fever: management issues in an intensive care unit Journal de Pediatrica 83 S22-S35 2007 Available from 17 WHO, Dengue, Dengue hemorrhagic fever, Dengue Shock Syndrome in the context of the intergrated management of childhood illness 2005 Available from 18 Bridget A Wills Nguyen Minh Dung et al, Coagulation Abnormalities in Dengue Hemorrhagic Fever: Serial Investigationsin 167 Vietnamese Children with Dengue Shock Syndrome Clinical Infectious Diseases, 35 277-285 2002 Available from 19 Ampaiwan Chuansurit Kanchana, Pathophysiology and management of Dengue Hemorrhagic fever Tranfusion Alternatives in transfusion Medicine (3-11) 2006 Available from 20 Mitrakul C Poshyachinda M, et al, Hemostatic and platelet kinetic studies in dengue hemorrhagic fever Am J Trop Med Hyg 26 975-984 1997 Available from 21 Funahara Y Sumarmo, et al, DHF characterised by acute type DIC with increased vascular permeability Southeast Asian J Trop Med Public Health 18 346-350 1987 Available from 22 Huang.Y Lei.H, et al, Dengue virus infects human endothelial cell and induces IL6 and IL-8 production American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 63 71-75 2001 Available from 23 Anderson R Wang S, et al, Activation of endothelial cells via antibody, enhanced dengue virus infection of peripheral blood monocyte, Journal of virology 71 4226-4232 1997 Available from 24 Avirutnan P Malasit P, Dengue virus infection of human endothelial cellmleads of chemikine production, complement activation and apoptosis Journal of Immunology 161 6338-6346 1998 Available from 25 Huang J Wey.J, et al, Antibody responses to an immunodominant nonstructural synthetic peptic inpatients with Dengue fever and Dengue Hemorrhagic fever Journal of Medical Virology, 57 1-8 1999 Available from 26 Tế Bộ Y, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết dengue định 458/QĐBYT ngày 16/2/2011 2011 Available from 27 Organization Pan American Health, DENGUE GUIDELINES FOR PATIENT CARE IN THE REGION OF THE AMERICAS (ed Second edition, 2016) Available from 28 HùngNguyễn Thanh Hùng, Điều trị SXH Dengue nặng Phác đồ điều trị Nhi khoa Bv Nhi Đồng I, Nhà xuất Y học tr.273-287 2009 Available from 29 Hùng Nguyễn Thanh, Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 (Nhà xuất Y Học, 2013) Available from ... đoạn giảm sốt TC tăng sau BC 5.2 Phân loại mức độ sốt dengue [8], [9] Bệnh sốt xuất huyết dengue chia làm mức độ - Sốt dengue - Sốt dengue có dấu hiệu cảnh báo - Sốt dengue nặng 5.2.1 Sốt Dengue. .. nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu Sốc sốt xuất huyết dengue chia mức độ bù dịch theo hướng dẫn Y Tế Việt Nam [26]: - Sốc sốt xuất. .. loại sốt dengue sau: [4], [27], Sốt Dengue có dấu hiệu cảnh Sốt Dengue báo Sống vùng dịch tễ Sốt dengue kèm ≥ dấu hiệu sau: dengue hay đến Đau bụng nhiều đau vùng gan vòng 14 ngày trước ấn Sốt