THƯ VIỆN PHÁP LUẬT 1 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số 458/QĐ BYT Hà Nội, ngày 16 tháng 02 năm 2011 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐ[.]
BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc -Hà Nội, ngày 16 tháng 02 năm 2011 Số: 458/QĐ-BYT QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng năm 2010 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét biên làm việc Hội đồng chun mơn sửa đổi, bổ sung "Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue" ngày 31 tháng 12 năm 2010; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue Điều "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue" áp dụng cho tất sở khám bệnh, chữa bệnh Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành Quyết định thay Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2009 việc ban hành: "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue" Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng vụ, Cục trưởng cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định KT BỘ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Văn phòng Chính phủ (để báo cáo); - Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo); - Các đ/c Thứ trưởng Bộ Y tế (để biết); - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên MỤC LỤC MỤC LỤC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE PHỤ LỤC CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 15 PHỤ LỤC CÁC MỨC ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 15 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 16 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO 17 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM 18 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM 19 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN 20 PHỤ LỤC PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH 21 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) I ĐẠI CƯƠNG Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm vi rút Dengue gây nên Vi rút Dengue có týp DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu Bệnh xảy quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp trẻ em người lớn Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue sốt, xuất huyết huyết tương, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đơng máu, suy tạng, khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục Phát sớm bệnh hiểu rõ vấn đề lâm sàng giai đoạn bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh Giai đoạn sốt 1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam 1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng cịn 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 2.1 Lâm sàng a) Người bệnh cịn sốt giảm sốt b) Có thể có biểu sau: - Biểu huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu - Xuất huyết: + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh khơng có dấu hiệu huyết tương rõ không sốc 2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 ( cm - Nôn - nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Nếu người bệnh có dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời 1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: - Thốt huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp; tiểu - Sốc sốt xuất huyết Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo - Chú ý: Trong trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xử trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn c) Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue 2.1 Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh + Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể (gấp lần) 2.2 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu giai đoạn sốt (thực sở xét nghiệm có điều kiện) Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus - Sốt mò - Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … IV ĐIỀU TRỊ Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn trường hợp điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời 1.1 Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm - Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 - Chú ý: + Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 1.2 Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sơi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loãng với muối Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Người bệnh cho nhập viện điều trị - Chỉ định truyền dịch: + Nên xem xét truyền dịch người bệnh khơng uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định + Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Chú ý: + Ở người bệnh ≥ 15 tuổi xem xét ngưng dịch truyền hết nôn, ăn uống + Sốt xuất huyết Dengue địa đặc biệt phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống nhà xa sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu 3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue a) Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer lactat + Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%) + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 70, hydroxyethyl starch (HES)) - Cách thức truyền + Phải thay nhanh chóng lượng huyết Ringer lactat dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ + Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit: (α) Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng hematocrit (β) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền Sau đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng người bệnh, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết phụ lục 2) • Nếu sốc chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định cách thức xử trí Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù cịn 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit hai lần CVP Phụ lục 5: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Trường hợp người bệnh vào viện tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo (HA=0)) phải xử trí khẩn trương - Để người bệnh nằm đầu thấp - Thở oxy - Truyền dịch: + Đối với người bệnh 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng vòng 15 phút Sau đánh giá lại người bệnh, có khả xảy ra: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ xử trí sốt xuất huyết Dengue cịn bù • Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹt huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 1520 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β) • Nếu mạch, huyết áp không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xử trí Nếu đo huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xử trí theo điểm (β) Phụ lục 6: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em + Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo Phụ lục * Những lưu ý truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch huyết áp mạch trở bình thường, tiểu nhiều Nói chung khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lịng mạch trở lại lòng mạch (biểu huyết áp, mạch bình thường hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tượng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà huyết áp kẹt chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu - Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch đưa vào - Nếu người bệnh người lớn có biểu tái sốc, dùng cao phân tử không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP dùng vận mạch CVP cao + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để định truyền máu kịp thời + Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn 10 - Nếu huyết áp kẹt, sau thời gian trở lại bình thường cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc khơng bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục mạch + Xuất huyết nội + Quá tải truyền dịch tái hấp thu - Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài đơi có toan chuyển hóa Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc khơng đáp ứng nhanh chóng với điều trị 3.2 Điều trị xuất huyết nặng a) Truyền máu chế phẩm máu - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần - Truyền khối hồng cầu máu toàn phần: + Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) + Xuất huyết nặng b) Truyền tiểu cầu - Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng - Nếu số lượng tiểu cầu 5.000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền người bệnh có rối loạn đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng 3.3 Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài - Hỗ trợ tuần hồn: + Nếu có sốc: chống sốc NaCl 9% dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer 11 + Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu người bệnh có rối loạn tri giác - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 12ml/kg glucose 30% trì glucose 10-12,5% truyền qua tĩnh mạch ngoại biên glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch Natri máu từ 120-125 mmol/L không kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch 2-3 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống - Điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC) - Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH): + Huyết tương tươi đơng lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu + Kết tủa lạnh đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L + Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3 + Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x ngày - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày omeprazole mg/kg x 1-2 lần/ngày - Rối loạn tri giác/co giật: + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC Chống định: phenobarbital + Giảm amoniac máu: Thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage) - Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn pefloxacine, ceftraxone - Khơng dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hơ hấp hỗ trợ sớm sốc khơng cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động 12 mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường có b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định Lọc máu liên tục có biểu suy đa tạng kèm suy thận cấp huyết động không ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo sốt xuất huyết suy thận cấp - Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L + Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) - Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% 3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động không ổn định 3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, thất bại thở máy - Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP - Chống co giật - Chống phù não - Hạ sốt - Hỗ trợ gan có tổn thương - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan - Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng - Phục hồi chức sớm 3.6 Viêm tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hồn Thở oxy: Tất người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí 13 - Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên áp lực tĩnh mạch trung ương 10 cm nước truyền tĩnh mạch + Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chưa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước Nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12 Chăm sóc theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút lần - Đo hematocrit 1-2 lần, đầu sốc Sau lần sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất nhập 24 - Đo lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phịng bệnh - Thực cơng tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định Bộ Y tế - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng 14 PHỤ LỤC CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC CÁC MỨC ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) 15 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) 16 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-3 giờ) Chú thích: Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp CPT: Cao phân tử 17 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Chú thích: - CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm - RL: Ringer lactat 18 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Chú thích: - CPT: Cao phân tử - HA: Huyết áp - RL: Ringer lactat 19 PHỤ LỤC SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Chú thích: - RL: Dung dịch Lactate Ringer - HA: Huyết áp; M: Mạch - Hct: Hematocrit - CPT: Cao phân tử - Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc liền cách giai đoạn truyền LR (1), (2), (3) - (*) Tương đương độ III, IV theo hướng dẫn sốt xuất huyết dengue năm 2009 - (**) Truyền máu M tăng, HA kẹt thấp, chi mát, Hct ≥ 35%, xuất huyết chưa xuất huyết lâm sàng 20 PHỤ LỤC PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Cần phải nghi ngờ dịch sốt xuất huyết Dengue cộng đồng thấy nhiều người bị sốt cao đột ngột chưa rõ nguyên nhân, sốt kéo dài từ 2-7 ngày, đồng thời kèm theo biểu xuất huyết chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết da, đái máu, nơn máu, rong kinh có vết bầm tím quanh nơi tiêm Càng nghi ngờ thấy trường hợp sốt mà không đáp ứng điều trị đặc hiệu với bệnh viêm họng, viêm phổi, sốt rét có người bệnh tử vong vịng tuần sau sốt kèm theo xuất huyết chưa rõ nguyên nhân I TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG Khi người bệnh đến khám Có triệu chứng sốt cao đột ngột, đau người, chán ăn, mệt mỏi, dấu hiệu dây thắt dương tính a) Nếu người bệnh tỉnh táo, gan khơng to, mạch, huyết áp bình thường, tiểu nhiều, chân tay ấm điều trị ngoại trú, cho uống nước đun sôi để nguội uống nước trái (cam, chanh, dừa), sốt ≥ 390C lau mát, uống paracetamol Người bệnh khám lại ngày hết sốt ngày Nếu điều kiện xét nghiệm Hematocrit tiểu cầu nên chuyển tuyến Khơng truyền dịch chưa có định b) Khi người bệnh có triệu chứng lừ đừ, vật vã, chân tay lạnh, da ẩm, tiểu ít, nôn nhiều, huyết áp kẹt huyết áp tụt, gan to, xuất huyết - Nếu trạm y tế xã khơng có y, bác sỹ khơng có điều kiện để truyền tĩnh mạch tích cực bù nước đường uống chuyển gấp đến bệnh viện gần để điều trị - Nếu trạm y tế xã có y, bác sĩ có điều kiện để truyền tĩnh mạch truyền dung dịch mặn đẳng trương Ringer lactat với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, chuyển người bệnh đến bệnh viện gần để điều trị điều kiện an toàn (tiếp tục bù dịch lúc chuyển người bệnh, có nhân viên y tế hỗ trợ) - Nếu người bệnh đến khám mà không đo huyết áp (HA=0), mạch nhanh, nhỏ khó bắt, phải bơm trực tiếp vào tĩnh mạch dung dịch mặn đẳng trương Ringer lactat đo huyết áp, mạch bắt rõ chuyển gấp đến bệnh viện để điều trị 21 Nhiệm vụ cán y tế xã, phường cần phải: - Phổ biến cho nhân dân triệu chứng nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue sốt cao đột ngột; mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, có biểu xuất huyết da, niêm mạc, gia đình nên đưa người bệnh đến khám trạm y tế để theo dõi điều trị - Phổ biến cho nhân dân biết cách chăm sóc người bệnh sốt xuất huyết Dengue để điều trị ngoại trú gia đình cho trẻ ăn bình thường, cho uống nhiều nước trái cây, biết cách pha oresol để uống (1 gói pha với lít nước đun sôi để nguội), sốt cao ≥ 390C biết cách lau mát cho uống paracetamol y tế xã cho đơn Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu - Hướng dẫn cho gia đình người bệnh biết triệu chứng nặng sốt xuất huyết Dengue cần đưa người bệnh đến khám trạm y tế xã sốt mà nhiệt độ đột ngột hạ xuống, chân tay lạnh, bứt rứt, vật vã li bì, da ẩm, vã nhiều mồ hơi, nơn ói nhiều, đau bụng nhiều, tiểu có biểu xuất huyết nặng - Thực Quy chế thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm theo quy định Bộ Y tế II TẠI BỆNH VIỆN QUẬN, HUYỆN VÀ TỈNH Tổ chức phòng điều trị riêng cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue phòng điều trị cho người bệnh có sốc Chuẩn bị đầy đủ dịch truyền cần thiết như: - Ringer lactat - NaCl 0,9% - Dextran 40 70, hydroxyethyl starch - Máu tươi chế phẩm máu - Và dụng cụ máy đo huyết áp trẻ em, người lớn, thiết bị để đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) Có phịng để làm xét nghiệm cần thiết tối thiểu - Máy đo hematocrit - Kính hiển vi dụng cụ để đếm hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu - Phòng sinh hóa bệnh viện phải chuẩn bị chất để làm điện giải đồ Vấn đề chọn lọc người bệnh để điều trị a) Tại phòng khám bệnh viện 22 - Theo dõi điều trị ngoại trú cho nhập viện người bệnh sốt xuất huyết Dengue người bệnh xa bệnh viện - Theo dõi hàng ngày huyết áp, mạch, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng xuất huyết, hematocrit tiểu cầu - Cho nhập viện tiến hành điều trị khẩn trương người bệnh đến khám có hội chứng sốc Dengue b) Tại phòng điều trị - Nếu người bệnh sốt xuất huyết Dengue cảnh báo khơng uống truyền dịch theo sơ đồ hướng dẫn - Nếu người bệnh có sốc sốt xuất huyết Dengue tiến hành điều trị khẩn trương theo hướng dẫn 23