SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa sốt xuất huyết dengue (Dengue Haemorrhagic Fever) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của sốt xuất huyết den[.]
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: sốt xuất huyết dengue (Dengue Haemorrhagic Fever) bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây Đặc điểm lâm sàng chủ yếu sốt xuất huyết dengue sốt, xuất huyết huyết tương, dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đơng máu, suy tạng, khơng chẩn đốn xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong Quan niệm nhiễm virus Dengue: bệnh cảnh lâm sàng nhiễm Dengue thay đổi từ người sang người khác, từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng có trường hợp tử vong Diễn tiến nhiễm virus Dengue khơng thể đốn trước Cho đến thời điểm chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, chưa có điều trị đặc hiệu II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG SỐT HUYẾT DENGUE III CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chẩn đốn lâm sàng: Bệnh có mức độ 1.1 Sốt xuất huyết Dengue Sống đến vùng dịch tễ, sốt xuất huyết dengue, sốt cao đột ngột liên tục từ 2-7 ngày, có dấu hiệu sau: - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da sung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, nhức hố mắt - Bạch cầu máu thường giảm, số lượng tiểu cầu bình thường giảm, hematocrit bình thường tăng 1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết dengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, li bì, lừ đừ - Đau bụng vùng gan, ấn đau vùng gan - Gan to > 2cm - Nơn ói nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Hct tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh chóng Những bệnh nhân sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo cần theo dõi chặt chẽ để phát biến chứng nặng sớm xử trí kịp thời 1.3 Sốt xuất huyết dengue nặng: người bệnh có biểu sau: - Sốc sốt xuất huyết dengue: thường xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu < 20mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu Sốc sốt xuất huyết dengue chia làm mức độ để bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết dengue: có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết dengue nặng: sốc mạch, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo - Xuất huyết nặng: + Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết tiêu hóa nội tạng + Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn - Suy quan: + Suy gan cấp: men gan AST, ALT > 100 U/L + Suy thận cấp + Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue thể não) + Viêm tim, suy tim, suy hơ hấp, Chẩn đốn nguyên virus Dengue 2.1 Xét nghiệm huyết - Test chẩn đốn nhanh: + Tìm kháng ngun NS1: dương tính cao vào 2-3 ngày đầu bệnh, sau test giảm dần độ nhạy (độ nhạy 77–80,5%, độ đặc hiệu 100%) + Tìm kháng thể IgM/IgG từ ngày thứ bệnh trở đi, test nhanh có độ nhạy 21-99% độ đặc hiệu 77-99% -Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: phát từ ngày thứ bệnh với độ nhạy 50%, từ ngày thứ bệnh độ nhạy tăng lên từ 80-99% + Tìm kháng thể IgG: xét nghiệm lần cánh tuần tìm hiệu giá kháng thể, coi dương tính hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp lần 2.2 Xét nghiệm PCR, phân lập virus Có độ đặc hiệu cao thời gian chờ kết kéo dài sở y tế thực 3 Chẩn đoán phân biệt Giai đoạn sốt Hội chứng cúm: Cúm, sởi, viêm hơ hấp Các bệnh có rash: Rubella, sởi, sốt phát ban siêu vi, sốt mị Các bệnh có tiêu chảy: Rota virus, nhiễm khuẩn đường ruột khác Bệnh có biểu thần kinh: Viêm màng não, viêm não Giai đoạn nặng Bệnh nhiễm khuẩn: sốt rét, leptospirosis, thương hàn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm gan siêu vi, Bệnh lí ác tính khác: Leucemia cấp, hội chứng thực bào máu Khác: viêm ruột thừa, viêm ổ bụng, viêm túi mật, hôn mê tiểu đường, bệnh ban đỏ hệ thống, xuất huyết giảm tiểu cầu, IV ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Sơ đồ Phân nhóm xử trí – điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn trường hợp trị ngoại trú, theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời - Điều trị triệu chứng: + Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm + Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol, liều 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 (tổng liều không 60mg/kg cân nặng 24 Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu - Bù dịch đường uống: khuyến khích uống nước oresol, nước trái cây, nước sơi để nguội nước cháo lỗng với muối Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Người bệnh nhập viện điều trị - Khuyến khích uống nước, truyền dịch bệnh nhân khơng uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, Hct tăng cao - Đánh giá lâm sàng - Theo dõi sát triệu chứng, bilan nước nhập khẩu, Hct, TC, BC, chức gan thận - Xét nghiệm khác (chức gan thận, ion đồ) - Duy trì huyết áp lượng dịch truyền tối thiểu (24-48 g) để đẩm bảo lượng nước tiểu 0,5 mL/kg/giờ Địi hỏi quan sát phát xử trí kịp thời dấu hiệu bệnh nặng Sốt xuất huyết dengue cảnh báo có định truyền dịch, truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat NaCl 0,9% 6-7mL/kg cân nặng/giờ, truyền 1-3 Sơ đồ Truyền dịch sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng Người bệnh phải điều trị đơn vị hồi sức tích cực 3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue - Nguyên tắc: + Khám hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, chẩn đốn sốc huyết tương, tìm loại trừ nguyên nhân gây sốc khác + Phải thay nhanh chóng lượng huyết cân Ringer lactac dung dịch NaCl 0,9%, truyền TM tốc độ 15-20mL/kg cân nặng/giờ + Duy trì lượng dịch tiếp tục bị - Mục tiêu: giảm nhịp tim, cải thiện huyết áp, tăng cường độ mạch, chi ấm hồng lại, CRT (thời gian hồi phục tuần hoàn mao mạch đầu chi) < 2, nước tiểu > 0,5mL/kg/giờ - Chuẩn bị: loại dịch truyền: Ringer lactac, Natri clorua 0,9% Dung dịch cao phân tử gồm/; Dextran 40 hay 70, Hydroxyethyl starch (HES) Sơ đồ Truyền dịch chống sốc sốt xuất huyết Dengue người lớn Chú thích Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc liền cách giai đoạn truyền LR (1), (2), (3) Truyền máu mạch tăng, huyết áp kẹp thấp, chi mát, Hct > 35%, có chưa xuất huyết lâm sàng RL: Dung dịch Lactate Ringer HA: Huyết áp; M: Mạch Hct: Hematcrit CPT: Cao phân tử Các lưu ý: - Hạn chế tối đa việc sử dụng dung dịch cao phân tử dễ gây rối loạn đơng máu suy tạng Dung dịch gelatin dễ gây dị ứng Số lượng CPT không dùng 1000mL với người lớn - Ngưng truyền dịch 24h sau sốc bệnh nhân cải thiện (nên lưu kim TM) - Bệnh nhân chống sốc từ tuyến trước, sốc chuyển lên tuyến cần chống sốc trường hợp tái sốc dung dịch CPT, lưu ý số lượng dịch truyền tuyến trước để tính lượng dịch đưa vào - Chú ý tải dịch giai đoạn tái hấp thu (biểu huyết áp, mạch bình thường hematocrit giảm), theo dõi tình trạng tim, phổi (phù, suy hô hấp, OAP, ) để cân nhắc định lợi tiểu - Nếu huyết áp kẹt, thấp trở lại sau thời gian ổn định, cần phân biệt nguyên nhân: + Tái sốc không bù lượng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết nội + Quá tải dịch truyền + Hạ đường huyết - Cơ địa tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn: cần đặt CVP sớm để chống sốc có hiệu Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn - Cơ địa béo phì: lượng dịch chống sốc/kg cân nặng lí tưởng khơng khác địa bình thường lượng dịch chống sốc/kg cân nặng thực tế thấp Cần tính trọng lượng lí tưởng chống sốc: + Nữ: 45,5 kg + 0,91 (chiều cao – 152,4) cm + Nam: 50,0 kg + 0,91 (chiều cao – 152,4) cm Theo dõi người bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue: - Giữ ấm - Theo dõi mạch, nhiệt huyết áp, nhịp thở 15-30 phút/lần - Đo Hct 1-2 đầu sốc, sau đo sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất nhập 24 - Theo dõi lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng phổi, màng bụng, màng tim - Theo dõi tình trạng điện giải thăng kiềm –toan 3.2 Điều trị xuất huyết nặng rối loạn đông máu (RLĐM) - Chỉ định truyền hồng cầu lắng/máu tươi: + Đang xuất huyết nặng, kéo dài (chảy máu cam nặng phải nhéc gạc mũi, rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết tiêu hóa nội tạng) + Sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60mL/kg + Hct < 35% Hct giảm nhanh < 20% so với ban đầu (mặc dù > 35%) Mục tiêu cần đạt: Hct 35-40% (nên dùng hồng cầu lắng nghi ngờ có tải) + Vitamin K1 1mg/kg/ngày (max 10 mg) TMC x ngày + Điều trị/dự phòng xuất huyết tiêu hóa: ức chế H2: Ranitidin 2mg/kg x lần/ngày TM, PPI: Omeprazol 1mg/kg x lần/ngày (TMC) - Chỉ định truyền tiểu cầu: + Xuất huyết nặng + TC < 50.000/mm3 + Tiểu cầu < 5000/mm3 trừ ca cấp cứu + Mục tiêu cần đạt: tiểu cầu > 30000/mm3 - Chỉ định xét nghiệm chức đơng máu tồn bộ: + Trước làm thủ thuật (chọc dò màng bụng, màng phổi ) + Sốc nặng kéo dài + Tổn thương quan nặng - Trị số bất thường rối loạn đông máu: + TC ≤ 100.000/mm3 + PT/PT chứng ≥ 1,2 aPTT/aPTT chứng ≥ 1,2; Fibrinogen < 1g/L - Tiêu chí gợi ý chẩn đoán DIC: + Tiểu cầu < 100.000/mm3; PT/PT chứng ≥ 1,2 aPTT/aPTT chứng ≥ 1,2 +Fibrinogen ≤ 1,5 D + D-dimer > mcg/mL - Chỉ định huyết tươi đông lạnh: + Đang xuất huyết nặng + rối loạn đông máu + Rối loạn đông máu + chuẩn bị làm thủ thuật + Truyền máu toàn phần/hồng cầu lắng khối lượng lớn Dùng truyền TM 10-15 mL/kg Mục tiêu cần chẩn đoán: PT/PT chứng < 1,5 - Chỉ định kết tủa lạnh: xuất huyết + fibrinogen < 1g/L 3.3 Điều trị đa tạng nặng - Suy hơ hấp + Thở oxy cannula 3-6 L/phút + Có tải tuần hoàn (ho, tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, CVP cao), ngưng truyền dịch, nằm đầu cao, thở NCPAP ± dobutamin, lợi tiểu + Khơng có q tải tuần hoàn: Điều chỉnh kiềm toan Tràn dịch màng phổi/tràn dịch màng bụng nhiều: chọc bớt dịch ARDS: thở NCPAP, nội khí quản/thở máy - Tổn thương gan, suy gan cấp + Bảo đảm hô hấp tuần hồn + Kiểm sốt hạ đường huyết: giữ đường huyết 80-120 mg + Giảm amoniac máu: thụt tháo nước muối sinh lí ấm, lactulose, metronidazol, neomycin + Dùng thuốc hỗ trợ gan + Không dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Suy thận cấp: điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định + Chỉ định chạy thận nhân tạo sốt xuất huyết suy thận cấp Tăng kali máu nặng > 7mEq/L Rối loạn natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115mmol/L) Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) Hội chứng ure huyết cao: Rối loạn tri giác, nơn, xuất huyết tiêu hóa, urê máu > 200mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5mg% trẻ lớn > 2mg% + Lọc máu liên tục Suy đa tạng kèm suy thận cấp Suy thận cấp có huyết động khơng ổn định - Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật Bảo đảm hơ hấp tuần hồn + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC Không dùng phenobarbital + Chống phù não: mannitol 20%, 2,5mL/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày - Viêm tim, suy tim + Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xử trí + Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên CVP 10 cm nước truyền TM: Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút Nếu dùng dopamin liều 10mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chưa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút - Điều trị khác: + Điều chỉnh rối loạn điện giải: Natri máu < 120mmol/L + rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10mg/kg truyền TM Natri máu 120-125mmol/L ± rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10mg/kg truyền TM 23 Hạ kali máu: bù đường uống pha truyền TM + Toan chuyển hóa: Natribicarbonat 1-2mEq/kg truyền TM V TIÊU CHUẨN RA VIỆN - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 VI PHỊNG BỆNH - Vắc xin phịng bệnh: tiêm phòng mũi cách tháng, có hiệu năm + Chỉ định: đối tượng 9-45 tuổi 9-60 tuổi (tùy cấp phép) nằm vùng dịch tễ sốt xuất huyết + Chống định: Tiền dị ứng với thành phần vacin Dengue trước dị ứng vacin có chứa thành phần tương tự Suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải Nhiễm HIV có triệu chứng suy giảm chức miễn dịch Phụ nữ có thai cho bú - Thực cơng tác giám sát, phịng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định Bộ Y tế - Biện pháp phịng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy, diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy, phần Nội khoa năm 2018