Đang tải... (xem toàn văn)
( Mẫu 5b1 ) BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BẢN THẤM TRA XÁC MINH LÝ LỊCH ( ) I SƠ YẾU LÝ LỊCH Chọn giới tình nào thì gạch bỏ giới tính còn lại Họ và tên thườn.
Mẫu 5b1 BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………… ………… …………… ………… BẢN THẤM TRA XÁC MINH LÝ LỊCH I SƠ YẾU LÝ LỊCH Chọn giới tình gạch bỏ giới tính cịn lại Họ tên thường dung: ………V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A (Nam, Nữ) Họ tên khai sinh: ……V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A ……….…… Tên khác: ………………………………………… Ghi theo giấy khai sinh Theo CMTND Theo CMTND Sinh ngày tháng năm Dân tộc: Tôn giáo: Cấp bậc, chức vụ, đơn vị nghề nghiệp: ………………………………………….…………………………… …………………………………Si…nh…v…iê.n…T…r…ườ…ng…Đ…ạ…i h…ọ…c H…à…ng…h…ải…V…iệ…t N…a… m………………………………………… Quê quán: …Đị…a …ch…ỉ n…ơ…i s…in…h …(x…ã (…ph…ư…ờn…g)…, h…u.y…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(… th…àn…h …ph…ố)…) …………………………………… Trú quán: …T…he…o …hộ…k…hẩ…u …th…ườ…n…g t…rú…(s…ố…nh…à.,…đ…ườ…ng…, …tổ…(x…óm…)…, x…ã…(p…hư…ờ…ng…),…hu…y…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(t…hà…nh p hố)) Chỗ hiên gia đình: …G…h…i n…hư…p…hầ…n …trú…q…uá…n …………….……………………………………………… Nhập ngũ: …K…hô…ng…g…hi …… Đảng: T…h…eo…q…uy…ết…đị…nh… Chính thức: …Th…eo…q…uy…ết… đ…ịnh Đồn: T…h…eo…q…uy…ết …đị…nh Thành phần gia đình: …N…ơn…g d…ân…, c…ơn…g n…hâ…n,…cơ…ng…ch…ứ.c TP Bản thân: …Si…nh…v… iên………………………………… Trình độ văn hóa: …………12…/1…2 …………………… … Học hàm, học vi: ……Kh…ôn…g…gh…i ………………………… Họ tên cha: …………V…IẾ…T …CH…Ữ……IN…H…O…A……………… Năm sinh: T…he…o…C…MT…N… DNghề nghiêp: ……………… Họ tên me: ………V…IẾ…T …CH…Ữ……IN…H…O…A………………… Năm sinh: T…he…o…C…M…TN… DNghề nghiêp: ……………… Họ tên vợ (Chồng): …V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A ……… Năm sinh: T…h…eo…C…M…TN… DNghề nghiêp: ……………… Ho tên, năm sinh, nghề nghiệp con: …………………………….………………….…………………………… ………………………………………….……G…h…i t…he…o …giấ…y …kh…ai…si… nh………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… II TÌNH HÌNH KINH TẾ VÀ CHÍNH TRỊ - XÃ HỘI Ghi rõ họ tên, năm sinh, thành phần, nghề nghiệp, nơi ở, tình hình kinh tế quan hệ trị xã hội thời kỳ người gia đình: - Họ tên ơng nội: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN……HO …A………… Năm sinh:T…he…o …CM…T…N…D Nghề nghiêp: ……… ……… - Họ tên bà nội: ……V…I…ẾT……CH…Ữ…I…N…H O A…………… Năm sinh:T…he…o …CM…T…N…D Nghề nghiêp: ……… ……… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….…………………………………… …G…h…i …rõ…là…m…g…ì, ở…đ…â…u (…xã…(…ph…ư…ờn.…g),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…th… àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất,… …n…ă…m…m…ất…………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………… …G…h…i …rõ…là…m…g…ì, ở…đ…â…u (…xã…(…ph…ư…ờn.…g),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…th… àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất,… …n…ă…m…m…ất…………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Hịa bình lập lại (1954 miền Bẳc; 1975 miền Nam): …………………… ………G…hi…rõ…l…àm…g…ì,…ở …đâ…u …(x…ã …(p…hư.…ờn…g)…, h…u…yệ…n …(q…uậ…n)…, t…ỉn…h … (th…àn…h…p…hố…))…, n…ếu…đ…ã …m…ất …ph…ải…g…hi…rỗ…l…ý d…o…m…ất , ………nă… ……………………….………………………………………………………………………………………… m…m…ấ…t ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Họ tên ông ngoại: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN….H.…O…A……… Năm sinh: T…h…eo…C…M…TN…DNghề nghiêp: ……… ……… - Họ tên bà ngoại: ………VI…Ế…T …CH…Ữ……IN…H O…A………… Năm sinh: T…he…o…C…MT…N… DNghề nghiêp: ……… …… + Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….…………………………………… ……G…h…i …rõ…là…m…g…ì, …ở đ…â…u (…xã…(…ph…ư.ờ…n…g)…, h…uy…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(… th…àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải…gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất, ……n…ă…m…m…ất………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………… ……G…h…i r…õ …làm……gì…, ở…đ…âu…(…xã…(p…h…ườ.…ng…),…hu…y…ện…(q…u…ận…), …tỉn…h…(t… hà…nh…p…h…ố)…), n…ế…u …đã…m…ất…p…hả…i g…h…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t, ……n…ăm…m…ấ…t ………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Hịa bình lập lại (1954 miền Bẳc; 1975 miền Nam): …………………… ……G…hi…rõ…l…àm…g…ì,…ở…đâ…u…(x…ã …(p…hư…ờ.n…g…), …hu…yệ…n…(q…uậ…n…), …tỉn…h …(th… à…nh…p…hố…))…, n…ếu…đ…ã …m…ất…ph…ả…i g…hi…rỗ…l…ý …do…m…ấ…t, ……nă…m…m…ấ…t ………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Họ tên cha: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN……HO…A …………… Năm sinh: …Th…eo…C…M…T…ND… Nghề nghiêp: … …… ……… - Họ tên mẹ: ……V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N …H.O.…A……….… Năm sinh: …T…he…o …CM…T…N…D Nghề nghiêp: ……… … …… + Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………… ………G…hi…r…õ l…àm…g…ì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư.…ờn…g…), …hu…yệ…n…(q…uậ…n…), …tỉn…h…(t… hà…nh…p…hố…))………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… + Hịa bình lập lại (1954 miền Bẳc; 1975 miền Nam): …………………… ………G…hi…r…õ l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư.…ờn…g…), …hu…yệ…n…(q…u…ận…), …tỉn…h…(t… hà…nh…p…hố…))…, n…ế…u đ…ã…m…ất…p…hả…i g…h…i r…ỗ l…ý …do…m…ấ.t , ………n…ăm…m…ấ…t ……………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH anh, chị, em ruột bố …G…h…i r…õ …HỌ……V…À …TÊ…N…(…IN…H…O…A…) …làm……gì…, ở…đ…âu…(…xã…(p…h…ườ…n… g)…, h…uy…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(…th…àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…… …………………………………………………………………………………… …m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ… lý…d…o …mấ…t,…n…ăm…m.…ấ…t ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH anh, chị, em ruột mẹ ……G…h…i r…õ H…Ọ…V…À……TÊ…N…(…IN…H…O…A.)… l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư…ờ… ng…),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…thà…n…h p…h…ố)…), …nế…u …đã… ……m…ấ…t p…hả…i …gh…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t,…nă…m.…m… ất…………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH anh, chị, em ruột ……G…h…i r…õ H…Ọ…V…À…T…Ê…N…(…IN…H…O…A.)… l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư…ờ… ng…),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(t…hà…n…h p…h…ố)…), …nế…u …đã… ……m…ấ…t p…hả…i g…h…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t, …nă…m.…m… ất…………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… - Bản thân (Có điều tốt, xấu quan hệ trị - xã hội địa phương) …G…h…i r…õ…bả…n…th…ân…ở…đ…ị p…h…ươ…ng…c…ó c…h…ấp…h…àn…h …qu…y…đị…nh…c…ủa…đ… ịa…p…hư…ơn…g…v…à p…h…áp…lu…ật…n…hà…n…ướ…c…ha…y…kh…ô…ng… …P…h…ẩm…c…h…ất …đạ…o …đứ…c… g…ia…i q…uy…ế…t c.á…c…m…ối…q…ua…n …hệ…ở…đ…ịa…ph…ư… ơn…g.…………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… * Quan hệ với người nước người Việt Nam nước (Ghi rõ lý do, tính chất; mức độ, thái độ trị, .trong mối quan hệ ông, bà, cha, mẹ, anh chị, em thân có) Họ tên, năm sinh, chức vụ, chữ ký người cung cấp 1 G…h…i r…õ …họ…t…ên…, c…hứ…c…da…n…h …(b…ố h…o…ặc…m…ẹ)…, n…g…ày…th…á…ng…n…ăm…s… in…h,…k…ý …tên………………………………… ………… G…h…i r…õ …họ…t…ên…, c…hứ…c…da…n…h …(b…í t…hư…h…oặ…c …ph…ó …bí…th…ư…), …ký…tê… n………………………………………………………… *Những trường hợp nội dung dài không ghi hết, cphải ghi tiếp sang trang giấy khác kẹp vào trang cuối Bản xác minh; có đóng dấu giáp lai III KẾT LUẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CƠ QUAN ĐƠN VỊ (về nguồn gốc, thành phần, lịch sử trị quan hệ xã hội gia đình nội, ngoại thân) ……K…h…ôn…g …gh…i …D…o đ…ịa…p…hư…ơ…ng…g…hi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… Ngày ……… tháng ……… năm ……… TM Đảng ủy xã (phường) quan đơn vị IV Ý KIẾN CỦA CÁN BỘ ĐI XÁC MINH (Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ) ……K…h…ôn…g…gh…i.…D…o…ng…ư…ời…đi…x…ác…m.…in…h …gh…i ……………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… Ngày ……… tháng ……… năm ……… V KẾT LUẬN CỦA CƠ QUAN BẢO VỆ AN NINH ………………………………………………………… …………Kh…ô… ………………….………………………………………………………………………………………… ng…g…hi… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… Ngày ……… tháng ……… năm ……… TM Cơ quan bảo vệ an ninh VI KẾT LUẬN CỦA CẤP ỦY CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (cấp Trung đồn tương đương trở lên) …………Kh…ơ… ………………….………………………………………………………………………………………… ng…g…hi… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………………………………………… Ngày ……… tháng ……… năm ……… TM Đảng ủy ………………………………………………… ... hết, cphải ghi tiếp sang trang giấy khác kẹp vào trang cuối Bản xác minh; có đóng dấu giáp lai III KẾT LUẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CƠ QUAN ĐƠN VỊ (về nguồn gốc, thành phần, lịch sử trị quan hệ xã... ………………………………………….………………………………………………………………………………………… Ngày ……… tháng ……… năm ……… TM Đảng ủy xã (phường) quan đơn vị IV Ý KIẾN CỦA CÁN BỘ ĐI XÁC MINH (Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ) ……K…h…ôn…g…gh…i.…D…o…ng…ư…ời…đi…x…ác…m.…in…h …gh…i ………………………………………………………………………………... (…xã…(…ph…ư.ờ…n…g)…, h…uy…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(… th…àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải…gh…i …rỗ? ?lý? ??d…o …m…ất, ……n…ă…m…m…ất………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….…………………………………………………………………………………………