BỆNH CHUYÊN KHOA MẮT

BỆNH CHUYÊN KHOA MẮT Số tiết học lý thuyết: 13 I MỤC TIÊU Mô tả triệu chứng, tiến triển biến chứng số bệnh thường gặp thuộc chuyên khoa Mắt Khám, Chẩn đoán điều trị bệnh chuyên khoa Mắt thường gặp Hướng dẫn chăm sóc, phịng số bệnh chun khoa mắt thường gặp II NỘI DUNG TT Tên học MẮT 10 11 Giải phẫu-Sinh lý mắt Bệnh Glôcôm Viêm kết mạc Viêm loét giác mạc Viêm mống mắt Đục thuỷ tinh thể Chắp, lẹo, mộng thịt, quặm Giảm thị lực Sang chấn bỏng mắt Các tật khúc xạ mắt Mắt hột Số tiết lý thuyết 13 1 1 1 1 III HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN HỌC PHẦN Giảng dạy Tại trường phương pháp dạy học tích cực với đồ dùng dạy học tranh, ảnh, mơ hình Đánh giá - Kiểm tra định kỳ: điểm kiểm tra hệ số IV TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Bài giảng Mắt - TMH, Nhà xuất Y học - Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Giáo trình Học phần bệnh chuyên khoa Trường BÀI 1: GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT Mục tiêu học tập Sau học xong này, học sinh có khả năng: Mô tả cấu trúc giải phẫu nhãn cầu, phận bảo vệ nhãn cầu đường dẫn truyền thị giác Trình bày số trình sinh lý diễn nhãn cầu Nội dung Mắt quan cảm giác đảm nhiệm chức thị giác Nhờ có mắt người tìm hiểu nhận biết mơi trường xung quanh, tạo điều kiện cho trí tuệ ngày phát triển Về cấu tạo, quan thị giác gồm phần: (1) nhãn cầu, (2) phận bảo vệ nhãn cầu, (3) đường thần kinh trung khu phân tích thị giác Nhãn cầu Nhãn cầu có hình cầu, chiều dài trục nhãn cầu người trưởng thành 22 – 24mm Trục nhãn cầu ngắn dài gây tật khúc xạ hình cầu cận thị viễn thị Hình Thiết đồ cắt đứng dọc nhãn cầu Giác mạc; Kết mạc; Củng mạc; Thị thần kinh; Tiền phòng; Ống Schlem; Mống mắt; Thể mi; Hậu phòng; 10 Thể thuỷ tinh; 11 Dây Zinn; 12 Hắc mạc; 13 Võng mạc; 14 Dịch kính; 15 Hồng điểm; 16 Tĩnh mạch xoắn; 17 Động mạch mi sau 1.1 Vỏ bọc nhãn cầu 1.1.1 Giác mạc Giác mạc màng suốt, dai, khơng có mạch máu, có hình chỏm cầu, chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu Đường kính giác mạc khoảng 11mm, bán kính độ cong 7,7mm Chiều dày trung tâm 0,5mm, vùng rìa 1mm Cơng suất khúc xạ khoảng 45 đi–ốp (D) Giác mạc nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa, từ nước mắt thuỷ dịch Thần kinh chi phối cảm giác giác mạc gồm nhiều nhánh xuất phát từ dây thần kinh mắt (V1) 1.1.2 Củng mạc Củng mạc mô xơ dai, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu Củng mạc cấu tạo từ nhiều lớp băng xơ dày đan chéo vững chắc, có nhiệm vụ bảo vệ cho lớp màng môi trường bên Độ dày củng mạc thay đổi tuỳ theo vùng Củng mạc dày vùng cực sau (1 – 1,35mm), mỏng chỗ bám trực, khoảng 0,3mm Ở vùng rìa độ dày củng mạc 0,6mm xích đạo 0,4 – 0,6mm Cực sau củng mạc có lỗ thủng đường kính 1,5mm, che lỗ thủng có sàng với nhiều lỗ nhỏ để sợi thần kinh thị giác qua 1.2 Màng mạch Màng mạch hay gọi màng bồ đào gồm ba phần mống mắt, thể mi hắc mạc Trong đó, mống mắt thể mi gọi màng bồ đào trước, hắc mạc gọi màng bồ đào sau Nhiệm vụ chung màng bồ đào nuôi dưỡng nhãn cầu điều hoà nhãn áp 1.2.1 Mống mắt Mống mắt có hình trịn thủng Mặt trước giới hạn phía sau tiền phịng, có màu nâu, xanh hay đen tùy theo chủng tộc Mặt sau mống mắt có màu nâu sẫm đồng giới hạn trước hậu phòng Ở mống mắt có lỗ trịn gọi đồng tử Vai trị mống mắt điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thông qua việc thay đổi kích thước đồng tử 1.2.2 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt hắc mạc Vai trò thể mi điều tiết giúp mắt nhìn rõ vật gần tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi 1.2.3 Hắc mạc Hắc mạc màng liên kết lỏng lẻo nằm củng mạc võng mạc Hắc mạc có nhiều mạch máu tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ ni nhãn cầu biến lịng nhãn cầu trở thành buồng tối giúp hình ảnh thể rõ nét võng mạc 1.3 Võng mạc Võng mạc gọi màng thần kinh, nằm lòng màng bồ đào Đó nơi tiếp nhận kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh truyền trung khu phân tích thị giác vỏ não Võng mạc gồm phần võng mạc cảm thụ võng mạc vô cảm Trung tâm võng mạc, tương ứng với cực sau nhãn cầu vùng có màu sáng nhạt gọi hồng điểm Chính hồng điểm có hố nhỏ lõm xuống gọi hố trung tâm Cách hồng điểm 3,5 – 4mm phía mũi gai thị, điểm khởi đầu dây thần kinh thị giác Gai thị có hình trịn bầu dục, đường kính khoảng 1,5mm, có màu hồng nhạt, ranh giới rõ với xung quanh 1.4 Tiền phòng hậu phòng 1.4.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang nằm giác mạc phía trước, mống mắt thể thuỷ tinh phía sau, chứa đầy thuỷ dịch Phần trung tâm tiền phòng chỗ sâu nhất, độ sâu khoảng – 3,5mm Càng gần rìa độ sâu tiền phịng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, lớn tuổi độ sâu giảm dần thể tích thể thuỷ tinh tăng lên Mắt viễn thị trục nhãn cầu ngắn tiền phòng thường nông Ngược lại, mắt cận thị trục nhãn cầu dài, tiền phòng thường rộng sâu người bình thường Góc tiền phịng phía cạnh rìa ngồi tiền phòng giới hạn giác –củng mạc phía trước mống mắt – thể mi phía sau nên cịn gọi góc mống mắt giác mạc Hình Cấu tạo góc tiền phịng AC: Tiền phòng; C: Giác mạc; I: Mống mắt; PC: Hậu phòng; CS: Ống Schlem; D: Màng Descemet; Z: Dây Zinn; CP: Thể mi; CM: Cơ thể mi; L: Thể thuỷ tinh; SC: Củng mạc; V: Dịch kính Góc tiền phịng vùng có vai trị quan trọng sinh lý phẫu thuật nơi phần lớn thuỷ dịch hấp thụ thoát khỏi tiền phòng phần lớn phẫu thuật nội nhãn phải qua vùng 1.4.2 Hậu phòng Khoang hậu phịng có giới hạn trước mặt sau mống mắt giới hạn sau mặt trước màng dịch kính (màng hyaloid) Hậu phịng thơng với tiền phịng qua lỗ đồng tử, hậu phòng chứa thuỷ dịch giống tiền phịng 1.5 Các mơi trường suốt 1.5.1 Thuỷ dịch Thuỷ dịch chất lỏng suốt thể mi tiết chứa đầy tiền phịng hậu phịng - Tuần hồn thuỷ dịch Thuỷ dịch tế bào lập phương thể mi tiết hậu phịng, sau phần lớn thuỷ dịch (80%) qua lỗ đồng tử tiền phịng, tiếp thuỷ dịch qua cấu trúc Trabeculum góc tiền phòng đến ống Schlemm theo tĩnh mạch nước đến đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc đổ vào hệ thống tuần hoàn chung thể Phần lại thuỷ dịch (20%) hấp thụ qua màng bồ đào đến khoang thượng hắc mạc mao mạch hấp thụ - Vai trò thuỷ dịch Thuỷ dịch yếu tố quan trọng tác động đến nhãn áp Nhờ có nhãn áp nên nhãn cầu ln có hình dạng ổn định, đảm bảo cho chức quang học mắt Đồng thời thuỷ dịch nguồn cung cấp dinh dưỡng cho thể thuỷ tinh góp phần quan trọng ni dưỡng giác mạc 1.5.2 Thể thuỷ tinh - Hình thể Thể thuỷ tinh thấu kính suốt hai mặt lồi treo cố định vào vùng thể mi nhờ dây Zinn Thể thuỷ tinh dày khoảng 4mm, đường kính –10mm, bán kính độ cong mặt trước 10mm, mặt sau 6mm Công suất quang học 20 – 22 đi–ốp Thể thuỷ tinh có mặt trước sau, nơi hai mặt gặp gọi xích đạo Mặt trước tiếp giáp với mặt sau mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính - Cấu trúc tổ chức học Thể thuỷ tinh gồm phần: – Màng bọc: gọi bao thể thuỷ tinh, màng suốt, dai đàn hồi bọc bên thể thuỷ tinh – Biểu mô màng bọc: lớp biểu mô có lớp tế bào có mặt trước – Các sợi thể thuỷ tinh: sợi thể thuỷ tinh tế bào biểu mô kéo dài Các sợi uốn cong hình chữ U, đáy quay xích đạo, đầu quay phía trung tâm Các sợi thể thuỷ tinh tạo không ngừng suốt đời Các sợi tạo đẩy dồn sợi cũ vào trung tâm làm thể thuỷ tinh ngày đặc lại hình thành nhân cứng ở người 35 tuổi Phần mềm nằm xung quanh nhân cứng gọi vỏ thể thuỷ tinh - Vai trò thể thuỷ tinh Cơng suất hội tụ thể thủy tinh có vai trò quan trọng hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ võng mạc nhìn xa Khả thay đổi độ dày thể thuỷ tinh gọi điều tiết, có tác dụng giúp mắt nhìn rõ vật gần 1.5.3 Dịch kính Là chất lỏng lòng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm toàn phần sau nhãn cầu, lớp đặc lại thành màng hyaloid Ở người 35 tuổi màng hyaloid thể thủy tinh dính với nhau, người 35 tuổi màng hyaloid thể thuỷ tinh tách thành khoảng trống Berger Thành phần dịch kính protein có cấu trúc dạng sợi tên vitrein lấp đầy khoang sợi axit hyaluronic Các phận bảo vệ nhãn cầu 2.1 Hốc mắt Có hai hốc mắt nằm hai bên hốc mũi, tạo nên từ xương sọ xương mặt Hốc mắt có hình tháp, bốn cạnh có thành xương, đáy quay trước đỉnh quay phía sau 2.1.1 Kích thước Ở người trưởng thành thể tích hốc mắt trung bình khoảng 29ml Chiều cao từ đỉnh đến đáy hốc mắt 40mm Chiều rộng đáy hốc mắt xấp xỉ 40mm, chiều cao đáy khoảng 35mm 2.1.2 Các thành hốc mắt a) Thành Thành gọi trần ổ mắt xương trán phía trước cánh nhỏ xương bướm phía sau tạo thành Phía ngồi trần ổ mắt có hố lệ, có tuyến lệ Phía trong, gần góc có hố rịng rọc nằm sau bờ hốc mắt 4mm, chỗ dính rịng rọc chéo lớn b) Thành Thành dày, ba xương tạo thành Phía trước có xương gị má mỏm hốc mắt Phía sau cánh lớn xương bướm c) Thành Thành gọi hốc mắt Thành tạo nên từ mỏm hốc mắt xương cái, xương gò má mỏm tháp xương hàm Nền hốc mắt dày khoảng 0,5 – 1mm nên dễ bị tổn thương có chấn thương vùng mặt tạo nên thông thương hố mắt xoang hàm d) Thành Thành có bốn xương gồm mặt bên thân xương bướm, mặt phẳng xương sàng, xương lệ mỏm hốc mắt xương trán Hốc mắt bao vây xung quanh xoang, tổn thương xoang nguyên nhân số bệnh mắt Hình Hốc mắt 2.1.3 Đáy hốc mắt Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm bờ a) Bờ Ở điểm 1/3 2/3 bờ lõm rịng rọc có động mạch hố thần kinh trán qua Góc có thần kinh mũi ngồi 1/3 ngồi có động mạch thần kinh lệ b) Bờ ngồi Bờ ngồi có dây chằng mi bám vào, đầu dây chằng bám vào sụn mi c) Bờ Bờ xương trũng xuống 1/3 tạo nên khoảng trống rộng phía ngồi nhãn cầu, vị trí thuận lợi cho thủ thuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía điểm bờ khoảng 1cm có lỗ hố, qua nhánh thần kinh hàm chi phối cảm giác mi gọi thần kinh hố d) Bờ Xương lại thành rãnh gọi máng lệ, nằm máng lệ có túi lệ 2.1.4 Đỉnh hốc mắt Đỉnh hốc mắt có lỗ thị giác khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh số II động mạch mắt Bám vào bờ lỗ thị giác có gân nâng mi chéo lớn 2.1.5 Các phần tử nằm hốc mắt a) Cơ vận động nhãn cầu Có vận nhãn gồm thẳng thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng chéo chéo lớn, chéo bé Hình Các vận nhãn – Động tác: Cơ thẳng đưa mắt lên trên, thẳng đưa mắt xuống dưới, thẳng đưa mắt vào trong, thẳng đưa mắt Cơ chéo lớn đưa mắt xuống dưới, ngồi xốy vào trong, chéo bé đưa mắt lên trên, xốy ngồi – Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng chéo bé dây thần kinh số III chi phối, thẳng dây thần kinh số VI chi phối, chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối b) Các mi mắt – Cơ nâng mi trên: Cơ xuất phát từ tổ chức xơ đỉnh hốc mắt hướng phía trước, nằm sát trần ổ mắt Khi gần đến đáy hốc mắt thân toả rộng tận hết dải gân rộng mi mắt – Cơ vòng mi: Các thớ bao quanh khe mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Cơ có hai phần phần hốc mắt phần mi Chi phối cho nhánh thần kinh mặt c) Các gân hốc mắt – Màng xơ quanh hốc mắt: Là màng xơ mỏng có lẫn thớ trơn tăng cường bao bọc thành xương hố mắt nối liền với màng cứng qua ống thị giác khe bướm – Bao Tenon: Là màng xơ bọc củng mạc phía sau giác mạc kết thúc chỗ vào thị thần kinh Ở chỗ bám vận nhãn bao Tenon quặt sau bao bọc dính vào bao Cách rìa giác mạc 3mm, bao Tenon bắt đầu dính chặt vào kết mạc thành d) Tổ chức hố mắt Tổ chức hố mắt mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy khoảng trống cịn lại hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu chấn động cho nhãn cầu vận động 2.2 Mi mắt Mỗi mắt có mi, mi mi Giải phẫu mi gần giống 2.2.1 Cấu tạo mi mắt Mi mắt có lớp, kể từ trước sau bao gồm: – Da mi: mỏng mịn Tuyến mồ hôi da mi có hình ống gọi tuyến Moll – Lớp mi: gồm vòng mi nâng mi Cơ vòng mi dây thần kinh số VII chi phối, có tác dụng khép mi làm nhắm mắt Liệt dây VII gây hội chứng Charles–Bell Cơ nâng mi xuất phát từ đỉnh hốc mắt phía trước, thớ bám vào da mi bờ sụn mi Cơ nâng mi dây thần kinh số III chi phối có tác dụng mở mắt Khi dây III tổn thương gây hội chứng sụp mi – Lớp sụn mi: thực chất tổ chức xơ mà sợi ép chặt lại khiến chúng có mật độ rắn sụn Có hai sụn sụn mi sụn mi tạo nên khung tương đối vững cho mi mắt Trong sụn mi có tuyến bã Meibomius, có khoảng 25 – 35 tuyến mi mắt, ống tuyến đổ bờ tự mi – Lớp kết mạc: màng mỏng có nhiều mạch máu Kết mạc có phần, gồm kết mạc mi, kết mạc đồ kết mạc nhãn cầu 2.2.2 Tuần hồn mi a) Động mạch Tuần hồn bắt nguồn từ động mạch hố, gồm động mạch mi động mạch mi Tuần hồn phụ ni dưỡng phần mi ngoại vi bắt nguồn từ động mạch lệ, động mạch thái dương nông b) Tĩnh mạch Máu từ mi chảy vào hệ thống tĩnh mạch quanh hốc mắt đổ vào xoang tĩnh mạch hang 2.2.3 Thần kinh vận động cảm giác mi a) Vận động Dây thần kinh số VII chi phối vòng mi, dây thần kinh số III chi phối cho nâng mi b) Cảm giác Cảm giác mi nhánh lệ, trán, mũi nhánh dây V1 chi phối Cảm giác mi thần kinh hố chi phối 2.3 Lệ Hình Lệ 2.3.1 Bộ phận chế tiết nước mắt Nhiệm vụ nước mắt dinh dưỡng bảo vệ giác mạc Nước mắt tiết từ tuyến lệ nằm góc ngồi hốc mắt tuyến lệ phụ nằm rải rác kết mạc 2.3.2 Đường dẫn nước mắt Nước mắt thu nhận vào lỗ lệ lỗ lệ góc mi mắt vào lệ quản qua ống lệ chung dồn túi lệ Từ nước mắt tiếp tục qua ống lệ mũi đổ xuống mũi ngách mũi Đường thần kinh trung khu thị giác 3.1 Đường thần kinh thị giác Sợi trục tế bào hạch tập trung đến gai thị, chui qua sàng tạo thành dây thần kinh thị giác (dây số II) Thần kinh thị giác đến đỉnh hố mắt chui qua lỗ thị giác để vào hộp sọ Sau sợi trục tế bào hạch nửa võng mạc phía mũi (bó mũi) bắt chéo sang bên đối diện để với bó thái dương bên đến dừng thể gối Nơi hai bó mũi bắt chéo gọi giao thoa thị giác, nằm hố yên nên tuyến yên phì đại gây tổn thương thị trường đặc hiệu Hình Đường dẫn truyền thị giác  3.2 Trung khu thị giác vỏ não Gồm vùng vỏ não 17, 18 19 thuộc vỏ não thuỳ chẩm, xung quanh rãnh cựa lấn phần vào mặt ngồi thuỳ chẩm Vùng 17 cịn gọi diện Brodmann Bài BỆNH GLÔCÔM Mục tiêu học tập: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh Glơcơm Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Glơcơm Nêu ngun tắc điều trị bệnh Glơcơm Nêu cách phịng phát sớm bệnh Glôcôm Nội dung: Đại cương 1.1 Định nghĩa Glơcơm nhóm bệnh nhiều nguyên nhân chế bệnh sinh gây giai đoạn tồn phát có dấu hiệu đặc trưng cho hình thái, là: – Nhãn áp tăng cao từ 25mmHg trở lên – Thị trường thu hẹp – Soi đáy mắt có dấu hiệu lõm teo đĩa thị 1.2 Dịch tễ học Glôcôm nguyên nhân hàng đầu gây mù loà nước ta giới, không chẩn đốn điều trị kịp thời bệnh dẫn đến mù loà vĩnh viễn Theo số liệu thống kê ngành Mắt năm 2002, tỷ lệ mù loà glơcơm Việt Nam 5,7% Tỷ lệ glơcơm góc đóng 79,8% tỷ lệ glơcơm góc mở 20,2% Bệnh glơcơm ngun phát có tính chất gia đình Tiền sử gia đình coi yếu tố có ý nghĩa bệnh glôcôm nguyên phát Các nhà khoa học xác định gen gây bệnh glơcơm góc mở ngun phát Trong glơcơm góc đóng ngun phát, người ta nhận thấy glơcơm góc đóng di truyền tiền sử gia đình khơng cho phép khẳng định tương lai người ruột thịt bệnh nhân glơcơm góc đóng có bị glơcơm hay khơng Glôcôm bệnh liên quan đến tuổi, tuổi cao tỷ lệ bị glôcôm lớn Bệnh thường gặp người từ 35 tuổi trở lên Bệnh glơcơm góc đóng hay gặp mắt có cấu trúc đặc biệt sau: mắt nhỏ, giác mạc nhỏ, tiền phòng nơng, góc tiền phịng hẹp, thể thuỷ tinh to bình thường, vị trí thể thuỷ tinh nhơ trước, viễn thị Glơcơm góc mở thường xảy người da đen da trắng đặc điểm cấu trúc nhãn cầu kích thước độ cong giác mạc người da đen da trắng lớn Glôcôm góc đóng thường xảy người da vàng Điều giải thích nhãn cầu người da vàng thường nhỏ Bệnh thường xảy địa dễ xúc cảm, tỷ lệ gặp nữ cao nam Triệu chứng chẩn đoán 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Glơcơm góc đóng ngun phát Có ba thể lâm sàng thể cấp diễn, thể bán cấp thể mãn tính a) Cơn cấp diễn Đây thể lâm sàng điển hình Có thể gặp bỏng mắt tia γ, tia X bệnh nhân điều trị tia xạ khối u vùng hàm mặt, nạn nhân vụ nổ hạt nhân rị rỉ phóng xạ từ lị phản ứng nhà máy điện nguyên tử Tổn thương mắt thường nặng Giác mạc khô nhuyễn tế bào sinh trưởng, tái tạo giác mạc bị tia xạ tiêu diệt Sau tổn thương bội nhiễm gây hoại tử, thủng giác mạc dẫn đến nhiễm trùng tổ chức nội nhãn Cuối thường phải bỏ nhãn cầu 2.2.2 Bỏng mắt tia laser Tia laser ngày áp dụng cách rộng rãi sản xuất công nghiệp, quân y học Bản chất laser chùm ánh sáng đơn sắc mang lượng (Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation), có khả xun qua mơi trường suốt Khi đến lớp biểu mô sắc tố võng mạc chùm tia laser bị hấp thụ, lượng ánh sáng (quang năng) chuyển thành nhiệt gây bỏng làm đông đặc protein tế bào làm chết tế bào Sau tế bào xơ phát triển thay để lại tổ chức sẹo Khi ta nhìn lâu vào Mặt Trời, dịp có nhật thực, mắt hấp thụ lượng lớn tia sáng mang lượng hậu sau bệnh nhân thấy mắt tối sầm, chảy nhiều nước mắt, khám mắt thấy vùng võng mạc trung tâm phù dày lên Cuối tổn thương để lại sẹo dẫn đến ám điểm trung tâm thị trường 2.2.3 Bỏng mắt tia cực tím (tia tử ngoại) Tia cực tím có nơi nhiều ánh nắng bãi biển, núi tuyết, phát từ ánh sáng hồ quang chí từ vài loại đèn sử dụng chiếu sáng sân khấu Sau tiếp xúc với lượng lớn tia cực tím khoảng – bệnh nhân thấy hai mắt đau nhức dội, nước mắt chảy nhiều, cảm giác chói mắt, sợ ánh sáng, khơng mở mắt Khám thấy mi mắt co quắp, giác mạc tổn thương nơng, bắt màu fluorescein dày đặc khơng có tổn thương đáy mắt Xử trí tra thuốc tê bề mặt phút/ 1lần bệnh nhân mở mắt tự nhiên Sau băng kín mắt với thuốc mỡ kháng sinh cho mắt nghỉ ngơi, tránh tiếp xúc giới Biểu mô giác mạc tái tạo hoàn toàn sau 24 2.3 Bỏng mắt hoá chất Bệnh cảnh lâm sàng bỏng mắt hoá chất phong phú, tuỳ thuộc vào nồng độ hoá chất gây bỏng, thời gian đưa đến bệnh viện trình độ xử trí sơ cứu trường Bỏng mắt axit thường gặp sở sản xuất ắc quy, mạ kim loại, bị người khác cố ý tạt axit vào mắt Bỏng xút thường gặp sở sản xuất đồ nhơm, nấu xà phịng Bỏng vôi hay gặp sinh hoạt xây dựng Bỏng benzen gặp sở sản xuất cao su Tất hoá chất tác nhân gây bỏng tai nạn phịng thí nghiệm 2.3.1 Triệu chứng Ngay sau tai nạn bệnh nhân thấy đau buốt cay xè mắt Đồng thời mắt nhìn mờ hẳn đi, không nhận người thân cảnh vật xung quanh Những dấu hiệu kèm theo thường thấy chảy nước mắt giàn giụa, chói mắt, sợ ánh sáng, khơng mở mắt Trạng thái tồn thân thường kích động, lo lắng, hoảng hốt đau đớn 2.3.2 Triệu chứng thực thể Cần khám mắt cách khẩn trương Sẽ khám mắt cách tỷ mỷ, đánh giá tổn thương cách đầy đủ sau tiến hành sơ cứu, hoá chất mắt loại trừ a) Mi mắt Nếu bỏng mắt axit đậm đặc mi mắt thường tổn thương nặng, da mi hoại tử, cháy sém, có hoại tử sâu toàn chiều dày mi Nếu bỏng mắt axit nồng độ trung bình chất kiềm hay loại hoá chất khác mi mắt thường tổn thương nhẹ hơn, da mi rộp tấy đỏ Nhẹ thấy da mi tái nhợt Co quắp mi dấu hiệu thường thấy chứng tỏ có tổn thương giác mạc kèm theo b) Kết mạc Có nhiều tổn thương mức độ khác nhau: – Tổn thương nhẹ: kết mạc cương tụ xung huyết, nhìn mắt có màu đỏ – Tổn thương trung bình: kết mạc phù vừa phải, phù mọng phịi khe mi – Tổn thương nặng: kết mạc phù xuất huyết Xuất huyết chứng tỏ thiếu máu tổ chức tắc mạch tổn thương thành mạch – Tổn thương đặc biệt nặng: kết mạc bị hoại tử Dùng kim kéo rạch kết mạc không thấy đau chảy máu (dấu hiệu Amsler) c) Giác mạc Tổn thương bỏng giác mạc có bốn mức độ kết mạc: – Tổn thương nhẹ: tổn thương nông biểu mô, giác mạc bắt màu fluorescein rải rác – Tổn thương trung bình: tổn thương nông rộng mức độ Biểu mô trợt thành đám rộng bắt màu fluorescein Khi biểu mơ bong tồn khám khơng kỹ nhầm thử nghiệm fluorescein âm tính – Tổn thương nặng: tổn thương sâu đến nhu mô Giác mạc phù đục, màng descemet giãn tạo thành nếp nhăn – Tổn thương đặc biệt nặng: giác mạc đục trắng sứ, khơng quan sát tiền phịng mống mắt Tiên triển biến chứng 3.1 Tiến triển Tiến triển tuỳ loại tác nhân gây bỏng Axit chất có tính oxy hố cao, khả ăn mòn mạnh nên tổn thương thường rộng, nhiên axit lại có đặc tính làm đơng vón protein tạo nên tường bảo vệ khơng cho hoá chất thấm vào sâu tạo nên tổn thương tối đa từ đầu Với chất bazơ ngược lại, khả ăn mịn bazơ khơng cao nên có vị trí chất bazơ khơng phá huỷ lớp biểu bì ngồi da nên khơng gây bỏng cho mi mắt, tổn thương bazơ thường khơng rộng axit Nhưng vào mắt chất bazơ dễ dàng phá vỡ lớp biểu mơ kết mạc giác mạc lớp khơng chắn biểu bì da mi Sau chất bazơ tiếp tục ngấm qua giác mạc gây tổn thương tiền phòng, thể thuỷ tinh, dịch kính võng mạc Tổn thương tiếp tục xảy ngày khó tiên lượng Bỏng nhẹ thị lực hồi phục hoàn toàn hay gần hoàn toàn Bỏng nặng hồi phục chậm hơn, để lại nhiều biến chứng di chứng 3.2 Biến chứng bỏng mắt – Thủng giác mạc: hố chất ăn mịn, nhiễm trùng hội – Viêm màng bồ đào: thường gặp sau bỏng chất kiềm – Tăng nhãn áp thứ phát: khó điều trị kết mạc bị bỏng xơ hố khơng tạo sẹo bọng sau phẫu thuật lỗ rò – Đục thể thủy tinh: mổ lấy thể thuỷ tinh mắt hoàn toàn yên ổn tiên lượng cải thiện thị lực 3.3 Di chứng bỏng mắt Bỏng mắt để lại nhiều di chứng phức tạp, nhiều khắc phục được: – Mi mắt: sẹo co kéo gây lộn mi, lơng quặm, lơng xiêu, địi hỏi phải phẫu thuật – Lệ đạo: tắc lệ đạo – Dính mi–cầu: hình thành cầu xơ dính chặt kết mạc nhãn cầu với kết mạc mi làm cho mi mắt nhãn cầu không cử động – Sẹo giác mạc: làm giảm thị lực Có thể ghép giác mạc sau điều kiện cho phép – Tân mạch giác mạc: mạch máu vùng rìa tế bào xơ tế bào biểu mô kết mạc xâm nhập vào giác mạc làm giác mạc mờ đục biến dạng – Khô mắt: tổn thương tuyến lệ phụ – Teo nhãn cầu: hậu cuối Nếu nhãn cầu teo kích thích, đau nhức kéo dài có định bỏ mắt Phân loại bỏng mắt 4.1 Theo tác nhân gây bỏng – Bỏng nhiệt – Bỏng xạ – Bỏng hoá chất 4.2 Theo mức độ tổn thương kết – giác mạc Có mức độ: – Độ 1, mức độ nhẹ: kết mạc cương tụ, giác mạc tổn thương biểu mô dạng chấm nông Mức độ gặp sau tai nạn hố chất lỗng Thường gặp sinh hoạt dấm, ớt, chanh xà phòng bắn vào mắt – Độ 2, mức độ trung bình: phù kết mạc, trợt biểu mô giác mạc rộng Mức độ hay gặp sau tai nạn nông nghiệp nhựa cây, thuốc sâu nọc độc số loài trùng hay bị sát bắn vào mắt – Độ 3, mức độ nặng: phù xuất huyết kết mạc, giác mạc phù đục Mức độ hay gặp bỏng vôi sản xuất công nghiệp có dùng hố chất bắn vào mắt – Độ 4, đặc biệt nặng: kết mạc hoại tử, giác mạc đục trắng sứ Bỏng mức độ thường vôi chưa tôi, xút ăn da đặc bị tạt axit Điều trị bỏng mắt 5.1 Nguyên tắc chung Nguyên tắc xử trí cấp cứu trường hợp bỏng mắt phải loại trừ tác nhân gây bỏng khỏi mắt, sau tiến hành động tác điều trị khác 5.2 Xử trí sơ cứu Rửa mắt thật nhiều nước kéo dài nguồn nước sẵn có trường để làm giảm nồng độ chất gây bỏng mắt Thời gian rửa mắt phải kéo dài tối thiểu 15 phút cho mắt Riêng bỏng mắt vôi cần kiểm tra lấy hết vôi cục mắt trước rửa mắt Cần tuyệt đối tránh: – Dùng nguồn nước bị nhiễm để rửa mắt gây nhiễm trùng mắt, dẫn đến loét thủng giác mạc – Dùng axit để trung hoà bazơ ngược lại: làm gây bỏng hỗn hợp, giúp hoá chất ngấm rộng vào sâu Sau rửa mắt có điều kiện cho bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh giảm đau nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến sở y tế có chun khoa mắt 5.3 Xử trí chun khoa mắt Cần đo pH mắt Nếu pH chưa trung tính phải tiếp tục rửa mắt dung dịch đẳng trương đến pH = Nếu thấy tổn thương ngấm sâu rửa mắt liên tục cách nhỏ giọt vào mắt qua hệ thống dây truyền Đồng thời phải tiến hành rửa lệ đạo tránh viêm dính sau Tra mắt thuốc kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, ưu tiên dùng thuốc mỡ để hạn chế dính mi cầu Dùng kháng sinh tồn thân bỏng nặng Tra Atropin đề phịng dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh Ngày tra lần, lần giọt Chú ý bịt lỗ lệ tránh thuốc xuống miệng gây ngộ độc trẻ em Phịng dính mi cầu: tra mỡ kháng sinh vào đồ dưới, day nhiều lần ngày đặt khn chống dính vào ngày thứ – sau bỏng Tăng cường dinh dưỡng kết giác mạc: tra mắt chế phẩm có vitamin nhóm A, B, C tiêm huyết tự thân kết mạc Tăng cường phần ăn giàu protein vitamin Uống nhiều nước để thải trừ chất độc Dùng thuốc giảm đau an thần theo đường chỗ toàn thân Áp dụng tâm lý liệu pháp, an ủi, động viên bệnh nhân 5.4 Phẫu thuật cấp cứu Phẫu thuật cấp cứu định cho trường hợp bỏng nặng, rửa mắt khơng thể loại trừ hết hố chất gây bỏng – Chọc rửa tiền phòng: Thường áp dụng cho trường hợp bỏng kiềm nhằm làm thoát chất gây bỏng ngấm vào tiền phịng khơng cho chúng ngấm sâu – Phẫu thuật Passow – Poliak: Khi kết mạc phù nhiều hoá chất ngấm vào đọng lại kết mạc, cần rạch kết mạc hình nan hoa bốn góc phần tư trực để chất độc kết mạc thoát – Phẫu thuật Doenig: Chỉ định kết mạc hoại tử nặng khơng cịn khả hồi phục Sau cắt bỏ hết phần kết mạc hoại tử lấy niêm mạc môi màng thai vá vào vùng kết mạc cắt bỏ 5.5 Điều trị biến chứng di chứng bỏng mắt 5.5.1 Biến chứng – Tăng nhãn áp: phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, nên phối hợp với áp thuốc chống chuyển hoá Nếu khơng kết đặt van dẫn lưu tiền phịng quang đơng thể mi laser diode 810nm – Đục thể thủy tinh: lấy thể thuỷ tinh bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo điều kiện cho phép – Thủng giác mạc: khâu phủ kết mạc ghép giác mạc Nếu mắt chức phải phẫu thuật múc nội nhãn – Viêm màng bồ đào: dùng corticosteroid Atropin 5.5.2 Di chứng – Quặm mi: phẫu thuật Sapecko, lấy niêm mạc mơi vá vào bờ mi – Dính mi cầu: tách dính mi cầu, vá màng thai vá niêm mạc môi – Tắc lệ đạo: nối thông lệ mũi, phẫu thuật Dupuy–Dutemps – Sẹo giác mạc: ghép giác mạc điều kiện cho phép – Khô mắt: tra nước mắt nhân tạo lâu dài Phòng bệnh – Giáo dục ý thức đề phòng bỏng mắt cho tất người, đặc biệt lứa tuổi học sinh công nhân Tuyên truyền tác nhân gây bỏng mắt, cách bảo vệ người, cách xử trí xảy tai nạn – Cải thiện điều kiện lao động tăng cường bảo hộ lao động cho công nhân nông dân – Phải xử trí sơ cứu kịp thời, sau chuyển tới chuyên khoa m BÀI 10: CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT Mục tiêu Trình bày định nghĩa thị lực tật khúc xạ, yếu tố ảnh hưởng Trình bày phương pháp thử thị 1ực phương pháp thử kính Nguyên nhân , triệu chứng tật khúc xạ Trình bày cách phòng chống tật cận thị học đường Nội dung Đặc điểm dịch tễ học - Hiện nay, giới có khoảng 40 triệu người mù khoảng 110 triệu người bị giảm thị lực mức độ khác tật khúc xạ nguyên nhân - Tỷ lệ cận thị học sinh phổ thông nước ta ngày tăng, mức tương đối cao khoảng l0 - 20%, tương đương với số nước châu khác (Trung Quốc, Triều tiên, Thái Lan, Mông cổ…) - Kết nghiên cứu nhiều tác giả nước cho thấy + Tỷ lệ cận thị học sinh tăng dần, tăng theo tuổi cấp học * Hà Nội (1998), tỷ lệ cận thị học sinh: 15,1% Tiểu học: 10,3% THCS: 15,9% THPT: 20,2% * Thành phố Hồ Chí Mình (1994), tỷ lệ cận thị học sinh: THCS: 9,75% THPT: 8,4% * Đài loan (1983), tỷ lệ cận thị học sinh: THCS: 28 69% THPT: 79 89% + Tỷ lệ cận thị thành phố cao nông thôn: * Hà Nội (1999), tỷ lệ cận thị học sinh nội thành: 31,95%; Ngoại thành: 11,75% * Thái Nguyên (2000), tỷ lệ cận thị học sinh nội thành: 10,78%; Ngoại thành: 3,53% + Tỷ lệ cận thị nữ cao nam: * Hà Nội (1999), tỷ lệ cận thi học sinh nam: 15,4%; nữ: 17,90% * Thái Nguyên (2000), tỷ lệ cận thị học sinh nam: 4,20%; nữ: 10,55% Ở khu vực Đông Nam Á, Tổ chức Y tế Thế giới tồ chức hội nghị liên quốc gia phịng chống mù lồ Hội nghị lần thứ tổ chức Việt Nam năm 2000 Hà Nội với chủ đề tật khúc xạ, có tỷ lệ người mắc bệnh ngày cao, đặc biệt lứa tuổi thiếu niên, chưa quan tâm mức Định nghĩa thị lực tật khúc xạ 2.1 Thị lực: Thị lực khả mắt nhận biết rõ chi tiết Hay nói cách khác, thị lực khả mắt nhận thức riêng biệt điểm gần 2.2 Tật khúc xạ: Tật khúc xạ thiếu sót quang học mắt khiến cho ánh sáng qua giác mạc thể thuỷ tinh không tạo thành tiêu điểm rõ nét võng mạc - Mắt bình thường hay cịn gọi mắt thị: ảnh vật hội tụ võng mạc Mắt có tiêu điểm sau khơng nằm võng mạc gọi mắt có tật khúc xạ Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực tật khúc xạ Có nhiều yếu tố ảnh hường đến thị lực gây tật khúc xạ Trong đó, bật sồ yếu tố sau: - Tuổi: Theo thống kê phịng khám Viện Mắt năm 1999, có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ, có 70% trẻ em Tình trạng tương tự số thành phố lớn Như vậy, tuổi trẻ mà có tỷ lệ giảm thị lực cao ảnh hưởng đến việc học tập công tác sau Ở người có tuổi có tỷ lệ mắc số bệnh mắt gây giảm thị lực cao như: đục thuỷ tinh thể tuổi già, glôcôm, rối loạn điều tiết - Điều kiện làm việc, học tập: + Chương trình học tập trẻ em ngày nặng nề, thời gian học trường, việc tổ chức dạy thêm học thêm làm cho gánh nặng làm việc mắt vượt sức trẻ em + Tiếp xúc nhiều với trò chơi điện tử, truyện tranh chất lượng kém, ti vi, máy vi tính + Diện tích trường, lớp học, kích thước bàn ghế, độ chiếu sáng lớp học chưa đảm bảo tiêu chuẩn nhiều trường học… + Học sinh không thực vệ sinh học tập như: ngồi cúi đầu thấp, đọc sách gần, ánh sáng không đủ + Tất yếu tố nguy không ý can thiệp tác động xấu, gây giảm thị lực đặc biệt dễ gây số bệnh học đường, có tật cận thị Phương pháp đo thị lực 4.1 Nguyên tắc đo thi lực - Bệnh nhân ngồi cách bảng thị lực 5m - Độ chiếu sáng bảng thị lực 100 lux - Nếu thử buồng tối phải đề bệnh nhân thích nghi khoảng 10 - 15 phút - Phải thử mắt một, thử mắt phải bịt mắt 4.2 Phương pháp thử thị lực - Dùng bảng thị lực: cho bệnh nhân đọc hàng chữ từ xuống Khi không đọc dừng lại, ghi kết thị lực tương ứng với hàng Ví dụ: + MP: Đọc hàng chữ to (tương ứng lao) Đọc hàng chữ thứ hai (tương ưng 2/10) Đọc hàng chữ thứ ba (tương ứng 3/10) Không đọc hàng chữ thứ tư (tương ứng 4/10) + Ghi kết quả: MP thị lực 3/10 + Cũng đọc từ hàng chữ nhỏ bên lên, đọc hàng ghi ln thị lực tương ứng với hàng - Đếm ngón tay: hàng chữ to (1/10), khơng đọc được, cho bệnh nhân đếm ngón tay Ghi khoảng cách bệnh nhân đếm ngón tay xa lại Ví dụ: MP thị lực ĐNT 4m… - Bóng bàn tay: khơng đếm ngón tay, ta khua bàn tay trước mắt bệnh nhân, ghi kết quả: Thị lực MP BBT 20cm, MT BBT 30 cm - Sáng tối: khơng nhận biết bóng bàn tay, dùng đèn chiếu trực tiếp vào mắt bệnh nhân, nhận biết được, ghi kết quả: ST (+); Nếu không nhận biết được, ghi kết quả: ST (-) Thị lực ST (-) chức thị giác hoàn toàn, khơng cịn khả cứu chữa 4.3 Đánh giá mức độ thị lực: Đánh giá mức độ thị lực theo phân loại tổ chức Y tế Thế giới: + Thị lực >7/10: Bình thường + Thị lực >3/10 - 7/10: Giảm + Thị lực ĐNT 3m 3/10: Giảm nhiều + Thị lực < ĐNT 3m: Mù Phân loại tật khúc xạ Tật khúc xạ gồm có: cận thị, viễn thị, loạn thị - Cận thị, viễn thị xếp vào tật khúc xạ hình cầu (khúc xạ kinh tuyến nhau) - Loạn thị gọi khúc xạ khơng hình cầu (Khúc xạ khơng giống (kinh tuyến) 5.1 Cận thị 5.1.1 Định nghĩa: cận thị mắt có tiêu điểm sau nằm trước võng mạc Vì mắt cận thị khơng nhìn rõ vật cách xa mắt mét Thị lực nhìn xa 10/10 5.1.2 Nguyên nhân: - Do đường kính trước sau nhãn cầu dài (gọi cận thị trục) - Giác mạc cong - Tăng công suất hội tụ, gặp trường hợp thuỷ tinh thề đục giai đoạn đầu 5.1.3 Phân loại cận thị triệu chứng lâm sàng Cận thị chia làm loại: Tật cận thị, bệnh cận thị - Tật cận thị: Cận nhẹ không ốp Bệnh xuất từ lúc bé, tiến triển từ từ suốt trình phát triển thể; thể ngừng phát triển tật cận thị ngừng Biểu lâm sàng: + Nhìn xa khơng rõ muốn nhìn rõ vật phải nhìn gần Ở tuổi học trẻ phải ngồi bàn đầu nhìn rõ chữ viết bảng + Khi cho đeo kính phân kỳ thích hợp thị lực tăng nhiều - Bệnh cận thị: Cận từ ốp trở lên Bệnh tiến triển ngày nặng, kèm theo tổn thương đáy mắt, bệnh có tính chất di truyền Trong gia đình bố, mẹ, đời ông, bà truyền cho cháu Biểu lâm sàng: + Nhìn xa khơng rõ, muốn nhìn rõ phải để vật sát tận mắt + Mắt to, lồi, linh hoạt + Soi đáy mắt thấy hắc võng mạc giãn mỏng; thấy liềm cận thị + Điều chỉnh kính thị lực khơng tăng tăng 5.2 Viễn thị 5.2.1 Đinh nghĩa: Viễn thị mắt có tiêu điểm sau nằm phía sau võng mạc, nhìn xa nhìn gần khơng rõ nên mắt luôn phải điều tiết để kéo ảnh vật phía trước trừng lên võng mạc 5.2.2 Nguyên nhân: - Do nhãn cầu nhỏ, trục trước sau nhãn cầu ngắn (viễn thị trục) - Độ cong giác mạc q - Khơng có thuỷ tinh thể bẩm sinh sau phẫu thuật lấy thuỷ tinh thề 5.2.3 Lâm sàng tiến triển: - Mắt trẻ em từ sinh tuổi có viễn thị sinh lý từ đến ốp Viễn thị trẻ tuổi, không tồn - Trên lâm sàng viễn thị biểu hiện: + Mắt mờ nhìn xa nhìn gần + Hay mỏi mắt, có chảy nước mắt mắt luôn phải điều tiết + Mắt viễn thị thường nhỏ mắt bình thường Chẩn đốn tật khúc xạ hình cầu Chẩn đốn tật khúc xạ hình cầu có phương pháp: 6.1 Phương pháp chủ quan (Dondes): Phương pháp đơn giản, thuận tiện cần hộp kính bảng thi lực Tuy nhiên dựa vào chủ quan bệnh nhân nên cịn chưa thật xác, không loại trừ điều tiết mắt Phương pháp thường dùng tuyến sở 6.2 Phương pháp khách quan: - Soi bóng đơng tử (Streak retinoscopy): người đo xác định xác tình trạng khúc xạ mắt với kính soi bóng đồng tử cachs chiếu khe sáng máy ngang qua đồng tử quan sát bóng hồng phản chiếu qua thấu kính có cơng suất khác Phương pháp đòi hỏi phương tiện điều kiện phức tạp nên áp dụng - Đo khúc xạ tự động (Autorefrato meter): phương pháp khách quan xác để chẩn đốn tật khúc xạ Nhưng máy đắt tiền nên chưa sử dụng rộng rãi Điều trị 7.1 Nguyên tắc thử kính: - Biện nhân ngồi cách bảng thị lực 5m - Độ chiếu Sáng bảng thị lực 100 lux - Nếu thử buồng tối phải để bệnh nhân thích nghi khoảng 10 - 15 phút Phải thử kính lân lượt mắt một, thử mắt phải bịt mắt Sau thử kính mắt 7.2 Phương pháp thử kính chọn kính: - Đối tượng thử kính: trường hợp thị lực từ 7/10 trở xuống, thử kính lỗ cho bệnh nhân thấy thị lực tăng (thường tăng 3/10 trở lên có giá trị), ta nghĩ đến thị lực giảm tật khúc xạ cần thử kính cho bệnh nhân - Cách thử: Cho thử lần lướt từ số kính nhỏ nhất, đến số kính lớn đạt thị lực cao Thử tiếp đến số kính mà thị lực giảm đi, dừng lại đế chọn kính ghi đơn kính Các số ừinh thường chênh 0,25 - 0,5 ốp Kính hội tụ quy định đánh dấu (+), Kính phân kỳ quy định đánh dấu (-) Ví dụ: Bệnh nhân A có thị lực mắt 5/10, cho thử kính lỗ thị lực tăng 10/10 + Bước 1: hỏi xem bệnh nhân nhìn gần rõ hay nhìn xa gần khơng rõ Nếu nhìn gần rõ thường bị cận thị Ta nên thử kính phân kỳ trước, qua kính phân kỳ thị lực khơng tăng ta chuyển thử kính hội tụ Nếu hai loại kính thị lực khơng tăng phải cho thử kính loạn thị + Bước 2: * Bệnh nhân thử kính phân kỳ, cho thử số kính, kết quả: - 0,25 điốp thị lực = 5/10 - 0,50 điốp thị lực = 7/10 - 0,75 điốp thị lực = 10/10 - 100 điốp thị lực = 10/10 - 125 điốp thị lực = 8/1 Ta chọn số kính cận thị cho bệnh nhân theo nguyên tắc chọn số kính phân kỳ thấp đạt thị lực cao nhất: chọn số kính 0,75 điốp * Bệnh nhân thử kính hội tụ: cho thử số kính, kết quả: + 0,25 điố thị lực = 5/10 + 50 điốp thị lực = 7/10 + 0,75 điốp thị lực = 10/10 + 00 ới ốp thị lực = 0/1 + 25 điốp thị lực = 8/1 Ta chọn số kính viễn thị cho bệnh nhân theo nguyên tắc chọn số kính hội tụ cao đạt thị lực cao nhất: chọn số kính + 1,00 điốp + Bước 3: sau thử kính xong, ta chọn số kính phù hợp cho vào gọng kính để bệnh nhân đeo thời gian 30 phút Nếu nhìn rõ khơng có biểu chống váng chóng mặt số kính phù hợp, ta ghi đơn kính cho bệnh nhân Kính đeo hai mật độ chênh lệch khúc xạ không điốp, nên cho mắt nhẹ đủ số kính, mắt nặng giảm số kính - Chú ý: thử kính đọc sách (kính lão) cho người cao tuổi, thường từ 40 tuổi trở lên Cho bệnh nhân thử kính hội tụ từ sồ nhỏ đến số phù hợp để nhìn rõ chữ nhỏ bình thường khoảng cách 30 - 35 cm Sau chọn kính cho mắt, ta cho kính vào gọng để bệnh nhân đeo thời gian 30 phút khơng có biểu chống váng, chóng mặt kính phù hợp, ta ghi đơn kính cho bệnh nhân 7.3 Điều trị thuốc: - Giảm điều tiết Thuốc liệt điều tiết - Giảm co thắt đồng tủ: Dãn đồng tử Tropicol, Homatropin - Tăng cường dinh dưỡng: Vitamin A, C, E, D, Can xi, Tobicom - Với bệnh cận nặng nên cho uống thêm dầu cá, philatốp, dùng thuốc giãn mạch Vitamin PP, Divascol 7.4 Điều trị phẫu thuật: Có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng: - Phẫu thuật tăng cường độ rắn củng mạc - Từ 1972, Fyodorov, rạch giác mạc hình nan hoa để chữa cận thị - Ở Việt Nam, phẫu thuật Laser excimer để chữa cận thị áp dụng từ 1990 Hiện nay, giới có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị tật khúc xạ Phòng bệnh cận thị học đường - Ngày nay, vấn đề vệ sinh trường học cần quan tâm mức Việc phòng ngừa ngăn chặn bệnh học đường không việc làm phận y tế học đường mà cần có mối quan tâm ngành, cấp tồn xã hội - Các biện pháp phịng bệnh cần có tham gia tích cực ngành giáo dục ngành y tế: + Trường, lớp tiêu chuẩn vệ sinh trường học + Học tập lớp phải kết hợp với tập trời + Giáo dục, nhắc nhở học sinh thực tốt vệ sinh học tập + Xây dựng chương trình học tập phù hợp + Cải thiện điều kiện học tập: Bàn ghế, ánh sáng, góc học tập nhà Bài 11 BỆNH MẮT HỘT Mục tiêu : Liệt kê tổn thương bệnh mắt hột Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh mắt hột Trình bày cách điều trị bệnh mắt hột Trình bày cách phòng bệnh mắt hột Nội dung: ĐỊNH NGHĨA BỆNH MẮT HỘT Bệnh mắt hột viêm kết mạc, giác mạc đặc hiệu lây lan có tính chất mãn tính, vi khuẩn Chlamydiatrachomatis gây nên Có đặc tính lâm sàng có nhiều hột kết mạc qua nhiều giai đoạn phát triển khác nhau, tảng thấm lậu lớp bạch nang, có mảng máu, kèm theo hột giác mạc Tất tốn thương thường kết thúc trình làm sẹo ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH MẮT HỘT - Tỷ lệ mắc bệnh: + Bệnh mắt hột gặp hầu liên giới, sau nhiều năm phòng chống bệnh mắt hột, tỷ lệ bệnh mắt hột giảm rõ rệt, đặc biệt nước phát triền giới toán xong bệnh mắt hột + Ở Việt Nam từ năm 1965 trở trước bệnh thắt hột giai đoạn hoạt tính chiếm 60% đến 70%, tỷ lệ mắc bệnh vùng không đồng (vùng biển chiếm 80%, vùng đồng chiếm 70%, vùng núi chiếm 30%) 44 Là bệnh đứng hàng đầu bệnh mắt Sau nhiêu năm phòng chống bệnh mắt hột, tỷ lệ bệnh giảm rõ rệt Năm 1990 Bác sĩ Vũ Công Long điều tra dịch tễ học bệnh mắt hột toàn quốc cho thấy tỷ lệ bệnh mắt hột hoạt tính cịn 17,5% Bệnh gặp nhiều tuổi 17 tuổi nữ nhiều nam + Hiện nay, Việt Nam, mắt hột nguyên nhân gây mù đứng thứ tư, chiếm tới 4,79% tống số mù mắt người 50 tuổi - Yếu tố nguy cơ: + Các nước có kinh tế chậm phát triển, đời sống thấp kém, phong tục tập quán lạc hậu, vệ sinh môi trường + Vệ sinh cá nhân kém: Dùng chung chậu, khăn rửa mặt - Nguyên nhân gây bệnh mắt hột: Do vi khuẩn Chlamyđia trachomatis, loại vi khuẩn đặc biệt có khả gây bệnh niêm mạc mắt, đường sinh dục, đường hô hấp - Đường lây: từ mắt người sang mắt người khác qua vật trung gian: tay bẩn, khăn mặt, chậu, nước bẩn, ruồi… - Ổ lây truyền: tập thể đông người, nhà trẻ, trường học, gia đình đơng người thầy thuốc kẹp hột bị chất hột bắn vào mắt Trong thời kỳ bệnh mắt hột thời kỳ TRI, TRII, TRIIIa lây lan mạnh CÁC TỔN THƯƠNG CƠ BẢN - Tổn thương kết mạc: thẩm lậu, hột, sẹo + Thẩm lậu: tượng xâm nhập tế bào viêm (tế bào limpho) vào tổ chức bạch nang kết mạc lâm sàng thẩm lậu làm cho kết mạc dầy đỏ che lấp mạch máu phía sau + Hột: tổn thương dùng để chẩn đoán bệnh mắt hột, hột bệnh mắt hột phát triển qua nhiều giai đoạn khác Bắt đầu từ hột non phát triển thành hột trường thành đến hột chín, vỡ tạo thành sẹo, hột tồn tháng Hột non: hột xuất kết mạc sụn mi chấm vàng nằm chỗ rẽ mạch máu, gọi tiền hột Còn hột mọc kết mạc đồ hột lên hình nửa bán cầu gọi hột non Hột trưởng thành hột rõ kết mạc gần hình cầu, hột bóng Hột chín, có nhiều hột trưởng thành đúc nhập vào tạo thành u hột, bắt đầu có tượng hoại tử lịng hột, làm cho hột có mầu trắng đục, chạm vào 45 hột dễ vỡ + Sẹo: Sẹo tổn thương đặc biệt để chẩn đoán bệnh mắt hột, có hột bệnh mắt hột vỡ để lại sẹo Hình thái sẹo phong phú, đa dạng: dấu chấm, dấu phẩy, dấu sắc, hình sao, lul đa giác, có sẹo dài, dầy cắt đứt mạch máu kết mạc, sẹo nhiều gây co kéo làm hẹp khe mi, cạn đồ gây nên quặm Ngoài tổn thương trên, cịn thấy có gai máu: lâm sàng, gai máu nhú gai có danh giới rõ rệt, nhú gai chùm mao mạch Nhú gai tổn thương đặc hiệu bệnh mắt hột, loại viêm kết mạc mãn tính có gai - Tổn thương giác mạc có hột, thẩm lậu, sẹo, tân mạch + Thẩm lậu: sâm nhập tế bào viêm vào lớp liên bào giác mạc làm cho giác mạc mờ đục, thẩm lậu xuất sớm từ giai đoạn đau bệnh tồn lâu hột + Hột: Hột mọc giác mạc có giá trị đế chẩn đốn bệnh mắt hột, thường có từ 28 hột mọc cực sát rìa giác mạc + Sẹo: Khi hột thoái triển để lại di chứng sẹo vùng na giác mạc, hình thái lơm hột, lười liềm sẹo đường viền quanh vừng rìa + Tân mạch, thường xuất cực giác mạc xuất cực toàn chu vi giác mạc Tân mạch tổn thương đặc hiệu bệnh mắt hột, phản ứng tự vệ giác mạc xâm nhập tác nhân vào giác mạc - Các tổn thương giai đoạn: Bảng phân loại thường áp dụng Việt Nam chia bệnh mắt hột làm giai đoạn: + Giai đoạn TRI: TRIa: tiền hột, hột non TRIb: hột trưởng thành chiếm ưu + Giai đoạn TRII: hột chín chiếm ưu + Giai đoạn TRIII thời kỳ làm sẹo TRIII sẹo chiếm ưu thế, hột, nhiều tham lậu TRIII sẹo chiếm ưu thế, hết thẩm lậu + TRIV: kết mạc lại sẹo - Đặc điểm thời kỳ bệnh mắt hột * Trên kết mạc: + Giai đoạn TRI thời kỳ bắt đầu bệnh thường gặp đến tuổi, sớm tháng bệnh hiệu âm thầm đơi có tiết tố, cộm Khám lật kết mạc sụm mi thấy có tiền hột, hột non đồ sau đến tháng hột tăng dần, phát triển vị trí khác kết mạc, hột non phát triển dần thành hột trưởng thành, thời kỳ kéo dài từ tháng đến năm + Giai đoạn TRII (là thời kỳ toàn phát) thường gặp trẻ tự đến 10 tuổi thời kỳ kết mạc, hột chín chiếm ưu thế, có số hột vỡ để lại sẹo, thời kỳ dâm rộ nhất, thẩm lậu dầy đỏ Trên giác mạc cực có thẩm lậu, hột, tân mạch, thời kỳ kéo đài từ năm đến năm + Giai đoạn TRIII (là thời kỳ làm sẹo) nhiều hột chín vỡ đe lại sẹo, mắt thường nhìn thấy được, kết mạc cịn thảm lậu cịn hột Trên giác mạc tổn thương hoạt tính thối triển theo thời kỳ tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào tình trạng bội nhiễm Thời kỳ kéo dài hàng năm, hàng chục năm có suốt đời người Đây thời kỳ gây nhiều biến chứng + Giai đoạn TRIV (là thời kỳ kết thúc bệnh kết mạc cịn lại sẹo nhiều hình thái khác thời kỳ khơng cịn khả gây bệnh) * Trên giác mạc: Tổn thương giác mạc biểu màng máu, màng máu tổn thương đặc hiệu bệnh mắt hột giác mạc, màng máu khu trú lớp lông, cực giác mạc Trên lâm sàng màng máu thể hiện: Viêm biểu mô, thảm lậu, hột tân mạch vùng rìa Màng máu phản ứng đặc hiệu giác mạc vi khuẩn gây bệnh mắt hột 47 xâm nhập vào biếu mơ giác mạc Có loại màng máu: Màng máu triệu chứng tốn thương nguyên l bệnh mắt hột gây tổn thương trực tiếp giác mạc màng máu biến chứng Do biến chứng bệnh mắt hột gây lên điển hình màng máu giới quặm Màng máu phối hợp hình thái kết hợp hai loại màng máu CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh mắt hột dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Thực tế triệu chứng lâm sàng dừng đề chẩn đốn cịn xét nghiệm dùng nghiên cứu Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng - Ở Việt Nam chẩn đoán xác định bệnh mắt hột dựa vào năm tiêu chuẩn sau + Có hột kết mạc sụn mi + Có sẹo kết mạc + Có hột rìa giác mạc + Có di chứng hột rìa giác mạc + Có màng máu - Theo tiêu chuẩn OMS muốn chẩn đoán xác định bệnh mắt hột phải dựa vào hai năm tiêu chuẩn Tiêu chuẩn chẩn đoán WHO (1987) + TF: bệnh mắt hột mức độ trung bình + TI: bệnh mắt hột mức độ thẩm lậu nhiều kết mạc mi + TS: bệnh mắt hột để lại sẹo kết mạc mi + TT: bệnh mắt hột gây lông quặm, lông siêu CO: bệnh mắt hột gây sẹo đục giác mạc Chú ý: + TF: có hột kết mạc sụn mi + TI: kết mạc sụn mi dầy đỏ + TS: thấy rõ sẹo kết mạc sụn mi + TT: có lơng siêu cọ vào nhãn cầu Chẩn đoán phân biệt: 48 + Viêm kết mạc mùa xuân Cơ năng: Ngứa dội, dụi ngứa, kết mạc sớm mi trên, có nhiều nhú gai to rõ rệt, kẹp khơng vỡ + Viêm kết mạc có hột: hột mọc kết mạc mi dưới, đồ dưới, lứa tuổi chín, vỡ, vỡ khơng để lại sẹo Chẩn đoán xét nghiệm Làm tế bào học: lấy chất nạo hột, đem nhuộm giếm sa đọc kết máy hiển vi: tìm tế bào lim cỡ: non, nhỡ, già đặc biệt tế bào lerber Nuôi cấy số môi trường đặc biệt Gây bệnh thực nghiệm, người, khỉ TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Tiến triển: Bệnh mắt hột khơng bội nhiễm: có phương thức Thuận chiều: TRI → TRII → TRIII → TRIV Đốt cháy giai đoạn TRI → TRIV Mắt hột bội nhiễm: làm cho bệnh mắt hột nặng lây lan mạnh Từ TRI → TRII → TRIII không TRIV, mắt hột bội nhiễm có tồn suốt đời người - Biến chứng: + Viêm kết mạc phối hợp: làm thay đổi chất bệnh mắt hột cộng sinh Chlamydia trachomatis vi khuẩn, làm cho bệnh mắt hột nặng thêm lây lan mạnh +Viêm bờ mi: bờ mi viêm sưng tấy đỏ, trường hợp nặng bờ mi loét đỏ chẩy nước (loét mắt) + Lông siêu, quặm: Là mắt hột xâm nhập vào chân lông mi, làm cho lơng mi xiêu vẹo phía giác mạc thẩm lậu ăn sâu vào sụn làm cho sụn dầy lên hình lịng máng kéo bờ mi cụp vào Do nhiều đợt sẹo đúc nhập thành sẹo lớn co kéo bờ mi cụp vào + Viêm loét giác mạc: quặm quét lên giác mạc làm xước giác mạc, hột vùng rìa bị vỡ vi khuẩn xâm nhập vào gây viêm loét giác mạc + Khô mắt: tuyến lệ phụ bị viêm nhiễm, xơ hoá + Viêm tắc lệ đạo, viêm mủ túi lệ: 49 Viêm tắc lệ đạo: hột mọc lòng ống lệ hột tạo thành sẹo, nhiều sẹo đúc nhập hành sẹo lớn, sẹo co kéo làm cho lịng ống lệ bị chít hẹp lại, có bị tắt hoàn toàn: Trên lâm sàng thấy nước thắt đọng suốt ngày đầu làm cho lông mi mắt bết vào Viêm mủ túi lệ: hột mọc cỗ túi lệ làm cho cổ túi lệ bị chít hẹp tắc, nước mắt đọng túi lệ, vi khuẩn xâm nhập vào gây viêm túi lộ ĐIỀU TRỊ - Nguyên tắc chung: + Phải điều trị kiên trì, áp dụng nhiều phương pháp thích hợp, điều trị sớm + Phải điều trị phối hợp có như: viêm kết mạc, viêm giác mạc + Đĩa thị phải tiến hành song song với công tác vệ sinh phòng bệnh - Điều trị thuốc: + Thuốc tra: DD Sunfacilum 10% → 20%, ngày tra lần DD Clororit 0,4% ngày tra - lần Thuốc nhỏ dùng loại sau: Mỡ Tetraxyclin 1%, ngày - lần Mỡ Syntomycin 1%, mỡ Aureomyxin 1% Đây thuốc thông thường rẻ tiền dễ tìm + Thuốc uống: Trong trường hợp nặng phải kết hợp thuốc tra thuốc uống Trước thường cho uống: Sumfamide, dùng có nhiều biến chứng Thuốc uống dùng rộng rãi áp dụng tuyến sở uống Tetraxyclin dùng cho người ngày uống từ - viên, dùng đợt từ - 20 ngày, thuốc rẻ tiền dễ tìm có tác dụng tốt + Phác đồ tra thuốc; Phác đồ tra thuốc liên tục: Mỗi ngày tra thuốc mỡ kháng sinh lần, tra liên tục từ tháng đến tháng Phác đồ tra thuốc gián đoạn Mỗi ngày tra thuốc mỡ kháng sinh 1ần, tuần tra thuốc ngày, nghỉ tra thuốc ngày Kết hai phác đồ tra thuốc Điều trị giới: Phương pháp kẹp hột day hột, khơng áp dụng để lại sẹo 50 dầy có điều kiện dùng đơng lạnh: đùng tuyết CO2 áp trực tiếp lên diện hột, làm cho hột vỡ teo sau tiếp tục tra thuốc theo phác đồ Điều trị biến chứng: + Viêm kết mạc phối hợp: điều trị theo kháng sinh đồ + Viêm bờ mi, dùng kháng sinh toàn thân kháng sinh chỗ theo kháng sinh đồ + Bị quặm: phải mổ quặm + Viêm loét giác mạc quắm, phải mổ quặm kết hợp điều trị viêm loét giác mạc + Tắc lệ đạo: hàng ngày bơm rửa, thông lệ đạo, bơm rửa băng kháng sinh mà khơng khỏi phải cắt bỏ túi lệ tiếp lệ mũi PHÒNG BỆNH Vệ sinh cá nhân: phải rửa riêng khăn mặt, chậu riêng, nước sạch, rửa tay trước sờ lên mắt, phải kẹp hột người thầy thuốc phải đeo kính bảo hộ Đi ngủ phải nằm màn, để tránh ruồi bâu vào mắt Vệ sinh môi trường: Là bệnh mãn tính mang tính chất xã hội, trình độ hiểu biết đời sống kinh tế coi tảng để đẩy lùi bệnh mắt hột cộng đồng chương trình phịng chống bệnh mắt hột phải phối hợp với việc cải thiện nguồn nước cho cộng đồng, phải giáo dục y tế vệ sinh cho người cộng đồng Hố xí hợp vệ sinh, giếng nước sạch, xử lý rác tôi, diệt ruồi nhặng