Tiểu luận Xử lý tình huống sai sót trong cấp phát thuốc tại Bệnh viện

Chương trình bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dược sĩ chính (hạng II) Chủ đề Xử lý tình huống sai sót trong cấp phát thuốc tại Bệnh viện. Xử lý tình huống cấp phát nhầm thuốc tại Bệnh viện. Mục tiêu: Giải quyết được tình huống cụ thể trong cấp phát nhầm thuốc tại khoa dược Tìm ra nguyên nhân gốc rễ của vấn đề Có phương hướng cụ thể, tránh các sai sót tương tự.Giải pháp: Ban hành quy trình thông tin thuốc mới trong đó có quy định cụ thể việc thông tin đến thuốc cả trong nội bộ khoa Dược và đến các nhân viên y tế tại khoa lâm sàng. Xây dựng quy định về việc cảnh báo các thuốc nguy cơ cao, thuốc LASA như dán nhãn cảnh báo. Thực hiện nghiêm các quy trình đã ban hành.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TIỂU LUẬN LỚP DƯỢC SĨ CHÍNH (HẠNG II) XỬ LÝ TÌNH HUỐNG SAI SÓT TRONG CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Họ tên học viên: Đơn vị công tác: Lớp: Bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dược sĩ (hạng II) Hà Nội, tháng 3/2022 CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân CNTT Cơng nghệ thơng tin CPĐT Chính phủ điện tử CQNN Cơ quan nhà nước Mục lục Contents ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG TIỂU LUẬN Mơ tả tình Những vấn đề đặt tình mục tiêu cần giải PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG, NGUN NHÂN VÀ HẬU QUẢ Mô tả hồi cứu theo thời gian sau: Phân tích sai sót theo khâu sử dụng thuốc Phân tích sai sót theo cách tiếp cận tâm lý Phân tích góc nhìn hệ thống GIẢI PHÁP GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm qua, với nỗ lực công tác chun mơn nghiệp vụ, cơng tác truyền thơng, tồn xã hội người dân có chuyển biến rõ nét, tình hình sức khỏe nhân dân cải thiện nhiều Tuy nhiên, tai biến, cố, sai sót… yếu tố ln rình rập ngành y Sai sót y khoa khơng thể tránh khỏi Nhưng làm để hiểu sai sót y khoa (medical error) nói chung sai sót liên quan đến thuốc (medication error ME) nói riêng, làm để giảm thiểu sai sót đề phức tạp Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) nguồn gây hại không ý lớn cho người bệnh tồn giới Theo nghiên cứu năm 2013, có 210.000 người Mỹ tử vong năm hậu trực tiếp ME, đưa ME trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba nước sau bệnh tim mạch ung thư Tại châu Âu, ME liên quan đến chăm sóc y tế xẩy 8-12% trường hợp nhập viện Một nghiên cứu tổng quan 2-4% việc nhập viện liên quan đến sử dụng thuốc.Trong đó, khoảng 70% sai sót coi dự phịng được, phần cịn lại coi sai sót khơng thể dự phòng Ở nước phát triển Việt Nam, khả bệnh nhân gặp ME bệnh viện cao so với nước phát triển Mặc dù liệu ME nước ta hạn chế, kết từ số nghiên cứu bước đầu cho thấy tỷ lệ ME liên quan đến thực thuốc điều dưỡng dao động từ 37,7 đến 68,6% liều/lượt thuốc Điều kiện tiên để giảm thiểu ME xác định ME, qua phân tích hồn cảnh điều kiện dẫn đến sai sót “Có sai lầm người”(To Err Is Human) - nhiên nước ta nhận thức sai sót liên quan đến thuốc cịn hạn chế, kể cán y tế Vì vậy, tơi định lựa chọn đề tài “Xử lý tình cấp phát nhầm thuốc Bệnh viện” để làm tiểu luận cuối khóa Chương trình Bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp dược sĩ (hạng II) Đây tình thường gặp điển hình sai sót liên quan đến thuốc II Mục tiêu - Giải tình cụ thể cấp phát nhầm thuốc khoa dược - Tìm nguyên nhân gốc rễ vấn đề - Có phương hướng cụ thể, tránh sai sót tương tự Với lực thời gian có hạn, chắn tiểu luận cịn nhiều thiếu sót, tơi thành tâm muốn nhận góp ý thẳng thắn chân thành thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội quan tâm để nhận thức tốt Tôi mong muốn thông qua tiểu luận này, nhiều người hiểu rõ vấn đề sai sót liên quan đến thuốc ngành y tế NỘI DUNG TIỂU LUẬN Mô tả tình Sáng ngày tháng năm 2020, khoa Dược Bệnh viện X, sau nhận trực, dược sĩ Anh kiểm tra thuốc phát có thiếu lọ Kali Clorid 1g/10ml, thừa ống Kali Clorid 500mg/5ml Dược sĩ Anh báo cho dược sĩ Bình người trực kíp trước để kiểm tra lại Sau kiểm tra lại thẻ kho phát ngày 3/4/2020 không xuất thuốc Kali Clorid khỏi kho trực dược, ngày 2/4/2020 tủ trực khoa Nội tổng họp có nhận ống Kali Clorid 500mg/5ml Dược sĩ Bình báo cho dược sĩ Chương người trực 2/4/2020 thông báo cho điều dưỡng trưởng khoa Nội tổng hợp để kiểm tra lại tủ trực Điều dưỡng trưởng khoa Nội tổng hợp thơng báo tủ trực khoa có số ống Kali Clorid, ống hàm lượng 1g/10ml Nhận thấy hàm lượng thuốc "lạ" sử dụng khoa, Điều dưỡng trưởng khoa kiểm tra lại việc sử dụng thuốc khoa đồng thời báo khoa Dược để hoàn trả lại ống thuốc lấy ống thuốc Kali Clorid 500mg/500ml Chiều ngày 4/4/2020 trưởng khoa Nội tổng hợp thông báo cho Trưởng khoa Dược vấn đề "phát nhầm thuốc" đề nghị khoa dược kiểm tra lại Đồng thời thông báo cho trưởng khoa Dược trường hợp BN Nguyễn Văn X, 59 tuổi khoa Nội tổng hợp sử dụng ống Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml, sau kiểm tra lại số xét nghiệm, cận lâm sàng BN X giới hạn bình thường Khoa dược tiến hành họp lãnh đạo khoa kíp trực ngày 2/4, 3/4, 4/4 để nắm tình hình Những vấn đề đặt tình mục tiêu cần giải - Vấn đề xảy - Nguyên nhân - Làm để tránh tình tương tự PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG, NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ Mô tả hồi cứu theo thời gian sau: Sáng ngày 30/3/2020, khoa Dược nhập kho loại thuốc Kali Clorid 1g/10ml loại Kali Clorid 500mg/5ml gần hết, chiều ngày 30/3/2020 thực điều chuyển từ kho sang kho trực dược Ngày 2/4/2020 dược sĩ Chương trực cấp phát kho trực dược, khoảng 6h ngày 3/4/2020 (vẫn trực) điều dưỡng Dương khoa Nội tổng hợp nhận phiếu lĩnh bù tủ trực có ống Kali Clorid 500mg/5ml Điều dưỡng Dương gửi phiếu nhờ dược sĩ Chương phát hộ vào thùng giấy thời gian lên khoa xét nghiệm Dược sĩ Chương cấp phát nhầm ống Kali Clorid 100mg/10ml thay 500mg/5ml phiếu lĩnh Sau đưa xét nghiệm xong, điều dưỡng Dương nhận thuốc phát sẵn thùng giấy mang khoa bỏ tủ trực Ngày 3/4/2020 dược sĩ Bình trực kho trực dược không tiến hành kiểm kê Ngày 4/4/2020 dược sĩ Anh tiến hành nhận trực kiểm kê với phát sai lệch số lượng thuốc Kali Clorid 500mg/5ml Kali Clorid 1g/10ml Tại khoa Nội tổng hợp: 21h ngày 3/4/2020 kết xét nghiệm BN Nguyễn Văn X 59 tuổi có hạ Kali, bác sĩ định bù Kali đường truyền tĩnh mạch cho BN số lượng ống Kali Clorid 500/5ml pha truyền dung dịch NaCl 0,9% Tuy nhiên điều dưỡng Hạnh lại sử dụng ống Kali Clorid 100mg/10ml để sử dụng cho BN Sáng 4/4/2021 sau thông báo có nhầm lẫn thuốc Kali Clorid, bác sĩ khoa Nội tổng hợp tiếp tục làm lại xét nghiệm máu, điện tim…cho BN cho kết giới hạn bình thường Lãnh đạo khoa Nội tổng hợp báo cho khoa Dược để nắm vấn đề IV Phân tích phân loại sai sót Phân tích sai sót theo khâu sử dụng thuốc - Sai sót cấp phát, bảo quản + Bảo quản không đúng: Bảo quản đồng thời loại Kali Clorid đường tiêm truyền kho trực dược, + Cấp phát thuốc: Cấp phát thuốc khơng có người kiểm tra đối chiếu - Sai sót thực hành: Giai đoạn chuẩn bị: Không đối chiếu nhãn thuốc, loại thuốc với định - Sai sót kiểm tra: Việc kiểm trực ngày 3/4/2021 kho trực dược khoa Nội tổng hợp không thực Phân tích sai sót theo cách tiếp cận tâm lý Loại sai sót Hành động Sai sót kiến thức Khơng Hậu Không thực việc đối chiếu kiểm tra thuốc người giao người nhận Không tiến hành kiểm kê tủ thuốc ca trực Sai sót nguyên tắc Các thuốc giống nhau, thuốc nguy cao chưa cảnh báo bỏ kho trực dược Chưa có thơng báo thuốc Khơng đối chiếu thuốc định bác Nhầm thuốc sĩ Sai sót hành động Sai sót kỹ thuật Sai sót trí nhớ - Chủ quan khơng đối chiếu lại nhãn thuốc đơn Không Nhầm lẫn loại Kali Clorid hàm lượng 500mg/5ml 100mg/10ml Nhầm thuốc Phân loại sai sót sử dụng thuốc theo nguy Đối với trường hợp sai sót khơng gây hại (dịng thứ từ xuống): sai sót liên quan đến thuốc sử dụng bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân có số lâm sàng, cận lâm sàng bình thường) Sai sót diễn khâu trước phân tích theo khâu sử dụng thuốc dẫn đến việc sử dụng nhầm thuốc cho bệnh nhân Phân tích góc nhìn hệ thống Một sai sót y khoa điển hình sai sót liên quan đến thuốc nói riêng mơ tả tổng qt hình Nếu lỗ hỗng hạn chế (bởi khơng thể bịt hết lỗ hỗng khâu) sai sót hạn chế tối đa Chúng ta phải nhìn nhận khâu giống miếng phơi mai Thụy Sỹ: Phân tích theo mơ hình xương cá 10 Phải nhìn nhận đồng thời "lỗ hổng" dẫn đến sai sót tình này: - Thiếu quy trình thơng tin thuốc mới: ý đến việc thơng tin đến thuốc nội khoa Dược đến nhân viên y tế khoa lâm sàng Trong trường hợp không khai thác kỹ nhân viên khoa Dược biết hay khơng biết có loại thuốc mới, rõ ràng điều dưỡng khoa Nội tổng hợp đến loại thuốc Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml - Thiếu thông tin thuốc LASA: loại thuốc có nguy cao, việc nhầm lẫn thuốc thể ảnh hưởng nguy hiểm đến bệnh nhân - Thiếu quy định danh mục thuốc kho trực Dược: việc điều chuyển Kali Clorid 1g/10ml dẫn đến kho trực dược có đồng thời loại Kali Cdlorid đường tiêm truyền không cần thiết, dễ dẫn đến nhầm lẫn Thông thường danh mục kho trực dược tủ trực khoa lớn, dẫn đến áp lực lớn việc nhận biết thuốc, 11 - Quy định việc bảo quản thuốc: Cần có quy định việc bảo quản thuốc LASA, thuốc có nguy cao - Nhân viên khơng tn thủ quy trình: + Thực quy trình cấp phát thuốc khơng có người nhận, khơng thực kiểm tra, đối chiếu + Kiểm tra, bàn giao, bàn nhận kíp trực + Nhân viên thực tiêm thuốc cho bệnh nhân kiểm tra không kỹ trước tiêm Ngồi yếu tố khác góp phần dẫn đến sai sót - Xây dựng danh mục thuốc chưa phù hợp: có hàm lượng thuốc "lạ" có nguy cao, dễ dẫn đến sai sót - Quá tải, áp lực công việc: bệnh nhân khoa Nội tổng hợp thường cơng, số lượng điều dưỡng (2 điều dưỡng/kíp), khối lượng cơng việc nhiều dẫn đến nhân viên cắt giảm quy trình (trường hợp điều dưỡng vừa phải lấy thuốc đưa xét nghiệm) - Đào tạo, đào tạo lại quy trình, quy định không chưa đầy đủ Mặc dù chưa mô tả đầy đủ tình huống, thực trạng thường gặp sở y tế Nhân viên chủ yếu đào tạo nhà trường, sau làm chủ yếu thực hành theo thói quen, kinh nghiệm Việc đạo tạo lại chưa đầy đủ, chưa sát yêu cầu thực tế - Việc kiểm tra, giám sát, nhắc nhở chưa thường xuyên Ở việc kiểm tra thực quy trình giao nhận thuốc, kiểm trực Tình nêu trưởng hợp, - Việc giám sát công khai thuốc người bệnh chưa thực đầy đủ Phải nhìn nhận sở y tế cơng lập nội dung thực chủ yếu cịn hình thức Có thể nhiều yếu tố nhận thức người bệnh, người nhà chưa cao, trường hợp thuốc cấp cứu, tải công việc 12 - Việc báo cáo cố y khoa: có quy trình "cách làm" chưa khuyến khích báo cáo tự nguyện trường hợp này, sai sót có thường nhân viên tự xử lý thơng báo đến kíp trực trước thừa, thiếu thuốc kể thuốc có nguy cao 13 GIẢI PHÁP GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG Từ việc phân tích nguyên nhân dẫn đến sai sót trên, khoa Dược khoa, phòng liên quan thực giải pháp để giải tình trên: Các vấn đề trước mắt - Đối với bệnh nhân: Tiếp tục theo dõi sát diễn biến bệnh nhân - Phối hợp với phịng Tài kế tốn, khoa Nội tổng hợp để thu hồi điều chỉnh số lượng thuốc - Tạm ngừng thuốc Kali Clorid hàm lượng 1g/10ml để sử dụng hết số lượng Kali Clorid hàm lượng 500mg/5ml trước Các giải pháp - Ban hành quy trình thơng tin thuốc có quy định cụ thể việc thông tin đến thuốc nội khoa Dược đến nhân viên y tế khoa lâm sàng - Bổ sung danh mục thuốc LASA nhập thuốc Thực biện pháp tránh nhầm lẫn thuốc LASA - Xây dựng quy định danh mục thuốc kho trực Dược có tiêu chí: Danh mục thuốc cấp cứu, thuốc thiết yếu với số lượng phù hợp, bổ sung số lượng hàng ngày; không để danh mục thuốc hoạt chất, đường dùng để tránh nhầm lần (ví dụ trường hợp Kali Clorid 1g/10ml 500mg/5ml) - Xây dựng quy định việc cảnh báo thuốc nguy cao, thuốc LASA dán nhãn cảnh báo - Triển khai 5S kho dược ,như đánh số vị trí, số lượng thuốc qua giảm nhầm lẫn, giảm thời gian kiểm đếm thuốc kho 14 - Phân công, bố trí nhân lực phù hợp, ý đến việc tăng cường thời điểm tải ví dụ: tăng cường nhân lực cho phòng cấp phát thuốc ngoại trú thời gian từ 8h30 đến 11h hàng ngày, tăng cường suất trực vào ngày thứ 7, CN, nghĩ lễ - Tập huấn, đào tạo lại cho nhân viên quy trình bảo quản, cấp phát thuốc, bàn giao ca trực, quy trình tiêm quy trình báo cáo cố y khoa - Tăng cường việc kiểm tra, giám sát ưu tiên việc xây dựng triển khai bảng kiểm việc thực hành quy trình - Có hình thức khuyến khích báo cáo cố y khoa triển khai trực tuyến qua google doc (dưới hình thức ẩn danh), hỗ trợ kinh phí để khuyến kích số lượng báo cáo - Nhắc nhở nhân viên có sai sót, tập huấn nội dung phịng ngừa sai sót sử dụng thuốc để nhân viên y tế nâng cao kiến thức ý thức nội dung 2.7 Kết luận kiến nghị 2.7.1 Kết luận Đã người có sai sót Quan trọng sau sai sót đơn vị đơn vị khác, ta có biện pháp khắc phục để sai sót khơng cịn diễn Và có cách nhìn nhận cách hệ thống, biện pháp phịng ngừa diễn có hiệu Xin trích lời Gs Trần Văn Tuấn đề thay cho kết luận vụ việc: “Hệ thống y tế, giống hệ thống khác, an tồn sai sót ghi nhận điều tránh khỏi, hệ thống y tế tổ chức cho tối thiểu hóa sai sót hệ Thay tập trung vào đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc, hay tìm câu trả lời cho câu hỏi sai, cần tiếp cận vấn đề sai sót y khoa từ quan điểm hệ thống.” 2.7.2 Kiến nghị - Tiếp tục tuyên truyền nâng cao nhận thức cán y tế người dân sai sót y khoa nói chung sai sót liên quan đến thuốc nói riêng 15 - Hồn thiện quy trình y khoa quy trình liên quan đến thuốc - Thực nghiêm quy trình ban hành - Thực tốt việc tra, kiểm tra định kỳ đột xuất 16 ... - nhiên nước ta nhận thức sai sót liên quan đến thuốc cịn hạn chế, kể cán y tế Vì vậy, tơi định lựa chọn đề tài ? ?Xử lý tình cấp phát nhầm thuốc Bệnh viện? ?? để làm tiểu luận cuối khóa Chương trình... loại sai sót Phân tích sai sót theo khâu sử dụng thuốc - Sai sót cấp phát, bảo quản + Bảo quản khơng đúng: Bảo quản đồng thời loại Kali Clorid đường tiêm truyền kho trực dược, + Cấp phát thuốc: Cấp. .. Sai sót nguyên tắc Các thuốc giống nhau, thuốc nguy cao chưa cảnh báo bỏ kho trực dược Chưa có thơng báo thuốc Không đối chiếu thuốc định bác Nhầm thuốc sĩ Sai sót hành động Sai sót kỹ thuật Sai