nghiên cứu phẫu thuật nội soi vá nhĩ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Màng nhĩ màng mỏng nằm sâu ống tai ngồi, có chức dẫn truyền khuếch đại sóng âm thơng qua chuỗi xương vào tai Thủng màng nhĩ thông thường nguyên nhân viêm tai chấn thương Hầu hết trường hợp thủng màng nhĩ tự hồi phục vịng tháng mà khơng cần thực phẫu thuật Những trường hợp thủng màng nhĩ không hồi phục gây ra: nghe kém, viêm tai mạn tính hay tái phát, chảy tai, hình thành cholesteatoma[1], [11] Viêm tai mạn tính vấn đề lớn sức khỏe trẻ em người lớn toàn giới Đây bệnh lý nhiễm trùng phổ biến xảy từ sớm từ đầu đời, nhiên nơi có yếu tố nguy cao như: thiếu dinh dưỡng, sống đông đúc, vệ sinh kém, thường xuyên bị viêm nhiễm đường hơ hấp trên, chăm sóc y tế thấp Biến chứng nghe sau viêm tai mạn tính giao động báo cáo khác từ 9% đến 83% [12], [15] Phẫu thuật tái tạo màng nhĩ có loại phẫu thuật bắt cầu màng nhĩ phẫu thuật chỉnh hình tai Phẫu thuật bắt cầu màng nhĩ thường thực lỗ thủng nhỏ, thời gian thực ngắn, cách dùng vật liệu làm giá đỡ cho màng nhĩ tự hồi phục Phẫu thuật chỉnh hình tai thực qua gây mê, thời gian dài hơn, có rạch da ống tai, lấy mảnh ghép tái tạo lại màng nhĩ mặt Phẫu thuật tái tạo màng nhĩ kết hợp với phẫu thuật tái tạo chuỗi xương trường hợp bị tổn thương chuỗi xương [14], [15] Trước đây, phẫu thuật tái tạo màng nhĩ thường thực kính hiển vi Phẫu thuật qua nội soi áp dụng thay cho kính 2 hiển vi Ngày nay, phẫu thuật nội soi áp dụng hầu hết loại phẫu thuật tai – xương chủm như: đặt ống thơng khí, chỉnh hình màng nhĩ, chỉnh hình tai giữa, tái tạo chuỗi xương con, cấy điện cực ốc tai,… [3], [14] Phẫu thuật nội soi tái tạo màng nhĩ với ưu điểm giúp ích cho bệnh nhân như: vết mổ nhỏ, không cần nạo xương ống tai, chảy máu, khơng có sẹo sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sau mổ ngắn Tuy nhiên kỹ thuật mới, đòi hỏi phẫu thuật viên phải thực phẫu thuật tay, phẫu trường nhỏ, kiểm sốt chảy máu tốt, hình ảnh lúc mổ hình chiều [4], [14] Tại bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng bước đầu áp dụng kỹ thuật Để đánh giá kết đạt tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật nên thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo màng nhĩ qua nội soi Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng”, với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có thủng màng nhĩ Đánh giá kết điều trị thủng màng nhĩ tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tái tạo màng nhĩ qua nội soi 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ Từ lâu người ta phát tai có màng nhĩ thủng tổn thương xương chũm xác có độ tuổi 2000 năm Ai Cập, họ phát lỗ khoan phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử có chứng bệnh tai Viêm tai viêm tai xương chũm mô tả từ lâu, Hippocrate mô tả "Tai đau dội sốt kéo dài đe dọa gây rối loạn thần kinh cho bệnh nhân gây tử vong" [3], [4] Ông người nêu vai trò màng nhĩ chức nghe Phẫu thuật xương chũm bắt đầu thực từ kỷ 18 [4] Năm 1980, Stacke lần tiến hành mổ triệt từ sau trước Sau Zaufal tiến hành mổ triệt từ trước sau Cuối Schwartze hoàn chỉnh cách mổ Wolf mở rộng ống tai phía sau bắt đầu mở vào sào đạo, sau phát triển sào bào thượng nhĩ Còn Hautant đường đục hình cánh cung, lúc bào mỏng mặt hốc để mở đường vào hốc Trong gần thập kỷ qua, có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm tạo hình màng nhĩ Từ năm 1908 xuất loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạo hình màng nhĩ sau trở thành thường quy vào thập niên 50 kỷ trước [4], [28] Từ năm 1952, Wullstein (Đức) Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lý tạo hình tai vừa giải bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe Năm 1956, House hồn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì đặt mảnh ghép lên lớp sợi phần màng nhĩ lại, gọi kỹ thuật Overley Năm 1958, Heermann dùng cân thái dương làm 4 mảnh ghép Năm 1960, Shea đề kỹ thuật đặt mảnh ghép tĩnh mạch mặt màng nhĩ gọi kỹ thuật Underley Năm 1961, Stors hoàn chỉnh kỹ thuật Underley với mảnh ghép cân thái dương phổ biến khắp Hoa kỳ Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28] Năm 1957, Hall Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vật liệu ghép tự thân xương đe hay xương búa Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thay ống polyethylen Năm 1965, Guilford giới thiệu phổ cập kỹ thuật chỉnh hình chuỗi xương xương đe tự thân, kỹ thật áp dụng [5] Năm 1967, Mer người sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúc tai [26] Năm 1998, Bùi Minh Đức thực vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26] Ngày nay, phẫu thuật tai hướng dẫn nội soi cứng xu hướng phát triển chuyên khoa tai Ở nước ta có nhiều nơi áp dụng phẫu thuật nội soi phẫu thuật điều trị viêm tai mạn tính [19] Theo tháng ngày thuật bảo tồn phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình tai với mục đích loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt mặt giải phẫu chức cho bệnh nhân [19] Tình hình nghiên cứu nước: Nguyễn Hồng Nam (1999) nghiên cứu cách có hệ thống khoa học việc ứng dụng nội soi tai tạo hình tai người lớn [46] Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết phẫu thuật vá nhĩ Bệnh Viện Trung Ương Huế, cho kết chung phẫu thuật là: Tốt (40%), (34%), xấu (26%) [13] 5 Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa cs (2002), qua nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình tai Bệnh Viện bưu điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau lần tái khám 86,54% [35] Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết phẫu thuật vá nhĩ kỹ thuật Underlay 131 bệnh nhân, Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công phương diện giải phẫu 87%, sức nghe trung bình tăng 20-30dB [17] Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ nhóm tuổi nghỉ hưu, Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh Viện Thiện Hạnh, có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình dB [5] Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soi phẫu thuật vá nhĩ Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, tác giả nhận xét: Kỹ thuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi kỹ thuật tạo vạt da ống tai màng nhĩ [16] Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn qua nội soi Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn qua nội soi có nhiều ưu điểm so với kính hiển vi, nhờ khả quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, đánh giá đầy đủ, tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26] Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai hốc mổ khoét chũm tiệt [37] Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết phẫu thuật kín bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ liền màng nhĩ lần phẫu thuật bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatom nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kín [8] Tình hình nghiên cứu ngồi nước: 6 - Ở Pháp Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ 82 bệnh nhân Bệnh Viện Dieu-Nantes với kết giải phẫu sau tháng 92,2%, tăng sức nghe trẻ em 5,6 ± 8,38 dB người lớn 14,5 ± 14,2 dB - Ở Mỹ Bùi Minh Đức (1993) Caliofornia: Tác giả trình bày số kinh nghiệm việc chuẩn bị theo dõi bệnh nhân trước sau mổ vá nhĩ, giai đoạn kỹ thuật cần ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công giải phẫu 87,7%, sức nghe 67,2% Tác giả đề nghị mổ vá nhĩ phối hợp tai ướt Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật 113 bệnh nhân mổ vá nhĩ, dùng mảnh ghép cân thái dương, cố định formol, có kết 63% bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 020 dB Tác giả kết luận phương pháp vá nhĩ có kết chức tốt biến chứng Lemon (1997) khảo sát 200 trường hợp bị viêm tai tái phát nhiều lần năm, cho thấy viêm VA nguyên nhân quan trọng viêm tai trẻ em, đặc biệt trẻ em bị viêm tai nhiều lần Các nguyên nhân khác như: Hở hàm ếch, khối u vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở vịi nhĩ gây rối loạn thơng khí tai ứ đọng dịch hịm nhĩ đưa đến viêm tai Từ năm 1950 nay, phẫu thuật chỉnh hình tai khơng ngừng phát triển qua nghiên cứu nước, góp phần nâng cao hiệu điều trị, ngày hoàn chỉnh kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi mặt giải phẫu chức cho bệnh nhân Những thành công thất bại giúp rút 7 kết luận bổ ích Tuy nhiên phải biết chọn lọc phương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung Thừa Thiên Huế nói riêng, phù hợp với người bệnh góp phần chăm sóc bảo vệ sức khỏe người dân ngày tốt 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA Tai vừa quan thính giác, vừa quan điều chỉnh thăng cho thể bao gồm tai ngoài, tai tai Về mặt phôi thai học, tai tai xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh khe mang sinh hòm nhĩ vịi nhĩ, rãnh ngồi khe mang sinh ống tai ngồi vành tai, màng nhĩ hình thành hàn dính đáy rãnh rãnh ngồi [41] Tai giữa: Gồm có hịm nhĩ nằm phần đá xương thái dương, hòm nhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục Tai có phần phụ vòi nhĩ xương chũm Tai xương chũm thông sào đạo Tai có nhiệm vụ dẫn truyền điều chỉnh âm từ màng nhĩ đến tai [41], [50] 8 Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames) 1.2.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ giống hộp dẹp có sáu thành, nằm mặt phẳng đứng dọc, chếch từ trước sau Hòm nhĩ chia làm tầng: Tầng gọi thượng nhĩ chứa chuỗi xương con, tầng gọi trung nhĩ [41] 1.2.1.1 Màng nhĩ  Vị trí kích thước Màng nhĩ thành ngồi hịm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kính đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng mm [27], [28], [38] Màng nhĩ người trưởng thành nằm nghiêng hợp với mặt phẳng thành ống tai ngồi góc 1400 [27], [38] Màng nhĩ gồm phần: 9 • Phần gọi phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực tiếp vào xương đá khuyết nhĩ • Phần gọi phần căng: Lớn, dày phần chùng, bám vào rãnh nhĩ vòng sụn sợi Hai phần ngăn cách nếp búa trước nếp búa sau Mặt màng nhĩ lõm cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm gọi rốn nhĩ Ngồi cịn có bóng cán xương búa mỏm xương búa 10 10 Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33] 1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước 10 ... tĩnh mạch bên cấp cứu Tai Mũi Họng 1.4 PHẪU THUẬT VÁ NHĨ 1.4.1 Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ Nhờ phát triển phương tiện vi phẫu thuật sử dụng kháng sinh, ngày người ta chủ động phẫu thuật để điều trị... hình nghiên cứu nước: Nguyễn Hồng Nam (1999) nghiên cứu cách có hệ thống khoa học việc ứng dụng nội soi tai tạo hình tai người lớn [46] Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết phẫu thuật vá nhĩ Bệnh... phù hợp với phương pháp nội soi kỹ thuật tạo vạt da ống tai màng nhĩ [16] Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn qua nội soi Bệnh Viện Tai Mũi