PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

MỤC LỤC TĂNG HUYẾT ÁP TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH RỐI LOẠN LIPID MÁU 11 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 12 BỆNH GOUT CẤP 15 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 17 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 19 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 22 HỘI CHỨNG THẬN HƢ 25 RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH 26 TÂM PHẾ MẠN 27 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 29 VIÊM LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG 30 VIÊM TỤY CẤP 31 XƠ GAN 32 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO 34 TĂNG HUYẾT ÁP Cho đến nay, Tổ chức Y tế giới hội THA quốc tế (World Health Organization - WHO International Society of Hypertension - ISH) thống gọi THA huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg Con số có đƣợc dựa nghiên cứu lớn dịch tễ cho thấy: Có gia tăng đặc biệt nguy tai biến mạch não ngƣời lớn có số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Tỷ lệ TBMN ngƣời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt I Điều trị tăng huyết áp: Mục đích nguyên tắc điều trị: - Ngăn ngừa lâu dài biến chứng Đƣa HA trị số bình thƣờng (< 140/90 mmHg, có tiểu đƣờng số HA phải 2,5 mg/dl, giúp cải thiện đƣợc chức thận 6.THA có phì đại thất trái: - Phì đại thất trái làm tăng nguy đột tử, NMCT - Chế độ ăn giảm muối, giảm cân nặng thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) làm giảm phì đại thất trái - Thuốc ƢCMC loại làm giảm phì đại thất trái mạnh 7.THA có kèm theo bệnh mạch vành: - Chẹn bêta giao cảm nên đƣợc lựa chọn hàng đầu chống định.( có ) - Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT, làm giảm nguy dẫn đến NMCT bệnh nhân đau ngực khơng ổn định Nó cịn làm giảm nguy tái NMCT bệnh nhân sau NMCT làm tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT.( có ) - ƢCMC đƣợc lựa chọn bệnh nhân có giảm chức thất trái kèm theo - Chẹn kênh calci dùng HA tăng cao, nhƣng cần thận trọng nên dùng suy giảm chức thất trái 8.THA có suy tim - ƢCMC lợi tiểu thuốc lựa chọn hàng đầu 9.THA thai nghén: + Nên điều trị HA tối thiểu > 100 mmHg + Không áp dụng chế độ giảm cân nặng tập luyện sức +Methyldopa thuốc nên đƣợc lựa chọn hàng đầu; Hydralazine đƣợc dùng thay ( có ) TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TBMN rối loạn khu trú chức não có tiến triển nhanh lâm sàng, nguyên nhân thƣờng mạch máu não bị vỡ tắc TBMN có loại tổn thƣơng chảy máu não, chảy máu màng não nhũn não phối hợp loại I Triệu chứng lâm sàng: - TBMN có dấu hiệu báo trƣớc nhƣng không đặc trƣng dễ bị bỏ qua nhƣ: đau đầu, chóng mặt, ù tai Đặc biệt nhức đầu: đau nhức bên thái dƣơng, có đau dội nửa đầu hay sau gáy, kèm theo cứng cột sống Phải nghĩ đến TBMN ngƣời bệnh có liệt nửa ngƣời, rối loạn tri giác hôn mê II Các xét nghiệm chẩn đoán: Khi nghi ngờ bệnh nhân có TBMN nên làm xét nghiệm: - Cơng thức máu - Đƣờng máu - Điện giải đồ) - Creatinin máu - Thời gian Quick, tỷ lệ PT thời gian aPTT - Điện tâm đồ - Xquang ngực: đánh giá chung bệnh tim mạch tình trạng viêm phổi sặc - Tổng phân tích nƣớc tiểu (nếu thấy hồng cầu niệu, nên tìm nguyên nhân gây tắc mạch thận) - Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não - Siêu âm tim - Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não:rất giá trị để phát vùng chảy máu lớn, u não thƣơng tổn cấu trúc sọ khác gây biểu giống nhƣ đột quỵ cấp tính - Siêu âm Doppler tim qua thành ngực:có thể phát nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ nhƣ huyết khối nhĩ trái thất trái, rối loạn chức thất trái nặng, bệnh van tim lỗ bầu dục III Điều trị: Điều trị TBMN nhằm mục đích phịng biến chứng, khơi phục tổn thƣơng cấp tính nhu mơ não phịng đột quỵ tái phát Chống phù não: Bằng dung dịch ƣu trƣơng: - Mannitol truyền 0,5-1 g/kg 20-30 phút, sau truyền lại 0,25-0,5 g/kg 6h/lần Nếu truyền 48 h, nên giảm dần liều mannitol để tránh gây phù não hồi lại thuốc Nói chung Mannitol không nên truyền ngày, muốn truyền nhiều hơn, nên có khoảng nghỉ để thải thuốc, tránh tác dụng gây tăng áp lực nội sọ thứ phát.) Cho đến nay, mannitol biện pháp hàng đầu để chống phù não Khi mannitol bắt đầu giảm tác dụng mà cần giảm áp, nên cân nhắc truyền dịch muối ƣu trƣơng giảm áp phẫu thuật Kiểm sốt huyết áp động mạch: -Duy trì huyết áp tâm thu < 185 mmHg huyết áp tâm trƣơng < 110 mmHg Những bệnh nhân có huyết áp cao (HA tâm thu ≥ 220 mmHg, HA tâm trƣơng ≥ 120 mmHg) phải hạ áp ngay, nhiên nên giảm từ từ HA tâm thu xuống 170-180 mmHg HA tâm trƣơng xuống 95-100 mmHg Sau tồn triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp, hạ tiếp HA tâm thu cịn 150-160 mmHg HA tâm trƣơng cịn 90-95 mmHg -Khơng nên dùng Nifedipine dƣới lƣỡi để hạ HA cấp TBMN khả hạ HA nhanh nhƣ tác dụng bất lợi lên chế điều hoà máu não làm đột quỵ nặng - Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi: Clopidogrel, Aspirin - Phòng viêm phổi sặc trào ngƣợc: Bệnh nhân khó nuốt nên cho ăn qua ống thơng mềm tuần Nếu tình trạng khó nuốt cịn kéo dài, nên mở thông dày hỗng tràng ăn làm giảm nguy biến chứng trào ngƣợc - Phối hợp thêm với thuốc để giảm tiết dịch vị giảm nguy viêm phổi trào ngƣợc Kiểm soát đƣờng máu: nhiều bệnh nhân TBMN có đái tháo đƣờng thực tình trạng tăng đƣờng huyết thoáng qua, Kiểm soát thân nhiệt: thuốc hạ sốt đắp chăn/khăn lạnh Giảm thân nhiệt từ mức độ nhẹ, vừa hạn chế lan rộng tổn thƣơng não thứ phát, giảm áp lực nội sọ giảm tỷ lệ tử vong - Theo dõi chăm sóc: +Theo dõi sát tình trạng thần kinh, dấu hiệu sinh tồn chăm sóc tồn diện +Trong giai đoạn cấp cần áp dụng kỹ thuật cấp cứu nội khoa nhằm đảm bảo đƣờng thở thông thống (kể việc phải thơng khí nhân tạo), trì cân nƣớc - điện giải, kiềm toan, dinh dƣỡng tốt qua đƣờng miệng, qua ống thông dày ni dƣỡng hồn tồn qua đƣờng tĩnh mạch +Thực tốt vệ sinh cho ngƣời bệnh nhƣ: vệ sinh miệng, thay quần áo, vệ sinh da, vệ sinh đƣờng tiểu, cho nằm đệm chống loét, xoay trở bệnh nhân chống loét mục da điểm tỳ đè, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng phổi để tránh biến chứng nhiễm trùng nằm chỗ lâu +Phục hồi chức sớm tích cực sau TBMN hồi phục, luyện tập phòng co cứng cơ, khớp, huyết khối Song song với việc này, phải tiếp tục điều trị nguyên nhân gây đột quỵ yếu tố nguy TBMN nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rƣợu máu ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp khơng Q; ĐTNKƠĐ Trong đó, ngƣời ta thƣờng xếp NMCT khơng Q ĐTNKƠĐ vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành không ổn định có cách xử trí nhƣ Trong đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ bối cảnh bệnh mạch vành không ổn định nhƣng để áp dụng cho điều trị NMCT khơng có sóngQ I Chẩn đoán: 1.1 Triệu chứng lâm sàng: a Triệu chứng năng: Triệu chứng đau ngực ĐTNKƠĐ tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, khơng đáp ứng với Nitrates b.Khám lâm sàng: Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đốn xác định ĐTNKƠĐ, nhƣng khám lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt nhƣ đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng Chẩn đoán phân biệt với bệnh nhƣ : viêm màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sƣờn, bệnh tim thực tổn kèm theo - Phát triệu chứng suy tim, 1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán: a Điện tâm đồ: Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững có xuất bloc nhánh trái phải nghĩ đến NMCT - Có 20 % bệnh nhân khơng có thay đổi ĐTĐ b.Men tim:các men thƣờng đƣợc dùng để theo dõi CK CK-MB c Siêu âm tim: Siêu âm tim thƣờng giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái (đặc biệt sau NMCT) bệnh lý thực tổn van tim kèm theo d Chụp động mạch vành:Chỉ thực sở có chuyên khoa sâu Tim mạch có kỹ thuật can thiệp II.Điều trị: 2.1 Mục tiêu điều trị nội khoa: - Nhanh chóng dùng thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu - Làm giảm đau ngực thuốc chống thiếu máu cục tim - Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần đƣợc định can thiệp cấp cứu 2.1 Thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu đƣờng uống: a Aspirin 100mg - Liều lƣợng lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để đạt đƣợc khả tác dụng tối đa chống ngƣng kết tiểu cầu ngày đầu, ngày sau dùng liều từ 100 - 300 mg/ngày b Clopidogrel (Creeclo) 75mg - Liều lƣợng cho liều ban đầu 300 mg sau 75 mg/ngày 2.3 Các thuốc chống đơng: ( có ) a Heparin: - Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, dùng kéo dài làm tăng nguy gây hạ tiểu cầu máu - Nên dùng Heparin theo đƣờng truyền TM - Liều dùng: Liều khuyến cáo liều tƣơng đối thấp, tiêm TM 60 UI/kg, sau truyền TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTT giờ/lần cho thời gian đạt khoảng 50-70 giây b.Heparin có trọng lƣợng phân tử thấp (LMWH): - Liều lƣợng: Có nhiều loại LMWH có loại hay đƣợc dùng : + Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg 12 giờ,tiêm dƣới da + Dalteparin: 120 U/kg 12 giờ,tiêm dƣới da + Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dƣới da, chia lần ngày 2.4 Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu: Nitrates: Nitroglycerin ( Nitromin 2,6mg) Ngậm -3 viên/ ngày 2.5 Các thuốc chẹn kênh canxi: Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trƣờng hợp có THA nhiều và/hoặc chức thất trái bệnh nhân tốt 2.7 Các thuốc ức chế men chuyển: - Nên dùng có kèm theo giảm chức thất trái mà huyết áp tốt 2.8 Điều trị can thiệp ĐMV (nong đặt Stent): - Chỉ áp dụng đƣợc sở có trung tâm can thiệp Tim mạch -Các tổn thƣơng ĐMV phù hợp cho can thiệp là: tổn thƣơng ngắn, khơng vơi hố, tổn thƣơng mạch, khơng phải thân chung, chức thất trái cịn tốt - Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp thuốc quan trọng 2.9 Mổ làm cầu nối chủ-vành:- áp dụng sở có triển khai trung tâm can thiệp phẫu thuật Tim mạch -Các định cho phẫu thuật: +Tổn thƣơng nhiều thân ĐMV mà đoạn xa tốt +Tổn thƣơng thân chung ĐMV +Các tổn thƣơng q phức tạp (vơi hố, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) mà khơng thể can thiệp nong đặt stent đƣợc +Thất bại can thiệp ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH Đau thắt ngực ổn định tình trạng khơng có diễn biến nặng lên bất ổn đau thắt ngực vòng vài tuần gần Với đau thắt ngực ổn định tình trạng lâm sàng thƣờng ổn định, đau thắt ngực ngắn, xảy gắng sức, đỡ nghỉ đáp ứng tốt với Nitrates Đau thắt ngực ổn định thƣờng liên quan đến ổn định mảng xơ vữa I Triệu chứng lâm sàng: Cơn đau thắt ngực điển hình: - Vị trí:Thƣờng sau xƣơng ức vùng, đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thƣợng vị, sau lƣng Hay gặp hƣớng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái - Hoàn cảnh xuất hiện:Thƣờng xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc - Thời gian đau: Thƣờng khoảng vài phút, dài nhƣng không 30 phút Khám lâm sàng: Khám thực thể đặc hiệu nhƣng quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hƣởng đến tim II.Các xét nghiệm chẩn đoán: Điện tâm đồ lúc nghỉ: thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành ĐTĐ đau thấy thay đổi sóng T đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) 2.Siêu âm tim thƣờng quy: - Tìm rối loạn vận động vùng (nếu có) - Giúp đánh giá chức tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) III Điều trị: Mục đích: Ngăn ngừa nguy tử vong biến chứng, cải thiện chất lƣợng sống Lựa chọn phƣơng pháp: Có phƣơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh yếu tố nguy cho ngƣời bệnh Điều trị nội khoa: a Các thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu: - Aspirin: Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày Nếu dị ứng dung nạp với Aspirin,có thể dùng: - - Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu cao tác dụng phụ Ticlid, liều 75mg/ngày b Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: *Chỉ định: -Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực NMCT -Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV *Các nhóm thuốc: - Atorvastatin (Lipitor) c Các dẫn xuất Nitrates: Nitroglycerin ( Nitromin 2,6mg ) ngậm dƣới lƣỡi - viên/ ngày d Các thuốc chẹn bgiao cảm: ( có ) - Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày - Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày - Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg - Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày *Không chọn lọc (chẹn b1 b2) -Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày -Nadolol, Timolol, Pindolol *Chẹn b a: Labetalol, Carvedilol e Các thuốc chẹn dịng canxi: Các nhóm thuốc: -Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine); tác dụng lên ĐMV Nifedipin Amlordipine dùng số trƣờng hợp, đặc biệt có THA có yếu tố co thắt kèm theo f Ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức thất trái bệnh nhân có THA kèm theo Nên khởi đầu liều thấp để tránh tụt huyết áp suy thận g Điều trị can thiệp động mạch vành: Áp dụng sở có tim mạch can thiệp Các phƣơng pháp điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bóng, đặt Stent ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hƣớng khoan mảng xơ vữa h Mổ làm cầu nối chủ - vành: Áp dụng sở có trung tâm mổ tim Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd Tổn thƣơng ĐMV), tổn thƣơng thân chung, tổn thƣơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa tốt 10 Giãn phế quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có đợt nhiễm khuẫn tái diễn, nghe phổi:Ran nổ, ran ẩm bên Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng mm độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định bệnh - Dị vật đƣờng thở: Tiền sử có hội chứng xâm nhập, ngƣời bệnh có ho khạc đờm ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc dị vật Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản phát dị vật - Lao phổi: Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ chiều X-quang phổi thấy tổn thƣơng nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ) Soi, cấy đờm có vi khuẩn lao - Ung thƣ phổi, phế quản: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm Lâm sàng ho máu, đau ngực, gầy sút cân X-quang và/hoặc cắt lớp vi tính ngực có tổn thƣơng dạng đám mờ xẹp phổi Nội soi phế quản sinh thiết cho chẩn đoán xác định - Đợt cấp suy tim sung huyết: Tiền sử có bệnh tim mạch (cao huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy Xquang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết Điện tim có dấu hiệu điểm Siêu âm tim cho chẩn đoán xác định 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân: - Virus: + Viêm phế quản cấp virus chiếm 50 tới 90% trƣờng hợp viêm phế quản cấp + Các virus thƣờng gặp myxovirus (virus cúm virus cúm), rhinovirus, coronavirus,virus đại thực bào đƣờng hô hấp (respiratory syncytial virus), adenovirus, enterovirus (coxsackie echovirus) số chủng virus herpes (cytomegalovirus, varicellae) + Lâm sàng thấy dấu hiệu nhiễm virus khơng đặc hiệu + Chẩn đốn xác định ngun virus dựa vào việc tìm thấy virus bệnh phẩm đƣờng hô hấp qua nuôi cấy tế bào, PCR, miễn dịch huỳnh quang huyết chẩn đoán nhƣng thực tế làm, trừ vụ dịch lớn - Vi khuẩn: + gặp trƣờng hợp viêm phế quản cấp virus + Thƣờng gặp nhóm vi khuẩn khơng điển hình nhƣ Mycoplasma Chlamydia, vi khuẩn gây mủ gặp +Do phế cầu, Hemophillus influenza: gặp ngƣời lớn, hay kèm với sốt dấu hiệu ngồi đƣờng hơ hấp Xét nghiệm vi khuẩn thƣờng âm tính - Viêm phế quản cấp hít phải độc: Khí SO2, Clo, Amoniac, acid, dung mơi cơng nghiệp, độc chiến tranh, khói cháy nhà gây viêm phế quản cấp Điều trị: 20 Ở ngƣời lớn viêm phế quản cấp đơn tự khỏi không cần điều trị - Điều trị triệu chứng: + Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm + Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây ngủ cho thuốc giảm ho nhƣ:Terpin codein 15- 30 mg/24 + Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200 mg x gói/24 giờ, Ambroxol 30mg x - viên/ ngày + Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản đƣờng phun hít (salbutamol) khí dung salbutamol mg x 2- nang/24 uống salbutamol mg x 2-4 viên/24 + Bảo đảm đủ nƣớc uống, dinh dƣỡng Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn ngƣời bình thƣờng - Chỉ định dùng kháng sinh khi: + Ho kéo dài ngày + Ho, khạc đờm mủ rõ + Viêm phế quản cấp ngƣời có bệnh mạn tính nặng nhƣ suy tim, ung thƣ Chọn kháng sinh tùy thuộc mơ hình vi khuẩn tình hình kháng thuốc địa phƣơng Có thể dùng kháng sinh nhƣ sau: + Amoxicilin liều g/24 giờ, + Amoxicillin - acid clavulanic ( Acigmentin 562,5mg): liều g/24 giờ, + Amoxicillin - Sulbactam ( Vimotram 1,5g): liều - 6g/ ngày + Cephalosporin hệ 1: ( Cefazolin ) 2-3 g/24 giờ, + Azithromycin 500 mg x lần/ngày x ngày + Cephalosporin hệ 3( Taxibotic 1g, 2g ):liều - 4g/ ngày - Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác 4.Phịng bệnh: Loại bỏ yếu tố kích thích: khơng hút thuốc, tránh khói bụi trong, ngồi nhà, mơi trƣờng ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt khuyến cáo mạnh cho bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi 65 - Điều trị nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt, tình trạng suy giảm miễn dịch Vệ sinh miệng 21 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Đại cƣơng: Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng khơng trực khuẩn lao Chẩn đốn: 2.1 Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: +Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 400C, rétrun +Đau ngực: thƣờng có, đơi triệu chứng bật, đau bên tổn thƣơng +Ho xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh màu gỉ sắt Có nơn, chƣớng bụng, đau bụng +Khó thở trƣờng hợp tổn thƣơng phổi lan tỏa, nặng xẩy bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím mơi đầu chi - Khám: + Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn + Hội chứng đông đặc phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng Dấu hiệu gợi ý viêm phổi phế cầu: Mụn Herpes mép, môi, cánh mũi + Trƣờng hợp đặc biệt:Ngƣời nghiện rƣợu có lú lẫn, trẻ co giật, ngƣời cao tuổi triệu chứng khơng rầm rộ, có bắt đầu lú lẫn mê sảng (tỷ lệ tử vong cao suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ) Thể khơng điển hình: Biểu ho khan, nhức đầu, đau Khám thƣờng không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thƣơng khơng điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ hình thuỳ) - Cận lâm sàng: + Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng > 10 giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 75% Khi số lƣợng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít: hƣớng tới viêm phổi virus + Tốc độ lắng máu tăng, CRP dƣơng tính + Cấy máu đờm thấy vi khuẩn gây bệnh + X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh phía rốn phổi, đáy phía ngồi đám mờ có hình phế quản hơi, mờ góc sƣờn hồnh + Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thù phổi viêm khơng giảm thể tích, bóng mờ phế nang mô kẽ, tổn thƣơng xuất bên hai bên, kèm theo tràn dịch màng phổi 2.2 Chẩn đoán phân biệt: 2.2.1.Lao phổi: - Tiền sử tiếp xúc với ngƣời mắc lao 22 - Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ chiều, gầy sút cân X-quang phổi có tổn thƣơng nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ), hay gặp nửa (vùng hạ đòn) bên Có khơng điển hình ngƣời suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài ) Chẩn đốn xác định: Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) đờm dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-MTB dƣơng tính, ni cấy MGIT 2.2.2 Nhồi máu phổi: Có yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật vùng tiểu khung, sau chấn thƣơng, gãy xƣơng, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dƣới, dùng thuốc tránh thai - Đau ngực dội, ho máu, khó thở, có dấu hiệu sốc Điện tâm đồ thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu D1, Q sâu D3, trục phải, block nhánh phải Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch phát vị trí nhồi máu 2.2.3.Ung thư phổi: - Thƣờng gặp ngƣời > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào - Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân - X-quang phổi có đám mờ - Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản sinh thiết cho chẩn đoán xác định Nên ý trƣờng hợp nghi ngờ sau khiđiều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thƣơng phổi không cải thiện sau tháng viêm phổi tái phát vị trí 2.2.4 Giãn phế quản bội nhiễm: + Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ cố định - Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đốn 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân: - Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu - Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza Các vi khuẩn gây viêm phổi khơng điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí - Một số trƣờng hợp virus, nấm, ký sinh trùng Điều trị: 3.1 Nguyên tắc chung: - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng + Điều trị triệu chứng + Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thƣờng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, tƣơng tác, tác dụng phụ thuốc 23 - Thời gian dùng kháng sinh: từ đến 10 ngày tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày tác nhân khơng điển hình, trực khuẩn mủ xanh 3.2 Điều trị cụ thể: Amoxicilin 500 mg/kg/ngày Clarithromycin 500 mg x lần/ngày) nghi vi khuẩn khơng điển hình Hoặc dùng (Amoxicilin Clavulanat) kết hợp với thuốc nhóm Azithromycin 500 mg/ngày Đảm bảo cân nƣớc - điện giải thăng kiềm - toan * Điều trị viêm phổi trung bình: + Amoxicilin- Acid clavulanic: 1g x lần/ngày (uống) kết hợp với thuốc nhóm Aazithromycin 500 mg/ngày) - Đảm bảo cân nƣớc - điện giải thăng kiềm - toan - Dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ > 38,50C * Điều trị viêm phổi nặng: - Kháng sinh: + Kết hợp Amoxillin acid Clavulanic g/lần x lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: Clarithromycin 500 mg (uống lần/ngày) +Hoặc Cephalosporin phổ rộng (Cefotaxim g x lần/ngày kết hợp Aminoglycosid Fluoroquinolon +Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng kháng sinh đồ có Thở oxy, thơng khí nhân tạo cần, đảm bảo huyết động, điều trị biến chứng có Trong trƣờng hợp nặng, có suy hơ hấp: Prednisolon (uống tĩnh mạch) : 40 mg x lần/ngày x ngày, sau 40 mg x lần/ngày x ngày, 20 mg x lần/ngày x 11 ngày - Do a-míp: Metronidazol 0,5 g x lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia lần Phòng bệnh: - Điều trị tốt ổ nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt - Tiêm Vaccin phòng cúm năm lần, phòng phế cầu năm lần cho trƣờng hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi 65 cắt lách - Loại bỏ yếu tố kích thích độc hại: Thuốc lá, thuốc lào - Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh 24 HỘI CHỨNG THẬN HƢ I ĐỊNH NGHĨA: HCTH hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thƣơng cầu thận nhiều tình trạng bệnh lí khác gây nên Hội chứng đặc trƣng phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu đái mỡ II CHẨN ĐỐN: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: - Phù - Protein niệu > 3,5g/24h - Protein máu giảm < 60g/l, albumin máu giảm dƣới 30g/l - Cholessterol máu >= 6,5mmol/l Trong tiêu chuẩn thứ bắt buộc Chẩn đoán thể lâm sàng: - HCTH thể đơn thuần: có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HCTH, khơng có tăng huyết áp, đái máu suy thận kèm theo - Hội chứng thận hƣ thể không đơn thuần: ngồi tiêu chuẩn chẩn đốn HCTH, cịn phối hợp với tăng HA, đái máu đại thể vi thể suy thận kèm theo Chẩn đoán biến chứng: - Nhiễm khuẩn: viêm mô tế bào, viêm phúc mạc - Tắc mạch( huyết khối) : tắc tĩnh mạch thận cấp mạn tính, tắc động mạch, tĩnh mạch ngoại vi: tắc tĩnh – động mạch chậu, tĩnh mạch lách, tắc mạch phổi ( gặp) - Rối loạn điện giải - Suy thận cấp - Suy dinh dƣỡng - Biến chứng dùng thuốc: corticoid kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc lợi tiểu… - Suy thận mạn III ĐIỀU TRỊ HCTH: Điều trị HCTH tiên phát: a Điều trị triệu chứng: - Chế độ ăn: tăng protein thức ăn ( 1,5 - 2g/kg cân nặng ) Hạn chế muối nƣớc có phù nhiều - Bổ sung dung dịch làm tăng áp lực keo (khi albumin , 25g/l ) Truyền plasma, albumin, loại dịch keo khác - Lợi tiếu: dùng lợi tiểu bù protein bệnh nhân khơng cịn nguy giảm thể tích tuần hồn Ƣu tiên dùng loại kháng aldosteron phối hợp furosemid b Điều trị đặc hiệu : Cần phải điều trị theo thể tổn thƣơng mô bệnh học, nhiên điều kiện sinh thiết thận áp dụng theo phác đồ dƣới đây: - Corticoid: + Liều công: 1-2 mg/kg/24h kéo dài 1-2 tháng, uống liều lần vào trƣớc 8h sáng ( liều công corticoid không vƣợt 80mg prednisolon/24h ) 25 + Liều củng cố: 1/2 liều công, kéo dài 4-6 tháng ( 0,5mg/kg/24h) + Liều trì: 5-10 mg/24h cách ngày, kéo dài hàng năm + Cần theo dõi biến chứng nhƣ: nhiễm khuẩn, THA, ĐTĐ, xuất huyết tiêu hóa < rối loạn tâm thần, HC giả Cushing… - Thuốc giảm miễn dịch khác: Trong trƣờng hợp đáp ứng miễn dịch với corticoid, khơng đáp ứng, hay tái phát có suy thận kèm theo nên chuyển BN lên tuyến để phối hợp điều trị thuốc giảm miễn dịch c Điều trị biến chứng: - Điều trị nhiễm trùng: có nhiễm trùng - Điều trị dự phịng số tác dụng phụ nhƣ lỗng xƣơng, đau dày… - Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu - Điều trị suy thận cấp Điều trị HCTH thứ phát: theo nguyên nhân gây bệnh RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH Đại cƣơng : Rối loạn tiền đình hội chứng nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu thƣờng gặp chóng mặt, thăng bằng, ngồi có triệu chứng khác nhƣ : ù tai, buồn nôn, nôn, tim đập nhanh, vã mồ hôi… Hội chứng tiền đình đƣợc chia thành: Hội chứng tiền đình trung ƣơng hội chứng tiền đình ngoại biên dựa vào vị trí giải phẫu Tiền đình ngoại biên có tổn thƣơng khu vực tai trong, nhân dây tiền đình Tổn thƣơng tiền đình trung ƣơng tổn thƣơng đƣờng dẫn truyền tiền đình tới nhân tiền đình thân não Chẩn đốn : Chủ yếu dựa vào lâm sàng 2.Lâm sàng: - Chóng mặt : Ngƣời bệnh có cảm giác đồ vật xung quanh quay tròn Thƣờng kèm theo triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật nhƣ buồn nôn, vã mồ hôi, cảm giác sợ ngã, thƣờng cảm giác quay mạnh, đặc biệt khó chịu - Mất thăng : + Có thể mãnh liệt : bệnh nhân khơng thể đứng đƣợc thƣờng gặp giai đoạn đầu hội chứng tiền đình ngoại biên + Có thể mức độ vừa phải đƣợc phát thông qua nghiệm pháp khám nhƣ : Dấu hiệu Romberg, bƣớc hình - Rung giật nhãn cầu : Là vận động tự động hai nhãn cầu, đặc trƣng xuất liên tục có nhịp, đặn liên tục thay đổi hƣớng chuyển động xen kẽ nhau… 26 Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm - XQ cột sống cổ đánh giá hẹp khe khớp - Siêu âm hệ mạch cảnh đốt sống: xác định mảng xơ vữa, bóc tách động mạch gây hẹp mạch, tắc mạch… - Chụp CT-Scaner sọ não, tìm tổn thƣơng Điều Trị : 3.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, quan trọng xử trí chóng mặt cấp, xảy bất ngờ để phịng tránh tai nạn cho ngƣời bệnh 3.2 Điều trị cụ thể: - Bù điện giải bệnh nhân nôn nhiều dung dịch đẳng trƣơng - Chống chóng mặt : Tanganil 500 mg x 02- 04 ống /ngày( Tiêm tĩnh mạch chia lần pha truyền tĩnh mạch) x 5-7 ngày ( có ) - Cải thiện tuần hoàn não : Piracetam (Tiêm tĩnh mạch chậm 2g-4g / ngày pha dung dịch đẳng trƣơng truyền tĩnh mạch phải dùng liều cao hơn) - An thần kinh : Seduxen 5mg x 1- 02 viên / ngày(uống) TÂM PHẾ MẠN Tâm phế mạn (chronic cor pulmonale) thuật ngữ mô tả ảnh hƣởng rối loạn chức phổi lên tim phải Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) cầu nối rối loạn chức phổi tim phải tâm phế mạn (TPM) Do rối loạn chức phổi dẫn đến TAĐMP nên TPM dạng bệnh tim thứ phát, nhƣ biểu muộn nhiều bệnh phổi trƣờng hợp bệnh cụ thể tăng hậu gánh thất phải biểu chung Tuỳ theo mức độ thời gian bị mà TAĐMP dẫn đến giãn thất phải có khơng có phì đại thất phải Suy tim phải yếu tố cần thiết để chẩn đoán TPM, nhƣng suy tim phải biểu phổ biến bệnh I Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định TPM dựa vào: - Tiền sử mắc bệnh phổi mạn tính bệnh hệ thống xƣơng lồng ngực - Hội chứng suy tim phải - Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải, tăng gánh thất phải - Phim Xquang lồng ngực: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, động mạch phổi phải, trái giãn - Thăm dò huyết động (siêu âm tim): áp lực động mạch phổi tăng 27 Chẩn đốn phân biệt: - Suy tim tồn bệnh van tim mắc phải (hẹp van hai lá), bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim - Suy tim suy vành, nhồi máu tim : đau thắt ngực điển hình, biến đổi đoạn ST -T men tim tăng - Hội chứng Pick: Viêm màng tim co thắt - Tim ngƣời già: ngƣời lớn tuổi, khơng có tiền sử bị bệnh phổi mạn tính Chẩn đoán giai đoạn: a Giai đoạn sớm: Chỉ có bệnh phổi mạn tính với đợt suy hơ hấp kịch phát, chƣa có tăng áp động mạch phổi, cần phát sớm để đề phòng b Giai đoạn tăng áp động mạch phổi: Thƣờng lâm sàng phát đƣợc, thăm dị thơng tim phải siêu âm Doppler tim có tăng áp động mạch phổi, điều trị tốt trở ổn định c Giai đoạn suy tim phải hồi phục: có biểu tăng áp động mạch phổi suy tim phải, điều trị có kết d Giai đoạn suy tim phải khơng hồi phục: điều trị khơng có kết II Điều trị: Ôxy liệu pháp: -Rất quan trọng, cho thở ơxy ống thơng qua mũi -Ôxy liệu pháp làm cải thiện chức tâm thần kinh bệnh nhân TPM cải thiện thƣờng có đƣợc sau tháng dùng ơxy -Ơxy liệu pháp kéo dài ban đêm có vai trị quan trọng bệnh nhân có rối loạn bão hồ ơxy máu ngủ Thuốc lợi tiểu: -Thuốc lợi tiểu: Furosemide, Verospiron Các thuốc giãn phế quản: -Các thuốc kích thích thụ thể b-adrenergic:nhƣ Salbutamol làm giãn mạch máu phổi (tuần hồn phổi ngƣời có thụ thể b-adrenergic) trực tiếp làm tăng co bóp tim - Kháng sinh: Vai trị kháng sinh điều trị đợt bội nhiễm quan trọng Thuốc kháng sinh nên dùng loại có phổ kháng khuẩn rộng, dùng kéo dài liều lƣợng cao 2-3 tuần (tiêm, uống, khí dung) - Corticoid: Có hiệu điều trị đợt cấp: dùng Prednisolon uống, hay SoluMedrol tiêm tĩnh mạch Corticoid vừa có tác dụng chống viêm, chống dị ứng làm giảm tiết dịch - Không dùng thuốc sau: Morphin, Gardenal thuốc an thần khác không đƣợc dùng cho bệnh nhân TPM gây suy trung tâm hơ hấp Tập thở: Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở phồi lồng ngực, tăng thơng khí phế nang, tập thở hoành Loại bỏ yếu tố kích thích: Thuốc lào, thuốc -Ngƣời béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân -Ngƣời gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngƣc: tập thở, chống bội nhiễm phổi quan trọng, -Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim 28 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP I CHẨN ĐỐN: VKDT đƣợc chẩn đốn theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ ( ACR) năm 1987: - Cứng khớp buổi sáng kéo dài 1h - Viêm 14 khớp sau : đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân ( bên ) Trong có khớp thuộc vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay - Có tính chất đối xứng - Hạt dƣới da - Yếu tố dạng thấp huyết dƣơng tính - Xquang điển hình khối xƣơng cổ tay - Thời gian diễn biến bệnh phải tuần Chẩn đốn xác định có yếu tố Xét nghiệm CLS cần làm: tế bào máu ngoại vi,tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp, (RF) anti CCP có điều kiện.XQ khớp tổn thƣơng, Xq tim phổi II ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng nhóm thuốc chống thấp tác dụng chậm từ giai đoạn đầu bệnh nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Riêng corticoid thƣờng dùng đợt tiến triển bệnh Các thuốc điều trị triệu chứng giảm liều ngừng hẳn thuốc điều trị thƣờng dùng kéo dài nhiếu năm, chí suốt đời Điều trị tồn thân: a Corticoid: - Chỉ định: đợt tiến triển bệnh, chờ đợi thuốc điều tri có hiệu trƣờng hợp phụ thuộc corticoid - Liều lƣợng cách dùng; + Đợt tiến triển nặng ( có tổn thƣơng nội tạng, sốt, viêm nhiều khớp ): truyền TM 80 – 125mg methylprednisolon pha 250ml dd Natri Clorua 0,9% 3-5 ngày sau trì uống 1,5- mg/kg/24h tính theo prednisolon + Đợt tiến triển thông thƣờng: liều - 1,5 mg/kg/24h giảm dần 10%/tuần, thƣờng sau 1-2 tháng thay thuốc NSAID + Trƣờng hợp phụ thuộc thuốc corticoid trì liều 5- 7,5 mg/24h kéo dài + Trƣờng hợp dùng Corticoid liều cao kéo dài, cần bổ sung thuốc sau: Giảm tiết dày… Dự phịng lỗng xƣơng b Thuốc chống viêm không steroid: - Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, thay corticoid - Chọn số thuốc sau (lƣu ý tuyệt đối khơng phối hợp thuốc nhóm) - Voltaren 50mg, viên/ngày, chia lần sau ăn no, sử dụng dạng ống tiêm bắp 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều sau chuyển sang đƣờng uống 29 - Meloxicam viên 7,5mg; 1-2 viên/ngày sau ăn no tiêm bắp ống 15mg, 2-3 ngày Nếu bệnh nhân đau nhiều sau chuyển sang đƣờng uống - Piroxicam (Felden) viên ống 20mg, uống viên/ngày sau ăn no tiêm bắp ngày/ống 2-3 ngày bệnh nhân đau nhiều sau chuyển sang đƣờng uống c Các thuốc giảm đau Chỉ định theo sơ đồ bậc thang WHO: Các thuốc thƣờng dùng: - Paracetamol: 2-3g ngày chia lần - Paracetamol kết hợp với Codein 4-6 viên/ngày Các phƣơng pháp khác: - Điều trị chỗ: tiêm Corticoid khớp cịn viêm sau điều trị tồn thân - Phục hồi chức năng: làm giảm cứng đau khớp, chống dính khớp VIÊM LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG I CHẨN ĐỐN : Chẩn đốn xác định: - Lâm sàng : đau bụng thƣợng vị có tính chất chu kì - Nội soi ống mềm đƣờng tiêu hóa đƣợc coi phƣơng pháp chẩn đốn xác + Mơ tả hình ảnh ổ đa lt + Các giai đoạn loét dày- hành tá tràng nội soi : a Giai đoạn hoạt động : hình trịn, oval, hình kì dị, thƣờng kích thƣớc < 1cm, bờ phù nề, phủ fibrin, màu lục vàng, trắng, đáy có giả mạc trắng nhìn thấy mạch b Giai đoạn lành ổ loét: bờ ổ loét gồ lên hơn, sung huyết nhiều từ ngoại vi đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu đỏ c Giai đoạn liền sẹo: điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo Chẩn đoán biến chứng : - Xuất huyết tiêu hóa - Thủng dày hành tá tràng - Rò vào tạng xung quanh ( đƣờng mật, ruột non, tụy, đại tràng…) - Hẹp môn vị II ĐIỀU TRỊ: Nhóm ức chế thụ thể histamine H2 Ƣu điểm thuốc rẻ tiền, an toàn nhƣng khả ức chế acid dịch vị yếu so với nhóm PPI: Cimetidin, Famotidin,… 30 Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) Đây nhóm thuốc ức chế tiết dịch vj mạnh nay: Omeprazol, Esomeprazol, Albis… Nhóm bảo vệ niêm mạc dày: - Gastropugite: bao bọc ổ loét, ngăn khuếch tán ngƣợc ion H+, ức chế pepsin hấp phụ muối mật có tác dụng phịng lt cấp tính làm lành lt mạn tính mà khơng ảnh hƣởng đến tiết dịch vị pepsin Nên uống từ 30-60 phút trƣớc ăn Các kháng sinh - Amoxicillin 500mg: kháng thuốc - Metronidazol/tinidazol thuốc bị kháng nhiều bệnh nhân sau uống thƣờng mệt - Clarithromycin 250mg,500mg - Fluoro quinolones: Ciprofloxacin 500mg a Metronidazol dùng 14 ngày ( không dùng cho ngƣời dƣới 18 tuổi) - Metronidazol 400mg x viên x lần/ ngày - Phối hợp với kháng Histamin H2 x4 tuần PPI x 4-6 tuần b Phác đồ 10 ngày 14 ngày - PPI x1 viên x lần / ngày x 10 14 ngày (omeprazol 20mg, Esomeprazol 40mg,…) - Amoxicillin 500mg x viên x lần/ngày - Clarithromycin 500mg x viên x lần/ngày Các thuốc hỗ trợ khác: giảm đau, an thần Atropin sulphats, papaverin, Nospa, Diazepam,… Thay đổi lối sống: Bỏ thuốc lá, thuốc lào, rƣợu bia đề phòng dùng NSAID VIÊM TỤY CẤP I CHẨN ĐOÁN : a Triệu chứng lâm sàng: - Đau bụng triệu chứng hay gặp - Nôn buồn nôn gặp 85% bệnh nhân VTC - Thăm khám lâm sàng: nhịp nhanh, tụt HA, giãn mạch chảy máu, sốt, bụng trƣớng, ấn đau Các dấu hiệu khác nhƣ tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lƣng, cạnh sƣờn khu vực quanh rốn chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc b Cận lâm sàng; - XN amylase lipase máu tăng > lần có giá trị chẩn đốn - CTM: BC tăng, Hct tăng, - SH máu ALT, bilirubin tăng VTC sỏi mật, LDH tăng - Rối loạn đông máu gặp bệnh nhân nặng 31 - Chụp bụng KCB loại bỏ cấp cứu ngoại khoa khác nhƣ thủng tạng rỗng, tràn dịch màng phổi, sỏi tụy… - Siêu âm - CLVT đánh giá tổn thƣơng tụy tiên lƣợng bệnh II ĐIỀU TRỊ : Điều trị chung - Nhịn ăn : bệnh nhân không ăn uống triệu chứng giảm đau giảm, sôi bụng trở lại - Đặt ống thông dày hút dịch, lƣu sonde bệnh nhân đỡ nôn, giảm trƣớng bụng - Chăm sóc theo dõi chặt số sống, … - Nuôi dƣỡng theo đƣờng tĩnh mạch - Giảm đau dùng Morphin - Kiểm sốt rối loạn chuyển hóa: G máu, calci máu, mỡ máu… - Kháng sinh : VTC nhẹ khơng có định dùng kháng sinh, nhiên VTC nặng phải dùng KS nhƣ Metronidazol, quinolon, cephalosposin - Các thuốc làm giảm tiết acid dịch vị Viêm tụy cấp nặng, hoại tử Hội chẩn chuyển khoa HSTC điều trị XƠ GAN I.ĐẠI CƢƠNG: Xơ gan bệnh thƣờng gặp nhiều nguyên nhân gây Tổn thƣơng GPB gồm viêm thối hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa, tổ chức liên kết II CHẨN ĐỐN: Lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng xơ gan đa dạng, phụ thuộc vào bệnh cảnh gây xơ gan, giai đoạn xơ gan Biểu lâm sàng hội chứng - Hội chứng suy tế bào gan: giai đoạn sớm : mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa Muộn hơn: sút cân, phù chân, tràn dịch đa màng, vàng da, sạm da, có xuất huyết dƣới da, chảy máu cam, chảy máu chân Có thể có sốt nhẹ kéo dài tổn thƣơng gan tiến triển, rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chƣớng hơi, ăn uống - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trƣớng mức độ, lách to từ độ đến độ , tuần hồn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa… Gan thƣờng teo nhỏ nguyên nhân xơ gan sau hoại tử, gan to nguyên nhân xơ gan xơ gan ứ đọng gan mật độ chắc, bờ sắc, thấy mặt gan gồ ghề 32 Cận lâm sàng : - Siêu âm bụng : bờ gan không đều, gan to hay teo nhỏ, phân thùy dƣới to SA giúp loại trừ khối u gan Có dịch cổ trƣớng tự TMC giãn rộng > 12mm, lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng - Nội soi thực quản dày: Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ đến độ 3, có mạch máu giãn căng đỏ búi tĩnh mạch giãn nguy chảy máu cao - Sinh hóa : Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, Ứ mật Billirubin máu tăng cao liên hợp tự do, Rối loạn đơng máu PT giảm CTM có thiếu máu có xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu nhƣợc sắc mức độ nặng đặc biệt TC giảm, BC giảm III ĐIỀU TRỊ : Điều trị chung: Cần tránh yếu tố gây hại cho gan nhƣ rƣợu, hóa chất có hại cho gan - Trong giai đoạn xơ gan tiến triển cần nghỉ ngơi tuyệt đối - Chế độ ăn : cần ăn nhiều chất đạm ( 100g/ngày), nhiều hoa tƣơi, đảm bảo cung cấp 2500 – 3000 calo/ngày, có phù, cổ trƣớng phải ăn nhạt - Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan - Xơ gan ứ mật nhiều dùng thêm thuốc lợi mật - Rối loạn đông máu : truyền huyết tƣơng, khối tiểu cầu ( có ) - Bù albumin có giảm albumin Điều trị biến chứng : a Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lục tĩnh mạch cửa - Truyền máu, dịch, đảm bảo đủ khối lƣợng tuần hoàn nhƣ cấp cứu nội khoa - Cầm máu qua nội soi :thắt búi tĩnh mạch thực quản giãn vòng cao su.( có điều kiện ) - Thuốc làm giảm áp lực TMC: Sandostatin ống 100#g liều 25#g/h 3-5 ngày, truyền trì với dung dịch muối đẳng trƣơng NaCl 0,9% b Nhiễm trùng dịch cổ trƣớng : Kháng sinh Augmentin, cephalosporin, quinolon, thuốc hay dùng Ciprobay viên 0,5g x viên/ngày thời gian 14 ngày dùng dài ngày , nên điều trị trì viên/ngày tháng Nên bù albumin sớm đẻ phòng biến chứng hội chứng gan thận c Điều trị cổ trƣớng: - chọc tháo cổ trƣớng căng to, lần chọc từ 1- lít - Thuốc lợi tiểu : kháng aldosteron, furosemid Kháng aldosteron liều 100- 300 mg dùng đơn độc Dùng kết hợp lợi tiểu kháng aldosteron/furosemid liều 100mg/40mg khơng đáp ứng tăng liều với tỉ lệ hạn chế rối loạn điện giải liều tối đa 300mg/120mg Khi đáp ứng giảm liệu theo tỉ lệ, đáp ứng tốt furosemid nên dừng trƣớc Cân nặng cho phép giảm 0,5- 1kg/ngày, số lƣợng nƣớc tiểu 1500 – 2000ml/ngày 33 XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA CAO I CHẨN ĐỐN: Lâm sàng: - Nôn máu, đại tiện phân đen, đại tiện máu nâu đỏ chảy máu nhiều - Mạch nhanh dấu hiệu quạn trọng chứng tỏ chảy máu, HA tụt có dấu hiệu sốc máu Dấu hiệu máu:da xnh niêm mạc nhợt, chống ngất… - Ngoại có dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: đau thƣợng vị… Cận lâm sàng: - Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, có rối loạn đơng máu - Cần làm điện tim nghi ngờ có thêm nhồi máu tim - Nội soi xác định chẩn đốn vị trí ngun nhân chảy máu II ĐIỀU TRỊ: * Điều trị chung: Ngay bệnh nhân vào, cần đánh giá tình trạng huyết động - Hồi sức tích cực từ đầu * Hồi sức tích cực: - Tƣ bệnh nhân đầu thấp - Đảm bảo đƣờng thở : thở oxy qua sonde mũi 3- lít/ph Nếu có nguy trào ngƣợc vào đƣờng hơ hấp suy hô hấp cần đặt NKQ - Ƣu tiên hang đầu hồi sức bù lại khối lƣờng tuần hoàn để ổn định huyết động tất bệnh nhân phải đƣợc đặt đƣờng truyền tĩnh mạch bệnh nhân có rối loạn huyết đơng, đặt đƣờng truyền tĩnh mạch lớn đặt catheter TMTT đặt đƣợc đƣờng truyền ngoại biên - Bồi phụ thể tích: + Bắt đầu truyền TM muối đẳng trƣơng 20ml/kg đa số bệnh nhân truyền 1- 2l dịch muối đẳng trƣơng (NaCl 0,9% ) điều chỉnh đƣợc thể tích dịch bị + Nếu sau truyền tới tổng liều 50ml/kg cân nặng mà nệnh nhân dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo ( 500-1000ml) để bảo đảm thể tích lịng mạch + Plasma tƣơi đơng lạnh truyền có tình trạng rối loạn đông máu - Chỉ định truyền máu: + Khi Hgb < 70-80 g/l + Hgb < 100 g/l bệnh nhân bị tụt HA tƣ ( Hgb tiếp tục bị tụt xuống sau truyền dịch muối đắng trƣơng ) + Bệnh nhân bị bệnh lí tim mạch có triệu chứng nhƣ đau thắt ngực 60 tuổi cần đƣợc truyền máu đẻ trì mức Hgb > 100g/l Cần kết hợp điều trị nguyên nhân 34